仁济医院宝山分院骨科科普号

膝关节是人体承受重量的主要关节，长久或过度的使用，或者受到外伤，都会造成膝关节软骨破坏和骨质流失，使骨头之间的摩擦加剧，出现肿痛。但有些人很注重保护关节为什么还会得病?到底哪些人更容易得膝关节炎?到底哪些人更容易得膝关节炎?半数以上的老年人的膝关节会中招导致膝关节退变的第一个原因就是年龄增长。就像脸上会长皱纹一样，年龄不断地增长，身体的关节、器官等都会出现老化的现象。在众多关节当中，承重关节最易出现老化，比如膝关节和髋关节。随年龄的增大，膝关节腔内的营养物质不断地流失，加上多年磨损的积累，以及关节炎症的侵害，患病率迅速上升。大多数65岁以上的老年人会受影响，而75岁以上人群则有80%受影响。过量活动活动过量是导致膝关节退行性病变的另一个因素，因为膝关节内的各软骨面以及半月板，一生中能承受的摩擦次数是有限的。正常人一天行走一万步，膝关节就经历一万次摩擦。如果过量运动，或者膝关节弯曲程度过大，那么膝关节的磨损就会严重。所以，体育活动过量的人会更早出现膝关节退行性病变，比如运动员、登山爱好者。膝关节受过外伤如半月板和韧带损伤，如果韧带不稳定、半月板不平整，走路时腿就会晃荡，加快磨损;或者受到炎症刺激，出现反复的滑膜炎，关节腔大量积液，阻碍关节软骨吸收营养，导致软骨退变。绝经期女性雌激素减退，是加快膝关节退变的因素之一，所以，围绝经期的女性更容易得膝关节骨性关节病。围绝经期的女性主要有两个变化：一是雌激素减退激活了破骨细胞，破骨细胞的任务是“吃”骨头，所以导致了骨量降低，出现骨质疏松;二是关节软骨细胞的表面有雌激素受体，雌激素能够提高骨骼肌的肌力、给关节软骨提供营养，雌激素减退后关节软骨营养丢失，逐渐出现糜烂，软骨表面不再光滑，导致膝关节活动时摩擦力增大，退变加重。肥胖人群易患骨关节炎超重肥胖造成膝关节受力改变，体重越大，关节受力就越大。同时，超重肥胖可导致受力不均衡，使关节发生变形。肥胖女性膝关节骨性关节炎的发病率是正常体重女性的4倍。久坐不动人群受关节炎偏爱国际著名医学期刊美国《骨科与运动物理治疗杂志》刊文指出，竞技跑步者的关节炎发生率为13.3%，久坐不动人群的关节炎发生率为10.2%，而健身跑步者的关节炎发生率仅为3.5%。看到这个数据，是不是很吃惊?每天坐着刷微信、坐着看电视、坐着吃饭、坐着打牌……似乎感觉身体很放松，但其实却是最伤害的身体的。关节经常运动，能让关节软骨受到适当刺激，促进新陈代谢，这样关节滑液才能在关节内到处流动，起到润滑和提供营养的作用。相反，如果长期不运动，关节周围的肌肉组织会日渐萎缩。久而久之，关节失去了保护，损伤的几率自然会增高。另外久坐不动也会增肥呀!所以适量运动是非常必要的!关节畸形关节处于正常位置时，受力是均匀的。若一旦出现畸形(先天性或外伤性的)，例如膝关节的内翻畸形(O形腿)、外翻畸形(X形腿)引起关节面对合不良，可造成关节软骨的损伤。其他1. 常穿高跟鞋，走路时增加了膝关节所承受的应力，并且改变了膝关节的受力点，长此以往，会加重膝关节的退变程度和速度，尤其是穿着高跟鞋上下楼梯。女性穿高跟鞋上下楼梯时，髌骨承受的重量可达到体重的7至9倍。常穿高跟鞋与女性髌骨软化有很大的关系。2. 感染：化脓性关节炎、骨髓炎侵犯到关节腔以及关节结核等，都会造成关节软骨面的损伤。3. 少数骨关节炎患者还有家族史，可能是遗传导致软骨基质中合成酶异常，从而促进了骨关节炎的发生。也有一部分是本身有其他的风湿免疫疾病或关节炎，骨关节炎继发于其他风湿免疫疾病或关节炎，如类风湿关节炎等。如何保护膝关节?1.减重：减轻体重能够极大地改善膝关节的负担，从而减缓膝关节骨关节炎的进展。尽可能少背、少提重物，减轻整体的重量。2.少做长期蹲跪的动作。3.多加锻炼股四头肌不仅可以维持我们日常生活所需的正常功能，还能增强患膝关节疾病的人的膝关节保护能力和运动功能，促进膝关节损伤的恢复。(1)伸伸不息。可以增强股四头肌，增加肌肉力量，改善膝关节稳定性。方法是躺在床上，两腿放松，先抬左腿，把脚勾起来，腿伸直悬空，坚持3~4秒，放下。再换右腿抬起，把脚勾起来，腿伸直悬空，左右腿做完算1次，做10~15次。(2)勾脚坐在椅子上，将腿悬空伸平，把脚尖尽量往上钩，然后再往下踩，持续三五秒钟。4.坚持适当运动：运动能促进新组织再生，能减轻体重，减少关节的负荷，进而减少关节的磨损，降低退化性关节炎的发生。走路、骑自行车（低阻力）、游泳（避免过度用力蹬腿）是保护膝盖最好的运动处方。5.运动中感到不适，要立刻停下来，不要勉强，疼痛其实就是最好的警讯，告诉我们要休息、减缓速度或改变运动项目。6.目前临床上，没有任何证据显示寒冷会导致关节炎的发生，但对关节不好的人来说，寒冷会加重病情，所以骨关节炎患者要注意保暖。参考资料：1.北京大学第一医院 曹永平：《膝关节炎最青睐哪些人?》2.南方医科大学南方医院 王健：《哪些人容易得膝关节炎?搞清楚就可以避免了》

跖骨头的骨软骨病最常见于第二跖骨，第三跖骨发生率约占全部的四分之一，极少发生于第四跖骨头。常见于青少年，男女比例1:5。该病最早报道见于1914年，至今病因不明。Freiberg提出一个假设：由于第二跖骨过长，导致长期超负荷引起的反复微小损伤所致的缺血性坏死是该病的原因。这一理论得到了许多研究的支持。其它作者认为第二跖骨头血管损伤的易感性导致软骨下骨的微骨折，这是导致软骨面坏死下陷的原因。其它关于病因的理论包括背侧撞击，与拇趾僵硬相似的生物力学原理和基因遗传因素。基于影像学Smillie把该疾病的进展分成五个阶段。第一阶段，在缺血的干骺端形成裂隙。这可以引起滑膜炎，并导致关节间隙在影像学上增宽。第二阶段，由于中心骨块的吸收，跖骨头变得扁平。第三阶段的典型特征是由于中心骨质的塌陷导致软骨周围不齐平。跖侧软骨经常保持完整。在第四阶段，不整齐的软骨以及跖侧保留完好的软骨开始出现骨折并形成游离体。在第五阶段，跖骨头出现明显的扁平增宽，关节间隙消失出现明显的终末期关节炎表现（图1）。图1Freiberg病的X线片。A，早期可见溶骨和中心塌陷。B，晚期的中心塌陷和溶骨表现。常见的临床并发症有疼痛，肿胀，相应关节的活动障碍。症状常在活动时加重，休息可以缓解。体格检查发现第二跖趾关节由滑膜炎导致弥漫性增厚。局部皮温常有升高。关节由于疼痛导致活动受限。长期站立的病人由于骨性畸形可以在相应的跖骨下形成胼胝。诊断通过影像学资料可以发现早期出现骨硬化，晚期出现骨质溶解塌陷。虽然平片，病史以及体格检查对于正确的诊断已经足够，但核医学成像及MRI对诊断亦有帮助。治疗最初的治疗是保护患处以及减轻不适。在病变的早期如果无明显的跖骨头变形可以使用短腿托或术后专用固定鞋具来减少相关关节周围的压力。随着病情的进展或初诊时已经过了急性期，病情已进展至关节退化，这时手术治疗是非常有利的。早期（主要是第二阶段）主要的手术方法包括关节腔清理和多余骨赘的切除。对于更重的病例，手术方法有多种多样。这些手术方法包括骨软骨植骨术、骨软骨植骨术联合外固定减压术、中心减压术、关节镜下清理术、关节面清理术配合肌腱植入关节成形术和跖骨截骨术。这些手术通过缩短跖骨来降低跖骨头的压力，背侧闭合楔形截骨术重新对位关节面。跖骨短缩造成了足趾的缩短影响外观，所以不予提倡。虽然对于背侧截骨术作者没有足够的经验，但是重新对位健康跖侧关节面的原则是充分的，文献报道的高的优良率也是值得我们鼓励去做的。骨赘切除术手术技术1.在第二跖骨间隙做一弧形切口。切口在足背侧跖骨干上端斜行经过跖骨头(图2A)。2.加深切口直至伸肌腱，劈开伸肌腱以便于切除滑膜组织。锐性切除滑膜组织并检查关节（图2B）。3.如果骨赘分布在跖骨头周围则对其进行广泛的切除，其手术方法与凿骨术治疗拇僵硬类似。沿跖骨内外侧边界线去除增生骨块，并切除跖骨头跖侧的20-30%（图2C和D）。如有必要，跖骨近端的新生骨也要一并切除，但这种方法并不常见。4.同时要保证跖趾关节有75-80°的背伸，如果该标准不能达到则应切除更多的骨组织。5.缝合关闭伸肌腱，单层缝合皮肤，加压包扎。图2 Freiburg病变清理的手术技巧。（A）临床照片和（B）X线显示大的第三跖趾关节区域溶骨形成（箭头）。C，手术暴露。D，去除远端游离骨片。术后护理术后10天之内穿着术后专用鞋具直到伤口愈合。10天之后病人进行关节活动度锻炼。治疗效果这种手术方法在缓解症状上得到较为满意的效果。总的来说，病人的活动度不能完全恢复，但是跖趾关节获得足够的弯曲度，这可以保留充分的足部功能。虽然有些报道使用跖骨头截骨术或假体置换术，但是我们认为这种病变并不是适应症。有时唯一的问题就是出现游离体，它可以被去除而不需对其他骨块进行截骨术。背侧楔形截骨术手术技术1.经过跖骨头做一纵行切口，保留伸肌腱。2.在背侧纵行切开关节囊，同时在内外侧掀开关节囊和骨膜。3.清理和冲洗关节腔，彻底清除游离体。4.作一背侧的5到7mm的楔形截骨，截骨区域由关节损伤的区域决定。保护远端骨块的软组织以防缺血坏死。5.跖骨头完整的跖侧部分被翻转至背侧，可以使用钢丝，可吸收螺钉或克氏针固定(图3)。6.短腿托固定，病人足跟负重。图3背侧楔形截骨。A，跖骨头阴影区域显示软骨破坏。B，背侧楔形移除破坏的软骨，关闭截骨端。C，两到四枚可吸收针固定。术后护理术后四周病人更换支撑鞋具，轻柔进行关节活动度锻炼。影像学检查愈合后可以进行完全负重。治疗效果Gauthier和Elbaz对53例病人的报道中仅1例出现了术后持续性的疼痛。其它病例报道也提到病人的满意度高，疼痛缓解以及很少有并发症发生。间置式关节成形术手术技术1.经过跖骨头做一纵行切口，拉开伸肌腱。2.在跖侧纵行切开关节囊，同时在内外侧抬高关节囊和骨膜。3.清理和冲洗关节腔，彻底清除游离体。4.取拇长屈肌腱的一部分或进行同种异体肌腱移植。5.使用环钻在跖骨头和近节趾骨关节面上做凹陷孔洞。6.卷曲肌腱并把其固定在关节囊的内外及跖侧。7.复位之后，使用克氏针进一步固定。8关闭背侧关节囊和皮肤。9.加压包扎，穿着术后专用鞋具，使用夹板及运动角度控制靴。10.术后即可足跟负重，4周去除内固定，同时可在承受范围之内负重。术后护理术后四周去除内固定，更换支撑鞋具并开始轻柔活动度锻炼。切口愈合后，在疼痛的允许范围内进行完全负重。治疗效果对于该手术方法尚无文献报道，作者和编辑应用该手术在希望保留跖趾关节活动的年轻患者身上达到了良好的结果。

足踝疾病的保守治疗不仅重要而且有较高的成功率。治疗师和外科医生应该要对足与鞋或走具之间的相互作用有充分的认识和了解。同时，应该分析正常足部结构的生物力学和足病疾病的影响。领会正常鞋子的解剖结构，不同部位的功能作用，以及这些部位改造后的作用效果。此外，治疗师要对非处方成品型矫形器有像医用矫形器一样的了解。这些足踝矫形器期望得到的效果应该被充分的认可。大多数成年人的前足畸形是后天获得的，并且是穿鞋不当导致的。最常见的畸形有：拇外翻、锤状指、硬茧、神经瘤和跖底角化病。保守治疗的第一步是对患者进行关于穿鞋不当和穿高跟鞋危害的教育。脚向前滚动至足尖时，前脚掌的负重会增大。女性患者可能不会遵从这一首要原则，因为与生俱来的爱美之心导致选择不适合的鞋子。有必要经常提醒患者，在日常穿着中，没有任何一个身体部位像脚一样被放进一个与自身形状截然不同的容器里。把患者脚的轮廓与他（她）现在所穿鞋类型作对比是一个可以有效说明这一点。除非患者愿意改变所穿鞋型，否则保守治疗和手术治疗都将徒劳无功。合适的鞋应该可以适应脚的变化。全国鞋类零售商协会、矫形鞋协会和美国骨科足踝社团联合发布了一组消费者指南。在站立位衡量鞋是否合脚是非常必要的，因为从坐位到站立位，脚的宽度会增加2个码，长度会增加1.5个码。此外，量脚应该在傍晚的时候，因为一天将结束的时候，脚的体积会扩张差不多4%。鞋子应该配备通常穿的袜子。当脚在鞋里完全伸展的时候，最长足趾的远端应该与鞋的最顶端有一个手指的空间。最近，适合徒步和跑步类型的运动鞋在社会上被更广泛地接受。现在，在很多工作场合，女性有更多的机会选择适合且合心意的鞋。选择适合的鞋型可能充分缓解病人的症状。选择合适鞋十要素：1、不同品牌和类型的鞋尺码不一致。不要根据鞋上所标注的尺码来选择鞋。要用是否合脚来判断一双鞋。2、选择最有可能接近你脚形状的鞋。3、定期测量脚的长度。随着年龄的增长，脚的尺码会变化。4、要测量两只脚的长短。大多数人会有一只脚比另一只脚大，按照大的那只脚选鞋。5、在一天将结束，脚是最大的时候来选鞋。6、站着试鞋，并检查你最长的脚趾和鞋的最前端之间是否有充足的空间（1/8~1/2英寸）。7、确保你的脚掌在鞋子最宽处很舒适。8、不要购买太紧的鞋，不要期待鞋子会变宽松。9、你的脚跟在鞋里应当有最小的活动量。10、穿着鞋走以确保鞋子合适。

肩周炎是一种以肩部疼痛为主要症状的疾病，疾病的不适给患者的工作和生活带来了很大的影响。肩周炎究竟有哪些特征？得了肩周炎又该如何缓解症状呢？一、肩周炎的症状肩部疼痛：疼痛起初时为呈阵发性慢性发作，以后肩部疼痛逐渐加剧，或顿痛，或呈刀割样痛，且呈持续性。在气候变化或劳累后疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛。肩痛昼轻夜重为肩周炎一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧。若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。肩关节活动受限发生肩周炎时肩关节向各个方向的活动均可受限，尤其以外展、上举、内外旋更为明显。随着病情进展，由于长期废用会引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限。当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。肌肉痉挛与萎缩肩部周围的三角肌、冈上肌等肌肉在肩周炎早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，形成肩峰突起，上举不便，后弯不利等，此时疼痛症状反而有所减轻。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛的肩周炎的症状。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。二、肩周炎的预防注意防寒保暖:肩部受凉是肩周炎的常见原因。由于寒冷湿气侵袭机体，可引起肌肉组织和小血管收缩，组织的代谢减慢，从而产生较多的代谢产物，如乳酸及致痛物质聚集，使肌肉组织受刺激而发生痉挛。久则引起肌细胞的纤维样变性，肌肉收缩功能障碍而引发各种症状。因此，在口常生活中注意防寒保暖，特别是避免肩部受凉，对于预防肩周炎十分重要。加强功能锻炼:肩周炎的锻炼非常关键。要注重关节的运动，可经常打太极拳、太极剑，或在家里进行双臂悬吊，使用拉力器、哑铃以及双手摆动等运动，但要注意运动量，以免造成肩关节及其周围钦组织的损伤。纠正不良姿势:经常伏案、双肩经常处于外展工作的人群是肩周炎的高发人群。因此，这类人群应注意调整姿势，避免长期的不良姿势造成授性劳损和积累性损伤。对健侧肩积极预防：对于已经发生肩周炎的患者，除了要积极治疗患侧外，还应同时预防健侧发病。有研究表明，有40%的肩周炎患者患病5-7年后，对例也会发生肩周炎；约12%的患者，会发生双侧肩周炎。所以，对使侧也应采取有针对性的预防措施。三、肩周炎的锻炼1、弯腰晃肩法：弯腰伸臂，做肩关节环转运动，动作由小到大，由慢到快。2、爬墙运动：面对墙壁，用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓缓向下回到原处，反复数次。3、体后拉手：双手向后，由健侧手拉住患侧腕部，渐渐向上拉动，反复进行。4、外旋锻炼：背靠墙而立，握拳屈肘，手臂外旋，尽量使拳背碰到墙壁，反复数次。5、双肩内收外展运动：双手在颈后部交叉，肩关节尽量内收及外展，反复数次。6、甩手锻炼：患者站立位，做肩关节前屈、后伸及内收、外展运动，动作幅度由小到大，反复进行。以上对肩周炎的介绍，希望对大家会有帮助。但是大家千万不要忽视肩周炎的发生，严重的肩周炎会导致很多并发症，所以早期发并治疗是很关键的，一旦患了肩周炎一定要及时到正规医院进行治疗。

膝关节是人体最大最复杂的关节，包括2个关节面，4条主要韧带；膝关节疼痛也是所有关节中最难诊断和治疗的疾病之一。膝关节疼痛不仅与关节内因素有关，还与慢性劳损、外伤、气候变化等关节外因素有关。所以学会如何鉴别常见膝关节疾病，显得尤为重要。一、慢性滑膜炎表现为膝关节肿胀持续不退，活动增多时加重，休息后减轻。久病者，可扪及到关节囊肥厚感。关节镜下可见滑膜积液、滑膜增生、肥厚甚至发炎。建议：1休息、避免剧烈运动；2避免过冷或过热刺激；3、口服氨基酸葡萄糖药物，疼痛严重可以口服止痛药物；4、理疗。二、骨性关节炎久坐或久蹲后起立、上下楼时，关节疼痛明显，休息后可缓解。除膝关节肿痛、活动受限之外；在X线片上可以看到关节间隙变窄、骨刺增生和关节变形。建议：1少爬楼梯、爬山等易磨损关节的活动；2口服营养软骨药物，如氨基酸葡萄糖；3，关节腔内注射玻璃酸钠；4以上方法不能缓解时，可行膝关节截骨术或关节置换手术。三、膝关节内游离体走路时突然出现腿发软、关节卡住感，维持在一个姿势不能动弹，轻轻抬腿并甩一甩，卡住的感觉消失。这是因为关节内形成的游离体被卡在关节间隙中。建议：少量的游离体不用处理；若游离体较大，且膝关节经常出现卡住的情况，则需要进行膝关节镜手术取出游离体。四、腰椎和髋关节病变引起的牵涉痛因为膝关节感觉及活动受腰椎神经和髋关节周围神经支配，因此，某些腰脱或髋关节病变(如股骨头坏死、髋关节结核等)也可能首先会表现为膝关节疼痛的症状。建议：1.发作期，卧床休息，避免剧烈运动；2.适当进行腰椎功能锻炼；3.腰椎理疗；4.必要时行腰椎手术治疗。五、痛风多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及第一跖趾关节。膝关节红、肿、热和压痛。饮酒、暴食可成为发作诱因。抽血检查表现为血尿酸值增高。建议：1.休息，免剧烈运动；2.急性发作期口服降尿酸药和止痛药，待症状平稳后，规律口服降尿酸药物；3.忌烟忌酒，饮食清淡，忌食海鲜、动物内脏等腥膻发物。

骨关节炎（OA）是最常见的关节炎之一，是一种非对称性、非炎症性、无全身性征象的疾病，也称退行性关节病、骨关节病或增生性关节炎。多发生在50岁以后，女性多于男性。最常受累的是膝、髋、手指、腰椎、颈椎等关节。膝/髋关节OA治疗目标：不仅仅是手术1、减轻关节疼痛及僵硬；2、保持并改进关节活动度；3、减轻躯体残障；4、提高健康相关的生活质量；5、限制关节破坏进展；6、提高患者对疾病木身及治疗对策的认知。普遍建议：OA的最佳治疗方案要求非药物治疗和药物治疗联合应用。一、非药物治疗方案每一位膝/髋OA病人均需通过宣教了解疾病的治疗目标以及改变生活方式、运动、增加活动频率、减轻体重以及其他减轻受损关节负荷的方法的重要性。重点则是鼓励病人坚持制定好的非药物治疗方案。症状性髋/膝OA病人在医生的评估指导下进行适当的锻炼能够缓解疼痛并改善关节功能；医生的评估意见包括适当使用手杖及助行器等辅助装置。1、应当鼓励髋/膝关节OA病人进行规律的有氧、增加肌力、改善关节活动度的运动并一直坚持下去。对于症状性髋关节OA患者，水中锻炼是有益的。2、应当鼓励超重的髋/膝OA患者减肥并保持他们的体重在较低水平。对于膝OA患者，若平均减重6.1kg，疼痛及躯体功能改善的总效应并不明显；只有在体重减轻超过总体重的5%或0.24%/周时，症状才能得到明显改善。目前尚无髖关节OA病人减轻体重获益的随机对照试验结果发表。建议髋关节OA病人减肥并保持低体重水平的建议主要基于专家意见。3、助行装置能够减轻髋/膝OA病人疼痛。应当指导病人利用患肢对侧的手恰当使用手杖或拐棍。双侧肢体患病的病人应优先考虑框架或轮式助行器。虽然没有随机对照试验结论的支持，但是所有的专家一致同意助行装置能够减轻髋/膝OA病人的疼痛。4、对于具有轻/中度膝关节内/外侧不稳定的膝关节OA病人，膝关节支具能够减轻疼痛，提高关节稳定性并减少跌倒的风险。5、建议每一个髋/膝OA病人穿着合适的鞋子（仅基于专家意见）。特制鞋垫能够缓解膝关节OA病人的疼痛并提高他们的行走能力。外侧楔形鞋垫对内侧间室病变严重的膝关节OA病人显著有益。6、温度疗法可能能够缓解髋/膝OA症状。热疗可通过多种手段实现，包括电热、覆盖热的辅料、温水浴及蜡浴；冷疗通常通过冰敷来完成。7、针灸可能能够改善膝关节OA病人的症状。二药物治疗方案1、对乙酰氨基酚(扑热息痛)(最大剂量4g/天)可作为治疗膝/髋关节OA患者疾病初期轻中度疼痛的口服止痛剂。如果疗效不显著，疼痛剧烈和/或伴有炎症，则应考虑相对有效且安全的其他治疗药物，同样也要考虑到药物副作用及患者所患其他疾病的影响。2、对于症状性髋/膝OA患者，非甾体类抗炎药(NSAIDs)应使用最低有效剂量，并尽可能避免长期用药。研究发现非选择性NSAIDs的胃肠道副作用较COX-2选择性NSAIDs(塞来昔布)高2倍。对于既往有过消化道出血史的高危病人，应用COX-2选择性NSAIDs仍然有较高的出血风险，但如果同时口服质子泵抑制剂(PPI)则可中和该风险。3、外用NSAIDs和辣椒辣素可辅助、替代止痛/抗炎药物治疗膝关节OA。有证据表明在治疗老年慢性膝关节疼痛时，开始时外用布洛芬较口服布洛芬止痛效果更好，到第二年时口服布洛芬更有效但更贵。外用辣椒辣素软膏含有从干辣椒粉中提取的一种亲脂性生物碱，通过结合并激活1型香草酸瞬时感受器电来激活并致敏外周C-疼痛反应器。有趣的是，虽然辣椒辣素会导致使用处皮肤灼痛，但却是一种有效的外用止痛剂，在涉及该疗法的9份治疗指南中有8份推荐作为膝关节OA的替代或辅助治疗药物。外用辣椒辣素疗法是安全的，但40%病人受到局部烧灼感、刺痛或红斑的困扰。4、关节腔内(IA)注射皮质激素可用于治疗髋/膝关节OA，尤其可考虑用于对口服抗炎/镇痛药物疗效不佳的具有中重度疼痛的病人和具有关节积液及其他局部炎症体征的症状性膝关节OA病人。目前的证据显示：首次接受注射，疼痛缓解率相对较高，但随后效果会减弱。这意味着在后期需要增加注射的频率来维持疗效。对改善关节功能及僵直无效。潜在副作用包括注射后阵痛、结晶体性滑膜炎、关节积血、关节脓毒血症及激素性关节软骨萎缩，另外还包括类固醇全身性作用如水钠潴留、加重高血压病及糖尿病。关节腔内注射强调的重点在于精确的定位，以发挥最大效果并减少不良反应(如脂肪坏死、关节侧方组织萎缩)风险。因数据有限，关于髋/膝OA病人关节腔内注射类固醇的安全频率目前还不清楚。大多数专家建议对过于频繁注射保持谨慎，不推荐每年重复注射超过4次。5、关节腔内注射透明质酸盐(IAHA)对大部分膝/髋患者有效，医生经验！与关节腔内注射皮质激素相比，其症状改善的特点在于起效慢但作用持久。最近的meta分析对比了关节内注射透明质酸和皮质激素效果，在注射后2周，关节内注射皮质激素缓解疼痛效果更好，4周时无差异，8周时透明质酸更有效，12周时透明质酸显示出具有统计学意义的优势。6、使用氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素治疗膝关节OA可能会缓解病人症状。如果治疗6个月无效则应停药。7、对于症状性髋关节OA患者，双醋瑞因可能具有结构保护作用。双醋瑞因是一种蒽醌衍生物，体外实验显示具有抑制IL-1β的作用，过去认为其应用于膝/髋OA患者时作用起效缓慢，但效力持久且能够改善症状。系统回顾研宄发现虽然其具有轻度缓解疼痛的作用，但各个实验结果的差异较大，且有腹泻的副作用。8、对髋/膝OA病人的难治性疼痛，其他药物无效或禁忌使用时，可考虑使用弱阿片类和麻醉性镇痛药治疗(曲马多、曲马多/对乙酰氨基酚、可待因、丙氧酚)。9、强阿片类药物(羟吗啡酮、羟考酮、 oxytrex、芬太尼、美施康定)仅应在治疗罕见情况下重度疼痛时使用。这类病人仍需接受非药物治疗，同时应考虑手术治疗。10、骨吸收抑制剂(阿仑膦酸钠、降钙素及雌激素)。雌激素和阿仑膦酸钠能够显著减轻膝关节OA相关的软骨下骨吸收和骨髓水肿，但并不能减缓膝关节OA患者骨结构的改变。鲑鱼降钙素1mg/天能够显著降低尿中软骨降解产物的含量。三手术治疗方案1、髋/膝OA病人在接受非药物和药物联合治疗之后仍未能获得足够的疼痛缓解和功能改善则需考虑关节置换手术。全髋关节置换术(THA)和全膝关节置换术(TKA)在现有14份治疗指南中得到一致推荐。由于伦理学和方法学不允许采取随机对照试验对全关节置换效果进行评估，支持其有效性的证据主要基于大量无对照观察研究和非常少的对比手术与基本治疗结果的队列研究。关节置换术效果显著，其费效比较目前的药物保守治疗更高。关节功能受限导致健康相关生活质量下降的病人应放弃保守治疗。疼痛改善较功能改善更快也更显著，并在最初3-6个月达到最大改善。研究显示THA患者术后1年生活质量指数与那些年龄性別匹配人群近似。总的来说THA较TKA在恢复正常关节功能方面更有效，而年龄并不影响手术效果。然而高龄、术前严重疼痛、骨骼肌肉系统的并存病如下腰痛、非手术侧髋关节OA都预示THA术后效果较差。更严重疼痛、功能受限、心理健康得分低以及并存病同样预示TKA术后效果较差。2、膝关节单髁关节置换(UKA)对单侧间室受累的膝关节OA病人是有效的。(LoE ll b)约1/3膝关节OA病人主要由一侧间室导致单髁间关节疾病。其中约有30%为内侧间室受累，有3%为外侧间室受累，有69%为髌股关节受累。UKA及TKA术后5年，膝关节疼痛和功能相当，但UKA术后关节活动度更好。两种手术后并发症发生率相似，但术后10年的假体存活率UKA为65-90%而TKA>90%。3、截骨术和关节保护性外科操作应当考虑用于年轻的症状性髋关节OA患者，尤其是髋关节发育不良的患者。对于年轻的运动活跃的因为单侧髁间膝关节面导致典型症状OA患者，高位胫骨截骨术(HTO)可作为一种治疗选择并能将关节置换时间延迟10年左右。关于高位胫骨截骨矫形术(HTO)的研究结果的一致性很差。但是所有作者均认为外翻HTO术在缓解疼痛和改善功能方面有效。系统回顾研究发现HTO术后10年失效率为25%，而HTO术后进关节置换的平均时间为6年。单髁关节置换、全膝置换及HTO术后关节功能得到改善的病人比例基本相同，但少数病人在进行单髁关节置换后发生深静脉血栓。4、关节腔灌洗/清理实验证据显示：关节腔灌洗术/关节腔清理术/空白对照手术(仅进行皮肤切开关节镜置入)，三者在初期缓解疼痛方面没有差异，后期在改善功能和疼痛方面也没有差异。对未经选择的膝关节OA患者，关节腔清理术没有益处。若以术后3月为疗效观测点，无论是关节腔灌洗术还是清理术均对改善疼痛、功能及僵直无效。关节腔内潮式灌洗和注射皮质激素的疗效对比，结果显示术后4周两者均有效但无差异，但26周后潮式灌洗疗效更佳。5、对于膝关节OA患者来说，关节融合可作为膝关节置换术失败后的补救措施。最常见的适应症是在关节置换术后无法再重建的关节受到感染导致的严重疼痛以及不稳定。总的来说，膝关节融合术后的病人能够得到一条稳定无痛的腿，但爬楼梯、坐在剧院或飞机里则会有障碍。膝关节融合术的禁忌症包括对侧髋/膝关节融合术后以及同侧髋/踝关节严重OA。所有病人术后患肢会短缩(2.5-64cm)，并且有近一半的病人会出现新的并发症，包括腓神经麻痹、金属钉移动导致的疼痛、血栓性静脉炎以及罕见的骨不连。