中山大学附属第五医院口腔科科普号

【摘要】 目的评价Carisolv（伢典）微创化学机械法治疗龋齿的有效性、安全性和实用性。方法牙体牙髓病科妊娠期患龋齿患者46例,共59颗患牙,随机分为伢典治疗组24例和对照组22例,分别随机采用伢典凝胶去龋和常规机械法去龋,治疗后即进行问卷调查，比较两组的感受，评价治疗效果。结果伢典治疗组痛苦小、安全、患者愿意接受。结论伢典微创化学机械法去龋治疗妊娠期龋齿安全、无痛、有效，宜推广应用。【关键词】Carisolv ；龋齿；微创；化学机械法Carisolv（伢典）是一种温和的、无操作性化学-机械龋齿去腐疗法，是根据生物学原理，用活性凝胶和特殊设计的手动工具去除病变腐质，与传统机械法比较，伢典不损伤正常的牙体组织，无交叉感染，增加患者的舒适感，是一种全新的龋齿微创治疗技术,具有高度选择性、可精确去除龋坏牙体组织的特点。当伢典凝胶涂在龋齿病变牙本质上时，它选择性地将龋变的牙本质部分软化，而健康的组织则被保存下来，软化后的龋变牙本质可用特殊设计的Carisolv（伢典）工具安静且有效地去除，能最大限度地保存正常的牙体组织，其凹凸不平的表面适合于大多数粘结填充材作者单位：130041 1吉林省口腔生物医学重点实验室； 2吉林大学口腔医学院牙体牙髓科； *孙宏晨为通讯作者，电话：（0431）8796053料，能最大限度地减少填充物的用量，并使其更加牢固耐用。对正常牙组织最大限度的保护使患牙的预后更好。通常情况下不再需要局部麻醉。临床研究已表明伢典能有效减轻或消除龋齿去腐带来的疼痛，减少局部麻醉和使用牙钻的必要性，从而最大限度地减少手术的疼痛和不适。此方法可以避免或减少牙科恐惧症的发生。本文对来我科就诊的妊娠期龋齿坏患牙分别用伢典微创化学机械去龋法及常规机械去龋法进行治疗，后问卷调查治疗感受，评价对治疗过程的接受程度；随访1年,评价远期疗效。 1材料和方法 妊娠4-6个月患者46例,59颗患牙；年龄22～30岁。化学机械法龋齿去腐伢典凝胶、Carisolv（伢典）工具;高速牙钻、光固化材料。将患者随机分为2组,伢典治疗组24例,患牙30颗,用化学机械法去腐凝胶去龋; 对照组患者22例,患牙29颗,用传统机械法去龋。伢典治疗组，龋洞表面涂布伢典凝胶,30s后用特殊手工Carisolv（伢典）工具轻轻刮除龋坏组织。起初凝胶很干净,龋坏组织中去除的残渣使凝胶逐渐变浑浊。当凝胶被残渣严重污染时,用棉捻将残渣吸走,再涂上新鲜凝胶。重复此过程,直到凝胶不再被残渣污染,清澈干净［1］。去龋完成的临床标准为: 尖锐探针不刺入牙本质,有皮革样硬度或搔刮声,无反弹感觉,窝洞内的新鲜凝胶仍保持清澈。最后冲洗干净残余凝胶。隔湿、干燥。光固化材料充填。对照组，采用传统的高速车针磨除龋坏组织,去腐完成的标准同伢典治疗组。腐质去净后,光固化材料充填。治疗后，分别填写调查表，医嘱；1年后随访观察。 充填物完好、无继发龋及牙髓炎表现为成功病例，充填物脱落、继发龋或有牙髓炎表现为治疗失败病例。2结果 表1 ，两种方法去腐质时，患者对操作过程的主观感受比较 无不适 酸胀感 疼痛感伢典组 24 6 0对照组 4 22 3经X2检验，P疾病，也是许多患者不愿就医的一个原因。我国妊娠期妇女的龋坏率较高,而充填率较低,其主要原因有防龋意识不强及对龋坏不重视、病人有牙科恐惧、不愿接受治疗等。妊娠期妇女的龋坏只要治疗时机得当，还是可以治愈的，至少可以顺利度过妊娠期，有效避免牙病进一步加重。牙科恐惧症的存在是阻碍龋病患者就诊的主要因素。伢典微创化学机械法去龋与传统机械法去腐相比有以下优点：去腐过程无噪音,没有钻牙引起的疼痛与不适,不会引起意外穿髓,不用麻醉,可大大减少病人的恐惧感，使病人就诊过程几无痛感；伢典只对脱矿牙本质中的变性胶原纤维起作用,不损害健康牙釉质和牙本质,去龋更有选择性，最小限度破坏健康牙体组织，无需预防性扩展；对龋坏牙本质的软化作用温和,对牙髓和软组织无刺激；龋坏组织去除完全，无任何毒副作用，妊娠期由于是个特殊时期,通常认为治疗口腔疾患的最佳是妊娠期中期（4～6个月）；无交叉感染；伢典去龋后的牙体组织面适合粘结修复，利于充填材料与牙本质更好连接。用伢典治疗妊娠期龋病患者，在治疗过程中安全无痛，病人满意。另外，治疗1 年后随访观察，发现用伢典化学机械法微创龋齿去腐技术较传统机械法去腐，术后产生的继发龋及充填物的脱落率显著降低，而且伢典化学机械法微创龋齿去腐对牙髓健康有利，患牙治疗后无牙髓炎发生，更远期的治疗效果有待于进一步观察。 国外研究认为[2]，伢典去龋效果与传统机械法类似，而我们研究发现，伢典治疗龋齿与传统的机械法相比，有较多优势，从本实验的几组数据可体现出来，伢典治疗组的成功率显著高于对照组。微创软化龋坏组织的伢典活性凝胶具有选择性，只软化龋坏组织，对正常牙体组织不起作用。另一方面专门设计的手用工具的切角为钝角，可以控制工具进入牙体组织的深度，仅使被软化的龋坏组织脱落，而不损伤周围的健康牙体组织，从而保留更多的健康牙体组织，治疗后的牙具有较大的强度。本研究的患者中，伢典治疗组的患牙无折裂，1年后仅有1例充填材料部分脱落，与对照组差异显著。无痛伢典活性凝胶只对腐败的、没有感觉的、无法传导神经冲动的龋坏组织有软化作用，对正常的健康组织没有任何影响，所以，不会产生疼痛，伢典操作过程中无明显的产热现象，对牙体没有温度刺激，动作轻柔对牙本质没有压力刺激，伢典活性凝胶呈碱性，不但无酸的刺激，而且能够中和炎症产生的酸性物质，有利于消炎止痛，这也有利于保护牙髓。治疗后，患者普遍较认可伢典的应用，虽然椅位占用时间较长，但无刺激，患者感觉舒适，为大多数患者接受[3]，特别适合妊娠期妇女的牙病治疗， 而且较长的治疗时间可以因为不用麻药而得以补偿。由于伢典手工工具易于消毒，而且治疗过程无气雾及粉尘产生，因此使治疗过程安全、无交叉感染。另有研究发现，伢典有效去除龋坏牙本质，同时减少致龋菌的数量[4]，这对医患双方的健康都是有利的。 伢典可以使患者在无痛中接受治疗，感觉安全、舒适，因此尤其适用于惧怕刺激的妊娠期妇女这一特殊群体患者。伢典因不能去除表层的矿化组织，需结合传统的机械方法去除表层的矿化组织（主要是牙釉质），当然，这一过程的刺激是非常轻微的；应用伢典去除腐质需使用专用器械，对医生操作要求较高，为有效使用微创治疗方法去除腐坏牙本质，需对医生进行综合性培训、练习[5]。权衡应用伢典化学机械法微创治疗龋病的优缺点后，其对妊娠期龋病的去腐还是行之有效的，宜推广应用。4参考文献1安少锋. 微创窝洞预备技术. 牙体牙髓牙周病学杂志.2004，14 (8) :466.2 Sakoolnamarka R, Burrow MF, Swain M,et al.Microhardness and Ca:P ratio of carious and Carisolv treatedcaries-affected dentine using an ultra-micro-indentation system and energy dispersive analysis of x-rays – A pilot study.Australian Dental Journal,.2005;50:(4):246-250 3 Lozano-chourio M A， Zambrano O, Gonzalez H.et al.Clinical randomized controlled trial of chemomechanical caries removal (Carisolv).International Journal of Paediatric Dentistry.2006，16（3）：161-1684 Azrak B, Callaway A, Grundheber A，et al.Comparison of the efficacy of chemomechanical caries removal (Carisolv') with that of conventional excavation in reducing the cariogenic flora.International Journal of Paediatric Dentistry.2004，14（3）：182-1875 Chaussain-Miller C, Decup F, Domejean-Orliaguet S,et al.Clinical evaluation of the Carisolv chemomechanical caries removal technique according to the site/stage concept, a revised caries classification system.Clinical Oral Investigations.2003，7（1）：32-37

[摘要]目的 观察钙化根管系统的形态特点，探索将其疏通的措施。 方法 筛选钙化不通畅的离体牙根管，制片，SEM观察。结果 收集钙化根管61个。SEM下，钙化根管系统呈多分枝样，局部狭窄甚至闭锁；根管壁牙本质小管的开口分布不规则、大小不一，局部可见牙本质吸收、再矿化及矿化生物膜样结构，近根尖区根管壁有牙本质小管或根尖分歧开口。结论 钙化根管内有与牙根面相通的潜在间隙，内有细菌及其代谢产物，应尽可能将钙化根管疏通、扩大、消毒并严密充填。[关键词] 钙化，根管，扫描电镜Observation of calcified extracted teeth root canal by SEM.LI xiang-wei , LI ya-hua, JIANG yan-hua, SUN hong-chen*. Hospital of Stomatology of Jilin University, Changchun , 130041.[Abstract]Objective：The aim is to observe morphological characteristics of calcified root canal and explore how to clean, enlarge and shape the canal. Methods：Select extracted calcified teeth to make specimens. Then observe the specimens by SEM. Results：61 calcified root canals were studied. It is showed that many divergences and interruptions of part root canal continuity in calcified root canals. There are irregularly distribution and size of dentinal tubules on the root canal walls. Some parts of dentin were destroyed, remineralized and covered by mineralized biofilm-like 作者单位：130041长春，吉林大学口腔医学院牙体牙髓科 通讯作者：孙宏晨 E-mail：Lixiangwei@126.comstructures. The open dentinal tubules can be seen on canal walls near apex.Conclusions：There are some potential lacunas which connect with tooth root surface and include both bacteria and their metabolite in the calcified root canal. So the calcified root canal should be treated as completely as possible.[Keywords] Calcified，Root canal，SEM根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，通过清除根管内的炎症和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。简而言之，根管治疗术就是包括预备，消毒，充填的一套完整的方法。根管预备是根管治疗术首先要进行的步骤，也是患牙进行根管治疗成败的关键环节。根管钙化是根管预备的障碍之一，当前，虽有多种器械及根管治疗技术可使大部分钙化根管得以再通，但仍有一部分“顽固性”的钙化根管不能得到较理想的治疗。本文对已拔除的新鲜离体牙或残根进行根管预备，筛选出钙化、不完全通畅的根管，借助于光镜和SEM观察其微观形态特点，以确定设法扩通该类钙化根管的必要性，并寻求较适合的再通方法。1 材料和方法在2006，1-2007，1期间，对吉林大学口腔颌面外科拔除的患牙或残根用3%戊二醛浸泡消毒24h后，即行常规根管预备，个别根管结合使用HERO642，Odontoson超声仪等器械和（或）EDTA凝胶，边预备边用3%H2O2和0.9%生理盐水交替冲洗根管，将应用上述根管预备方法和器械仍不能完全通畅的患牙或残根的根管进行标记，确定为钙化根管，截取该牙根保存在含有防腐剂的生理盐水中以备后续研究（该步操作由一名牙体牙髓科医师完成）；沿根管长轴的方向将钙化牙根纵行片切，在湿砂纸（No：600）上制片，厚约0.5mm；制备的根管磨片超声波去离子水水洗3min，更换去离子水，重复3次；真空干燥48h后，光镜和SEM观察。2 结果2.1钙化根管分布 共收集61个钙化根管，全部为后牙，钙化的范围均为根尖1/3，距解剖根尖约2-4mm。具体的牙位分布情况如表1。表1钙化根管在不同牙位的分布情况牙位前磨牙颊腭根管上颌磨牙下颌磨牙颊侧根管 腭侧根管近中根管 远中根管例数n构成比%1118.03 15 3 24 8 24.59 4.92 39.34 13.122.2 钙化根管的微观形态 在X线片上，发生钙化的根管根尖1/3区几乎无根管的影像，表现为根管闭锁，如图1所示。在光镜及SEM下观察，其根管的微观表现与根据X线影像的判断结果差异较大。2.2.1 光镜观察 发生钙化的根管区域有散在的分支与牙根表面相通，分支的分布、管径大小不规则，而且呈间断、弯曲走行，总体趋势为向根尖方向逐渐变细；个别根管内有弥漫性钙化颗粒；多数根管终止于近根尖区，未达牙根尖表面，未见根尖孔结构。2.2.2 SEM观察 发生钙化的根管呈多分枝样，末端为多个裂隙，图2，3；根管壁的继发性牙本质分布不规则，甚至使根管的连续性中断；根管壁可见牙本质小管的开口，管径大小不规则；根管壁局部有牙本质破坏，有的部位存在再矿化，图4；根管壁可见絮状、杂乱的矿化生物膜样结构，有的根管壁几乎完全被矿化的生物膜样结构覆盖，上面分布散在的小结节，隐约可见个别的牙本质小管开口，图2，5；根管于近根尖区可见较大的牙本质小管或根尖分歧开口，继发性牙本质的排列很不规则，图3。3 讨论 根管预备是根管治疗术首先要进行的步骤，也是患牙根管治疗成败的关键环节。根管钙化严重影响根管预备的进行，目前报道根尖1/3区发生钙化的几率为74.7%，认为这与根管的几何外形及根管预备、清理受根管长度和锥度的限制有关[1]。张成飞等在离体牙实验中,发现一些牙齿近中颊根MB2由于钙化的原因不能完全疏通,但可以找到明确的根管口，出现率为4.4%[2]，而在临床工作中,上颌磨牙MB2治疗率远较离体牙发现率低，即MB2钙化的发生率较高。本研究所收集的离体牙中，发生钙化的部位均为后牙根尖1/3区，其中，下颌磨牙的近中根管钙化占全部钙化根管的比例最高，而上颌磨牙的腭侧根管钙化所占的比例最低，这可能与根管的管径和走行是否弯曲有关。有研究认为，咬合力会诱导组织液循环向根尖区流动，促使细菌在根尖区持续停留，从而形成生物膜，矿化的生物膜会引起根管的钙化、阻塞。国外学者[1]的体外实验研究发现，培养的肠球菌可在根管牙本质上形成生物膜，继而矿化形成矿化生物膜。研究证实[3]肠球菌的代谢产物毒力与牙髓病变相关。本研究中，在发生钙化的根管壁牙本质上也观察到了生物膜样结构，该结构的存在是否影响根管治疗的效果及是否因该结构的存在最终导致该根管的钙化不通，尚需进一步研究。 虽然在X线牙片上钙化根管不显影，但其并非为实性结构，而是具有较多、大小不一的散在间隙或间断的根管空间，特别是在钙化的根管末端多具有散在的根尖分歧开口通向牙根表面，这些空隙为根管内留置药物的渗透、消除根尖周病变提供了通道，这是对患牙治疗有利的方面；为消除死腔，应该通过根管预备将这些潜在空间予以扩通并由根管充填来消除，以提高根管治疗的成功率。由于钙化根管的走行方向很不规则，根管壁有较多的代谢产物及矿物质沉积，增加了根管治疗的难度，这要求在进行根管预备时，应谨慎，不可用暴力，以防器械折断。 关于钙化根管的预备方法较多，主要有机械预备、根管显微镜及适当化学药剂的结合使用等。有报道应用根管显微镜和超声器械处理钙化根管的治疗成功率为88.1 %[5]和20/28[6]。超声锉具有高能量的超声震荡，能有效地去除根管内的堵塞物，被应用于弯曲细小和堵塞根管的治疗，经临床研究证实，应用超声预备堵塞根管的成功率为84%，而根管弯曲合并堵塞和堵塞根管长度过大（超过根长的1/3）的，还很难通过超声器械解决。当根管管径较细窄或钙化不通畅时（老年人多见），常规的机械预备法难以将其扩通，常可借助于某些化学试剂预备根管，效果显著，常用的试剂为螯合剂乙二胺四乙酸（EDTA），主要利用其软化和润滑根管壁，同时具有一定的杀菌作用。将EDTA凝胶与机械预备结合可使钙化根管的预备既省时、省力，又提高了根管预备效果[4]。本研究中的钙化根管虽然结合应用了EDTA凝胶与机械预备，仍有个别根管不能扩通，可能存在操作上的技术问题。组织学观察证实，所有这些钙化不通畅根管内的确存在潜在的空隙、细菌及其代谢产物，这严重影响根管治疗的远期效果，因此，在开发和研究更为有效的根管预备器械、材料和技术方面，还需口腔临床医生及相关领域的研究者进一步努力。4 参考文献1 Kishen A, George S, Kumar R. Enterococcus faecalis-mediated biomineralized biofilm formation on root canal dentine in vitro. J Biomed Mater Res Pt A .2006,77（2）: 406 – 415.2 张成飞，段成钢，丁瑞宇，等.中国人群上颌磨牙近中颊根根管形态研究.现代口腔医学杂志,2003,17(1):29-31. 3 Kayaoglu G，rstavik D. Virulence factors of enterococcus faecalis: relationship to endodontic disease. Crit Rev Oral Biol Med . 2004, 15 (5):308-320.4 王小仪主编. 现代根管治疗学. 第1版.北京：人民卫生出版社,2001.63-75.5 凌均棨，韦曦，高燕。应用根管显微镜和超声器械处理阻塞根管的效果评价。中华口腔医学杂志，2003，38（5）：324-3266 朱庆萍,刘卫红,吴友农,等。牙科手术显微镜临床应用效果评价。口腔医学。2005，25(5 )：285-28623附图1图1 X线片 根管根尖1/3钙化、闭锁 (1.上颌第一磨牙、2.上颌第一前磨牙、3.上颌第二前磨牙) 图2 根管末端分歧，根管壁有矿化生物膜样结构 图3 钙化根管的近根尖末端为多个、不规则裂隙 图4 根管壁可见小管开口，牙本质破坏和再矿化并存图5 根管壁可见矿化生物膜样结构及牙本质小管开口