赵立全医生的科普号

2020年4月9日下午，上海市眼病防治中心的近视激光手术间出现一位特殊患者，65岁的江老伯，在一群准备接受近视激光手术摘镜的年轻大学生中显得很特别。江老伯没有近视，也需要接受准分子激光手术治疗？他得了什么眼病？上海市眼病防治中心眼科赵立全 8年前，江老伯不小心被划伤左眼，从此开启了“左眼疼痛流泪--就医滴眼药水治疗好转--又突发左眼疼痛流泪--频繁就医”的痛苦之旅。这8年来，江老伯的症状平均每月发作1-2次，每次都是在夜间或晨起时左眼突然发病，疼痛和流泪，不敢睁眼，当天只能“瘫”在床上闭目和滴眼药水治疗，随后几天会逐渐好转，但是左眼视力受到波及下降，严重影响了安逸的退休生活。为此，江老伯辗转沪上各家医院眼科就诊，都只能得到暂时性的治疗好转，过一段时间左眼仍然会反复发作，家里的冰箱长期备着多种眼药水，生怕哪天又发作。 为了彻底解决问题，江老伯来到了上海市眼病防治中心（上海市眼科医院）求治。经视光科赵立全主任的详细检查后，诊断江老伯的左眼为复发性角膜上皮糜烂。复发性角膜上皮糜烂 复发性角膜上皮糜烂是指角膜上皮反复发生脱落并伴有严重眼部刺激症状的眼病。发病的原因主要为轻度眼外伤或眼部手术后导致角膜上皮基底膜发生病变，角膜上皮组织黏附不牢固，因此容易出现反复发作的角膜上皮脱落。患者的临床表现为夜间或晨起时突发眼睛疼痛、流泪，可伴有眼红、畏光、视力下降等症状，严重干扰患者的日常生活和工作学习。 复发性角膜上皮糜烂的治疗方法包括保守治疗和手术治疗两种。保守治疗主要是滴促进上皮修复类的眼药水、人工泪液等，佩戴角膜绷带镜也可以有效缓解患者的刺激症状、促进角膜上皮的愈合，但患者短暂愈合后仍然会反复发作。手术治疗包括角膜浅层基质针刺疗法和PTK手术（准分子激光治疗性角膜切削术）治疗，但是针刺法创伤大，易复发，而PTK手术更精确，创伤小，复发率也低。 考虑到江老伯的病情已持续许久，为了让其尽早摆脱眼病困扰，赵立全主任经过慎重考虑后，决定对患者施行PTK手术，术前详细的裂隙灯显微镜观察、角膜荧光染色检查以及角膜地形图检查，精准定位角膜上皮基底膜病变位置，制定精确的激光手术参数。整个手术过程不到1分钟，江老伯全程无任何不适，术后第一天角膜上皮完全修复，术后1周复查视力完全恢复，角膜没有产生任何疤痕，且至今未再发作眼痛流泪，终于可以回归正常生活啦！准分子激光手术 治疗江老伯的准分子激光是一种气体脉冲激光，它与角膜组织发生光化学效应，裂解分子之间的结合键，能精确定位消融角膜组织到细胞水平，不损伤周围组织。因此准分子激光手术被广泛应用于屈光不正的治疗，通过激光消融改变角膜曲率达到治疗近视、远视和散光的目的。 同一台准分子激光机器，除了治疗近视，还可以治疗一些其他眼病，利用准分子激光治疗性角膜切削术（简称PTK手术）可精确定位祛除角膜病灶，抛光角膜表面，以提高视力及缓解一些角膜病变引起的疼痛、畏光和流泪等症状。PTK手术的适应症： 1. 复发性角膜上皮糜烂：如前所述，PTK能精准定位消融角膜上皮基底膜病变和前弹力层，使角膜上皮能牢固黏附于基质层，从而彻底治疗反复上皮脱落引起的眼部刺激症状。 2. 角膜带状变性：主要病变为角膜前弹力层附着钙化物质，多由视网膜玻璃体手术注入硅油后引发致病。PTK治疗可有效清除钙质沉着，提高患者视力。 3.角膜颗粒状营养不良：一种少见的遗传性角膜疾病，表现为角膜前弹力层下出现白色颗粒状混浊斑点，随着年龄混浊斑点逐渐增多、融合，影响视力。PTK可有效清除颗粒状混浊，恢复角膜透明性，提高患者视力。 4. 大疱性角膜病变：眼外伤或内眼手术后，角膜内皮功能损伤导致角膜水肿，从而形成角膜上皮大疱，引起患者剧烈的疼痛、流泪等刺激症状。在戴角膜绷带镜等治疗方式无效的情况下，PTK行之有效，可重复操作，切除部分角膜基质产生瘢痕减轻水肿，同时能切除神经，改善疼痛流泪等症状更加明显。 5. 角膜瘢痕：外伤、感染、角膜手术后等形成的无血管的角膜白色瘢痕，影响视力和眼部美观。PTK治疗可以切除角膜白色瘢痕，可以提高部分视力。 6. 感染性角膜炎、角膜溃疡：细菌或真菌感染引起的角膜炎、角膜溃疡，病灶或长期迁延不愈，或感染加重、角膜穿孔失明。PTK可以精确祛除感染病灶，恢复角膜光滑平整性，加速愈合，减轻瘢痕产生，保留患者的视力。 7.翼状胬肉：常见的结膜变性疾病，异常增生的结膜纤维血管组织长入透明的角膜表面。常规手术切除联合PTK治疗，能完全清除眼表残留的胬肉组织，使得角膜表面光滑，加速上皮愈合，减轻患者术后眼部刺激症状，减少术后散光，降低胬肉术后的复发率。 8. 角膜多发性异物：由爆炸伤引起的角膜多发性细小异物，以前多采用手术机械剔除角膜表面异物，但是刺激症状较重，容易产生瘢痕，严重影响视力。PTK能平滑切削清除眼表细小异物，减少术后瘢痕和散光，可以提高部分视力。赵立全：眼科博士，副主任医师 上海医学会眼科分会视光和屈光手术学组成员 上海市医学会视光学专科分会成员专家门诊时间：每周一上午干眼门诊时间：每周二上午擅长近视、远视、散光等各种屈光不正的手术治疗。全飞秒激光近视矫正手术（SMILE）、飞秒激光辅助LASIK手术（半飞秒LASIK）、高度近视眼内晶体（ICL）植入手术经验丰富。对儿童青少年近视防控、圆锥角膜、干眼症、过敏性结膜炎、感染性角膜疾病的诊治有着丰富的临床经验。特色开展PTK手术（准分子激光治疗性角膜切削术）治疗翼状胬肉、难治性角膜溃疡、角膜白斑、角膜变性、角膜营养不良、复发性角膜上皮糜烂等各种眼表疾病；对角膜炎、角膜溃疡的综合诊疗临床经验丰富，开展羊膜移植、结膜瓣遮盖等常规手术，探索性开展各种新手术：用SMILE术后角膜基质透镜片修补角膜溃疡穿孔，PTK联合角膜基质透镜片修补角膜深层溃疡等。开展飞秒激光辅助板层角膜移植手术、穿透性角膜移植手术治疗各种角膜疾病，曾被聘为省医学会器官移植学分会委员。

问1： 全飞秒SMILE手术安全吗？答：全飞秒SMILE手术是更微创的近视治疗手术，其安全性更高。问2： 全飞秒SMILE手术与其他近视激光手术的区别在哪？答：全飞秒SMILE手术的切口只有2mm，相当于其他近视激光手术切口的十分之一，小切口术后抗冲击性更强，眼睛干的症状会更轻。问3： 全飞秒SMILE手术痛苦吗？答：全飞秒SMILE手术过程是无痛的，术后3个小时内可能会有怕光，流泪，异物感，3小时后基本没有什么不适的感觉了。问4： 全飞秒SMILE手术会反弹吗？答：全飞秒SMILE手术由于切口比较小，角膜的完整性最大限度的得到了保留，相比较其他手术，回退的几率很低。问5： 全飞秒SMILE手术后多长时间可以工作？答：全飞秒SMILE手术后3个小时即可看清，但是术后第一天应保持适当休息，第二天可以上班，术后早期会有看近处不适感，一周即可恢复。问6： 全飞秒SMILE手术后多久可以游泳？答：全飞秒SMILE手术后一周即可游泳，但需要佩戴泳镜，避免池水污染。问7： 全飞秒SMILE手术后多久可以坐飞机？答：全飞秒SMILE手术后第二天就可以坐飞机。问8： 全飞秒SMILE手术可以同时矫正近视和散光吗？答：全飞秒SMILE手术可以同时矫正-10.00D以内的近视，-5.00D以内的散光。问9： 全飞秒SMILE手术时间需要多久？答：全飞秒SMILE手术时间一只眼睛五分钟即可结束。问10： 全飞秒SMILE手术后视力可以恢复到多少？答：全飞秒SMILE手术后视力可以恢复到术前的最佳戴镜视力，恢复时间会因个体差异有所区别。问11： 全飞秒SMILE手术后可以生育吗？答：全飞秒SMILE手术本身对生育没有影响，但是术前术后滴用眼药水对生育会有影响，因此建议术后停药一个月后再做怀孕计划。问12： 哺乳期可以做全飞秒SMILE手术吗？答：哺乳期后一个月可以行全飞秒SMILE手术，哺乳期间不可以。问13： 全飞秒SMILE手术后老了还可以做白内障吗？答：全飞秒SMILE手术是在眼球表面手术，白内障在眼球里面手术，相互没有影响。问14： 全飞秒SMILE手术对眼底有影响吗？答：全飞秒SMILE手术前会对眼底进行详细评估，手术对正常眼底没有影响。

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术（femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE）作为新技术，近年来在临床得到广泛推广，《我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识（2016 年）》的颁布发挥了重要的指导作用。随着技术的提高和软件的不断更新，相关认识在逐步深入，手术适应证范围也有所拓宽。为了更好地指导临床工作，中华医学会眼科学分会眼视光学组根据最新研究结果，经过充分讨论，对SMILE的手术适应证（可矫正的屈光度数）、手术禁忌证（甲状腺疾病相关眼病等）等进行了部分修订，同时细化了部分手术并发症的定义及其处理方法，使新的共识更加科学和严谨，以供临床医师参考使用。一、适用范围 本共识适用于全国各级具有资质的医疗单位所开展的SMILE。二、规范性引用文件 《准分子激光角膜屈光手术质量控制中华人民共和国卫生行业标准》[1]原国家卫生部颁布的《消毒技术规范（2002年版）》[2]三、术语和定义 SMILE 是应用飞秒激光在角膜基质扫描形成光学透镜，并将透镜从飞秒激光制作的角膜周边小切口取出，用以矫正近视、远视、散光等屈光不正的一种手术方式。四、缩略语 下列缩略语适用于本共识LASIK：准分子激光原位角膜磨镶术（laser insitu keratomileusis）SMILE：飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（femtosecond laser small incision lenticule extraction）FLEx：飞秒激光角膜基质透镜取出术（femtosecond laser lenticule extraction）FS-LASIK: 飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（femtosecond laser-assisted laser in situkeratomileusis）五、一般要求 （一）环境要求手术室的面积和尺寸应符合激光机要求的参数标准，手术室内空气必须达到原国家卫生部《消毒技术规范》中规定的Ⅱ类环境空气消毒标准。手术室温度：18～24℃（恒定于此范围的某一值），相对湿度：<50%（不同的机器要求不同，以达到要求为准）[3]。（二）设备要求1. 所有设备应通过国家食品药品监督管理局对医疗器械注册证进行审批所需的注册检测，并取得相关证书。2. 应具备下列检查设备： 裂隙灯显微镜 眼底检查设备（直接和间接检眼镜等） 眼压测量仪器 主、客观验光设备 可检测角膜前、后表面形态的角膜地形图仪或眼前节分析系统 角膜厚度测量仪3. 若有条件，建议具备以下辅助检查设备： 可测量眼轴的光学生物测量仪 波前像差仪 对比敏感度仪 角膜生物力学测量仪 角膜内皮镜 视觉质量分析仪 眼前节和眼底OCT检查仪（三）术者要求1. 手术医师应持有国家医师资格证书及医师执业证书（眼耳鼻喉科专业）。建议应具有主治医师及以上眼科医师资格，具有一定角膜屈光手术经验和眼科手术经验，完成相关培训并取得认证。建议应完成 FS-LASIK 操作 100 只眼以上，FLEx 或假性（pseudo）SMILE操作20只眼以上。2. 建议相关人员必须经过严格的飞秒激光仪操作培训。（四）患者要求1. 已完成必需的手术前检查。2. 戴角膜接触镜的患者需停戴镜片至角膜无异常，且屈光状态和角膜地形图均稳定后方可接受手术。建议停戴镜片时间：软性球镜为 1周以上，软性散光镜及硬镜为3周以上，角膜塑形镜为3个月以上（视患者配戴角膜接触镜时间可适当延长停戴镜片时间），或有明确证据表明角膜形态已稳定。行面部或眼周美容手术者酌情择期手术。3. 建议嘱咐患者在术前至少1周的时间内：任何时间均不建议配戴角膜接触镜避免眼部或眼周化妆4. 术前用药（术前1~3 d，3或4次/d）。若无法达到上述时间，应采用强化给药方式：使用抗生素滴眼液选择性使用非甾体类抗炎滴眼液六、术前评估 （一）病史术前询问患者以下情况： 屈光不正及其矫正史，屈光度数稳定情况眼部疾病、外伤及手术史全身疾病及家族史（尤其角膜营养不良及青光眼等疾病）药物史、药物不良反应及过敏史职业、生活及用眼习惯等社会学资料是否配戴角膜接触镜及配戴、停戴时间等。配戴角膜接触镜的患者，需停戴镜片至角膜无异常，且屈光状态和角膜地形图稳定后方可接受术前检查和手术（二）术前检查术前常规进行下列检查：裸眼远、近视力屈光度数（主、客观或睫状肌麻痹验光法）、最佳矫正视力眼位及主视眼外眼及眼前节（使用裂隙灯检查法）后极及周边眼底眼压角膜厚度角膜地形图及角膜前、后表面形态，眼前节观察指标瞳孔直径（包括暗光下瞳孔直径）（三）其他检查若有条件，建议进行下列检查：波前像差检查角膜内皮镜检查对比敏感度及眩光检查眼轴测量泪液功能检查瞳孔直径测量（包括暗光下瞳孔直径）眼集合及调节幅度等双眼视功能检查角膜生物力学检查OCT眼前节检查及眼底检查七、 手术适应证[3] 1. 患者本人具有通过SMILE改善屈光状态的愿望，心理健康，对手术疗效具有合理的期望。2. 年龄在18周岁及以上的近视 、散光患者（特殊情况除外，如具有择业要求、高度屈光参差等）；术前在充分理解的基础上，患者本人或必要时家属须共同签署知情同意书。3. 屈光度数：相对稳定（在过去1年内屈光 度数变化≤0.50 D）。范围为球镜度数- 1.00~-10.00 D，柱镜度数≤－5.00 D。矫正极低屈光度数需酌情而定[4]。4. 角膜：透明无明显云翳或斑翳；角膜地形图检查形态正常，无圆锥角膜倾向。5. 无其他眼部疾病和（或）影响手术恢复的全身器质性病变。6. 经术前检查排除手术禁忌证者。7. 其他参考准分子激光角膜切削术、准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术及LASIK等准分子激光角膜屈光手术。八、手术禁忌证 （一）绝对禁忌证存在下列情况中任何一项者，不能接受手术：患者头位不能处于正常位置重度弱视圆锥角膜或可疑圆锥角膜其他角膜扩张性疾病及变性近期反复发作病毒性角膜炎等角膜疾病重度干眼、干燥综合征角膜过薄，目前可参考但需进一步循证医学支持的标准：预计透镜取出后角膜中央残留基质床厚度<250 μm（一般角膜基质床剩余厚度应至少>250 μm，建议280 μm以上）；透镜过薄（<20 μm）存在活动性眼部病变或感染严重的眼附属器病变，如眼睑缺损和变形、严重眼睑闭合不全未控制的青光眼严重影响视力的白内障严重的角膜疾病，如明显的角膜斑翳等角膜混浊、边缘性角膜变性、角膜基质或内皮营养不良以及其他角膜疾病，角膜移植术后、放射状角膜切开术后等角膜手术后，眼外伤、严重眼表和眼底疾病等存在全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，多发性硬化等已知存在焦虑、抑郁等严重心理、精神疾病全身系统性疾病或精神疾病，如癫痫、癔症等致无法配合检查和手术的疾病其他同LASIK 和准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（二）相对禁忌证年龄未满18周岁屈光度数不稳定（在过去1年内屈光度数变化>0.50 D）角膜相对较薄角膜过度陡峭（角膜曲率>48 D）或过度平坦（角膜曲率<38 D）角膜中央光学区存在云翳、较明显的角膜血管翳角膜上皮及上皮基底膜病变，如上皮基底膜营养不良、复发性角膜上皮糜烂等暗光下瞳孔直径明显大于切削区直径眼底病变，如视网膜脱离、黄斑病变等在术前视功能检查中发现的眼动参数明显异常，包括调节、集合等影响手术效果的参数怀孕期和产后哺乳期眼压偏高但已排除青光眼、已控制的青光眼轻度睑裂闭合不全、面瘫轻、中度干眼未得到控制的甲状腺相关眼病糖尿病正在服用全身药物，如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂等其他基本同准分子激光角膜屈光手术[5]鉴于SMILE为近年来出现的新型手术，虽然临床和大量数据已显示其具有一定的矫正效果和适用范围，但仍然需要大量循证医学支持。有关适应证和禁忌证会随着认识的不断深入不断调整、补充和完善[6-12]。九、知情同意书 术前建议向患者说明以下问题，并签署知情同意书：SMILE是矫正屈光不正的方法之一手术目的手术局限性替代的方法与种类手术过程中的配合方法可能出现的并发症十、术前准备 1. 患者准备：建议嘱咐患者在术前至少1周时间内：任何时间均不建议配戴角膜接触镜避免眼周及眼部化妆2. 术前用药（术前1~3 d）：使用抗生素滴眼液选择性使用非甾体类抗炎滴眼液3. 手术须在无菌条件下进行，患者眼周皮肤、结膜囊的消毒应符合原国家卫生部《消毒技术规范》中的相应规定（冲洗结膜囊时注意保护角膜上皮）。4. 所有手术器械均不可采用擦拭或浸泡消毒。5. 术前应检查激光机并校准其他相关设备。6. 核对患者信息，包括姓名、出生日期、眼别、手术方式、屈光度数等，并确认手术参数。7. 术前宣教，告知患者手术过程中的注意事项及与手术医师的配合方法。十一、手术流程 1. 手术前2~5 min进行眼表局部麻醉，结膜囊内滴入眼用表面麻醉剂2或3次，每次1滴。2. 按常规铺手术巾，必要时粘贴睫毛。3. 选用一次性无菌治疗包（负压吸引环），并进行必要核对和正确连接。分别将其连接于激光发射窗口和治疗控制面板上，注意将负压吸引环连接管放置于双眼的颞侧处。4. 选择治疗模式，根据治疗屏幕的治疗程序，开始治疗步骤。5. 开睑器开睑，去除手术区多余水分。6. 确认摆正头位，让患者注视上方绿色注视光，术者借助手术显微镜和操纵杆进行准确对位。开始时以治疗照明影像、镜下的固视光及瞳孔中心为相对参照物。7. 通过调整，使参照物恰好位于负压环上接触镜的中央，确认两者的对位和吸引是否正确，不合适时可以重新对位和吸引，水印达80%~90%时启动负压固定眼球。8. 再次确认中心对位和吸引是否正确，不合适时可重复操作直至满意。9. 开始激光扫描。扫描中的注意事项：（1）在激光扫描开始时，密切观察患者是否注视目标灯光以及是否有负压环边缘水分过多、结膜嵌入负压环等异常情况发生。（2）激光扫描过程中，若发现角膜基质透镜成形异常，患者眼球大幅度转动或切口的长度和位置偏离等情况影响预期治疗时，应立即暂停手术。（3）在未能确定异常情况发生的原因并加以解决之前，建议推迟手术。10. 在手术显微镜下确认切口和透镜完成后，用合适的手术器械分离并取出角膜基质透镜。（1）分离透镜：分离角膜切口，随后分离透镜边缘的前部及后部，之后分离透镜的前表面（角膜帽的下方），再分离透镜的后表面。（2）从小切口小心取出透镜，透镜取出后确认角膜基质透镜的完整性。11. 适当冲洗，拭干并仔细对合角膜切口。十二、术后处理 1. 术毕广谱抗生素滴眼液和糖皮质激素滴眼液点眼。2. 手术结束后可用裂隙灯显微镜检查术眼，确认无异常即可离开。3. 手术后定期复查。4. 告知患者术后 2 周内防止非正常液体进入眼部，术后1个月内不建议进行游泳活动；若术眼出现异常情况应及时就诊。5. 糖皮质激素滴眼液使用期间应密切监测眼压。十三、手术并发症[3,6-7,13-19]（一）术中并发症1. 角膜帽缘撕裂或切口处角膜上皮破损可因角膜帽厚度过薄、角膜切口过小、患者眼球突然转动或器械操作不细致等原因造成。处理方法：（1）轻度的切口边缘撕裂：将其平整对合，不需要特殊处理，较明显者需将裂开处严密闭合，避免术后角膜上皮植入。必要时术毕佩戴绷带式角膜接触镜。（2）若发生角膜上皮破损，术毕将上皮平复，佩戴绷带式角膜接触镜，避免角膜上皮植入。2. 角膜基质透镜分离困难可能由于激光能量异常、出现黑区或角膜组织结构异常等原因，造成角膜帽下方（透镜前表面）或透镜后表面分离困难。处理方法：（1）调整分离方向，从不同角度、不同方位轻轻分离。（2）使用特殊的分离器械，小心分离。（3）若预计分离困难，且无法找到正常组织结构时，建议暂时放弃手术。3. 负压脱失由于角膜表面液体过多、患者固视不良或眼球突然转动、结膜嵌入负压锥镜与角膜间隙等原因，造成在飞秒激光扫描过程中负压脱失，使激光扫描自行终止。处理方法：（1）激光进行微透镜底部切割进程<10%时负压丢失，可以重新开始扫描。此时机器会自动弹出是否进行快速重启的选择菜单，选择继续，原始治疗方案不做任何修改。（2）若激光微透镜底部切割进程>10%且接近中轴区时负压丢失，建议暂终止 SMILE，改为 FS-LASIK 或择期行SMILE。（3）若已完成透镜底部切割进程，在侧切透镜时负压丢失，可以从侧切重新开始继续激光扫描（注意对位）或可将透镜侧切直径缩小0.2~0.4 mm。（4）若已完成透镜底部切割进程且侧切完成，在角膜帽扫描时负压脱失，可不改变原始治疗参数，重新制作帽，但此时一定要注意中心对位。（5）当扫描周切口时负压丢失，可不改变原始治疗参数，重新扫描周切口或机械切开。注意重新吸引时尽量与原中心对位。4. 角膜基质透镜撕裂或组织残留由于激光能量异常、透镜过薄或手术操作不规范等原因，导致透镜撕裂或透镜组织取出不全。处理方法：若出现组织残留，原则上应全部取出，尤其在光学矫正区域。但若仅是在边缘部位残留极小条带状组织（如长度在 1～2 mm 内，宽度在 1 mm内），且在光学区外，可以观察。5. 角膜基质透镜偏中心当患者存在较大的kappa角、患者注视不良或对位不良时可发生角膜基质透镜偏中心。处理方法：（1）若出现偏心对位，在激光扫描开始前，可以解除负压，重新对位。（2）若激光进行微透镜底部切割进程<10%，可暂停激光扫描，重新对位。重新对位扫描容易出现周边扫描错层而致透镜分离和取出不完整和破损，应引起注意。（3）若已完成大部分切割，但发现偏心明显，应立即终止手术，不宜分离透镜，根据情况进行下一步处理。（4）已形成的较明显偏心通过手术进行修正，如角膜地形图引导的手术或波前像差引导的手术。（5）对于 kappa 角较大的患者，须慎重。手术的中心对位建议参考角膜顶点。6. 角膜帽下异物结膜囊冲洗不干净、冲洗时将异物带入或由于过多的器械操作，导致异物残留。处理方法：应用乳酸钠林格液从切口处进入囊袋内冲洗，冲洗完毕后注意切口的复位。7. 寻找角膜基质透镜困难可由于角膜透镜过薄、手术操作不熟练和不规范或异常分离等原因造成。处理方法：（1）利用相对尖端的 SMILE 分离钩仔细寻找微透镜的边缘。（2）放大手术显微镜倍数或打开附置的裂隙灯，确认透镜的位置。（3）应用前节OCT测量角膜的厚度并观察手术扫描痕迹，确认微透镜的位置。（4）若仍无法找到透镜，可暂闭合切口，将已分离的组织平整复位，数月后行表层手术或 FS-LASIK 等其他方式手术。8. 角膜帽穿孔或划开在分离透镜（尤其在分离透镜前表面）时，由于患者的眼球突然转动、操作不慎或力度过大，也可因角膜帽过薄和透镜分离困难等因素，导致器械刺透角膜帽。处理方法：尽量使破损部位角膜严密对位，佩戴绷带式角膜接触镜，避免角膜上皮植入。9. 非切口处角膜上皮缺损可由于术中使用表面麻醉剂或患者自身角膜上皮健康状况不良，如角膜基底膜营养不良等，导致术后立即出现角膜上皮片状缺损或剥脱。处理方法：轻者可不予处理。片状缺损者亦可佩戴绷带式角膜接触镜或加压包扎，辅以促进上皮愈合类药物。10. 不透明气泡产生不透明气泡通常产生于角膜层间，其产生与飞秒激光的光致破裂机制相关，水蒸气和CO2聚集于板层间隙，也可深达后部角膜基质层。发生于SMILE术中的不透明气泡形态多为弥散状，密度很小，程度较轻，经分离透镜前表面后基本消失，一般不影响手术的正常进行。但是，出现在微透镜侧切部位的不透明气泡有时会使透镜组织分离过程稍显困难[15-16]，需仔细轻柔操作。处理方法：在分离透镜时应谨慎小心；不要使用过于锐利的器械，也不应过力分离，避免造成错层分离；减少操作，以免过多骚扰组织影响术后恢复；透镜边缘出现不透明气泡时，应小心操作，避免组织残留。11. 角膜基质内扫描区出现黑区在激光扫描时，角膜基质可出现与扫描区域颜色不同的暗区，形同黑斑，也称为黑区，为飞秒激光未能产生有效作用的区域。常见原因为眼睑睑板腺分泌物或结膜囊内异物附着于角膜或接触镜表面，或激光输出异常等。处理方法：（1）一旦发现较大面积黑区出现，建议将负压停止，中断激光扫描，寻找可能的原因并予以排除。（2）扫描区黑区的出现会使透镜的分离难度增加，因此分离透镜一定要仔细、小心，过力的分离可能会使器械尖端穿透角膜表面，使角膜表面不规则愈合，甚至形成瘢痕或瘢翳，也可造成透镜撕裂。（3）若已形成较大面积黑区，建议暂停手术，寻找原因后择期手术。鉴于SMILE术中并发症较术后并发症对手术矫正效果的影响更直接，因此须重视充分的术前病患教育、规范的手术操作及遇见特殊情况冷静、正确的处理，以便减少术中并发症的发生，有效提高手术的安全性。（二）术后并发症1. 弥漫性板层角膜炎SMILE术后发生的弥漫性板层角膜炎，临床多表现为非感染性弥漫性角膜帽下炎症细胞浸润，发生时间为手术后24 h，表现为细小的白色颗粒样混浊。可能与早期的飞秒激光仪器设备能量较高、手术操作及个体因素等有关。处理方法：（1）糖皮质激素滴眼液局部点眼。（2）若无消退迹象，必要时可从切口处使用低浓度糖皮质激素平衡液进行冲洗。（3）密切追踪随访，根据病情变化及时更改治疗方案。（4）注意与点状角膜病变或感染性角膜炎等疾病鉴别。2. 薄纱或薄雾状视物不清、眩光等视觉不良现象在术后早期，少数患者可能会出现薄纱或薄雾状视物不清，其与角膜早期反应、水肿有关，随着时间推移可逐渐消失。发生眩光的患者，主诉多为在暗的背景下，点光源周围出现光圈或光晕等。术后早期角膜轻度水肿可能是其主要原因，随着时间推移、角膜伤口修复及主观适应与补偿增强等，多可减轻或消退。个别患者与瞳孔直径较大、个体敏感性强等因素有关。3. 角膜基质层间雾状混浊（haze）由于SMILE角膜帽的位置多设定在角膜深度110～120 μm，接近前弹力层下角膜前基质层，故术后愈合时角膜基质层间可能会出现雾状混浊。此类混浊不同于表层切削术后的角膜上皮下混浊，多程度较轻，且较快消失。处理方法：（1）局部适当点用较低浓度的糖皮质激素滴眼液。（2）注意随访观察，随着时间的推移，haze会逐渐消退。4. 感染SMILE仅在角膜边缘做1个小切口，由于不掀开角膜瓣，较少暴露角膜内部组织，因此细菌等致病微生物感染的机会相对较少。但是，当微透镜取出后在角膜基质中产生囊袋，若发生手术相关感染，会因其部位相对闭合，可能使感染很难控制。一旦发生角膜帽下感染，必须及时处理，避免错过最佳治疗时机。因此，围手术期局部预防性使用抗生素滴眼液仍有必要。同时，术中手术器械的严格消毒和无菌操作等，也应比传统角膜板层手术要求更加严格。5. 屈光度数回退、欠矫或过矫SMILE 术后较少出现屈光度数欠矫或回退现象[8-9]，但仍然有少数屈光度数较高的患者、术前屈光状态不稳定的患者及特殊个体可能术后会出现屈光度数回退、欠矫或过矫。处理方法：（1）密切随访屈光度数的变化，在其完全稳定的情况下，可以考虑进行加强手术。（2）可选择表层手术。（3）使用Circle软件应用飞秒激光在原角膜帽平面（从周切口进入将角膜基质囊袋分离）制作角膜瓣并将其掀开，在此基础上进行准分子激光的加强手术。6. 视力恢复延迟由于患者个体差异、手术操作或激光性能稳定性等原因，诱发术后早期角膜水肿等愈合反应，引起术后早期视力恢复延迟。处理方法：（1）SMILE因手术的特点，在术后早期可能会出现视力恢复延迟，但多随时间延长和组织水肿逐渐消退，视力得到逐步恢复。可嘱患者耐心等待，一般在术后1周至数月恢复至最佳矫正视力。（2）根据病因对症处理，如出现角膜水肿等，必要时可适当辅以糖皮质激素滴眼液或非甾体类抗炎滴眼液等[6,11]。7. 小切口处上皮岛或上皮植入可能由于切口边缘的上皮细胞活化、增殖所致。处理方法：随诊观察，必要时给予药物或手术干预。8. 角膜板层层间微皱褶部分患者在角膜透镜取出后，在前弹力层下浅层基质处出现微皱褶，多见于中、高度近视眼患者。OCT 检查可见前弹力层高反光带呈起伏波状[13]。处理方法：（1）若皱褶未对角膜的光学特性产生明显影响，且无视觉症状者，可不予干预。（2）若造成泪膜和角膜前部光学面破裂时，可使用人工泪液，必要时可适当延长局部糖皮质激素滴眼液的使用时间或给予手术干预。9. 干眼较少发生，多发生在术后早期，且恢复相对较快（多为术后3个月内）。由于局部用药、睑板腺体功能异常、既往存在干眼等引起。处理方法：可采取睑板腺热敷、按摩及局部滴用无防腐剂的人工泪液等方法。10. 其他因各种原因可能出现的已知的（如术后激素性高眼压）或未知的角膜或眼部其他不良表现。虽然SMILE在临床的应用时间已超过7年，且有大量的临床研究已显示其具有安全性、有效性、可预测性和稳定性[8-12]，但其仍为相对较新的手术方式，手术适应证、并发症等仍在不断探索和发现中。相信随着临床对此类技术的不断认知和总结，该手术将得到不断的调整、完善和补充，可更加有效避免和控制可能的并发症发生，最终获得更为理想的矫正效果[6，14-19]。形成共识意见的专家组成员瞿 佳 温州医科大学附属眼视光医院（眼视光学组前任组长）吕 帆 温州医科大学附属眼视光医院（眼视光学组组长）王 雁 天津市眼科医院 天津医科大学眼科临床学院（眼视光学组副组长，主要执笔）张丰菊 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心（眼视光学组副组长，执笔）杨智宽 爱尔眼科集团（眼视光学组副组长）杨 晓 中山大学中山眼科中心（眼视光学组副组长）曾骏文 中山大学中山眼科中心（眼视光学组前任副组长）（以下眼视光学组委员按姓名拼音排序）白 继 陆军军医大学大坪医院眼科（前任委员）陈 浩 温州医科大学附属眼视光医院陈 敏 山东省眼科研究所 青岛眼科医院陈跃国 北京大学第三医院眼科（前任委员，执笔）迟 蕙 北京远程视觉科技有限公司视光眼科门诊部戴锦晖 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科方一明 泉州爱尔眼科医院郭长梅 空军军医大学西京医院眼科韩 琪 天津医科大学总医院眼科赫天耕 天津医科大学总医院眼科（前任委员）何向东 辽宁何氏医学院 何氏眼科医院何燕玲 北京大学人民医院眼科胡 琦 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科医院胡建民 福建医科大学附属第二医院眼科黄振平 南京军区南京总医院眼科（前任委员）柯碧莲 上海交通大学附属第一人民医院眼科李嘉文 陆军军医大学第一附属医院眼科李俊红 山西省眼科医院李 莉 首都医科大学附属北京儿童医院眼科李志敏 贵州医科大学附属医院眼科廖荣丰 安徽医科大学附属第一医院眼科（前任委员）廖咏川 四川大学华西医院眼科刘 泉 中山大学中山眼科中心（前任委员）刘伟民 南宁爱尔眼科医院（前任委员）罗 岩 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科马晓华 山东省立医院眼科（前任委员）倪海龙 浙江大学医学院附属第二医院眼科盛迅伦 宁夏回族自治区人民医院眼科医院宋胜仿 重庆医科大学附属永川医院眼科万修华 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心王超英 解放军白求恩国际和平医院眼科王晓雄 武汉大学人民医院眼科魏瑞华 天津医科大学眼科医院文 丹 中南大学湘雅医院眼科吴建峰 山东中医药大学附属眼科医院吴峥峥 电子科技大学附属医院 四川省人民医院眼科肖满意 中南大学湘雅二医院眼科（前任委员）许 军 中国医科大学附属第四医院眼科严宗辉 暨南大学附属深圳眼科医院（前任委员）杨亚波 浙江大学医学院附属第二医院眼科（前任委员）叶 剑 陆军军医大学大坪医院眼科殷 路 大连医科大学附属第一医院眼科张铭志 汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心赵海霞 内蒙古医科大学附属医院眼科（前任委员）钟兴武 海南省眼科医院周激波 上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科周行涛 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科（前任委员，执笔）胡 亮 温州医科大学附属眼视光医院（非委员，秘书）（参与讨论的其他专家按姓名拼音排序）邓应平 四川大学华西医院眼科（角膜病学组委员）杜之渝 重庆医科大学附属第二医院眼科（角膜病学组委员）高晓唯 解放军第四七四医院眼科医院（角膜病学组委员）黄一飞 解放军总医院眼科（角膜病学组前任委员）李 莹 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科（角膜病学组副组长）李伟力 爱视眼科集团王 华 湖南省人民医院眼科（角膜病学组委员）王 骞 厦门大学附属厦门眼科中心（角膜病学组委员）王勤美 温州医科大学附属眼视光医院（角膜病学组委员）王 铮 爱尔眼科集团周跃华 北京茗视光眼科医院（角膜病学组委员）声明 本文为专家意见，为临床医疗服务提供指导，不是在各种情况下都必须遵循的医疗标准，也不是为个别特殊个人提供的保健措施；本文内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系参考文献[1] 中华人民共和国卫生部. 准分子激光角膜屈光手术质量控制[EB / OL]. (2011-08-29) [2015-06-10].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9494/201108/52740/files/040bb9804c9745ffbc9966317abd8a94.pdf.[2] 中华人民共和国卫生部 . 消毒技术规范（2002 年版）[EB/OL]. (2002-11-15) [2015-06-10].http://www.nhfpc.gov.cn/zhjcj/s9139/200804/86d017920ad84e64a90806717719624f.shtml.[3] 王雁, 赵堪兴. 飞秒激光屈光手术学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 90-132.[4] Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, et al. Outcomes of smallincision lenticule extraction (SMILE) in low myopia[J]. JRefract Surg, 2014, 30(12): 812-818. DOI: 10. 3928 /1081597X-20141113-07.[5] 中华医学会眼科学分会角膜病学组. 激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识（2015 年)[J]. 中华眼科杂志, 2015, 51(4):249-254. DOI: 10. 3760 / cma. j. issn. 0412-4081. 2015. 04.003.[6] Sekundo W, Gertnere J, Bertelmann T, et al. One-year refractive results, contrast sensitivity, high-order aberrations and complications after myopic small-incision lenticule extraction (ReLEx SMILE)[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2014, 252(5): 837-843. DOI: 10. 1007 /s00417-014-2608-4.[7] Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: all-in-one femtosecond laser refractive surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2011, 37(1): 127-137.DOI: 10. 1016/j. jcrs. 2010. 07. 033.[8] Wu W, Wang Y, Zhang H, et al. One-year visual outcome of small incision lenticule extraction (SMILE) surgery in high myopic eyes: retrospective cohort study[J]. BMJ Open, 2016, 6 (9): e010993. DOI: 10. 1136/bmjopen-2015-010993.[9] Blum M, T?ubig K, Gruhn C, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (ReLEx SMILE)[J]. Br J Ophthalmol, 2016, 100(9): 1192-1195. DOI: 10. 1136 / bjophthalmol-2015-306822.[10] 王雁, 鲍锡柳, 汤欣, 等. 飞秒激光角膜微小切口基质透镜取出术矫正近视及近视散光的早期临床研究[J]. 中华眼科杂志 , 2013, 49(4): 292-298. DOI: 10. 3760 / cma. j. issn. 0412-4081. 2013. 04. 002.[11] Kamiya K, Shimizu K, Igarashi A, et al. Visual and refractive outcomes of femtosecond lenticule extraction and small-incision lenticule extraction for myopia[J]. Am J Ophthalmol, 2014, 157(1): 128-134. DOI: 10. 1016 / j. ajo. 2013. 08. 011.[12] Zhang J, Wang Y, Wu W, et al. Vector analysis of low to· 736 · 中华眼科杂志 2018 年10月第 54 卷第10期 Chin J Ophthalmol，October 2018, Vol. 54, No. 10 moderate astigmatism with small incision lenticule extraction (SMILE): results of a 1-year follow-up[J]. BMC Ophthalmol, 2015, 15(1): 8. DOI: 10. 1186/1471-2415-15-8.[13] Luo J, Yao P, Li M, et al. Quantitative analysis of microdistortions in bowman's layer using optical coherence tomography after SMILE among different myopic corrections[J]. J Refract Surg, 2015, 31(2): 104-109. DOI: 10. 3928 /1081597X-20150122-05.[14] Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures[J]. Ophthalmology, 2014, 121(4): 822-828. DOI: 10. 1016 / j.ophtha. 2013. 11. 006.[15] Wang Y, Ma J, Zhang J, et al. Incidence and management of intraoperative complications during small-incision lenticule extraction in 3004 cases[J]. J Cataract Refract Surg, 2017, 43 (6): 796-802. DOI: 10. 1016/j. jcrs. 2017. 03. 039.[16] Ma J, Wang Y, Li L, et al. Corneal thickness, residual stromal thickness, and its effect on opaque bubble layer in small-incision lenticule extraction[J]. Int Ophthalmol, 2017, 8:1-8. DOI: 10. 1007/s10792-017-0692-2.[17] Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures[J]. Ophthalmology, 2014, 121(4): 822-828. DOI: 10. 1016 / j.ophtha. 2013. 11. 006.[18] Moshirfar M, McCaughey MV, Reinstein DZ, et al.Small-incision lenticule extraction[J]. J Cataract Refract Surg,2015, 41(3): 652-665. DOI: 10. 1016/j. jcrs. 2015. 02. 006.[19] 王雁, 武志清, 汤欣, 等. 飞秒激光2. 0 mm微切口角膜基质透镜取出术屈光矫正效果的临床初步研究[J]. 中华眼科杂志 , 2014, 50(9): 671-680. DOI: 10. 3760 / cma. j. issn. 0412-4081. 2014. 09. 008.

SMILE3.0术后10年的临床效果观察作者：Walter Sekundo, et al作者单位：德国埃尔福特眼科中心发表杂志：J Refract Surg背景目前，SMILE3.0全球手术量突破250万，大量文献明确表明SMILE3.0是一种安全、精确且有效的屈光手术方式。然而，考虑到接受屈光手术患者的平均年龄，所有术式都应该证明其矫正屈光不正的长期稳定性。因此，本随访研究旨在评价10年前接受SMILE3.0手术患者的长期安全稳定性，这是目前为止，SMILE3.0术后随访时间最长的研究。摘要目的评价SMILE3.0治疗近视及近视散光术后10年的临床疗效。方法2008-2009年期间，第一批91只眼接受SMILE3.0手术的患者，基质透镜经由一个小切口取出，避免了制作角膜瓣。原治疗组91只眼中有56只眼患者于术后10年自愿接受复查，检查项目包括UCVA及CDVA、电脑及显然验光，利用裂隙灯检查角膜层间及表面。记录术后出现的副作用，如角膜瘢痕，角膜扩张、持续干眼症状或白内障。本研究纳入的所有患者均签署知情同意书，平均年龄46岁(31-66岁)。结果与术后6个月的结果相比，术后10年的屈光状态无明显变化。等效球镜为-0.35±0.66 D，与目标屈光度十分接近。56只眼中有16只(29%)眼术后CDVA提高1到2行。从长期结果来看，没有眼失去两行及两行以上的视力。10年间回退的平均值为-0.35±0.66 D。SMILE3.0术后10年随访CDVA、UDVA、可预测性及稳定性56只眼中有16只(29%)眼在10年后增加了一到两行CDVA, 32只(57%)眼稳定，8只(14%)眼损失了一行，没有眼损失了两行或更多。10年间，患者CDVA及UDVA仅有少量改变，该改变无统计学意义，术后效果稳定性良好。10年后，64.3%眼(36眼)在±0.50度(D)内, 82.1%(46眼)在±1.00 D内。10年后等效球镜为-0.35±0.66 D，10年间屈光回退仅为0.30 DSMILE3.0术后10年角膜厚度的变化所有患者术后3个月内使用人工泪液缓解干眼症状，3个月后不再继续干预。术后10年结果显示，无一例角膜扩张病例。角膜厚度10年间增厚了32μm结论这项为期10年的长期随访研究表明，SMILE3.0是一种有效、稳定、安全的矫正近视和近视散光的手术方式。编后语：1）10年随访结果显示，SMILE3.0矫正效果稳定，屈光回退少，无角膜扩张现象;2）有研究表明，LASIK术后6到7年随访结果，屈光回退为0.63 D-0.97 D，本研究显示SMILE3.0术后10年屈光回退为-0.35±0.66 D;3）有研究表明，SMILE3.0术后，角膜知觉恢复快，对角膜生物力学的保护更好。10-Year Results of Small Incition Lenticule ExtractionAuthor：Walter Sekundo., et alAbstractPURPOSETo evaluate the 10-year results ofrefractive lenticule extraction using the small incision lenticule extraction(SMILE) technique for treatment of myopia and myopic astigmatism.METHODSIn 2008-2009, the first 91 eyes weretreated using a novel surgical technique (SMILE), in which a refractive lenticuleof intrastromal corneal tissue is removed through a small incision, completely eliminatingflap cutting. A total of 56 of 91 eyes of the original treatment groupvolunteered for reexamination 10 years after surgery, including uncorrected andcorrected distance visual acuity, objective and manifest refraction, andevaluation of the interface and corneal surface by slit-lamp examination. Lateside effects such as corneal scarring, corneal ectasia, persistent dry eye symptoms,or cataract were documented.RESULTSAt 10 years postoperatively, therewas no significant change from the 6-month results. Spherical equivalent was-0.35 ± 0.66 diopters and therefore close to target refraction. Sixteen of the56 eyes (29%) had gained one to two Snellen lines. There was no loss of two ormore lines in the long term. Regression was -0.35 ± 0.66 diopters over the10-year period.CONCLUSIONThis 10-year long-term studydemonstrates SMILE to be an effective, stable, and safe procedure for the treatmentof myopia and myopic astigmatism.