上海市第一人民医院神经外科科普号

我们对三叉神经痛的手术治疗的方式主要有两种：1.开颅微血管减压；2.不开颅的微创经皮穿刺球囊压迫技术。开颅手术占据重要地位，其效果确切可靠，而近几年越来越多的病人倾向于选择不开颅的微创经皮球囊压迫技术。我们详细将两种治疗方式的情况做一比较：应该说开颅手术创伤并不是很大，疗效确切可靠，而不开颅的经皮穿刺球囊压迫技术具有创伤更小、恢复更快的优点，疗效与开颅手术相接近，虽然术后有短期的面部麻木发生，但是症状可逆，且病人耐受性很好。两种治疗方法都是三叉神经痛手术的良好选择。但是任何一种方法都不能够保证治愈100%的患者，尤其对于难治性/复发的疼痛患者，两种手术方式互为补充，可提高三叉神经痛的治愈率。

经皮穿刺微球囊压迫三叉神经半月节治疗顽固性三叉神经痛具有创伤小、疗效确切、恢复快等特点。尤其适合老年患者、开颅微血管减压术后无效或者术后复发的患者。创伤小：仅需要在面部穿刺，将球囊导管送达卵圆孔内至三叉神经半月节，无需开颅；恢复快：术后一日出院即可恢复正常工作生活；疗效确切：术后即刻缓解率95%以上，十年有效率80%；手术时间：手术操作时间约20分钟，麻醉时间短，尤其适合老年人。微球囊压迫治疗后病人多数会出现同侧面部麻木及咀嚼肌无力症状，一般数月内恢复。

男性69岁患者，帕金森病史12年，静止性震颤，僵直，运动迟缓，近几年症状进行性加重，口服美多芭、森福罗，每日5次，有明显开关现象，每日活动时间越来越短，每次服药后可活动时间不足1小时，非运动症状有抑郁、便秘、睡眠欠佳。在我科行DBS手术（双侧STN），术后一个月开机视频对比如下。随访至今，抑郁、便秘、睡眠等症状显著好转，经过两次参数调整，药物剂量目前减半（每次减少1/4），开关现象不明显，活动能力、活动时间明显提高。

【什么是脑深部电刺激术？】 脑深部电刺激术（DBS）即人们常说的“脑起搏器”手术，是指通过立体定向技术将微电极植入患者脑内特定核团，通过脉冲发生器发出微电流刺激脑内核团，调节黑质纹状体通路功能，从而达到改善帕金森症状的效果。DBS手术于上世纪90年代在国外大量应用于临床，于1998年进入中国并且2012年《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》也正式推出，里面明确提出DBS手术的适应症和禁忌症。2013年国产脑起搏器正式上市，至今累计植入超过16000侧。DBS手术具有以下特点：（1）安全性高，DBS手术不需要开颅，仅需在颅骨上钻孔即能完成，具有损伤性小，恢复快，安全性高等特点；（2）疗效明确，DBS的疗效主要表现在以下三个方面（3）对帕金森病等运动障碍病患者的僵直、震颤和运动迟缓有明显的改善作用（4）能够减少左旋多巴类药物的口服剂量（5）能够明显改善帕金森患者的异动以及运动波动等并发症状；（6）可逆、可调节，DBS手术不毁损神经核团，只是使其暂时处于电麻痹状态，可根据患者的病情调节电压、电流、频率等的变化，从而达到不断控制患者症状；【什么样的病人适合DBS手术治疗？】帕金森病手术治疗有一个时间窗，并不是所有的帕金森患者都适合手术，患病早期一般不建议手术，服药控制即可，但是如果疾病发展到晚期，H-Y分级在4级以上，也不建议手术，此时手术已经晚了，收益不大。一个良好的DBS手术患者应具备以下条件：（1）病程5年以上（2）确诊的原发性PD患者，以震颤为主，经规范药物治疗，震颤改善不理想，。如病人强烈要求尽早手术以改善症状，经过评估后可放宽至病程已满3年（3）对左旋多巴曾经有良好疗效（4）已经进行了最佳药物治疗（足剂量，至少使用了左旋多巴和多巴胺受体激动剂）（5）目前不能满意控制症状，疗效明显下降或出现了棘手的运动波动或运动障碍，影响生活质量或为药物难治性震颤，或对药物不能耐受。在满足上述条件的基础上，病人没有常规神经外科手术的禁忌症（出血倾向、感染等）；没有明显智力障碍或精神性疾病，即可接受手术治疗。【手术常见相关问题解答】（1）所有帕金森病人都能手术治疗吗？费用大概多少？并不是所有的帕金森病患者都适合手术治疗，只有经过详细术前评估排除手术禁忌症的患者方可适合手术，同时，手术需要患者和家属有合理的期望值，如果期待手术治愈帕金森病的话，那医生和手术是无法实现这一点的。一些犹豫的病人等到疾病进展到晚期，再将目光投向DBS手术治疗，这时候已经错过了最佳的手术时间窗，也不适合手术。目前DBS手术的费用已经进入上海医保范围，双侧的可以报销5-6万元，根据病人选择充电或者不充电的机器情况，自费部分费用从7万到22万不等。外地患者把医保转到上海，也可以享受上海医保政策。（2）DBS手术前要做哪些准备？DBS手术前应详细评估病人的症状，包括运动功能、认知状况、植物神经和神经心理功能。DBS是功能性手术，目标是提高病人生活质量，因此术后可能损害生活质量的情况需要被排除，如痴呆和严重抑郁等。运动评估也称为左旋多巴冲击试验，能够在术前预测术后运动能力改善情况，一般冲击试验评估改善达到30%以上方建议手术，因此特别重要。除了运动测试，为了排除手术禁忌，还需要进行认知和神经心理评估等，同时需要头颅核磁共振检查，能排除明显脑萎缩和局部结构异常，并为确定手术靶点做准备。 （3）DBS手术的效果能维持多久？所有的病人都关心DBS疗效能持续多久，实际上，医生也关心这个问题。现有的资料表明，手术后通过药物和电刺激共同治理帕金森病的效果总是优于单纯药物治疗，这样的疗效至少持续15年。许多临床资料显示，DBS手术能够延长帕金森病人的寿命，这是令人欣喜的结果。（4）手术后需要药物治疗吗？需要继续吃药，但是大多数病人手术后服用的药物总量和品种都显著减少，但是药物还是必需的。药物治疗不仅能填补刺激不足的部分，还可以改善病人疲乏、无力和情绪低落等情况。也有极少数病人由于药物的副作用术后全部停药的。总之，无论手术还是药物，目的都是为了改善生活质量。

什么是颅内动脉瘤？ 摘自张桂运医生神经介入笔记 7月29日 颅内动脉瘤不是肿瘤，而是血管壁上的异常凸起，好比老化的轮胎鼓起一个包，容易爆胎。在血流的冲击下动脉瘤容易发生破裂出血，从而危及生命。据最新的大样本的研究表明，颅内动脉瘤的发生率在3%-7%，这个比例已经远远超过我们以往的认识。因此，及时筛查动脉瘤，对易破裂或具有危险因素的动脉瘤患者进行早期干预尤为重要！因为动脉瘤破裂后具有高死亡率、高致残率的特点。三分天下的格局：三分之一直接死亡，来不及救治；三分之一重残；三分之一恢复较满意。随着现代影像学的进步，无创的磁共振血管成像（MRA）即可筛查出绝大多数的动脉瘤，建议40岁以上人群至少做一次MRA筛查。

垂体瘤是发自垂体前叶细胞的肿瘤。年发生率 3-7/10万，占原发颅内肿瘤10%-15%，是颅内第三常见肿瘤。垂体瘤多见于成人，有研究表明：在我国20-59岁人群中，垂体瘤占脑肿瘤的45.12%，是这一年龄段发病率最高的脑肿瘤。那么，得了垂体瘤该怎么办呢？一、得了垂体瘤后，要正确面对垂体瘤。1、垂体瘤并不可怕。实际上，垂体瘤的发生率非常高，正常人做垂体MRI扫描，发现垂体形态异常的概率高达10%左右，其中绝大部分是静止的、无内分泌功能的微小垂体瘤。这种垂体瘤，多数不需要治疗，定期检查随访即可。当垂体瘤产生压迫症状和/或内分泌症状时，就需要治疗了。判断一个垂体瘤患者是否需要治疗，怎样治疗，必须由专科医师（神经外科、内分泌科）来完成。2、垂体瘤的治疗效果很好。首先，垂体瘤绝大多数为良性。其次，治疗垂体瘤有手术、药物、放射线等多种手段。这些手段的合理应用，绝大多数垂体瘤可获得治愈或长期缓解。3、早期发现非常重要。早期发现可减少病损累积，降低治疗难度，使治疗事半功倍。了解垂体瘤典型表现，是早期发现垂体瘤的前提。当出现不明原因的头痛、视力下降、月经紊乱、性功能低下时，均应考虑到垂体瘤的可能。一些特征性的表现则更加提示垂体瘤可能：身高异常增高（和父母身高不符），口唇、额头进行性肥厚、宽大（成年人越长越丑），手脚进行性的肥厚（成年后鞋子尺码不停的增大），面如满月、躯干脂肪肥厚而四肢纤细、面部油腻痤疮、躯干皮肤有紫色条纹，药物难以控制的高血糖等。二、如何治疗垂体瘤呢？垂体瘤的治疗中，有三点非常重要：手术、药物、放疗、观察随访各自有适应范围，应合理选择或合理联合；多数垂体瘤需要手术治疗，而第一次手术是最好的机会，如果有条件，应争取一次性全切、治愈；部分垂体瘤需要神经外科、内分泌科、妇科、眼科、放疗科等联合诊治。1、手术治疗垂体瘤多数情况下，手术是垂体瘤的主要治疗方式。有效的手术可使多数患者获得一次性治愈而损伤又非常轻微。2、药物治疗垂体瘤分泌泌乳素的垂体瘤，如果对药物敏感，可首先选择药物治疗，但需长期服用（多数情况下为终身），如药物不敏感或无法耐受药物副作用，仍需选择手术治疗。分泌生长激素的垂体瘤，生长抑素类药物可抑制肿瘤（无法治愈）作为术前或术后的辅助治疗。3、放疗治疗垂体瘤包括普通放疗和立体定向放疗（伽马刀、射波刀等），可作为手术难以全切残留肿瘤的治疗选择，也适用于身体状况难以耐受手术的患者。放疗起效时间需6月-2年，长期随访产生垂体功能低下、视力障碍等并发症的概率较高，一般不作为垂体瘤的首选治疗。4、垂体瘤的观察随访体积小、无分泌功能、无占位效应的垂体瘤可选择观察随访，病情无进展，可不予治疗。无生育要求女性、绝经期妇女的泌乳素微腺瘤，也可选择观察随访，但可能需要雌激素替代治疗。5、其它治疗：部分垂体瘤患者出现垂体功能低下，导致体内正常激素分泌减少，需要内分泌科、妇科进行激素替代治疗。三、垂体瘤的微创手术治疗经鼻微创手术治疗垂体瘤是目前公认的首选手术方式，包括显微镜下手术和内镜下手术。显微镜下经鼻垂体瘤切除术已非常成熟，是经典术式。近年来兴起的内镜下经鼻垂体瘤切除术则更加微创，结合术中影像导航技术，可提供更好的疗效。内镜手术的优点：1、手术视野好，盲区较显微镜下手术大大缩小。手术全切率、安全性提高，大型肿瘤也可以一次性全切。2、鼻腔结构损伤小，术后鼻腔不填塞，舒适感好。3、术后并发症少，恢复快，住院时间缩短。四、垂体瘤术后注意事项是什么？垂体瘤术后应特别注意几个方面：1、术后3个月内应尽量避免下蹲、屏气、咳嗽等动作，保持大便通畅。2、如有清亮液体持续自鼻腔流出或自咽部流下，提示有脑脊液漏可能。3、如出现发热、头痛、意识模糊，提示颅内感染可能。4、术后出现乏力、食欲不振、怕冷、易感冒等往往提示垂体激素分泌不足。5、易口渴，小便量每日超过4000ml，提示垂体后叶功能未恢复。出现上述情况均应及时到神经外科就诊。6、术后3个月应常规神经外科复诊。7、泌乳素腺瘤口服溴隐亭保守治疗的患者，应严格进行神经外科随访，找到适合自己的药物剂量和服用方法，制定个性化方案。

患者，中年男性，2012年曾因“胶质瘤”在北京行手术治疗，术后病理报告间变性星形细胞（3级）。2014年出现复发，来我们医院就诊，行复发胶质瘤切除术，术后病理仍然是间变性星形细胞瘤（3级）。术后回当地医院行同步放化疗。2017年底患者再次出现复发迹象，再次来我这里治疗。我们对不同患者采用了个体化化疗的策略，结合癌症干细胞耐药的特点，进行了药物的“鸡尾酒”配方治疗，患者收效明显，两个疗程后，肿瘤明显缩小。患者情况也有显著的好转。希望这一配方能够造福更多的患者，让更多的脑癌患者的生命得到延长。

听神经瘤作为良性肿瘤，对于不同年龄和不同肿瘤大小的患者，我们按照长远生活质量最佳化的标准个性化选择肿瘤全切—面神经功能保留—听力保留的先后次序，全部采用枕下微创手术切除，使得患者能得到最佳长远疗效，术后不同时间段作为总体治疗周期的一部分仍然是非常重要的，需要注意：术后一周内的注意事项：1.术后头三天卧床休息很重要，保持生命体征稳定，防止术后出血。2.术后四天卧床休息，床头抬高20度，第五天可以坐起，不要急着下床走动，第6天可以在床旁坐。虽然走路没问题，不提倡大家走，休息好，保存元气很重要。防止术后脑脊液漏，防止颅内感染，如果有鼻漏等情况出现，及时告知医生。3.绝大多数听神经瘤，无论大小，我们大都采用微创手术，一般不需要输血，但仍然是大手术，对人体的元气是有影响的，因此术后恢复要循序渐进4.肿瘤起源于前庭神经，术后仍会有头晕等前庭功能有影响的症状，一般一个月左右会恢复。5.对于中小型听瘤，因为我们手术选择耳蜗神经保留，有的患者术后早期听力会有部分保留，随着时间的延长，听力会逐渐下降，并会有耳鸣出现，这时充足的休息和睡眠质量对听力和耳鸣有很大关系，注意了就会影响小。6.这段时间到第5，6天面神经功能反而会加重，不如术后当天，这和面神经的术后水肿有关，这种情况一直会持续到术后2月才开始恢复，充足睡眠和轻松愉悦的心情对于面神经功能恢复很重要。7.饮食：食用容易消化吸收的食物，只吃半流质。术后一周至二个月内注意事项：1.术后一周左右拆线回家后，要避免吹风，避免受凉感冒咳嗽，天气变化大的时候不要出门2.坚持规律服用神经营养药物（弥可保、尼莫地平、复发丹参片、复合维生素B）联合用药坚持服用10个月，每日三次，每次一片3.这段时间对面神经功能恢复至关重要，充足睡眠和轻松愉悦的心情很重要，要对自己有信心，不要过度接待来访朋友，休息好比什么都重要。4.到1个半月，休息好的人面神经功能可以明显感觉到开始恢复，从口角开始，不漏水，到明显觉察到面部活动改善。5.这段时间听力会下降，耳鸣会加重，和是否休息好有直接关系6.眼睑干，或闭合不全的，可以滴眼药水帮助，每天滴眼4-5次7.可以辅助按摩理疗来帮助面神经恢复8.饮食：食用容易消化吸收的食物多吃新鲜的蔬菜水果，避免烟酒，辛辣垃圾食品。术后二个月以后注意事项：1.这段时间面神经功能已经开始恢复，要给神经功能的快速恢复创造条件，休息好和营养的补充很重要。2.不提倡马上回去上班，休息到三个月左右可以上班，但疲劳和压力会影响到神经功能的恢复3.坚持规律服用神经营养药物到10个月4.定期复查：术后三个月、六个月、往后一年一次复查MRI，必要时复查听力测试本文系楼美清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。