上海市第九人民医院黄浦分院肝病科科普号

充足睡眠是保障 “人卧则血归于肝”。按时就寝、充足睡眠是最好的保肝良药。睡眠期间，包括肝细胞在内的所有细胞开始自我修复，静卧可增加肝脏40％的血流量，使肝脏得到更多的血液、氧气及营养的供给，这有利于肝细胞的修复和再生。因此，长期熬夜会造成肝脏长时间营养缺乏、细胞修复效率降低，最终由于肝脏负荷过重而引发肝功能异常、脂肪肝等疾病。 建议 有调查表明：持续半年夜里12点以后睡眠，且睡眠不足6小时者，肝功能异常、脂肪肝的比例比睡眠正常的人高出10％以上。 健康成年人每天至少保持7小时睡眠；肝病患者每天至少要有8小时睡眠时间。 在不得不熬夜时，事前、事后做好准备和防护十分必要，至少要把熬夜对身体的损害降到最低。比如，晚餐应多吃富含维生素A、维生素C、维生素B族和蛋白质的食物，如全谷类、肝脏、瘦肉、豆类及新鲜蔬果；熬夜过程中应注意补充水分；熬夜后最好把失去的睡眠补回来。

成年人血压 ≥140mmHg 和/或 90mmHg 就是高血压，无论年龄。中国成人高血压患病率高达 25.2%，全国高血压患者人数 2.7 亿人，是患病率最高的慢性病。 高血压是导致心梗、脑梗、肾衰最重要的危险因素。据统计，全国每年有 200 万人死于与高血压有关的疾病。而且 6 成以上的冠心病人、8 成以上脑梗病人、9 成脑出血病人都有高血压史。可以说，高血压是人类健康最主要的“杀手”。所以，正确认识高血压并严格的控制血压具有非常重要的意义。 那么，何时启动降压治疗? 血压降到什么目标？ 《美国高血压指南八》明确规定： 1、何时启动降压治疗? ① ≥60 岁的高血压患者，收缩压 ≥150mmHg 和/或舒张压≥90mmHg 即可启动药物降压治疗； ② < 60 岁的高血压患者，只要收缩压 ≥140mmHg 和/或舒张压 ≥90mmHg 即可启动药物降压治疗。 2、血压降到什么目标？ ① ≥60 岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜150mmHg 和舒张压＜90mmHg； ② < 60 岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜140mmHg 和舒张压＜90mmHg。 当然，对糖尿病和肾病患者降压的目标值目前还有不同的意见，总的趋势是，这两类患者的降压目标值应该更严格一些。 高血压的发生，与遗传和不健康的生活方式有关。控制高血压，除药物治疗外，还应该改善生活方式，但药物治疗无疑是主要措施。 高血压起始用药包括ACEI类（普利类）药物、ARB类（沙坦类）药物、CCB类（地平类）、噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂等。 02 高血压用药，10个错误 误区一：没有感觉，就没有问题 血压升高后会感觉头痛、头晕、耳鸣、失眠等。但有些人却没什么感觉，这如同温水煮青蛙，慢慢的升高反而不难受了。 没有感觉不等于没有危害，等发生了心梗、脑梗、脑出血感觉到的时候，可能已经晚了。所以，血压升高，无论有没有感觉都应该用药。 误区二：降压药不能随便吃，一旦吃了就断不了 降压药不是成瘾性药物，没有依赖，可随时停药。问题是不能停，一旦停药，血压会重新升高。 高血压是个终身性疾病，需要终身用药控制。这样说，不是药有依赖性，而是高血压有“依赖性”。 当然，早期无家族史的高血压，通过改善生活方式，血压能够恢复正常，可以不用药。除此之外，应该用药治疗。 误区三：开始不能用好药 治疗感染不能首选高级别的抗菌素，因为一旦耐药，便无药可用。这是由于细菌有对抗药物的能力。 降压药作用的对象不是细菌，而是受体，不会出现类似抗菌素耐药的情况。 所谓的好药，不但降压效果好，副作用小，而且对心、脑、肾等器官的有保护作用。所以选择降压药，哪个好，就选哪个，而且开始就用好药。 误区四：血压高吃药，血压正常就停药 用药后血压正常，是药物的作用的结果，是药物控制下的平衡，停药后平衡被打破，血压会重新升高； 高了用药，正常就停药。这种按需用药的模式会导致血压总是处于波动之中，而心梗、脑梗等并发症都是在血压波动时发生的。 误区五：血压越低越好 收缩压最好维持在110-140mmHg之间，过高或过低，并发症和死亡率都会增加，这就是著名的降压治疗的J曲线。 同样的道理，舒张压最好维持在70-90mmHg之间。 误区六：发现血压升高，要快速降到正常 血压是逐渐升高的，降压也要逐渐下降。除了高血压危象等紧急情况外，不建议快速大幅度降压，否则会引起脑灌注不足等意外情况。 对高血压急症，24~48小时内把血压缓慢降至160/100mmHg即可，一般不需要静脉用药。 临床普遍使用心痛定（硝苯地平）舌下含服紧急降压，目前认为是不合适的。除降压过快外，还可引起交感神经兴奋而诱发心脑血管病。 误区七：降压药隔几年就要更换 如果正确的选择了降压药，血压控制的很好，而且没有出现副作用，应该继续用下去，不建议定期换药。 除非新品种上市，而新药在疗效和副作用方面都有很大的优势，可以考虑换药。 误区八：降压药有副作用 任何药都有副作用，包括降压药。但FDA批准的原研药（进口药）相对很安全。如果按说明用药，副作用会很轻微。 不要因噎废食，和高血压的危害相比，降压药的副作用微乎其微。 误区九：降压药伤肾 这种说法由来已久而且非常顽固，这里的“肾脏”也暗含男性性功能之意。 沙坦类，普利类，地平类降压药通过降压有保肾的作用，尤其是前两类药物更是慢性肾脏病的首选用药，并有改善性功能的作用。 高血压导致的动脉硬化是男性勃起障碍的主要原因，降压、治疗动脉硬化也是治疗男性性功能障碍的主要措施。 总之，伤肾的是高血压，而不是降压药。 误区十：保健品也能降血压 近些年降压保健品越来越多，比如降压枕、降压手表、降压帽、降压鞋垫等，这些保健品都声称有良好的降压作用，但结果并非如此。 保健品的降压功效根本就没有经过科学的临床认证，使用这类保健品降压，即使保健品没有危害，也会延误高血压的治疗。

在医疗工作中，经常碰到有乙肝患者害怕自己的病传染给家人和朋友，被问及有什么办法让他们安全。今天想告诉大家，方法很简单，家人和朋友到医院化验一个乙肝两对半。如果全阴性，到接种疫苗的相关部门去注射乙肝疫苗，如果两对半当中表面抗体已经阳性了，说明对乙肝有免疫力了，对于一个成年人那么就不需要再注射乙肝疫苗了。如果是未成年人，表面抗体滴度不高比如在100IU以下，可以补种一次，如果抗体滴度在100IU以上并不需要补种。本次先到这里，以后再和大家交流，谢谢！

符合以下情况之一者属于I 级暴露： （1）接触或喂养动物； （2）完好的皮肤被舔； （3）完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。 确认接触方式可靠就不需要处理 II 级暴露指皮肤被轻咬或者无出血的轻微抓伤或擦伤。 肉眼难以判断时，可以用酒精擦拭暴露处，如果有痛感，就说明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。 这种情况属于轻度暴露，应立即处理伤口，并按相关规定进行狂犬病疫苗接种。处理的方式是①伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少 15分钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥 皂液或其他清洗剂残留。②消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。 符合以下情况之一者属于III 级暴露： （1）单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下 组织）；发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤。 （2）破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）； （3）粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）； （4）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露） 这些情况属于严重暴露，应立即处理伤口，按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗。如果伤口咬伤严重、复杂，建议在专科医生或在专科医生协助下完成。 关于狂犬病疫苗接种的问题 ①应用人群：II 级和 III 级暴露者。 ②接种程序 5 针法程序：第 0、3、7、14 和 28 天各接种 1 剂，共接种 5 剂；“2-1-1”程序：第 0 天接种 2 剂（左右上臂三角肌各接种 1 剂），第 7 天和第 21 天各接种 1 剂，共接种 4 剂（此程 序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗 产品）。 ③接种途径、部位和剂量肌内注射。2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂 0.5ml 或 1.0m。 ④使用禁忌具体参照产品规格或产品说明书。由于狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重 过敏史、其他严重疾病等）。如果存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如果受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应该更换无该成分的疫苗品种。

听说“三月不减肥，五月徒伤悲”……说到减肥，网上流传着一种越吃越瘦的食物——“负能量食物”，因它在消化过程中消耗的能量大于本身具有的热量而得名。那么，这种神奇的食物真的存在吗？让我们一起来看看。 “负能量食物”，又称“负卡路里食物”或“负热量食物”，即消化时所需能量大于其本身能提供能量的食物。因此，不少人都认为“负能量食物”可以减肥，越吃越瘦。 首先，不得不提到食物热效应。食物热效应指由进食导致的额外的能量消耗，这些能量一般是用于食物的消化吸收和代谢过程。而“负能量食物”的食物热效应值至少应为100%，即进食该食物后，能量消耗的值大于其产生的能量。 “负能量食物”真的存在吗？ 对于不同食物，它的热效应也会因食物成分而不同，而在三大产能营养素中，蛋白质所引起的额外能量消耗特别高，可达到20%～30%，脂肪最低。至于一些常见食物，由于含有各种营养素，热效应一般占食物所含能量的10%左右。 一般食物的热效应为10%左右，最高也不超过30%。因此，从理论上讲，“负能量食物”是不存在的，至少目前还未发现。网上流传的那些“负能量食物”，显然都不是真正意义上的负能量，并不能越吃越瘦。 网上流传的那些“负能量食物”，虽然并不能越吃越瘦，但是它们都是一些低卡路里或者纤维含量较高的食物。这类食物具有较低的能量密度并能产生饱腹感，能够减少人体的能量摄入，从而达到减肥的目的。在减肥时，合理地食用这类低卡路里食物，在一定程度上对减肥有所帮助。 减肥的食物应满足以下几个条件： 食物种类多样化。减肥时，主要是限制脂肪和碳水化合物的摄入，而对于蛋白质、纤维素、维生素、矿物质等其他营养素，并不是减少摄入，有些甚至需要更多。所以，为了保证减肥期间营养的全面和均衡，应尽量做到食物种类多样化。 食物种类多样化的同时，还应做到搭配合理。如：主食粗细搭配；食用含有不同的颜色的蔬菜，不同品种的水果；对于肉类，也应经常更换品种；可以适当用豆制品来代替部分肉类。 各类食物数量适当。减肥时，需要严格控制各类食物摄入的量，防止肥胖的发生。可以适当减少主食、肉类、油、糖的量，并严格控制和减少零食（如坚果）的量

近日，美国肝病研究学会（AASLD）官方杂志Hepatology在线发布了《慢性乙型肝炎的预防、诊断、治疗更新：AASLD 2018乙型肝炎指南》(Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment and of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance），简称2018版指南。 2018版指南是对2016版AASLD指南的完善，以及对2009年来系列HBV指南的更新。和2016版指南不同，2018版AASLD指南由专家组共识意见发展而来，并没有对文献进行正式的系统回顾，也没有组织多学科专家组使用GRADE系统来对证据质量和推荐力度进行评级，它主要基于：①相关话题已发表文献的正式综述和分析；②WHO慢性乙型肝炎患者的预防、关爱和治疗指南；③作者在急性乙肝和慢乙肝方面的经验。 2018年版指南包括以下几个部分：①2016年版指南公布后的治疗进展（特别是丙酚替诺福韦的应用）；②筛查、咨询和预防；③特定病毒学和血清学检测；④未治疗患者的监测；⑤特殊类型乙肝患者的治疗，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治疗者和移植受者。《国际肝病》特编译其中主要内容供读者参考，将陆续在微信公众平台推送，供读者参考。本期先带来其中针对慢性乙型肝炎（慢乙肝）的治疗更新。 慢乙肝患者治疗更新 编者：2018版指南保留了2016版指南中的大部分原推荐内容和注释说明，只在相应地方以醒目的方式列出了更新的内容。为方便读者迅速掌握2018版指南的“变化”，这里也不再复述2016版AASLD指南的内容，只列出更新部分。有兴趣的读者可自行查阅相关资料，不便之处还请谅解。 免疫活动期患者的治疗 【2016版指南推荐意见1B】AASLD推荐Peg-IFN、恩替卡韦或替诺福韦酯（TDF）为成人免疫活动期慢乙肝的首选初始治疗。 【2018新增】TAF也是成人免疫活动期慢乙肝的首选初始治疗。伴有肾功能不全或骨病或有相关风险的患者考虑TAF或恩替卡韦。不推荐TAF用于肌酐清除率＜15 mL/min或透析的患者。 注释说明： 【2018版更新】健康成人的ALT正常值上限报告为男性29~33 U/L，女性19~25 U/L。推荐采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作为ALT的正常值上限来指导患者的管理。 免疫耐受期成人患者的治疗 注释说明： 【2018版更新】免疫耐受状态应通过ALT水平来定义，采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作为ULN，不要使用当地实验室的ULN标准。 NA治疗患者的肾病和骨病方面 【2016版指南推荐意见5】AALSD建议，在肾脏和骨骼并发症的潜在长期风险方面，恩替卡韦和替诺福韦相比无差异。 【2018版新增】应用TAF时的骨骼和肾脏异常率低于TDF。 注释说明： 【2018版更新】（4）对于怀疑TDF相关性肾功能不全和/或骨病的病例，应停用TDF，衡量既往已知的任何耐药，换用TAF或恩替卡韦治疗。 NA治疗时持续低水平病毒血症的患者的管理 【2016版指南推荐意见6A】AASLD建议接受恩替卡韦或替诺福韦单药治疗但持续低水平病毒血症（＜2000 IU/mL）的患者继续单药治疗，不管ALT水平如何。 【2018版指南新增】接受TAF治疗、持续低水平病毒血症（＜2 000 IU/mL）的患者，应继续单药治疗，不管ALT水平如何。 注释说明： 【2018版指南更新】使用当前推荐的首选治疗恩替卡韦、TDF和TAF时，持续病毒血症定义为治疗96周后HBV DNA水平的下降出现平台期和/或仍能检测到HBV DNA。是否应该加用第二种药物或者换用其他药物来替代继续单药治疗，目前对比证据不足。 【2018版指南新增】 ●恩替卡韦治疗期间病毒学突破的患者，换用或加用TDF或TAF。 ●TDF或TAF治疗期间病毒学突破的患者，首选换用或加用恩替卡韦，根据既往NA治疗史来选择换用或加用。 ●使用非首选药物拉米夫定或替比夫定治疗出现病毒学突破的患者，换用或加用TAF或TDF。 ●使用非首选药物阿德福韦治疗出现病毒学突破的患者，换用或加用恩替卡韦、TAF或TDF。 低水平病毒血症的成人肝硬化患者的管理 【2016版指南注释说明】由于具有强抗病毒作用和极低的耐药风险、失代偿风险和严重副作用风险，替诺福韦和恩替卡韦应作为首选。不推荐使用低耐药基因屏障药物进行抗病毒治疗，因为耐药的发生可导致失代偿。 【2018版指南新增】TAF应考虑作为另一个首选抗病毒药物。 失代偿期肝硬化的管理 注释说明：恩替卡韦和TDF为推荐药物。 【2018版指南新增】TAF在失代偿期肝硬化患者中的应用尚未得到研究，因此限制了对TAF应用于这类患者的推荐。尽管如此，在伴有肾功能不全和/或骨病的失代偿期肝硬化患者中，应考虑使用TAF或恩替卡韦。 妊娠慢乙肝的管理 注释说明： 【2016版指南】在妊娠妇女中得到研究的抗病毒药物仅有拉米夫定、替比夫定和TDF。在这3种药物中，优选TDF以尽量降低治疗期间出现病毒耐药的风险。中期研究显示了TDF在预防母婴传播中的高效性。 【2018版指南新增】TAF尚未在妊娠妇女中得到研究，抗逆转录病毒登记数据库尚未见TAF的妊娠安全性相关数据报告。因此，推荐TAF应用于妊娠妇女的数据还不充分。 儿童慢乙肝的治疗 注释说明： 【2018版指南更新】健康儿童的ALT正常值上限并未充分确定，似乎不仅随性别不同，还因年龄、青春期和BMI而变化。一些报告提示，婴儿期后ALT的ULN为女孩22~31 U/L，男孩25~38 U/L，但并不是所有的研究都将超重儿童排除在外。从慢乙肝管理角度和与成人推荐保持一致的角度出发，建议采用35 U/L（男孩）和25 U/L（女孩）的ALT正常值上限来指导管理决策。 【2018版新增】TAF尚未在儿童中得到研究。因此TAF在12岁及以上儿童中的应用推荐没有足够的证据支持。 【2016版指南推荐意见9B】AASLD建议ALT水平持续正常的HBeAg阳性儿童（2~18岁）不进行抗病毒治疗。 注释说明： 【2018版指南更新】建议采用35 U/L（男孩）和25 U/L（女孩）的ALT正常值上限来指导管理决策。

渐冻人症”，学术名为“肌萎缩侧索硬化症”，简称A.L.S.。人体的所有活动，包括运动、说话、吞咽以及呼吸肌活动，都是由运动神经细胞支配。该病患者由于脑和脊髓中运动神经细胞发生进行性退化，肌肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐渐冻住一样，最终可因发生呼吸衰竭而死亡，故俗称“渐冻人”。 全球每年新发病例为2-4/10万，发病率约为5-6/10万。目前病因不明，无法治愈，被世界卫生组织列为与艾滋病、癌症等并列的五大绝症之一。它的病程进展迅速，3年死亡率约50%，5年死亡率约90%。大部分患者在40岁-70岁之间，平均年龄55岁，进入中老年更易患病。从性别比例来看，男性的易患病率比女性高20%。 症状开始期：无法握筷，或无故跌倒；部分病人由声音沙哑开始，无其他明显症状。 工作困难期：已明显肢体无力，甚至萎缩，生活虽尚能自理，但在工作中已出现障碍。 日常生活困难期：进入中期，部分四肢或所有四肢出现严重障碍，生活已无法自理，如无法行动走路，语言表达有稍不清晰趋势。 吞咽困难期：进入中末期，四肢几乎完全无力，说话已严重不清晰，进食连流质都易呛到。此时需插鼻胃管或通过胃造瘘进食。 呼吸困难期：呼吸肌受影响，呼吸困难，需要选择气管切开术，依靠呼吸机。 “渐冻人”生存要素 早期诊断、早期治疗，可以延长渐冻人症患者的生存期。 及时对症治疗：尽早做出诊断和鉴别诊断，尽早给神经保护和支持治疗，如力如太及其他药物。 营养支持：如进食障碍，给予鼻饲或经皮胃造瘘术。 呼吸支持：呼吸不顺时，可用一般氧气或使用双正压呼吸机（BiBAP）帮助呼吸；进一步呼吸衰竭，需气管切开，用人工呼吸机。 关于“渐冻人”的误解 这是一种传染病？ 答：错。“渐冻人症”并不会通过接触传染。 这种疾病都由遗传而来？ 答：“渐冻人症”是一种不可防的疾病，近95%属于散发性病例，病因不明。 “渐冻人症”只是四肢瘫痪？ “渐冻人”丧失的不仅是对四肢的控制能力，更会有呼吸困难、吞咽困难等表现，大部分患者死于呼吸衰竭，但头脑清晰正常。 目前国内救助“渐冻人”方面与国外有明显差距，患者心理指导比较薄弱，一些提高生活质量设备也欠缺。近年来，国内逐渐涌现出关注、救助“渐冻人”的公益组织及病友互助组织，其社会影响力有限。 希望更多人能关注“渐冻人”这个群体，也希望患者可以像霍金那样坚强、勇敢，“身困轮椅”也能“仰望星空”。