徐凤和医生的科普号

兹定于2020年11月17日晚间18点整至18点40分举办在线免费讲座：“疼痛基础知识”，欢迎大家参与！https://upjohn-education.causahealth.com//audience.html#/course-center/webcast-detail/5fb1f4bc9a28bf5a5694dcc3方法：点击或复制上面的衔接，出现对话框知情同意，点击确认，再出现对话框建议复制衔接后使用Chrome打开，这时候不要点击复制衔接和下载，直接点击旁边的黑屏处忽略，进入直播界面

青岛大学医学院附属医院于1992年成立疼痛门诊，2006年12月疼痛门诊在半岛地区首家独立成为疼痛科，2013年3月19日从江苏路本部迁至黄岛院区。现病房开放床位33张。疼痛科现有医师11人，其中主任医师2人，副主任医师2人，主治医师5人，住院医师2人。主要采用多种微创技术等综合治疗各种慢性疼痛病人。 青医附院疼痛科在江苏路本部设有专家门诊、无菌治疗室，在黄岛院区设有专家门诊，温馨病房。住院患者的治疗以微创为主，无创为辅。微创治疗是目前医学发展的主要趋势，它具有创伤小、效果好、可重复治疗、并发症少、安全性高等优点，费用较传统手术低廉，大大减轻了患者和社会的经济负担。特色之一是椎间孔镜下腰间盘突出摘除微创手术，现为中德椎间孔镜培训中心，中华医学会疼痛学分会临床示范医院—椎间孔镜技术培训中心，在国内疼痛专业领域内有较高的知名度和影响力。 疼痛科拥有一流的现代化设备：椎间孔镜（2套）及DISC-FX高频手术系统，Nd：YAG激光发射机，美国施乐辉间盘电热治疗系统，等离子消融系统，射频治疗仪，臭氧发生器，银质针导热治疗仪，经皮电刺激镇痛仪（TENS），超激光治疗系统，超声药物导热治疗系统，疼痛工作站等。 青医附院疼痛科临床业务范围包括：1、颈肩腰腿疼痛：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、颈椎病、肩周炎、网球肘、腰3横突综合征、骨性关节炎、颞颌关节炎、腱鞘炎、跟痛症等；2、神经源性疼痛：带状疱疹后神经痛、原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛、幻肢痛等；非典型颜面部疼痛；3、肌筋膜疼痛综合征、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、痛风、原发性骨质疏松性疼痛等微创及综合治疗；4、血管神经性疼痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、血管神经性头痛、雷诺式综合征、红斑性肢痛症、功能性腹痛等；5、晚期肿瘤痛：各种晚期肿瘤疼痛及相关痛，可减轻患者痛苦，提高生存质量；6、其他非疼痛性疾病：面肌痉挛、面神经麻痹、顽固性呃逆、颈源性头晕及颈腰源性肢体麻木等；7、无痛流产与诊刮、无痛胃肠镜检查等日间手术的麻醉与镇痛等。 特色治疗——腰椎间盘突出症的椎间孔镜治疗技术简介 腰椎间盘突出症患者往往有腰、腿部疼痛、麻木，不能久坐和站立，行走后症状加重，严重影响工作和生活质量。部分患者由于间盘突出的严重性或病变的特殊性，经卧床休息、针灸、理疗、推拿按摩等保守康复治疗效果不佳，而大部分病人又不愿接受传统的外科手术，长期处于痛苦的折磨之中，不仅给患者造成巨大的精神压力，也给家庭带来了沉重的经济负担。微创治疗技术为这些患者带来了希望的曙光。通过以微创技术为主的综合治疗，许多患者摆脱了长年病痛的折磨，重返工作岗位，生活质量大大提高。 椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症是近10年来逐渐发展、成熟起来的微创技术，是微创治疗腰椎间盘突出症的理想技术，其原理是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位，在内窥镜直视下，可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带，扩大狭窄的神经根管，从而直接解除神经根的压迫，同时可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状（窦椎）神经分支，解除患者软组织的疼痛。 椎间孔镜与其他治疗手段相比较是同类手术中对病人创伤最小（工作通道7.5mm）、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术（90%的病人术后疼痛立即缓解），其先进性、实用性和创新性在于：该技术创伤小，最低限度的侵入性，皮肤切口仅8毫米，出血不到20毫升，感染和术后出血的几率低，术后仅缝1针；不破坏脊柱骨性结构，对脊柱的完整性、稳定性及功能（腰椎的活动）影响小；整个操作在椎间盘内或者椎间孔内完成，不进入椎管，无椎管内组织损伤、术后神经根粘连和术后瘢痕形成等并发症之虑，且具有靶向化、可视化、精细化、微创化特点；病人通常在术后几小时可下床活动，比进行开放手术的病人更早地恢复正常生活，尽早恢复工作；不妨碍其他手术治疗；在局部麻醉、清醒镇静的情况下进行手术，综合成本低，费用低于传统的开放性手术。 椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的适应症为：腰椎节段游离（纤维环破裂）和非游离的椎间盘突出症及椎间盘突出所致的马尾综合征。专家介绍: 刘传圣，疼痛科主任，主任医师，中华医学会疼痛学会委员，中国医师协会疼痛学分会常委；山东省医学会疼痛学分会副主任委员；青岛市医学会疼痛学分会主任委员。山东省医师协会麻醉学分会常委；山东省中西医结合学会麻醉与镇痛委员会委员。从事疼痛诊疗工作26年，积累了丰富的临床经验。对多种急慢性疼痛病症的治疗有独到之处;擅长颈，腰椎间盘突出症的各种微创治疗；如：PLDD、TDD、IDET、旋切、臭氧及胶原酶溶盘治疗；首创开展了腰椎间盘突出症的靶点激光治疗及下胸椎间盘突出症的激光、臭氧治疗，近年开展的椎间孔镜技术在国内有着较高的知名度。另外还有三叉神经半月神经节及其各分支阻滞和毁损治疗；晚期癌痛的三阶梯镇痛治疗等；主编书4部；参编4部；发表论文数十篇。 徐凤和，疼痛科副主任，主任医师，硕士研究生导师，中国中西医结合学会疼痛专业委员会常委，山东省医学会疼痛学分会委员，山东中医药学会疼痛分会副主任委员，山东医师协会疼痛会常委，青岛医学会疼痛学分会副主任委员。自1989年从事疼痛诊疗工作至今，有着丰富的临床实践经验，擅长治疗多种慢性顽固性疼痛，尤其是顽固性软组织疼痛。主要包括以下几个方面：1、颈椎和腰椎间盘突出、退变、椎管狭窄；2、慢性顽固性椎管外软组织疼痛，腰背痛、颈肩痛、四肢手足痛；3慢性神经病理性疼痛，三叉神经痛、带状疱疹后神经痛；4、各种肿瘤痛及相关痛。主编专著3部，参编著作3部，发表学术论文10余篇。银质针治疗肩周炎 疼痛已被现代医学列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征。有些慢性疼痛本身还是一种疾病(如三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛等)。长期的局部疼痛会形成复杂的局部疼痛综合征或中枢性疼痛，使普通的疼痛变得非常剧烈和难以治疗，导致机体各系统功能失调、免疫力降低而诱发各种并发症，甚至致残或危及病人的生命。长期疼痛不仅严重影响患者的躯体、心理和社交功能，而且还影响到其家庭乃至社会。为所有疼痛患者提供治疗，是各国医疗服务的共同目标。疼痛科的医护人员治疗各种急性和慢性顽固性疼痛，为患者创造无痛轻松生活。

银质针疗法主要治疗慢性软组织疼痛，这类疼痛往往经其他治疗方法效果不佳，且常伴有局部软组织的紧张、痉挛、僵硬等表现，通过银质针的导热治疗，可以很好地改善局部循环、消除无菌性炎症、松解肌肉、解除神经压迫，可以达到长期治愈的效果。银质针一般由85%白银及掺杂少量铜、锌、镍等合金熔炼而成，普通银质针比较粗，直径大约0.8-1.1mm，虽然治疗显效率高，但治疗过程部分患者感到疼痛和紧张，即使采用辅助镇痛、镇静等方法，也未能完全解决患者对治疗的恐惧心理。细银针（银质毫针）直径0.45-0.6mm，外观看上去更像针灸针，治疗过程患者疼痛反应轻，患者恐惧心理轻，医从性好，适合于表浅部位及多数关节周围的慢性软组织疼痛，临床应用表明其疗效基本上类似于普通银质针，更有利于临床使用和普及。细银针 针灸针典型病例介绍1、患者张**，女，53岁，双膝关节疼痛2年余，近半年进行性加重伴双侧小腿酸胀不适。体检：双侧膝关节周围压痛，左膝关节压痛明显。双膝关节MRI：双膝退行性变，关节腔及关节囊积液。诊断：双膝骨性关节炎。治疗：膝关节细银针治疗+双小腿细银针治疗。治疗后双足跟部及双小腿疼痛基本消失，双膝关节疼痛明显减轻。随访：2月后，双膝关节走路改善，走平路功能可，上下楼轻度疼痛，1年后再随访，疗效稳定，双膝关节走平路不痛。2、患者刘**，男，64岁，颈肩部酸胀不适2月，伴颈肩部发紧。体检：颈椎生理曲度变直，颈椎棘间及双侧椎旁弥漫性压痛，肌肉紧张。诊断：颈部筋膜炎。治疗：项部背部银质针治疗两次，间隔3天。第1次治疗，上项线+棘间+椎板+横突结节布针。颈部疼痛不适明显减轻，颈项部僵硬缓解，第2次治疗，棘间+椎板+右侧肩胛内上角布针。肩部疼痛不适明显减轻，肩部僵硬缓解。随访：出院2周后，疼痛僵硬进一步减轻，随后逐渐好转，3月随访时疼痛消失，僵硬感消除。1年后再随访，疗效持续，无复发。3，患者王**，女，26岁，医师，腰痛1年。体检：发现腰椎右侧（L3-5小关节处）压痛，右侧腰3横突处压痛；诊断：腰椎小关节功能紊乱，腰3横突综合症。治疗：在C臂引导下细银针治疗，随访：1月后，疼痛消失，6个月再随访，未复发 4、患者孙**，女，26岁，腰骶部及右臀部疼痛6个月，同时伴有右下肢酸痛感。曾自行“物理治疗（具体不详）”，症状可暂时缓解，后又复发。体检：腰椎生理曲度尚可，右臀部压痛，双侧骶髂关节处压痛。红外热图检查发现右侧臀上疼痛区呈低温缺血信号。诊断：肌筋膜炎。治疗：右臀部细银针导热治疗芒针自标记点快速入皮，直达筋膜层，调整导热仪温度至60℃，加热25分钟。两天后疼痛明显缓解。治疗后红外热图恢复正常。6个月后随访未反复。治疗前红外热图检查右臀部外上方低温表现细银针治疗后疼痛消失治疗后红外热图右臀部恢复正常软组织疼痛是临床上常见多发病，银质针导热治疗效果好，细银针治疗因其痛苦小、疗效确切，对银质针疗法起到了极大地推动作用，细银针可以治疗多种慢性顽固性软组织疼痛，治疗机制是消除疼痛部位无菌炎症、改善局部血液循环、松解组织粘连。采用细银针进行规范化治疗慢性软组织痛，近期远期疗效好。

椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环。该方法创伤小，皮肤切口仅7mm，如同一个黄豆粒大小，出血量很少，术后仅缝1针。该方法是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术方法之一。我院已开展该方法治疗腰椎间盘突出1000余例，治疗腰间盘突出症中取得了良好疗效。 椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准比较类似。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件：1.持续或反复发作根性疼痛；2.根性疼痛重于腰痛。3.经保守治疗无效。4.没有药物滥用及心理疾病史。5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难。6.影像学检查，特别是CT和/和MRI证实腰间盘突出，且症状体征与影像学表现符合。 优势：1.创伤小，对脊柱起稳定重要作用的结构破坏极小，术后节段性腰椎失稳和滑脱的可能性低，2.恢复快，手术后3天下床活动，一般半个月至一个月即可恢复工作。3.费用低，与目前开放手术相比，大约降低40-50%的费用。以下是部分示意图和我院实拍照片： 椎间孔镜 相关设备椎间孔镜 操作示意图椎间孔镜手术中 X线透视下验证工作套管位置（侧位和正位） 椎间孔镜手术操作中 椎间孔镜手术中钳夹取出的突出间盘（注射造影剂+亚甲蓝后，突出间盘蓝染） （本文部分内容来源于网络）

一、银质针疗法的由来 我国古代使用金针、银针治疗伤病历来已久，相传是从古代“九针”中的鍉针和长针发展而成。中华民族祖先创立的中医药学体系，其中针灸学占有相对独特的地位。迄今针刺治疗痛症广为流传，然而，我们对银质针针刺疗法在治痛方面有独特的远期疗效却是鲜为人知，它仅在民间单传沿用。20世纪70年代，我国骨科学家宣蛰人在开创人体软组织松解手术治疗严重腰腿痛和腰椎间盘突出症失败病例的认识基础上，揭示了软组织损害性压痛点分布规律，即严格按照人体软组织外科解剖，采用陆云香医师家传的银质针作密集型针刺疗法，取得了意想不到的疗效。既有即时的镇痛作用，又有远期的治痛效果。更为惊奇的是，发现凡经针刺的部位均产生持久的肌肉松弛效应，即人们难以对付的因疼痛而导致的肌痉挛神奇般地获得解除。这使传统的银质针针刺疗法在软组织外科学理论指导下取得了临床治疗的突破。也即，经一般物药和物理疗法难以奏效的、须经外科松解手术才能治愈的顽固性痛症，采用密集的银质针针刺治疗能取得显著疗效。迄今，这种“以针代刀”的思路及疗法已经迅速推广。从二十世纪七十年代以一，约有20000余例严重的腰腿痛、颈臂痛、肩关节痛、髋膝关节痛症患者经采用该疗法，收到极为满意的疗效，治愈率达90%以上。在慢性疼痛性疾患的治疗家族中多添了一名新成员，已成为现代针刺疗法的一个独特分支，很有望成为人类疑难痛症的克星之一。二、适应证和禁忌证 (一)适应证 1、由颈椎管或腰椎管外软组织损害所致的慢性痛症 (1)头面部痛(2)颈肩臂痛(3)肩周炎(4)腰臀腿痛(5)骶髂关节痛(6)股骨头缺血性坏死(7)膝关节痛(8)跟底痛 2、与软组织损害相关的血管神经受累的临床症候 (1)半身麻木、发凉、多汗，上肢或下肢发凉、麻木、肌萎缩(2)头晕、眩晕、耳鸣、视物模糊(3)猝倒、头部发木、眼胀、张口困难 3、与软组织损害相关的脏器功能障碍的症象 (1)痛经、阳萎、生殖器痛(2)胸闷、气短、心悸(3)腹胀、腹痛、便秘(4)尿频、尿急、排尿无力 (二)禁忌证 1、严重的心脑血管病、肾功能衰竭者 2、月经期、妊娠或贫血衰弱者 3、血小板减少等血液疾病或有出血倾向者 4、局部皮肤有过敏性或感染性疾患（以上内容作者：中国疼痛学会主任委员王福根教授，载自《中国疼痛学会网》）以下是我院银质针、巡检导热仪及治疗的部分照片

1.三叉神经痛介绍： 三叉神经痛是指面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，又称痛性抽搐，是临床常见病之一，也是国内外公认的疑难杂症之一。多数三叉神经痛于40岁起病，女性尤多。发作时如闪电状、刀割一般，难以忍受。说话、刷牙或微风拂面时都会导致阵痛，三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而严重影响正常的生活和工作。 2.三叉神经相关知识：三叉神经系第5对脑神经，是颅内一对最粗大的脑神经，为混合性神经。三叉神经从桥脑中枢发出，分成运动根和感觉根，运动根支配颞肌和咀嚼肌的运动；感觉根管理面部的痛温觉和触觉。感觉根较运动根粗大，在三叉神经半月神经节内又分成三支，三叉神经半月节前内侧部神经元的周围突组成第一支，即眼支；中部组成第二支，即上颌神经；后外侧部组成第三支，即下颌神经。这三支神经分别经眶上裂、圆孔和卵圆孔出颅。3.三叉神经痛的分类及病因：（1）原发性三叉神经痛：是指没有器质性损害可寻的面部反复发作性的剧烈神经痛，经过头颅CT、磁共振等系统检查，仍查不出确切病因。大多数三叉神经痛为原发性，推测与三叉神经的脱髓鞘和血管压迫有关。（2）因颅内胆脂瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、血管瘤等颅底肿瘤引起三叉神经受压而产生的神经痛，称为继发性三叉神经痛，约占三叉神经痛的5%。4.三叉神经痛的治疗：（1）药物治疗，初发病的患者，症状往往较轻，可以尝试药物治疗来控制疼痛，如口服卡马西平或得理多。如果药物治疗无效，或用药剂量大，直接影响肝肾功能，可以选择以下方法来治疗。（2）三叉神经半月节射频热凝术三叉神经半月节位于中颅窝底，周围有颈内动脉、海绵窦和多对颅神经等重要结构。穿刺半月神经节是从口角外侧进针，通过中颅窝底直径约3mm的卵圆孔，进入颅内，穿刺深度从皮肤算起可达7.5cm，由于卵圆孔位置较深，解剖变异较大，凭手感和经验难以确保穿刺的准确，穿刺不到位，难以保证疗效，穿刺过深将导致出血和副损伤。我院采用CT引导下卵圆孔三维重建技术，精确地计算靶点，保证了射频穿刺针经皮准确地经过颅底狭小的卵圆孔，到达三叉神经半月节的理想位置，通过64排螺旋CT可以清晰的显示并验证电极针的位置，从而保证穿刺成功到位，确保了疗效。射频热凝疗法是治疗三叉神经痛的重要方法，它包括三叉神经根脉冲刺激和温控凝固技术。毁损前应用间断脉冲电流刺激，了解刺激区与患者疼痛发作区是否吻合，使毁损变得更加精细和安全。由于传导痛觉的无髓鞘细纤维在70°-75°C时就发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度，温控热凝是将毁损温度控制在75°C，这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。达到即刻止痛，又保留面部的感觉。该方式操作简单，安全，费用低，即刻止痛，疗效好，乐于被绝大多数患者接受。(参见附图)（3）经颅三叉神经血管减压术等，优点是技术成熟，疗效好，缺点是费用较高，患者要承担全麻开颅手术的风险。对于继发性三叉神经痛患者或年轻的原发性三叉神经痛患者可以考虑开颅根治手术、微血管减压手术或神经根切断术以彻底治疗。5.半月神经节射频热凝术适用症（1）原发性三叉神经痛，经服药效果不理想者；（2）对卡马西平等止痛药有明显药物不良反应；（3）年老体弱不能耐受开颅手术治疗的三叉神经痛患者；（4）不愿意接受开颅三叉神经血管减压术；（5）开颅三叉神经血管减压术后复发的患者；（6）控制性射频热凝术治疗后复发患者，可再次进行凝固治疗；（7）伽玛刀治疗效果不理想，疼痛未消除或减轻者；（8）因肿瘤导致三叉神经痛，行伽玛刀或手术治疗疼痛未好转者。6.半月神经节射频热凝术的优势安全、高效，手术用时一般为30-60分钟、术中即刻止痛，病人在清醒状态下，接受温控治疗计划，效果立竿见影，即刻解除了长期疼痛和服用止痛剂的烦恼。且复发率低、费用低廉，乐于被广大患者接受。采用64排螺旋CT卵圆孔三维重建技术，确保了准确穿刺卵圆孔和三叉神经半月节，显著地提高了治疗效果。穿刺到位后用弱电流刺激三叉神经半月节，可验证拟毁损靶区与患者疼痛发作区是否吻合，使毁损变得更加精细和安全。温控热凝是在毁损靶区逐步升温，利用痛觉和触觉神经纤维对热度的耐受力不同，选择性毁损痛觉神经纤维，治疗过程准确可调控，避免了无水酒精或甘油注射的盲目性，杜绝了注射刺激性药物的副损伤。避免了全身麻醉、手术的疼痛与创伤、开颅的致命和致残风险。7.射频热凝疗法治疗三叉神经痛的流程（1）门诊挂号或电话预约来院就诊，门诊检查收入院（2）术前检查，第二天查看检查结果，确诊原发性三叉神经痛，排除颅底肿瘤等其他情况（3）约定时间CT引导下半月神经节射频热凝术，术后送病房预防性应用抗菌素3天，出院。（本文内容根据资料及自身经验整理，下图为操作过程资料）CT引导下三叉神经痛病人半月神经节射频热凝治疗中 图片1CT引导下三叉神经痛病人半月神经节射频热凝治疗中 图片2半月神经节射频热凝治疗穿刺针到位后三维CT示意图1半月神经节射频热凝治疗穿刺针到位后三维CT示意图2

我院疼痛诊疗科与德国合作的亚洲首家中德国际椎间孔镜培训中心落户我院，2012年11月26日下午，该中心揭牌仪式在我院学术报告厅隆重举行。党委书记姜振家和Maxmore/spine workshop center主任、德国科隆大学教授 Thomas Hoogland为中心揭牌，院长王新生为Thomas Hoogland教授颁发中心主任的聘书。中国疼痛学会主任委员樊碧发教授专程到会表示祝贺，仪式由副院长梁军主持。 图1 党委书记姜振家和德国科隆大学教授 Thomas Hoogland为中心揭牌 图2 院长王新生为Thomas Hoogland教授颁发中心主任的聘书 揭牌仪式上，王新生发表了热情洋溢的致辞。他代表医院对Thomas Hoogland教授和樊碧发教授的到来表示热烈的欢迎，对中德国际椎间孔镜培训中心落户我院表示祝贺。他希望在Thomas Hoogland教授及国内外知名专家教授的帮助下，椎间孔镜技术能够在我院得到快递的发展。中德国际椎间孔镜培训中心的成立，是医院2012年科技创新、医疗创新迈出的又一个坚实的步伐，也为医院和德国医疗机构的合作提供了更好的平台，必将推动医院微创医学水平的提高，为广大医务人员提供难得的向国内外知名专家学者学习的机会。 随后，Thomas Hoogland教授对我院在椎间孔镜上的高超技术优势给予了充分的肯定，并希望有更多的医生关注和熟练使用这一项新的、有一定难度的技术。他期望在推动这一项技术进一步的发展的同时，吸引周边的国家派医生来这里学习，有更进一步的合作。樊碧发教授在发言中，肯定了我院疼痛科长期以来所作的大量卓有成效的工作。他指出，中心落户我院，也标志着我院的疼痛医学水平又上了一个新的台阶，这在中国疼痛医学发展史上也具有着里程碑的意义。他希望中心能够办出规模，办出水平和气势来，为我国大量培养出这方向的人才做出贡献，也为进一步加强中德学术交流和技术合作作出更大的贡献。 中德国际椎间孔镜培训中心在我院成立，标志着我院疼痛诊疗科与国际接轨，在学科水平得到承认的同时，将承担培训国际医师的任务，通过培训中心这一平台，我院疼痛诊疗科将大力开展国际交流，进一步提升临床和学术水平。 据悉，椎间孔镜技术作为近几年来发展起来的一项新的、引人注目的治疗腰椎间盘突出等椎间盘疾病的微创技术，在欧洲国家对椎间盘突出症的微创化、可视化治疗方面已经得到了广泛应用。使用椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出等椎间盘疾病，手术在局麻下即可完成，避免了因全身麻醉而引起的危险，又减少了神经根损伤的几率。手术中，对患者创伤极小。皮肤切口不到1 cm，无需去除椎板和破坏椎旁肌肉和韧带，对神经及椎管内结构干扰少，保留硬膜外脂肪，从而减少了术中出血和术后椎管内疤痕组织的形成，并降低了术后发生椎体不稳的可能。手术时间短，术后恢复快，缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担。为患者提供了更加准确、安全、微创的满意治疗。但是，在椎间孔镜技术的使用中对术者要求极高，术者必须具备丰富的侧后路椎间孔区域的解剖知识，掌握基本的经皮穿刺和内镜操作技术。由于经皮穿刺定位步骤为手术重点和难点，因此术者往往需要长期的临床手术操作经验和良好的三维立体定位能力，才能准确和快速地到达椎间盘突出的部位。我院疼痛诊疗科专家曾先后赴美国和德国学习椎间孔镜技术，并熟练掌握。自去年11份以来，已开展此项技术300余例，并取得了很好的效果，受到了业内人士和广大患者的好评。 （本院记者 李永红）

继2012年11月26日青医附院与德国合作成立亚洲首家中德国际椎间孔镜培训中心之后，2013年3月23日上午，中华医学会疼痛学分会临床示范医院----椎间孔镜技术培训中心揭牌仪式在青医附院隆重举行。 院党委书记程国明和中国疼痛学会主任委员樊碧发教授为中心揭牌，院长王新生为中心揭牌致辞，并发表了热情洋溢的欢迎词。樊碧发教授发表了讲话，仪式由副院长梁军主持。一同来青到会的还有中华医学会疼痛学分会副主任委员、中华疼痛学会微创疼痛治疗学组组长刘延青教授，中华医学会疼痛学分会副主任委员张达颖教授，中华医学会疼痛学分会任莉梅秘书长，中华医学会疼痛学分会常委、山东医学会疼痛学分会主任委员傅志俭教授。 仪式结束后，一行人在程书记的陪同下，来到青医附院黄岛院区参观并指导工作。孙运波副院长、业务部曲政海主任对各位专家的到来表示热烈的欢迎。孙运波副院长向专家介绍了我院黄岛院区开业及目前运行情况。疼痛科刘主任向各位专家汇报了我培训中心近两年来开展的培训工作。该培训中心在国内尚属首家，主要为临床疼痛科、脊柱外科等培训腰间盘突出微创手术----椎间孔镜技术专业人才，可以大大提高我国腰间盘突出椎间孔镜微创手术水平，可以与达到国际接轨水平；并表示今后在疼痛学会指导下和医院领导下，为疼痛学科发展和椎间孔镜技术的普及作出应有的贡献。 各位专家先后发表讲话，对青医附院的快速发展和硬件环境给予了高度赞扬，对我院开展的中德椎间孔镜技术培训中心工作表示了肯定，并对今后青医附院疼痛科的工作、学科队伍和内涵建设、培训工作规范化提出了更高的要求和建议。 中华医学会疼痛学分会临床示范医院----椎间孔镜技术培训中心的挂牌标志着青医附院疼痛科跻身全国疼痛专业一流学科，为我院疼痛专业在全国的影响力起到了良好的推动作用。

癌症疼痛诊疗规范（2011年版）一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。（二）癌痛机制与分类。1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。（2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。三、癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。（一）常规评估原则。癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。（二）量化评估原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。图1. 疼痛程度数字评估量表2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。图2.面部表情疼痛评分量表3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。（三）全面评估原则。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》（见附件1），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。（四）动态评估原则。癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。四、癌痛治疗（一）治疗原则。癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。（二）治疗方法。癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。1.病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗。（1）原则。根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。（2）药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。1）非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。表1. 剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。表2.阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡 10mg 30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg 非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸收) 芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h剂量=1／2 ×口服吗啡mg／d剂量如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。③不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。3）辅助用药。辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。五、患者及家属宣教癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。

DISC FX微创系统是Elliquence公司研发生产的，是配备了备受赞誉的Trigger-FIEXR双极射频系统的“四合一”腰间盘微创治疗系统（钳夹、冲洗、髓核消融、纤维环热塑成型），它是基于椎间孔镜的工作原理发展而来的新型经皮微创椎间盘切除器械。2010年青医附院附院疼痛科在山东省率先引进了该系统。DISC FX系统采用后外侧经皮微创穿刺入路，采用微小的的工作管道（3mm内径），极方便的操作系统，用于治疗伴有根性痛的包容性腰间盘突出症病人。至今我科已进行DISC FX系统经皮髓核钳夹术超过50例，绝大部分病人取得了优良的治疗效果。特点是创伤小、见效快、术后恢复期时间短、疗效稳定，事实证明DISC FX系统治疗的开展腰间盘突出微创治疗技术的一大进步，具有很好的应用前景。 通过对手术过程、安全性和临床疗效进行分析以及同行的经验，我们发现DISC FX系统具有以下优点：1、因为采用后外侧入路，故①不需直接接触、牵拉硬膜及神经根，避免了术中损伤硬膜、神经根，以及术后硬膜外和神经周围瘢痕的发生，②保护了硬膜外及神经周围静脉系统，可以防止静脉淤滞和慢性神经水肿，③对包容型椎间盘突出，椎间盘内减压手术可以保护后纤维环及后纵韧带的完整性，从而减少术后椎间盘突出复发的机率。2、细小的工作套管使椎旁肌肉的损伤及失神经支配降到最小。3、手术创伤小，切口仅约3mm，基本不需缝合，减少了伤口感染机会。并因创伤小，不动小关节及椎体椎板骨性组织，减少了术后节段性腰椎失稳和滑脱的可能性。4、术后疼痛轻、恢复快。DISC FX系统手术病例由于创伤小，术后多数无需镇痛。术后2-3天即可下床活动。5、术后住院时间短。DISC FX系统手术组病例平均术后住院时间为3-5天，减少了患者住院费用。 综上所述，对于伴根性症状的椎间盘突出症，DISC FX系统具有很好的临床疗效和安全性，具有广泛的应用前景。以下是治疗过程中的部分照片及影像学资料： 腰间盘突出DISC FX治疗-钳夹 腰间盘突出DISC FX治疗-射频消融及纤维环成型 钳夹出的亚甲蓝染色的髓核组织 治疗过程中的影像资料