吕向国医生的科普号

尿道怎么会狭窄呢尿道狭窄最常见的病因是尿道外伤、尿道手术病史、经尿道内操作，尿路感染（尤其是淋病）。其他原因还有尿道结石嵌顿，恶性肿瘤，干燥性闭塞性龟头炎，阴茎或盆腔放疗病史等。根据尿道狭窄的部位，临床上一般分为前尿道狭窄和后尿道狭窄。尿道狭窄会有什么表现呢？尿道狭窄的症状可因其病因、病变部位、病变程度、和狭窄时间的不同，表现各异。主要表现为排尿费力、尿线无力、尿滴沥等排尿困难，严重时不能排尿，可伴有尿潴留、尿失禁等症状；常伴有泌尿系感染；也会伴有勃起和射精障碍；如果长期排尿困难可引起上尿路病变，如输尿管扩张、肾积水等。怀疑存在尿道狭窄，该怎么办呢？首先不要着急，尿道狭窄不是一天形成的，准确的找到合适的医生更重要，以免带来更严重的后果和终生的遗憾。一般来说，尿流率是最方便的检查手段。尿流率长时间保持在一个平台期是尿道狭窄的一个特征性表现。X线膀胱尿道造影：尿道造影应从前后侧面多角度观察，完整的膀胱尿道造影包括正位、斜位、逆行、会师、顺行膀造影，可以清楚的显示狭窄长度、部位和周围组织严重程度。尿道镜检查是最直观的金标准。除了可以定位尿道狭窄部位，明确尿道黏膜是否健康，还可以同时观察有无结石、肿瘤等尿道狭窄该怎么治疗呢？不同部位的尿道狭窄，治疗的方式不同，因此我们推荐“尿道狭窄的个体化治疗方案”。一般手术后患者很快康复，可以恢复正常排尿。常用的治疗尿道狭窄的武器库：①腔内治疗：尿道扩张，尿道内切开（冷刀、激光）。②开放手术：尿道端端吻合术，移植物替代尿道成形术（口腔黏膜、阴茎皮瓣、阴囊皮瓣、膀胱黏膜、结肠黏膜、脱细胞基质）③其他治疗：尿道分期手术，耻骨上膀胱造瘘，尿道会阴造口等举两个例子前尿道狭窄：反复手术导致的前尿道长段狭窄，根据这个人局部包皮组织较少，采取了舌黏膜代尿道成形术。术后患者排尿通畅且舌头活动自如，无异常。后尿道狭窄 骨盆骨折导致后尿道狭窄，行后尿道端端吻合术

为什么骨盆骨折会导致后尿道狭窄？骨盆与生殖器有密切关系。在骨盆的下缘由坚韧的筋膜组织组成盆底，称为尿生殖膈。尿道从盆底穿过，在盆底以上的骨盆腔内有后尿道、膀胱、前列腺和精囊腺等。支配阴茎勃起的神经与血管来自盆腔。骨盆骨折时，骨盆骨折产生的剪切作用常常导致前列腺膜部尿道断裂，据统计约10－20％的骨盆骨折患者并发有尿道损伤。轻度损伤可出现血尿、排尿痛甚至不能排尿而致尿潴留。在我国骨盆骨折是年轻人后尿道狭窄的最主要原因。一般需要后尿道端端吻合术治疗（详细见：精修下水道—尿道狭窄）。图1：骨盆骨折导致后尿道狭窄。来源于Georigia Health Sciences，Health System骨盆骨折与性功能由于损伤范围及伤后的处理不同，会不同程度地影响性功能。据报道，骨盆骨折后尿道损伤后勃起功能障碍（ED）的发生率超过50%。而尿道断裂的长度、以及骨盆骨折类型与ED密切相关，这与损伤阴茎动脉、海绵体动脉以及相关勃起神经密切相关。再次尿道手术与勃起功能的发生关系不大。由上述资料可见，后尿道损伤后，不必急诊修复尿道，以减少对盆腔损伤的干扰，待局部血肿吸收了，组织破坏修复后再行后尿道修复手术为宜。这可大大降低阳痿发生率。因此，遇到有骨盆骨折的病人时，最好用担架或门板等平卧送往医院，切忌背、抱病人或让病人坐着，这样可避免骨折的骨盆移位而伤及尿道和神经。骨盆骨折相关后尿道狭窄术后的阳痿怎么治疗呢？这种类型的勃起功能障碍ED因为每个人损伤情况不同，暂时没有一个标准治疗，但是需要综合考虑其有效性、安全性，病人及伴侣的满意度、生活质量等因素。主要包括保守治疗如PDE5抑制剂为代表的药物治疗、真空负压装置等。而如果上述治疗效果不佳时，可以行低能量冲击波治疗或阴茎假体植入手术。最常见的治疗是口服 PDE5 抑制剂。其使用方便、安全有效，是目前治疗ED的首选疗法。常用的PDE5抑制剂包括西地那非（俗称“伟哥”）、伐地那非和他达拉非。真空负压吸引治疗时，常以收缩环置放阴茎根部，阻滞静脉回流以增加勃起强度。收缩环务必于置放30分钟内取下，以避免组织坏死。常见不良反应如疼痛、射精无力、瘀点、擦伤或麻木等。禁忌症为凝血功能障碍或抗凝治疗患者。更适用老年，能掌握相关操作，性生活不频繁者。利用低能量冲击波治疗仪治疗左右两侧阴茎脚和左右两侧阴茎海绵体，每周一次，每次20分钟，一个疗程4次。低能量冲击波作用于阴茎海绵体时，可以刺激阴茎血管内皮组织，诱发新生血管生成，更多血液灌注到阴茎海绵体内导致海绵体内压增加、海绵体内血液充盈，导致阴茎勃起。治疗创伤小，恢复较快。阴茎假体植入术适合于药物无效或者寻求永久治疗手段的患者，假体是可塑性的（半硬式）和可膨胀的（两件或三件套），常常选用三件套, 但是假体较昂贵，并发症主要是机械故障和感染。有效率达到100%。

抢修下水道——尿道损伤尿道是人体的下水道终端，主要是排出尿液。一旦下水道出现问题，就容易出现“人被尿憋死”的情况。而尿道损伤和之后的狭窄是常见且复杂的下水道疾病，在近十年中人群数量持续升温。男性尿道不仅仅排尿还是精液射出的通道，因此尿道损伤和狭窄，不仅仅是排尿困难那么简单，而常常伴随着勃起功能障碍、射精障碍，反复泌尿系感染、尿道直肠瘘等问题，因此这个群体普遍压力大，容易抑郁，总之尿道只有一个，不可拖延或擅自处理，以免带来不可预计的后果和终生的遗憾！尿道怎么会受伤呢在我国，外伤导致的尿道损伤最多，主要是骑跨伤和骨盆骨折骑跨伤直接上图： 图1来源McAninch JW: Injuries to the Genitourinary Tract. In Tanagho EA, McAninch JW [eds]: Smith’s General Urology, 14th ed. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1995这种官方说法是骑跨伤，通俗点讲就是跨栏失败， 从高处下落中骑在了钢管或其他硬物中（下水道井盖和马路两边的横栏也是常见的），直接导致球部尿道被耻骨压断。这种就需要抢修下水道了，一般需要急诊手术吻合尿道，当然如果外伤太严重了，有生命危险了，也可以直接在肚子上打个洞（膀胱造瘘，下图），毕竟人不能被尿憋死。图2来源于From O’Brien WM: Percutaneous placement of suprapubic with peel away sheath introducer. J Urol 145:1015, 1991骨盆骨折伤骨盆骨折时，骨盆骨折产生的剪切作用常常导致前列腺膜部尿道断裂，据统计约10－20％的骨盆骨折患者并发有尿道损伤。轻度损伤可出现血尿、排尿痛甚至不能排尿而致尿潴留。在我国骨盆骨折是年轻人后尿道狭窄的最主要原因。图3来源McAninch JW: Injuries to the Genitourinary Tract. In Tanagho EA, McAninch JW [eds]: Smith’s General Urology, 14th ed. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1995骨盆骨折导致的尿道损伤，轻度损伤时可插入导尿管，保留2－3周即可痊愈，通常无明显后遗症。严重损伤者往往需要急诊膀胱造瘘术引流尿液，3-6个月后再修补尿道。

近日，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科吕向国医生为一名输尿管狭窄患者成功放置国产首款双端新型热膨胀镍钛记忆合金支架，保护肾功能，免受频繁更换输尿管支架之苦，让其重获幸福希望。仁济医院吕向国医生成为该国产双端支架全国首例的术者。据悉，患者小张四年前因右侧输尿管结石做了两次体外碎石，后行输尿管软镜钬激光碎石术，术后发现了输尿管狭窄。之后又在三年内做了两次右侧输尿管成形术，术后效果仍不理想，复查依旧有肾积水，无奈只能长期置管保护肾脏，每隔3-6月都需要去定期更换。于是小张慕名来到上海仁济医院进行治疗，找到了吕向国医生。吕医生完善检查后，综合患者实际情况考虑，如果再行输尿管修复手术，多次反复手术难度及风险都很大。更何况该患者输尿管狭窄段并非完全闭锁，如果能够稳定扩张支撑一段时间，有痊愈的可能。与家属沟通后，决定为患者行腔内治疗，应用国产新型双端热膨胀镍钛记忆合金输尿管支架。术中，吕向国医生通过X线造影结合输尿管镜检查，精准定位该患者的输尿管狭窄段长度和位置，利用支架附带的输送系统精准地将支架放置到既定位置。随后注入60℃左右的热水，镍钛合金支架双端成功膨胀。相较于常用的单端热膨胀支架，双端锚定能够更好的减少支架移位风险，确保输尿管狭窄段恢复通畅，手术进行了15分钟，快速且圆满成功。风和输尿管支架系统是国内第一批进入临床使用的国产新型支架，也是首款具有双端、单端两种规格的输尿管支架。金属支架支撑强度大、不易变形，可提供更大的腔内引流；同时支架表面覆有特殊涂层，可以很大程度减少输尿管上皮细胞生长和结石的形成，为长期留置提供结构保障。该支架于2024年2月5日获得国家主管部门批文，并且进入国家医保目录，上海地区5月份获准。考虑到国内市场需求与民生福祉，国产新型双端热膨胀镍钛记忆合金输尿管支架的价格大幅下降，其在提高了治疗效果与患者生活质量的同时，极大的减轻了患者的经济负担。仁济医院泌尿科尿路修复亚专业负责人刘毅东主任介绍，形成输尿管狭窄的原因有先天畸形、输尿管结石、良恶性肿瘤、感染及炎性疾病等多种病因，这其中，与结石相关的输尿管狭窄占比最大。国产双端支架全国首例手术的成功，不仅是国内医疗技术的一大突破，更是对患者生活质量提升的有力保障。这让我们看到了国产医疗器械的广阔前景与无限可能。我们有理由相信，在不久的将来，这一创新会为全国乃至全球患者的健康带来更多的希望与光明。据了解，上海交通大学医学院附属仁济医院尿路修复团队近年来逐步突破各项技术难题。无论是在输尿管狭窄、尿道狭窄、尿道下裂以尿道瘘等方面，都走在了国内甚至国际的前列。团队致力于全尿路修复的临床研究和治疗创新，未来也将会不断提高治疗技术水平与新思路，为广大患者提供更加全面、个性化的诊疗服务，为更多患者带来健康和希望。

新闻摘要:同一个手术台上，一位主刀医生在唤醒“瘫痪”的膀胱，另一位医生在精准修复尿控开关。在上海交通大学医学院附属仁济医院，在达芬奇机器人帮助下，两位主刀医生顺逆联合精细操作和精准定位切除狭窄段。患者王先生（化名）一次性告别了困扰三年多的排尿问题，还保留了排尿开关，从而避免了尿失禁的痛苦。前列腺增生是中老年男性常见的疾病，通常会出现尿频、尿急、排尿困难等症状，手术治疗是常见的治疗方法之一。然而，术后可能会出现一些并发症，如膀胱颈部挛缩和尿道狭窄等，严重影响患者的生活质量。王先生就是被这样的难言之隐困扰了三年。三年前，因为排尿困难，王先生到医院检查后才发现得了前列腺增生。让他意想不到的是，当地医院给他做了前列腺电切手术后，不但没有解决排尿问题，术后一个月症状反而加重了。原来，王先生出现了少见并发症——膀胱颈部挛缩伴有膜部尿道狭窄。三年来，王先生在当地医院进行反复扩张与膀胱颈部电切治疗。治疗频率越来越高，三天两头跑医院的王先生苦不堪言。膀胱颈部和膜部尿道是尿道内外括约肌所在的位置。王先生的病情很特别，仁济医院尿道修复专家刘毅东在详细评估患者病情后判断：前列腺增生术后膀胱颈部挛缩已经造成内括约肌损伤，而尿道狭窄段所在的外括约肌如果再出现损伤，将会出现不可逆的尿失禁。这三年的痛苦滋味只有王先生自己最明白，被排尿困难深深困扰的王先生态度很坚决，“希望手术，愿意承担尿失禁风险。”如何帮助到王先生？专家们也希望能够共同突破“大麻烦”。通过反复对比患者术前的影像学资料，泌尿科主任医师刘毅东和主治医师吕向国发现了一丝治疗的希望：控尿开关和瘢痕尿道间有2毫米左右的空间。是不是可以尝试准确定位并切除狭窄段的同时，最大可能的分离并保护正常尿道？说干就干！手术当天，两位主刀医生同台手术，术中实时互动，开展了膀胱颈部Y-V成形联合经会阴尿道吻合术。同时重建了挛缩的膀胱颈部和狭窄的膜部尿道，为王先生重新疏通了尿道，并保护了尿控开关。手术过程顺利，王先生术后恢复良好。对于对仁济尿路修复团队的专业、细致的治疗，王先生颇为感激，“很希望让更多的患者了解到这一创新的治疗手段与强大的尿路修复团队。”刘毅东表示，仁济医院泌尿科正在尿路修复领域不断探索，试图找到更多的为前列腺增生术后并发症的治疗与处理的新思路，并创新治疗方法，为患者提供更加全面、个性化，更加精准的诊疗服务。

仅通过一枚如同硬币大小的切口，在手术机器人机械手臂的帮助下，重塑输尿管。近日，上海交通大学医学院附属仁济医院尿路修复组刘毅东团队完成了机器人辅助下完全单孔输尿管成形手术。困扰27岁年轻女子小王多年的腰痛、肾积水问题，一朝得以解决。小王罹患先天性输尿管狭窄造成的肾积水，一开始也没有太多明显症状，但肾积水逐渐加重导致腰痛难忍，感染时还会出现腰痛发热等症状。对于小王来说，手术是最好的治疗手段。但由于小王还很年轻，她对自己的外貌与愈后比较关注，一直有所犹豫。“以往开展的常规机器人辅助腹腔镜手术或是腹腔镜手术都需要在腹部打上4—5个小洞口，虽然能让医生的操作空间变大，但对患者的愈后存在一定的弊端。”泌尿科尿路修复组负责人、主任医师刘毅东充分考虑小王的需求之后，提出建议：可以直接在肚脐上打洞，这样使腹部看起来更加美观，恢复期也短了很多。但是这么多机械臂聚集在一个小洞口内操作，势必会影响医生的视野和操作空间，这也使得手术难度大大提高。仁济专家们决定迎难而上接受挑战！手术当天，数个手术机器人机械臂从仅如硬币大小的小口集中进入手术部位，手术医生经验丰富，娴熟操作，手术虽然复杂，但手术器械互不干扰，分离、切割、缝合、打结等一系列操作干净利落完成。手术进行了70分钟，出血量不到20ml。麻醉后10小时，小王就可以下床走动。术后第四天，小王顺利出院。团队成员吕向国医生表示，完全单孔类型的手术非常考验术者的技术和手法，但会让患者的痛苦大大减少，住院时间变短，手术瘢痕几乎看不见，组织损伤减少，精确度也提高了很多，也从一定程度上大大降低了患者的经济负担。据悉，虽然在极其狭小的空间内开展手术非常困难，但此类手术已在仁济医院常规应用。未来，仁济医院专家团队将针对其他尿路修复手术探索单孔治疗的思路，让精准治疗造福更多的患者。