王城医生的科普号

中国医学科学院阜外医院 小儿心脏外科中心二病区 董硕 副主任医师 近年来，越来越多的先心病孩子受益于右腋下小切口手术。右侧微创小切口有几个前提：畸形矫治满意，手术安全，术后恢复快，然后才是美观。对于某些情况（详见下文），我倾向于适当延长切口1-2cm，以保证手术质量。（一）常规开展此类手术的病种包括但不限于： 1、各种类型的室间隔缺损（包括干下型、脊下型）、房间隔缺损； 2、室缺或房缺合并单水平肺动脉瓣狭窄； 3、某些部分型肺静脉异位引流； 4、轻症部分型心内膜垫缺损； 5、右室双腔心合并或不合并室间隔缺损； 6、右房三房心、某些左侧三房心；（二）切口大小与先心病种类、孩子体重、胸廓是否先天畸形等，有很大关系。 1、复合畸形的侧切口矫治，需要充分暴露术野，需要切口较简单单纯畸形要大； 2、根据术者手术技术的特点，切口大小会有些许差异； 3、孩子体重大于30kg，切口会相对延长； 4、某些胸廓或肋骨畸形，切口也会相对较大。（三）切口基本跨两个肋间（2-5cm），所以早期手术，切口相对小。我个人手术的体重范围4.7kg-60kg，切口大小范围1.5-6cm。但我认为，结合切口大小及手术暴露效果，最佳体重范围为7kg-20kg。 下面列举四例资料：1、 小切口房缺修补（房缺1.9cm，切口1.5cm，体重10kg），2021年。2、胸廓畸形（部分型肺静脉异位引流、房缺1.9cm，切口2cm，体重13kg），2020年。3、 较大体重（房间隔缺损修补+三尖瓣成形，切口6cm，体重60kg），2017年。4、房间隔缺损修补术后切口恢复情况，2018年。术前咨询及手术预约方式：出诊时间：每周一上午出诊地点：中国医学科学院阜外医院（本部）门诊三楼

房间隔缺损和室间隔缺损（以下分别简称房缺和室缺）是两种常见的先天性心脏病。房缺和室缺常常在出生不久就会被常规体检所发现，如果室缺较大，患儿还容易发作肺炎。如果房缺及室缺单独存在，不合并其他复杂心脏畸形，我们称它为简单先天性心脏病，是完全可以被治愈的。目前正处于疫情防控的关键时期，为了让广大患儿家属科学理性认识房缺及室缺，避免频繁就医，降低交叉感染风险，我院小儿外科中心为您准备了一些小建议： 什么样的房缺需要做手术？ 房缺是否需要手术，主要看缺损大小。 ① 直径2mm及以下的，相当于就是卵圆孔未闭，目前来说，还没有明确证据表明，一定需要处理，只有在某些特殊情况下（如，反常性栓塞）才会考虑去处理； ② 房缺直径3-5mm是处理与否的临界值，一般来说，对心脏结构、血流动力学有影响，但也是非常小的，是否处理，要根据具体情况进行分析； ③ 直径5－6mm以上的，长期来看，都有可能导致右心负荷过重，是需要处理的。 一般来说，房缺的自愈在2岁以内，也就是说，过了2岁，自愈可能性就较低了，当然有个别案例，在5岁前自愈的，但几率非常小。其次，房缺类型，对自愈也是有影响，一般来说，中央型的，自愈可能性比上腔型和下腔型的要大。所以，在2岁以内，家里有宝宝得房缺的，可以不用太着急。对于需要手术的房缺，一般建议在学龄前（6岁前）完成手术比较合适。 什么样的室缺需要做手术？ 室缺是否需要手术，部位和大小都很重要。首先我们看室缺的部位，也就是类型，其中有一类我们称为干下型室缺。这类型室缺的特点是，不容易自愈，且容易导致主动脉瓣窦脱垂。所以，如果明确是干下型室缺，一般还是建议早期行手术治疗。其他类型比如膜周，肌部，嵴内型室缺，在2岁有一定的自愈可能。如果室缺直径比较小，6mm以下的，对心脏的影响比较小，可以先保持定期复查。如果2岁还没有自愈，在学龄前完成手术。如果室缺直径较大，如8-9mm，这一类大室缺，心内异常分流量会很大，容易反复发作肺炎，早期出现肺动脉高压，心脏过负荷。所以，对于此类大室缺，不建议等自愈，需要早期干预。 房缺及室缺患儿术前的家庭看护需要注意什么？ 对于小房缺及室缺，心内分流少者，早期往往没有任何症状。较大的室缺，分流量大，则可能出现喂养困难，反复发作肺炎，呼吸困难等症状。所以，对于这两类疾病，家庭看护的重点是一致的，主要在于避免感冒。尤其在春冬季，要注意保暖、手卫生，尽量避免感冒。如果大室缺患儿出现生长迟缓，反复肺炎，需要早期干预，建议您及时通过在线问诊方式，咨询小儿心脏外科专科医师，帮助您及时判断患儿情况。 房缺及室缺术后需要注意什么？ 术后通常在出院后1月、3月返院进行门诊复查。在此特殊时期，建议您首选当地医院就近复查，主要复查项目为心脏彩超、胸片、心电图及血电解质（口服利尿补钾药期间）。可以将当地医院复查的结果，通过在线问诊方式，和我院小儿外科中心医师进行沟通。大多数患儿出院带药为半个月或1个月，根据病情轻重，利尿补钾药一般建议出院后继续口服1-3月，所以会存在药吃完了开药的问题。仍然建议您首选当地医院就诊开药，其次，您也可通过“掌上阜外医院”APP中的“在线简易门诊”自助开药，减少在医院停留时间。出院后患儿如果出现发热，体温在38.0摄氏度以下，可以物理降温观察；如果体温超过38.0摄氏度，尤其在此疫情防控期间，建议您还是及时当地医院就诊。到医院就诊时，请一定做好防护，戴口罩和手套，尽量用私家交通工具，注意保暖。 疫情期间，给广大患儿家属就诊带来不便，敬请谅解，我们将会通过各种网络就诊方式尽量方便大家。希望我们一起努力，度过暂时的困难，迎接更美好的明天！

首先，读此帖之前，建议患者朋友先阅读本人的上一篇文章，关于房缺手术时机选择，有些重复的话在本帖中就不再赘述。 动脉导管未闭，谈起来内容相对简单。一样，本帖 还是针对单纯的动脉导管未闭情况来展开。 很多患儿在出生时做检查，或者新生儿期做检查，会发现未闭的动脉导管，这个时候呢，是完全不必紧张的，因为宝宝在母体内时，动脉导管都是开放的，出生后才逐渐闭合。尤其是早产儿中，刚出生时，合并未闭动脉导管的比例就更高了，这个也是很容易理解的。 一般未闭动脉导管在出生后2周左右随着肺动脉压力的下降，导管也自行闭合了。剩下一部分患儿，在3个月，甚至6个月复查时，仍然发现动脉导管是开放的，这个时候，我们才会面临该如何去选择，考虑的问题。 如果一个患儿在3-6月时发现有未闭动脉导管，超声提示的导管粗细，是第一重要的。粗的导管，比如直径在5-7mm以上，分流量大，对心脏产生的影响就大，容易早期出现左心负荷过重，左心大的表现，此类粗的导管，将来自愈机会也很小。所以，对于此类导管，在6月－1岁期间就处理，是合理的。 而对于大部分相对没那么粗的导管，比如直径5mm以下的，对心脏的影响相对较小，我们就可以给他一定时间观察，看是否能自愈，一般至少可以观察到1岁以后再来做决定。当然，期间需要复查一两次，是否有左心过负荷表现，以及反复肺炎，喂养生长困难等情况。 那么，多细的导管，可以不用处理呢？这个问题其实没有确切答案。根据国际标准，如果超声明确有分流，听诊能听到杂音，即使导管内径只有2mm，处理也是合理的。真正存在争议的是一类“沉默型导管”，听诊是听不到任何杂音的，超声提示的分流也是非常小，那么，即使对于此类非常细微的导管，也有个案报道会导致动脉内膜炎，所以，是否处理，可以说见仁见智了。 单纯动脉导管未闭该选择怎么处理，主要有左后外侧小切口手术和介入封堵，两者的成功率，在大的中心，应该说都在98%以上了，非常安全。具体怎么选，本帖也不大幅展开了，避免引发争议。 如有不当之处，望海涵，仅供参考。 下期预告，该讲室缺了，室缺最是复杂，需要仔细斟酌下。