衡阳市中医医院肛肠科科普号

朱某，男性，37岁，商人。平素业务繁忙，应酬很多，比较劳累，而且经常在外就餐，饮食上比较辛辣。从2021年11月下旬开始出现便时反复出血，以喷射状出血为主，持续了20余天；同时排便时有痔疮脱出来，常常需要用手将其塞回去。患者来院当天早晨，因出血较平常明显增多，出现胸闷，脚软，气短，乏力。没法去上班，于是由家属搀扶着来院就诊。查看患者前一天在外院的血常规报告单，发现重度贫血。办理入院后，随即给他进行血常规复查。对于这种情况——痔疮总是在便血，而且便血量很大——如果单纯给予输血治疗，而不将痔疮的出血点止住，就如同给漏斗里面装水，总也装不满的。所以只有首先将痔疮的出血点止住，后续再采取输血、补血等相关治疗，才可达到治疗效果。于是当天下午在局麻下将出血痔核予以套扎，为了使止血效果更加彻底，在痔粘膜上复合行消痔灵硬化剂注射治疗。用一种最简便的方法解决了患者痔疮出血的问题。次日复查血常规，发现血红蛋白较套扎治疗前更低，患者仍有胸闷，乏力，气促，于是立即给予输注红细胞3.5U。并予以口服右旋糖苷铁及中药补血治疗（党参，白术，黄芪，当归，茯神，龙眼肉，仙鹤草，女贞子，制何首乌，川芎，熟地，阿胶，木香，陈皮，酸枣仁，延胡索）。患者输血治疗后，血红蛋白迅速恢复到52g／L，患者症状也明显好转，胸闷乏力感消失，行动起来亦不感到费劲，短气。排便也逐渐正常，不再有便血的现象。患者随后在术后一周时办理出院。后续继续在门诊予以中药补血及口服右旋糖酐铁治疗。后记：青壮年出现便血伴中重度贫血的情况，在肛肠科屡见不鲜。这主要是由于很多患者自认为年轻，即使出点血身体也扛得住，殊不知短期内大量便血会导致身体内很快出现血容量不足，引起贫血。当中重度贫血时，就会出现头晕乏力，脚软如踩棉，甚至于突然晕倒在地等症状。因此不管是什么年龄段的人，不管平时身体如何，出现便血时，应当及时就诊治疗，以免延误，影响身体健康。

一78岁的老年患者自2021年10月份开始间断性大便时滴血或喷射状出血,持续了三个多月。由于长时间出血，导致胸闷心慌，随后入住市内一家医院的心血管科。检查发现重度贫血,遂予以输血等治疗，气促症状改善，但患者便血症状一直没有缓解。患者家属因考虑到西医治疗疗效不好，遂转求中医治疗，于是来到我院就诊。该老人既往有“重度贫血”病史,服用“生血宝”治疗及输血治疗;有“急性心衰”病史;有“冠心病”病史,曾行冠脉支架手术,长期服用波立维抗凝治疗,服用瑞舒伐他汀片降脂;有“高血压三级”病史,服用“富马酸比索洛尔”及“厄贝沙坦”“苯磺酸氨氯地平片”降压治疗;有“慢性阻塞性肺疾病病史,有“脑梗后遗症期”病史,有“肺气肿”病史,有“肝左叶小囊肿”病史,有“脾大”病史,有“胆囊小结石”病史,有“左肾结石”病史,有“肾功能不全”病史;有痛风病史,间断服用非布司他,碳酸氢钠治疗。有胸腔镜下右侧肺大泡切除术史。该患者高龄而且多病，长期服用抗凝药。其实他在上一家医院住院时，曾请肛肠科会诊过，但考虑到年龄、疾病以及服药情况，不敢为其做手术。在这种情况下，我们考虑给他行消痔灵注射治疗。术前的血常规以及肛肠科专科检查。我们给予其进行消痔灵注射治疗后，连续观察了四天排便的情况，前两天排便时均无血，第3天排便时带少许血丝，但没有滴血，第4天排便时没有出血，遂办理出院。消痔灵是中医对痔疮治疗一大有力武器。它采用“涩可固脱”的原理，应用了五倍子等中药，做成注射剂，用于痔疮等疾病的注射治疗，可以起到收涩止血的作用。消痔灵注射的一大优势是不切除痔疮本身，因而没有伤口，治疗后患者没有疼痛感，不影响患者的日常生活和工作。它能够收涩血管，故而能起到痔疮止血的作用；它能够与周围组织产生无菌性炎症反应，进而使松弛的痔粘膜固定在周围组织上，使痔疮不再脱出。由此起到止血固脱的作用。消痔灵注射重点适用于年老体弱多病，不耐切除手术，但同时痔疮症状很严重，对生活、工作造成很大困扰的人群。

很多人会问，既然肠癌是由息肉转变过来的，那么只要是息肉就都会演变成癌吗？答案是否定的。 在我们人体肠道中，其实有很多类型的息肉，每一种息肉的对人体的影响是不相同的。大体上分为四类，分别是肿瘤性息肉，错构瘤性息肉，炎症性息肉和增生性息肉。 肿瘤性息肉是最容易发生恶变的，我们在肠镜报告上经常看到的“管状腺瘤”，“绒毛状腺瘤”，就是肿瘤性息肉。其中绒毛状腺瘤癌变倾向极大，大约是40%。发现这种息肉要及时切除，阻断癌变进程。 错构瘤性息肉也称为幼年性息肉（儿童性息肉），多见于10岁以下的儿童，是儿童便血最常见的原因之一。这种息肉一般不会转化成癌，到青春期后会自行脱落或者退化。但是由于它会导致出血，如果它长期慢性出血，建议还是早期在肠镜下套扎治疗，以防影响生长发育。 炎症性息肉是由于肠壁发生炎症，肠粘膜在炎症与修复的交错较量过程中，偶可形成过度增生性肉芽肿，这就是炎性息肉。在炎症消退后，炎性息肉一般会自行消失，不会癌变。但有一种特殊情况，就是有些长期慢性的肠道炎症（比如溃疡性结肠炎或克罗恩病），由于炎症长期存在，“修复和炎症过程”慢性长期反复，会导致肠壁形成较多的息肉，这种息肉叫做假性息肉，它也有恶变的可能，被视为癌前病变，要引起重视。 增生性息肉是由于细胞过度成熟，细胞周期更新失衡而导致的息肉。多见于直肠和左半结肠。增生性息肉一般不会恶变的。 息肉的类型主要依据病理诊断来确定，做肠镜的当时是无法准确断定的，因此建议做肠镜时如果发现息肉，及时活检或切除是很有必要的。

在临床上，经常会碰到直肠脱垂的患者长期服用补中益气丸，他们认为直肠脱垂是一种虚症，应当使用补中益气的方法来治疗，但是吃了很久也不见效。这是为什么呢？其实可以从以下几个方面对这个问题进行解释。 一，从中医的角度看，直肠脱垂的中医证型并不仅仅限于气虚下陷证。中医强调辨证论治，只有辨证准确，用药得当，才能起效。补中益气丸是一种治疗气虚下陷型病证的中成药，用于气虚下陷型的直肠脱垂是有一定效果的。但是直肠脱垂的中医辨证分型包括4种类型：气虚下陷型，肾气不固型，气血两虚型，湿热下注型。每种证型的用药是不一样的，肾气不固型常用肾气丸治疗，气血两虚型常用八珍汤加减治疗，湿热下注型常用止痛如神汤治疗。如果不区分证型，只用补中益气汤治疗直肠脱垂，肯定是效果很差的。此外，从三焦部位辨证的角度分析，直肠位于人体之下焦，多兼夹湿邪，因此单纯靠补中益气的方法是不够的，还应当合并祛湿，才能起到一定的临床效果。 二，从现代医学的角度看，直肠脱垂的发生有其很深的解剖学基础。结构发育不全，盆底支持组织减弱，直肠前陷凹腹膜低于正常，都可能造成直肠脱垂；另一方面，年老机体退化，营养不良，多次分娩造成肛门肌肉张力减弱，松弛，长期腹内压增高（比如长期便秘，腹泻，慢性咳嗽，气喘等）也有可能造成直肠脱垂。直肠脱垂是直肠与周围支持组织（骶骨岬，肛提肌）的机械性分离。而这种结构性的松弛，退化，以及地球重力的向下作用力，很难使松弛脱出的直肠粘膜通过药物使其完全复原。 由此分析，单纯依靠口服补中益气丸是难以治愈直肠脱垂的。目前对直肠脱垂最有效的治疗方法仍然是手术治疗。

在肛肠科，最常见的临床操作之一就是灌肠。几乎所有的肛肠手术病人在手术前都会经历过灌肠这种治疗。将一根软软的硅胶管插入直肠内，然后将生理盐水或者医用皂液通过硅胶管灌入直肠内，不多久，就会有便意感，然后粪便随着液体一同排出来，使肠道清洁干净。这个过程就是清洁灌肠，其目的是刺激肠蠕动，软化和清除粪便，排除肠内积气，减轻腹胀，清洁肠道，为手术、检查作准备。很多患者第一次接受这种体验，觉得有点不适应。但是如果告诉他，在某些美容院也用这种操作，并美其名曰“肠道排毒”的噱头时，患者的接受度就会提高，紧张情绪更易消除，病人也更愿意配合医生的操作，也会更加放松。 其实，除了手术前的清洁灌肠外，肛肠手术后或者一些直肠肛门的慢性炎症患者，也会采取这种治疗。只不过，这时使用的药水不是生理盐水或者医用皂液，而是相应的治疗药物，比如肠道抗菌药，粘膜修复药或者一些外用的中药制剂。肛肠手术（特别是痔疮手术）后，有些患者在短期内会出现肛门坠胀不适的症状，这时如果用上康复新液或者甲硝唑液进行保留灌肠，症状很快就会缓解。慢性腹泻伴有腹痛的患者，如有用中药保留灌肠一段时间，也能很好的缓解。 总而言之，清洁灌肠与保留灌肠的操作方法是一样的。主要区别在于治疗目的以及由此选用的药物不同。此外，保留灌肠药液量偏少，在直肠内保留的时间更长，一般最好保留至少2小时以上，因此，保留灌肠后需在床上静卧一段时间，避免过度活动，使药液排出太早。

高悬低切术是我2020年12月在长沙参加湖南省中医药防治肛肠疾病高级研修班时，贾小强教授上课时提出的一种痔疮切除方法。这种手术的理论基础是将混合痔传统的内外两分法发展为内痔，中痔，外痔三个层次，齿线以上为内痔，齿线与肛緣之间为中痔，肛緣以外部分为外痔。他认为中痔部分主要是肛管的移行上皮，需要特别保护，因为这一区域有特殊的感觉功能，其感觉神经特别丰富，不仅可产生便意感，还可以对直肠内容物的性质有精细的辨别能力，对维持肛门自制有重要的意义。正基于此，因此在手术时，要特别保护好这一区域。以这个理论，在手术设计时，采用高悬低切的方法：用组织钳钳夹动脉搏动最明显的内痔核，然后在该内痔上方约1 cm处钳夹痔上直肠黏膜，在齿状线上0.5 cm 处做一小切口。然后在被钳夹的痔核和痔上黏膜间进针做“8”字形缝合结扎，切除被结扎组织的2/3，相同方法处理其他内痔。然后切除肛缘以外外痔部分，环形保留肛缘至齿状线间肛管皮肤，潜行剥离肛管皮下扩张血管。这个过程中，高悬的时候有两个要点，一是只是结扎去除混合痔内痔部分的上2/3；另一个关键点是在内痔上方（直肠粘膜）增加一个结扎点。当整个痔体悬吊上提后，外痔就明显缩小，这时再切除突出的外痔部分，这样伤口较之传统的外剥内扎术将明显的缩小。高悬低切术是根据肛垫下移理论，高位点结扎内痔，断尾式切除外痔，达到环形保留肛管上皮的目的，从而将肛管皮肤完整保留。保留环形肛管皮肤，可使患者术后肛门功能得到迅速恢复，避免大便失禁。与外剥内扎术相比，高悬低切术由内向外处理痔核，自上而下阻断痔组织血管高张力源头并高位点结扎，断尾切除外痔部分，这对缩小手术创面，减少术中出血量，减轻术后疼痛，促进创面早期愈合具有积极作用。高悬低切术中仅潜行剥离外痔皮下严重的血管丛，不过多处理中痔，保留肛管皮肤，进而减轻手术创伤，这可减少术后肛周感染及其他相关并发症发生率。

一 脏结定义：脏结是内脏阳虚，阴寒内凝的证候。性质：正衰邪实。二 病因病机129 “寸脉浮，关脉小细沉紧，……舌上白胎滑者”，以舌脉象来代表脏结证的成因。“寸脉浮”，是指的寒由外来，浮是指表邪，寸是候外的，寒由外来。关脉是候里的，小细，是阴虚；沉是阳气虚，所以这是阴阳两虚；紧主里寒盛，也主疼痛；舌上白胎滑者，难治，这是阳虚寒凝的表现。三 临床症状：1 如结胸状，胸膈脘腹的疼痛拒按；2 饮食如故，饮食大体是正常的；3 时时下利（由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化）4 巨大的肝脾肿块，肿块疼痛，向少腹部放散，甚至引起阴茎挛缩入腹。129．何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。167．病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入筋者，此名脏结，死。四 鉴别诊断130条，“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”。脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病、阳明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛。1 “不往来寒热”说明这不是少阳病。2 “其人反静”和阳明病、太阳病相鉴别。阳明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊恼，所以现在“其人反静”说明不是阳明病；也不是太阳病，太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是太阳病。五 治疗（未列出） 对缩阳症（男性外生殖器挛缩入腹）的治疗。寒邪导致阴筋挛缩，多数是房事过度后受凉所造成的。助阳、散寒、化湿，联合艾灸（关元、气海穴）。