深圳大学第一附属医院口腔颌面外科科普号

治疗前 正畸要求拔除多个埋伏多生牙，术前做详细的分析，采用精确分析牙齿的位置及牙齿拔除的阻力分析，采用翻瓣，分牙，牙挺挺出。减少了牙齿邻牙的损伤及上颌窦及下牙槽神经的损伤。 治疗中 术中翻瓣，暴露，完整拔除阻生牙齿 治疗后 治疗后即刻 注意观察上颌窦情况及术后神经麻木可能表现

阻生牙拔除术一、阻生牙概述阻生牙指由于各种原因(骨或软组织障碍等)只能部分 萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。牙阻生的原因很多，但主要为颌骨发育不足，缺乏足够的间隙以容 纳全部牙。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙 以及上颌尖牙。 临床工作中常见到失去咀嚼功能的阻生牙，当 其本身已发生不可逆的龋病或阻生牙导致其邻牙发生龋 病者应考虑拔除;此外，阻生牙也可能导致邻牙的牙周破 坏，当临床出现邻牙牙槽骨骨吸收倾向时应尽早拔除阻生 牙。拔牙前应通过影像学检查，了解阻生牙的位置，阻生牙 与周围邻牙及上颌窦、下牙槽神经管等重要解剖结构的关 系，并估计阻生牙在拔除过程中所受到的阻力情况。二 、阻生智齿拔除术1、 下颌阻生智齿拔除术1. 1 切开与显露 自第二磨牙远中颊侧略偏向正中开 始，在下颌骨内外斜嵴之间，向远中颊侧上方延伸，因下颌 升支前缘在磨牙后区已偏向颊侧，因此远中切口如沿正中方向向远中延伸，则此时切口的实际位置将切至内斜嵴内侧的软组织，而达不到骨面。这不但导致出血较多，而且 暴露骨面困难。然后自此切口近中端剥离第二磨牙牙龈， 并在第二磨牙远中颊侧牙龈，与牙体长轴成 45°，向下方作附加切口，切口直达骨面。翻起黏骨膜瓣，并注意保护， 显露阻生牙或覆盖其表面的骨组织。1. 2 去除骨阻力 即以骨凿或涡轮钻去除骨性阻力。 阻生齿牙冠上方的骨板必须去除，同时还应去除颊侧隆突处覆盖的骨板，以便牙挺可以插入。以骨凿去骨时应注意先在第二磨牙的远中颊侧骨壁上凿出一条纵行的深沟，穿通骨密质，然后再逐层向远中横行去骨，这样可以避免造成第二磨牙颊侧骨板骨折，从而暴露了第二磨牙远中根。 用涡轮钻去骨时注意局部降温，避免骨坏死。1. 3 去除牙阻力 即以骨凿或涡轮钻去除牙的阻力。 劈开时应选用双面骨凿，并将骨凿置于发育沟的最深处。 注意锤击时不能用力过大，以免造成骨折或将阻生牙击入 舌侧软组织内。1. 4 挺出阻生牙 可将牙挺放于阻生牙劈裂线上，以近中牙冠及骨板为支点，先将远中牙冠及牙根挺出;也可将支点放于近中骨板，此处骨板由于有外斜嵴，因此较厚，作 为支点比较牢固，可以将牙向远中上方挺出。1. 5 清理创口 将牙槽窝内的牙及骨碎片全部清除，修整锐利的骨尖，如骨折片较大，且尚与骨膜粘连，可将其复 位，令其自行愈合，不必取出。1. 6 缝合创口 将黏膜组织瓣复位后，加以缝合，以减小损伤，并可以减少出血。2 、上颌阻生智齿拔除术2. 1 切口 自上颌结节正中后上方开始，向下前方延伸 达第二磨牙远中面。再沿第二磨牙远中颊侧牙龈，与牙体 长轴成 45°，向上方作附加切口，切口直达骨面，翻开龈瓣。2. 2 去除骨板 上颌结节处骨板比较疏松，去骨较容 易。去骨时应先根据 X 线片上阻生牙的位置，先凿去颊侧 正中的骨板，暴露牙冠后，再逐渐扩大骨创，直至将牙冠大部分或全部显露为止。需要注意的是由于阻生牙的位置 常与前牙远中根的关系密切，因此去骨时应注意防止损伤 第二磨牙。另外去骨时还应注意骨凿是否在阻生牙的牙 冠上，避免盲目的凿骨而将阻生牙推入上颌窦。2. 3 挺出阻生牙 将牙挺插入第二磨牙远中与阻生牙 之间，高度应在阻生牙近中牙颈部以上，将牙齿向颊侧及远中方向挺出，然后处理拔牙创后缝合。

临床上，常因舌下腺囊肿作舌下腺切除术。舌下腺囊肿是因损伤，炎症，涎石等因素，造成舌下腺导管狭窄、堵塞、唾液滞留。导管膨胀形成的囊肿。只有把舌下腺切除，才可能把舌下腺阻塞部分完全切除。不致复发。 最常见于青少年，临床上可分为三种类型： 1.单纯型 为典型的舌下腺囊肿表现，占舌下腺囊肿的大多数。囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区，由于囊壁薄并紧贴口底粘膜，囊肿呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感，似蛤蟆气囊，故亦称“蛤蟆肿”。囊肿常位于一侧舌下区，有时可扩展至对侧，较大囊肿可将舌抬起。舌下腺囊肿因创伤而破溃，可流出粘稠而略带黄色蛋清样唾液，囊肿暂时缩小以至消失，但不久即复发。 2.口外型 又称潜突型，表现为下颌下区肿物，口底没有明显囊肿表现，易误诊为下颌下腺囊肿。 3.哑铃型 为上述两种类型的混合，即在口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物。 根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺及囊肿。对口外型舌下腺囊肿，仅将舌下腺全部切除，吸尽囊腔内的囊液，加压包扎即可。

颧骨颧弓骨折的临床表现、诊断及治疗方法临床表现： ①颧面部塌陷畸形，伤后早期可见颧面部塌陷，两侧不对称 ②张口受限：骨折块发生内陷移位，压迫了颞肌和咬肌，阻碍冠突运动致张口疼痛和张口受限 ③复视：颧骨骨折移位后，眼球移位及外展肌渗血和局部水肿及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中限制眼球运动致复视 ④颧骨上颌突的骨折移位致眶下神经损伤，其支配区域麻木感，若面神经颧支损伤致眼睑闭合不全 ⑤瘀斑：颧骨眶壁骨折，眶周皮下、眼睑和结膜下出血性瘀斑诊断：根据病史及临床特点和X线摄片可明确诊断治疗方法：如有轻度移位，畸形不明显无张口受限、复视及神经受压等功能障碍者可保守治疗。有面部塌陷、张口受限、复视者均是手术适应症。几种手术方法如下：①巾钳牵拉复位②颧弓单齿钩切开复位③口内切开复位④颞部入路⑤面部小切口入路⑥头皮冠状切口复位坚强内固定法。

Pierre Robin畸形是由法国口腔医生Pierre Robin首先于1923年报道，故也称为Pierre Robin综合征。Robin序列征可分为单纯性Robin序列征和综合征性Robin序列征，Hanson和Smith报道单纯Robin序列征占40%，25%伴发某些综合征，另外35%有多种异常，但无特定综合征；单纯性Robin序列征的临床表现以小下颌或颌后缩、舌后坠和腭裂三联征为特点，同时伴有其他临床症状，如呼吸困难、喂养困难、漏斗胸和智力发育障碍等。常见位于腭部正中部位的U型或V型腭裂三大体征为主要临床表现的症候群。该畸形可单独存在,也可以是某些多发、复杂先天性畸形的一部分。

深圳市第二人民医院口腔科唇腭裂治疗技术指南唇腭裂是我国最常见的口腔颌面部先天性畸形，大量的研究已经发现，畸形可以引发除视力以外颌面部所有器官的形态与功能异常，对患者的身心发育造成严重的影响，危害着患者的生存质量。积极探讨唇腭裂最佳治疗技术是推动唇腭裂治疗水平提高的重要手段。唇腭裂序列治疗体系就是从唇腭裂患者出生到手术前后和长大成人，在生长发育的每一个阶段，治疗其相应的形态、生理、心理缺陷。在治疗的最佳时期，采用最合适的方法，得到最好的治疗效果，包括术前的医疗干预；手术年龄的评估；术式的选择；术后的护理；二期手术的时机等。通过总结我院3000多例的唇腭裂治疗经验，并结合国内外同行的治疗方法，特制订本科室唇腭裂治疗技术指南如下：1、孕期及出生时：登记患者基本信息及做好唇腭裂序列治疗的宣传指导，初诊记录石膏牙模、照相，有遗传家族史患者做基因分析，做好患儿家长的心理安慰，并指导家长喂食技巧。2、唇腭裂的外科前治疗（术前鼻齿槽塑形）：出生1月内进行鼻模支撑器的矫治，纠正鼻畸形，对于完全性唇腭裂患者，特别是牙槽突落差大和严重扭转者进行矫治器治疗，并早期为腭裂患者配戴腭护板，利于患者进食，减轻畸形程度。采用腭护板和唇托等术前矫形手段可改变患儿的睡眠姿势和喂养方式，维持腭部的支架，诱导颌骨的正常生长。鼻托在缩小牙槽突裂和提升鼻软骨的同时，延长鼻小柱，改变鼻外形，从而有利于手术的设计和手术后的效果。一般需时2~6个月。 3、唇裂的外科修复：出生后3个月进行单侧唇裂手术，出生后6个月行双侧唇裂手术。要求：遵循几个原则，体重大于10斤；血红蛋白大于100克/升；白细胞小于1.2×109/升；且近2-3周内无上呼吸道感染和腹泻等症状。唇裂手术方式：在初期进行唇裂修复的同时，同期对鼻畸形进行以非暴露（闭合式）为主的解剖矫形，早期恢复鼻正常解剖形态。对于唇裂术式的选择，建议手术医生在充分理解唇裂畸形特点的基础上，针对具体患者的畸形特点选择或设计手术方式。均采用台湾长庚法和改良台湾长庚法。术后护理：（需6~9个月）佩戴鼻模：需半年以上，鼻模是依据鼻前庭正常形态而制作的，用于改善和保证唇裂术后鼻部形态的效果的透明硅胶家庭护理产品 唇裂鼻模的衬垫可以使鼻翼软骨和皮肤间广泛分离的空腔消除，以避免今后的鼻穹窿部过于肥厚 局部按摩：手法指导辅助瘢痕贴：减轻瘢痕4、腭裂的外科修复：出生8个月至2岁内行腭裂手术，对于裂隙较窄，手术后可不暴露或少暴露硬腭裸露骨面的患者，手术可以尽早完成。而对于裂隙严重，术后有可能遗留较大面积裸露骨面时，宜将手术时间适当延迟。对腭隐裂的患儿可严密监护，只有当出现喂养、听力或语音问题时才进行腭裂修复。腭裂手术方式：努力探索那些在能有效恢复腭裂患者语音的基础上，对上颌骨生长抑制作用较轻的手术方法具有重要的现实意义。在腭裂修复术中推荐应用兰氏法（改良法）、两瓣法（Bardach法）、腭帆提肌重建法（Sommerlad 法）等，并遵循以下原则进行设计和操作：努力重建腭帆张肌环的形态结构；尽可能延长软腭的长度；尽量避免或修复术中硬腭裸露骨面的暴露。如有中耳疾患，在腭裂手术同时行鼓膜穿刺抽吸术或鼓膜切开置管术。5、腭裂语音评估与治疗：2岁半时即开始初次语言评估，每半年至一年评估一次，腭咽闭合不全可通过鼻咽内窥镜检查，诊断后可行二期咽成形术（Foulow瓣、咽后壁瓣或腭咽肌瓣手术）3岁半即可开始语言治疗，4周岁以上行语音锻炼6、植骨前的正畸治疗及准备： 术前正畸一般适用于严重错牙合，例如严重反牙合、牙弓缩窄、植骨床狭窄、裂隙两侧牙槽突不在同一牙弓弧度或重叠者，需要进行植骨前半年或一年的正畸治疗，为植骨成功创造条件。若需拔牙时，应至少提前2-3周完成。手术前6个月加强口腔卫生，龋齿及牙周病的治疗等。7、牙槽突裂的植骨修复9-11岁，切牙萌出之后尖牙萌出之前，当尖牙牙根形成2/3以上时进行植骨修复，对提前临床植骨时间的患者应密切观察其对上颌骨生长发育的影响作用。对双侧牙槽突裂可分期完成骨移植的修复。对牙槽突裂隙较大，特别是伴有硬腭前份骨缺损时，先行骨缺损处的软组织修复，至少6个月后再行骨移植修复手术。对少数双侧唇裂术后伴明显前颌骨前突的患儿，可以提前在5岁左右行犁骨截断和切除伴牙槽突植骨术，以早期改善患儿的外形和功能。在植骨骨源的选择中，采用髂骨松质骨等作为骨源。对二次植骨或双侧牙槽突裂的患者分期行骨移植修复术时，可连续将同一侧髂骨作为骨源使用。同期行软骨移植修复唇裂鼻畸形整复者也可用肋骨移植修复牙槽突裂。在术后正畸与种植牙的修复上，术后3个月或尖牙完全萌出时开始进行正畸治疗。同期也可利用种植体修复缺失牙。8、唇裂鼻畸形的整复一期唇裂修复术时，采用闭合式或结合开放式的解剖分离方法对鼻畸形进行早期矫治。对于严重的鼻畸形，在牙槽突裂植骨术同期或以后，采用开放式的手术矫正。手术方法包括了：（1）不对称式的飞鸟状切口，可完全暴露鼻部的软骨结构（2）两侧游离的程度一致，以避免不对称的瘢痕挛缩（3）患侧的软骨要彻底地松解。术后均佩戴硅胶鼻模。9、唇裂畸形的二期整复早期唇裂鼻畸形二期整复术：学龄前（5-6岁）晚期唇裂鼻畸形二期整复术：在鼻部发育完成之后（16-18岁）唇腭裂术后继发畸形的整复是一项系统工程，涉及到多器官软硬组织的诸方面的形态与功能，在顺序上遵循继发软组织畸形的整复应在骨组织畸形矫正之后进行的原则，同时要尽可能减少外科手术治疗的次数，减少患者的麻醉和住院的次数与时间。主张以患者及其家长的要求为主，决定二期整复的时机和手术内容。二期整复的时机还应与患儿的心理发育状况相结合来全面考虑，即对于较重的鼻唇畸形，为了给患儿营造有利于身心发育的环境，主张较早期进行二期整复；而对于较轻的鼻唇畸形，可以把手术时间延后。但二期整复的时机与方法的确定需有患者的参与，当医生的治疗方案与患者和家属意见不一致时，应充分尊重患者和其家属的意见。在唇裂二期整复术中，应重视对肌肉形态的重建，用整体的观点看待和整复鼻唇畸形。10、大龄腭裂患者的修复： 年龄大于8岁以上腭裂患者，腭裂手术同期行咽后壁瓣手术。11、腭裂术后穿孔的修复主张要客观评估腭裂术后穿孔对患者语音及进食的影响，如果严重影响语音和患者的生活质量，在有把握完成对穿孔的修复时，至少在初次腭裂手术后半年或1年，进行腭裂穿孔的修复术。反之，对患者语音影响不明显的，则可待患者生长发育高峰后（12-14岁）再行腭裂术后穿孔修复术。对于穿孔较大或无把握获得手术成功的困难病例，建议不要冒然手术，可采用阻塞器改善患者鼻漏气和鼻返流， 为语音治疗创造条件，达到改善腭裂语音的目的。12、腭咽闭合不全的治疗在诊断方面，以语音师的主观判听和外科医生的视诊为诊断的重要依据，同时还应尽可能配合应用鼻咽纤维镜等客观评价患者腭咽闭合情况的仪器检查做辅助诊断。雾镜检查和吹水泡实验也可能有一定的辅助诊断作用。在治疗方面，对于腭咽闭合不全较严重的腭裂患者，年龄在5岁以下的患儿，未行腭帆提肌重建的患者，建议仅行腭成形术（腭帆提肌重建）。年龄在5岁以上的腭裂术后患者，在腭帆提肌重建术的基础上合作Hynes咽后壁增高术。腭帆提肌重建术后因腭咽闭合不全来我院再次手术的患者，可选择Hynes咽后壁增高术或腭咽肌瓣咽成型术予以矫正。年龄在10岁以上的腭裂术后腭咽闭合不全患者宜选用蒂在上咽后壁瓣（Hogan法）术矫正。年龄在5岁以上的腭裂初次整复患者，需在行腭帆提肌重建术的基础上加做Hynes咽后壁增高术或腭咽肌瓣咽成型术。对伴有扁桃体过度肿大的患者可以先行扁桃体摘除术。13、正颌治疗：唇腭裂患者四分之一会产生上颌骨发育不良的情况，表现出上颌骨凹陷、下颌骨凸出及过长、咬合不正或咬合面歪斜，需矫正畸形发育的颌骨，改善患者的容貌，一般在16~18岁时行外科正颌手术治疗。手术方式有：Lefort Ⅰ型截骨术、经口内下颌骨下颌支斜行骨切开术、两侧下颌骨矢状骨劈开术、颏成形术、上颌骨前份节段性骨切开术、下颌骨前部根尖下骨切开术等。14、语音治疗：在语音评估时间方面，建议在患者4周岁以后进行语音治疗。在治疗方法上，对于初期腭裂手术修复后的患者，可建议对患者进行吹水泡、吹乐器等语音行为训练。而语音治疗应采取语音师与患者一对一的方式进行。学者们一致认为患者需具备以下条件方，可进行语音治疗：即腭咽闭合完全；听力正常；智力正常；年龄3-4岁以上，理解能力达到治疗要求。15、心理干预治疗： 语音及听力评估和心理治疗一直贯穿唇腭裂序列治疗的始终。出生后2岁时可行初次心智评估，多数患者均会对面部继发性畸形、语言功能、心理问题表现出急切的求治心理，心理治疗需包括患者本人及家属的心理关怀及治疗。

口腔颌面部的恶性肿瘤以癌为常见，肉瘤较少。癌肿中绝大多数为鳞状细胞癌，其次为腺性上皮癌，还有基底细胞癌、未分化癌、淋巴上皮癌等。症状体征口腔癌按其发生部位可分为龈癌(Carcinoma of gingivae)、唇癌(Carcinoma of lip)、颊癌(Carcinoma of buccal mucosa)、舌癌(Carcinoma of tongue)、口底癌(Carcinoma of floor of the mouth)、腭癌(carcinoma of palate)、上颌窦癌(Carcinoma of the maxillary sinus)等。一般认为口腔前部的癌肿分化程度较高，口腔后部的癌肿分化程度较低。口腔癌常表现为溃疡型、浸润型和乳头型三种。初起时常为局部溃疡、硬结或小结节。一般无明显的自发性疼痛，随着癌肿迅速生长并向周围及深层组织浸润，可出现疼痛。硬结扩大、肿物外突、表面溃疡、或边缘隆起呈菜花状，基底硬，中心可有坏死，有恶臭。常伴有感染，表面易出血。不同部位的癌肿因破坏邻近组织、器官而出现不同的症状和功能障碍。如舌癌有明显的疼痛和不同程度的舌运动受限、影响吞咽、说话等功能，恶性程度较高，发展快，早期即可有淋巴结转移。龈癌常波及牙槽骨，易使牙齿松动或脱落，继续扩展可侵犯颌骨，在上颌骨可侵入上颌窦，在下颌骨可累及下牙槽神经，引起疼痛或麻木。口腔癌的转移，主要是循淋巴引流至区域淋巴结，最常见的是颌下淋巴结和颈深淋巴结。少数可循血行转移。晚期可有远处转移，常见的是肺，并可出现恶病质。治疗方法应根据癌肿的病变情况(组织来源、分化程度、生长部位、病变大小、淋巴结转移等)和病员的全身状况来决定治疗方案。治疗措施有手术切除、放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、冷冻外科、激光及中草药治疗等。多数病例应采用综合治疗以取得较好的疗效。手术切除的目的仍是口腔癌的重要治疗手段。局部病灶应采用根治性切除，必要时尚需作颌下淋巴结清扫术或颈淋巴清扫术。

复发性口腔溃疡 是最常见的一种口腔黏膜疾病，表现为口腔黏膜上周期性复发、圆形或椭圆形的疼痛性浅表溃疡，可自然愈合，是一种不传染、不恶变的良性损害。该病病因不明，可能与遗传、免疫功能紊乱、胃肠疾病、内分泌疾病、精神心理状态、微量元素缺乏等因素有关。 医生忠告：1、 患者应注意合理均衡的膳食与睡眠，保持良好的生活状态和精神状态，寻找复发诱因，摸索复发规律，治疗相关疾病。2、 复发性口腔溃疡的治疗目前尚无根治方法，只能做到延长发作间期，缩短愈合时间或减少溃疡数量、减轻症状。3、 轻症患者，一般局部应用消炎止疼、促进愈合的药膜、药膏、或适当短期全身用药。4、 重症患者，必须在医生的指导下进行较长时间的全身治疗，一般一个疗程3个月。口腔扁平苔癣是一种非感染性疾患，病损可同时或分别发生在皮肤和粘膜。口腔扁平苔癣是多见病，是一种具有若干风湿性疾病特点的口腔粘膜病。病因不明，可能与精神心理状态、内分泌、免疫功能异常等因素有关。以口腔黏膜出现白色斑块\条纹和充血、糜烂为特征。病程迁延，较易复发，部分损害可能癌变。目前主要以药物治疗为主，尚无根治方法。 医生忠告1、 扁平苔癣是一种预后较好的疾病，患者应消除恐癌心理，，戒除吸烟、嗜酒等不良习惯，保持健康的精神心理状态。2、 如病情需要，医生会要求患者进行病变组织活检。3、 医生在权衡药效与副作用的基础上用药，请按医嘱准时服药，如实报告疗效与全身反应。灼口综合症： 是一种常见的口腔粘膜病，多见更年期妇女，病因不明，与精神心理因素有关。主要临床症状是舌及口腔其他部位出现灼痛、麻木感、味觉减退等感觉异常，但临床不能检出引起感觉异常的粘膜病。医生忠告：1、 灼口综合症主要是口腔神经感觉障碍，与口腔肿瘤无任何关系。2、 患者应消除恐癌心理，减轻心理负担。保持良好的心理状态，保证睡眠与休息。3、 如实向医生报告病情，积极配合治疗。4、 根据病情需要，可能会进行活检、妇科、内分泌、颞颌关节等检查，患者应予配合。特别提示：不管采用何种手术方法，即使是一个技术非常熟练的医生，手术也不可能总是一帆风顺，谁也不能保证术中及术后不发生并发症，总会碰到这样或那样的问题。