李智医生的科普号

人是从哪来的？真的是猴子变来的吗？我们每个人都或多或少会思考这一终极问题。有三种可能：进化论、神创论、外星移民论。科技工作者不大相信神创论。近年来，脑洞大开的外星移民论很有市场，因为进化论的疑点越来越多。例如，人类为什么要直立行走？这会造成椎间盘突出，下腰部疼痛，还有痔疮。发病率非常高。似乎地球的环境并不适合直立行走。也许我们原来居住的星球重力没这么大。这里要讲的髂静脉压迫综合征，也可能是直立行走的Bug。如图所示，下腔静脉走形于脊柱的左侧，收集左、右髂静脉的血液。腹主动脉走形于脊柱的右侧，分出左、右髂动脉。静脉的位置较动脉更靠身体的后方。这样一来，就形成了右侧髂动脉跨越左髂静脉的解剖比邻，而髂静脉的后方是椎体骨。在直立状态，留给左髂静脉的空间很小，它受到前方的右髂动脉和后方腰椎的压迫，从而造成血液回流不畅。试想，如果四足行走，右髂动脉会下垂，这样左髂静脉就不大会受压。在认识和发现髂静脉压迫综合征的过程中，有3位外国人做出贡献。他们也挺无聊的，称这个病为Coccket综合征、May-Thurner综合征。其实，健康人群中相当比例者都存在左髂静脉受压的现象，但不产生症状，因此不能视为疾病。仅有少部分压迫程度严重者可产生一系列症状。第一，左下肢静脉回流受阻，导致静脉高压，表现为浅静脉曲张或下肢沉重、酸困、瘙痒。症状晨轻暮重，抬高患肢可缓解。第二，在压迫狭窄的基础上，如有其他诱因（如怀孕、久坐、感染等），便会导致下肢深静脉血栓形成。表现为下肢肿胀。这个病有肺栓塞、猝死的风险，一旦发生要及时就医。下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）合称静脉血栓栓塞症（VTE），治疗主要依靠介入技术。笔者在住院医师时，曾跟上级医师一起对DVT的治疗做过改良，发表的文章被专家共识收录，小有成就感。（球囊扩张辅助经导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓.中华放射学杂志,2012;46:561-566）回到开头的问题。现代医学的新药、新方法都是在动物身上试验，证明安全有效后用于人体。尽管这并不完美，但毕竟解决了很多问题，医学确实在进步。可见，人和动物具有一定的统一性。也许地球上原本存在生物进化，但外星文明的到来，做了某些改造，才产生了人类。而改造也并不是至善至美，髂静脉压迫综合征就是Bug之一。

局部消融是续外科切除、放疗、化疗之后的又一杀灭肿瘤的利器。其核心要义是精准，在影像（CT、超声为主）的引导下将消融针准确刺入病灶的合适部位，利用物理的、化学的，热的、冷的作用杀灭肿瘤。消融的种类和原理参见《肿瘤消融的武器有那般》。与传统外科的开膛剖腹不同，消融治疗的显著特点是微创。把大切口转变为小针眼，最大限度减少对人体“元气”的扰动。目前在肝、肺、骨与软组织等实体瘤的应用十分成熟。病历1。女，47岁，8年前右乳癌手术，后长期内分泌治疗，罹患脂肪肝。2017年11月来诊，磁共振示肝右叶第V段2.2cm病灶。行穿刺活检，病理证实为高分化肝细胞癌。予以肝动脉化疗栓塞联合射频消融。术后连续磁共振随访，病灶彻底毁损。至今无瘤生存。注意，术后的磁共振或超声会描述“病灶较前明显增大”，这并不是进展，本来就要求毁损范围要大于病灶，只要消融区始终无强化就说明彻底毁损了。病历2。男，22岁，自幼罹患乙肝，未规律治疗。2020年8月来诊，磁共振提示第VI段直径3.4cm病灶，甲胎蛋白升高42.26μg/L。2020年9月行肝动脉化疗栓塞序贯微波消融。术后病灶彻底毁损。该患者不如病历1幸运，稳定16月后，202201复诊第VIII段出现新病灶。不过不要紧，消融的微创性决定了其可重复性，近期再次予以微波消融。这个病历说明，所谓的根治是指彻底毁损已经形成的病灶，但并不改善肿瘤发生的环境（深层次原因），因此有复发风险，要定期复查。病历3。男，58岁，乙肝、肝硬化、肝癌。外科切除后复发。病灶位于膈顶，紧邻心脏，且被右肺包饶。我们利用电磁导航系统，从右肋下倾斜穿刺，准确布针，彻底消融。病历4。女，66岁，过分养生保健，恐惧肿瘤。频繁中药灌肠，致肠穿孔。外科手术修复，致输尿管损伤，肾积水。遂行肾造瘘。因新冠疫情，入院前需胸部CT检查，无意中发现右肺毛玻璃结节。体质虚弱，难以耐受外科手术。遂在影像引导下，行肺活检+微波消融。术后病理为腺癌，病灶彻底毁损。病历5。女，23岁，左胫远端骨样骨瘤。此为良性肿瘤，但可导致疼痛，尤以夜间痛明显。虽然口服水杨酸类药物可缓解，但长期服药伤胃。2013年01行CT引导的射频消融，术后疼痛消失。这么小的病灶，藏在骨皮质下，外科手术不仅损伤大，还很难找到。但影像引导的消融可精准布针。病历6。男，90岁，PET/CT提示右胸壁肿块，伴多处淋巴结肿大，疼痛难忍。穿刺活检，病理为恶性间叶源性肿瘤。行微波消融后，疼痛缓解，肿块张力减轻，缩小。此为姑息性治疗，以改善症状为主。

肠梗阻，顾名思义，是指肠管受阻，自身分泌的消化液和吃进去的食物不能吸收或排出，而导致的一系列症状。主要包括痛、吐、胀、闭，具体来说就是腹痛、腹胀，然后恶心、呕吐，还有不放屁、不大便。肠梗阻是临床急症，出现上述症状要及时就诊，耽误不得。肠梗阻的原因很多，包括黏连、肿瘤、粪块等，老年人尤其要警惕肿瘤。治疗上有手术、非手术两种。其中，肠梗阻导管是最常用的非手术疗法，也可作为手术治疗前的桥接。肠梗阻导管是在胃管基础上发展而来的，设计非常巧妙。头端有5颗金属球，增加重力，远端的水囊模拟食物团块，随着肠蠕动将整根管子带向远端。医生要做的是，经鼻腔将导管放到幽门以远，最好超过屈氏韧带。如此，才能发挥导管的自我前行作用（抖音：https://v.douyin.com/NtoWaUT/；https://v.douyin.com/NtoG79n/）。传统上采用胃镜，或长鞘交换法，都比较繁琐。我们另辟蹊径，采用经侧孔快速交换法，可以简便快捷的完成置管，也减少了长鞘对患者鼻腔造成的不适。规培同学将这一小小革新，撰写了论文，发表在北图核心期刊。（DSA引导的经减压孔快速交换法置入经鼻型肠梗阻导管.介入放射学杂志,2021,30(11):1154-1156）。肠梗阻导管的整体观见图1。植入后，需间断向里推送（图2），一般一天2~3次，每次10cm左右，期间要复查X片，了解导管前行情况。肠梗阻导管的主要作用是减压。即使不吃不喝，人体一天也要分泌10L以上的消化液，生理情况下这些液体绝大部分经肠道吸收。一旦发生肠梗阻，未能吸收的液体集聚，使肠管扩张，而扩张的肠管吸收功能更差，如此形成正反馈。肠梗阻导管在前行的过程中可以充分抽吸集聚的消化液。它的体外端有4个头，作用各部相同，负压引流装置千万别接错（图3）。对于部分黏连性肠梗阻，该导管可以达到治愈（图4）。对于肿瘤性肠梗阻，该导管可以明确病变的具体位置，消除肠管水肿，便于外科手术中吻合（图5）。对于腹腔广泛转移的晚期患者，该导管可以挽救部分肠管的功能，置管后可口服少量流质，再争取一段时间。

刚过35岁生日的小张，事业正蒸蒸日上。然而，4个月来他总是进食后腹胀。起初还以为是压力大，消化不良，但症状越来约重，不得已才放下工作来医院看病。做了B超，发现是大问题，肝内多发低回声灶。这种情况很可能是胃肠道肿瘤转移到肝脏的。赶紧做PET/CT，发现病灶主要在肝内，密密麻麻，很多。纵膈也有高代谢的肿大淋巴结，考虑转移。然而，胃肠镜并没有发现异常。验血结果：CA199升高（494.54U/mL），CA125升高（>1000.00U/mL），没有肝炎，甲胎蛋白也正常。为了明确诊断，我们给他做了穿刺活检，病理汇报却是原发性肝癌的另一类型——胆管细胞癌。在我国，90%以上的原发性肝癌都是由乙肝或丙肝发展而来的。以至于我们会有疑问：没有肝炎怎么还会得原发性肝癌。而且这种病例越来越多。其实这正是我国肝癌发病特征的新趋势。我国曾经乙肝大流行，严重的时候人群中表面抗原的阳性率高达10%。这其中一部分经历了肝炎-肝硬化-肝癌的三部曲，发展为恶性肿瘤。经过乙肝疫苗的推广，目前我国乙肝患病率已大幅度下降，15岁以下的人群几乎测不到。可以预见，将来由乙肝发展而来的肝癌（多为肝细胞癌）将非常罕见。这是肝癌病因预防的可喜成果。除了乙肝，我国肝癌的常见病因还有黄曲霉毒素、水污染（蓝绿藻）等。因此，上世纪七八十年代就提出了预防肝癌的七字方针：“防霉、改水、防乙肝”。随着经济社会的发展，有专家在此基础上补充了新的七字方针：“戒酒、减脂、多活动”。新方针中涉及两个日益增多的肝癌病因。酒精。酒精是一级致癌物，可以导致酒精性肝硬化，进而发生肝癌。酒精的安全摄入量是0毫升，每一滴酒对身体都有害，不存在少量饮酒有益健康的道理。前几年，神刊PlosONE的论文认为茅台可以改善（ameliorates）肝癌的发生，更是令人啼笑皆非。喝酒带来的欣快感确实能让人放松、忘却烦恼，但这是否能抵消乙醇、乙醛对身体的损害，不得而知。所以，最好是滴酒不沾，要喝就要喝开心，闷酒无意义的酒是最亏的。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。包括脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。NAFLD是代谢综合征的一种表现，其患病率正在快速上升。没错，吃的太好也可以导致肝癌，因此要“减脂、多活动”。有位同事说，NAFLD导致肝癌的路走不通，因为还没生肝癌就因为心脑血管疾病去了。话糙理不糙，NAFLD导致的肝癌基础病更多，治疗更困难。有兴趣可阅读《一息尚存，难道饥饿是最好的补药》。回到小张这个病例，他没有肝炎，也不肥胖，少量饮酒，不大会摄入太多黄曲霉污染的食物。这样的普通人很多，为什么偏偏他生了肝癌。这就不得不说一种消极的观点：运气不好。2017年顶级期刊Since发文，科学家从涵盖48亿人的69个国家收集海量数据，对32种癌症进行研究，发现28.9%的癌症相关突变归因于环境因素，5%来自遗传因素，而66.1%源于DNA复制的随机错误。也就是说三分之二的癌症都是随机产生的，既然是随机的当然不好预防了。因此，我们要坦然，自古穷通皆有定，离合岂无缘。当然，也不用太悲观，除了病因预防还有一条防线：体检。发现的越早，治疗的越早，效果也就越好。

经皮经肝胆道外引流术是治疗恶性胆道梗阻的介入方法之一。尽管没有恢复胆汁的生理引流，但创伤很小，不容易感染。生存获益甚至还优于胆道支架。请参考《眼睛黄、皮肤黄、小便黄，是为什么》。带着外引流管确实不方便，但维护的好，是可以正常工作生活的。笔者工作中，有长期带管的病友，照样登庐山观如琴湖，活得很有尊严。这里介绍外引流维护的几个要点。第一，引流管的体内端有圆形的袢，暴力牵拉会损伤肝脏，导致大出血。因此，体外部分要固定在患者身上，而不是由家属提拿，家属与患者步调不一致时很容易牵拉。平卧时也不要把引流管绑死在床边。第二，引流袋内的胆汁要经常倒掉，避免重力牵拉。引流袋不能高于身体，避免胆汁反流，造成感染。为防止反流，可暂时关闭引流管，但换好体位后要注意开放。遇到过家属在家更换引流袋，忘记打开管子上的夹子，导致无法引流，胆汁沿穿刺点渗漏。第三，引流管近皮肤处的刻度要记牢，及时发现移位。建议用塑料敷贴固定引流管，要形成一定的弧度，避免引流袋重力的垂直牵拉。一般情况，引流袋每周更换1次，可在家完成。而引流管的更换要到医院，一般3~5月更换一次。第四，旋下引流袋，用螺帽封堵引流管，透明敷贴固定好，可以洗澡。原则是不移位，不进水。擦干身体后，消毒穿刺点，重新固定，接引流袋。第五，正常胆汁呈金黄色，放置时间长会变深。当引流管内出来的新鲜胆汁颜色很深时，要考虑感染，可用生理盐水冲管，一般5~7ml，不感到胀为宜。不要抽吸，避免引流管侧孔堵塞。如不改善，或出现发热，引流的胆汁有臭味，要及时就医。第六，引流管出血、穿刺点渗漏、引流管移位脱出或体外打折，要及时就医。第七，每天要记录引流胆汁的量，一般300~800ml/天，如突然减少，或明显增多，要及时就医。第八，无感染、无出血、金黄色的胆汁，用纱布过滤后可以口服，有利于消化和营养。不要加热，会破坏营养成分。据说不苦，像中药样的味道，涩涩的。所谓的苦胆汁，是胆囊里的液体，经过浓缩的，非常苦。而胆道引流的胆汁，量很大，苦味已被稀释。

1628年（明·崇祯元年）英国科学家威廉·哈维发表《心血运动论》，详细描述了血液循环现象，标志着近代生理学的诞生。这一医学领域的重大突破，与哥白尼《天体运行论》、牛顿《自然哲学的数学原理》、达尔文《物种起源》等一起深刻的改变了世界的面貌（图1）。自发现血液循环以来，医生们不断探索静脉输液。1654年意大利医生Folli进行了用漏斗金属管输血的试验。1656年英国医生Wren将狗的膀胱作为输液容器，连接削尖的羽毛管，将葡萄酒与吗啡的混合液注入病犬的前腿静脉。1832年苏格兰医师Latta将煮沸的食盐水注入罹患霍乱的老年妇人血管，开创了静脉输液的先河。尽管这一创举被《柳叶刀》报道，但由于效果不佳，很快夭折。直到1950年美国医生Massa发明了Rochester针（城市名，位于纽约州），才奠定了现代静脉输液的雏形。回顾历史，如今司空见惯的“挂水”其实经历了漫长的探索，堪称医学史上的里程碑。这里要讲的“输液港”便是静脉输液通道的顶级配置，1982年美国安德森癌症中心首次报道，现已在国内广泛应用。输液港，俗称port（“港”的英译），正式的称呼是完全植入式静脉给药装置（TIVAD）。什么是输液港？如图2所示，白色的管子便是输液港。医生将一根圆珠笔芯粗的管子塞进上腔静脉，其头端直达心脏，又在胸部的皮肤下打一条隧道，将血管外面那段管子埋在隧道里，最后在管子的尾端连接一个底座，也一并埋在皮下。输液港的优点是“完全植入”，好像又长出一根血管，专门用于输液。平时感觉不到异常，可以正常生活、工作，还可以洗澡、游泳、打太极拳等。输液时也不用扎血管，而是摸摸皮下的底座，将蝶形针刺进去即可（图3）。通过这跟埋在皮下的专用管道，药水可直接进入心脏。这里血流快，管腔粗大，刺激性药水很快被稀释，随血液循环流向全身各处，而不至于损伤血管壁。输液港底座及管子的材料都非常好，可供蝶形针扎1000~2000次。一般7天更换一次蝶形针，就算全年365天都需要输液，也可以用38年。所以，理论上输液港可以终生使用。但实际中，静脉输液结束后通常做个小手术，把输液港取出来。为什么要装输液港?很明显，如果因为感冒、发热挂三五天水，根本用不着做个小手术，人造一根专用管道。但是，长期输液、输刺激性药水则推荐装输液港。例如恶性肿瘤的化疗，21天一个周期，一般要4~8个周期，甚至更长，化疗药还多有刺激性。装了输液港，不仅避免了反复找血管、扎血管，平时生活还很方便。但也要具体问题具体分析。如果只需化疗两三周期，那么中心静脉导管完全可以替代，费用还低。另外就是需要长期挂营养液的患者。脂肪乳、氨基酸等有很强的刺激性，不能通过外周浅静脉输注。而且此类患者通常都消瘦虚弱，“打针”困难，一定程度上输液港就是生命通道。笔者曾遇到一位宫颈癌患者，在门诊做“后装放疗”过程中大出血，需要紧急挂水。可患者已出现休克体征、血压低，外周静脉怎么也打不上针。只好先急诊介入栓塞。手术台上，踩了X透视，才发现患者胸部有输液港。这样，很快就扎上蝶形针，有了输液输血的通道。这个案例告诉我们“标识”的重要性，装有输液港的患者应也主动告诉医生。装了输液港怎么护理？输液港属于体内植入物，正确的护理和维护是保持其功能的关键。第一，刚装港的几天需要碘伏纱布覆盖，要像外科切口那样经常换换药。尽管7天可以拆线，但肿瘤又接受化疗的患者，伤口长的慢，最好10天以上再拆线。第二，观察很重要。包括肉眼看，有没有红肿、疼痛、感染、皮肤菲薄或破溃。也包括用X线看（指胸片），有没有导管移位、打折、甚至断裂等。为了防止这些不良情况，应避免剧烈运动。可以打太极拳，但不要做挥拍运动，如网球、羽毛球等。最关键的是第三条：冲管。住院挂水期间，护士每天会进行冲管、封管。出院以后怎么办？为了防止输液港内滋生血栓或细菌，每间隔4周需要进行一次冲管维护。这类似于汽车保养，所谓的4周并不是严格的限制，延迟一两周问题也不大。冲管所需要的物品：①消毒棉签、纱布；②无损伤蝶形针；③肝素生理盐水；④注射器10ml；⑤帽子口罩等。其步骤和要点可分解为：①配置肝素生理盐水；②皮肤消毒；③蝶形针排气；④插针输液港；⑤回抽血液；⑥脉冲式冲管；⑦正压封管；⑧拔针。这并不复杂，通过学习，完全可以在家里完成维护。

碘125粒子是直径0.8mm、长度4.5mm的密封籽源。外层是钛壳，其内密封着吸附碘125同位素的银棒。在衰变过程中释放伽马射线，从而杀伤肿瘤。医生要做的是，根据计划系统，将其均匀的植入病灶内。碘125粒子植入术是肿瘤局部治疗的一个小众方法，不如微波消融、射频消融那么普及。其不可回避的缺点是放射性，装有粒子的患者好比移动的辐射源，术后2~6个月患者体外1米的范围内能测到射线。这种射线的能量很低，但再低也比手机、电视、微波炉的辐射高。如不能正确穿防护服，则会使家属、公众、护士、医生等接触额外的辐射。因此要慎用，一般不作为首选。但凡事都有两面性，碘125粒子的效果确实好，有些时候甚至很神奇。这是由它的一些特性决定的。第一，粒子是产生伽马射线的中心，植入肿瘤后可形成病灶内能量高而周围低的辐射区域。这与传统的外放疗（俗称“照光”）不同，后者的射线是从体外的辐射源出发，经过正常组织才进入病灶的。因此，粒子植入对正常组织损伤很小，一般不产生放射性肺炎、放射性肠炎等并发症。第二，植入病灶的粒子是持续起作用的，分分秒秒，时时刻刻，日日夜夜。而外照射是间断的，通常每天10分钟，照5天休息两天。而细胞分裂是有周期的，G0/G1期、S期、G2期、M期，有些期对放化疗敏感，有些不敏感。而持续照射就不存在这一问题，几乎所有的肿瘤都对碘125粒子敏感。第三，碘125粒子属于低能同位素。紧邻胃肠道、胆囊、气管、神经的病灶，如行热消融有导致穿孔、感染、感觉及运动异常的风险，而粒子植入则不会。临近血管的病灶，如行热消融，血液循环可带走部分热量，导致消融不彻底（热沉效应），而粒子植入则不会。掌握消融和粒子植入两项技术可以对付更多的病灶。2002年国内引进了碘125粒子植入术，目前其应用范围远超国外。常用于实质脏器肿瘤（肝癌、肺癌、骨转移瘤、颌面部肿瘤）的治疗。也与支架、引流管结合，用于恶性肿瘤导致的食管、胆管、门静脉狭窄/闭塞的治疗。关于碘125粒子植入后的防护请参考《碘125放射性粒子植入后该如何防护》。肝癌外科术后复发，介入栓塞联合碘125粒子再次根治。https://v.douyin.com/FJM6pCG/小细胞肺癌多发骨转移，椎体粒子植入后疼痛明显缓解。https://v.douyin.com/FJMREA3/

早在1999年世界卫生组织（WHO）就指出，45%的恶性肿瘤是可以根治的，其中外科手术贡献22%，放疗贡献18%，化疗贡献5%。二十多年过去了，除了这三把斧头还有没有新的治疗方法。答案是肯定的，局部消融便是其中之一。您可能会有疑问。同样是肿瘤，有的医生推荐做射频消融，有的说做微波消融，有的说做冷冻消融。这些有什么区别。其实，射频、微波、冷冻都是消融的武器，此外还有酒精消融、纳米刀（不可逆电穿孔）等等。本文简介一下它们的原理。射频消融。将射频针刺入病灶，针的尾端连有电极，接在患者的大腿上，从而在人体、针、机器之间形成回路（图1）。机器发射的射频波带动穿刺针周边一定范围（杀伤半径）内的带电粒子产生布朗震动，从而产生高温。当温度达到53摄氏度，细胞将发生不可逆损伤。也就是俗话说的烧死肿瘤。由于人体是回路的一部分，装有心脏起搏器者禁用。术前应摘除项链、耳环、戒指等金属饰品。如装有金属牙、钢板、人工关节等要主动告诉医生。微波消融。过程类似射频消融，但人体不在回路之内，装有起搏器者也可使用。微波场经穿刺针的辐射器向四周传递（图2），带动周围极性分子旋转摩擦，从而产生高温。微波场的能级大于900MHZ，远高于射频波的400KHZ，两者不在一个数量级。如果说微波消融是猛火快灼，那么射频消融就是文火慢炖。猛和稳只是特征，并非优劣，使用者要掌握武器的特征，在安全性和有效性之间达到平衡。 射频消融和微波消融同属热消融，是目前临床上最普及的武器。在其发展的历程中，冷循环/水循环是关键的技术革新。微波场和射频波都是由穿刺针传至病灶的，越靠近穿刺针能量越强，粒子振荡所产生的温度也越高。但过高的温度并非好事，可使组织碳化，在针的表面形成结痂，限制能量向远处传递。冷/水循环就是在穿刺针内形成流动的水，从而使针表面的温度不至于太高（图3）。这对工艺要求较高，穿刺针内要容纳电极线和流动的水，直径又不能太粗，否则损伤大。目前穿刺针的直径多在14~18G，约1.2~2mm。如图4所述，能量是从穿刺针向周围递减的。实际中的毁损范围受布针位置、消融功率、消融时间、病灶周围血流（热沉效应）等影响。所谓有效性就是要让毁损范围完全覆盖病灶，所谓安全性就是不要让毁损范围触及重要结构，如胆囊、胆管、肠管、胸膜、气管等。既要安全又要有效，关键是要医生的经验。网络上常强调消融的微创性，一根圆珠笔芯粗的针就能治肿瘤，但弄不好一针也可能毙命。患者需要注意的是呼吸配合，《穿刺活检与洛阳铲》中有详细介绍。 与热消融对应的是冷冻消融，较常用的是氩氦刀。高压氩气流通过焦耳-汤姆孙效应产生低温，最低可达-140摄氏度。再通过氦气的复温，以拔出穿刺针。低温使细胞液形成冰晶，改变胞内渗透压，破坏细胞膜和细胞器（图5）。理论上，低温导致的肿瘤坏死可释放抗原，激发机体抗肿瘤免疫。但这仅理论上的，不能太当真。冷冻消融的优点是不痛，其特殊的并发症是冷休克。除了氩氦系统，还有利用液氮、乙醇作载热工质的。靶向刀、康博刀等都属于冷冻消融。 下面介绍另一种刀：纳米刀，学名是不可逆电穿孔（IRE）。这个既不是热也不是冷，而是将多根针平行的刺入病灶及其周围，针与针之间形成电流，打穿细胞膜，形成大量纳米级的孔，从而使细胞溶解凋亡（图6）。由于IRE的作用靶点是细胞膜，并不破坏结蹄组织，因而不会对血管、胆管等结构造成损伤，这是它的优点。其缺点是操作复杂，价格昂贵，目前已不如前几年火。 不应该忘记，还有另外一种消融：经皮无水乙醇注射术（PEI）。与前面的武器都不同，PEI属于化学消融，通过很细的针将95%的乙醇注射到病灶里，从而使癌细胞变性坏死。由于乙醇的弥散较差，因而PEI对较大的病灶效果不佳。但PEI的针非常细，只有21G，穿刺几乎无损伤，对于危险部位的病灶不失为一种好方法。PEI的另一个优点是价格低廉。工欲善其事必先利其器。但武器不是越贵越好，更不是越新越好。操作者要熟悉其性能，用起来才得心应手。消融的武器都喜欢称自己为“刀”，这是因为对于小病灶，消融的效果可媲美外科手术。不仅如此，消融还有两大优势：微创性和可重复性。具体如何，且听下文《肿瘤消融治疗病历举例》分解。

我们常说肿瘤的治疗有三把斧头：外科手术、放疗、化疗。其实，这个观念已经非常陈旧了。随着微创理念的深入，肿瘤的介入治疗异军突起，发挥着越来越重要的作用，不仅能“对病治疗”而且能“对症治疗”。新版的《肿瘤学》教材已经把“肿瘤介入治疗”单列一章讲解，足见其重要性。所谓“对病”是指针对肿瘤本身，旨在杀灭病灶的治疗。介入有3大法宝：动脉化疗栓塞/动脉灌注化疗、局部消融、碘125粒子植入。这些治疗方法主要用于实体脏器罹患的肿瘤，如肝癌、肺癌、肾癌、肾上腺肿瘤、骨与转组织肿瘤、淋巴结转移等，也可用于肿瘤样疾病，如子宫肌瘤、前列腺增生等。其中，局部消融对早期肿瘤或外科术后复发的病灶效果很好，动脉化疗栓塞主要用于中晚期肿瘤。碘125粒子虽然有放射性，但效果很好，关键时候能发挥神奇作用。实际工作中，3个法宝常联合或序贯应用，适应征更广，效果更好。所谓“对症”是指针对肿瘤导致的并发症，也就是次生灾害的治疗。肿瘤在其发展壮过程中，要与人体争夺养分，导致各脏器功能衰竭，最终油枯灯灭。然而，很多时候等不到油枯灯灭，生命就戛然而止了。其原因是肿瘤可以导致各种各样的并发症，例如占位、出血、疼痛、渗出等。介入治疗在这些方面很有优势，例如针对出血的动脉栓塞、针对疼痛的椎体成形和神经阻滞、针对渗出的穿刺引流等。重点讲一下肿瘤的占位效应。肿瘤是长在人体内的额外组织，其占位效应可以压迫/侵犯自然腔道，导致梗阻，进而引发一系列症状。在处理梗阻方面，介入医学又有3个法宝：置管引流、球囊扩张、支架植入，往往能够起到立竿见影的效果。例如，胆道梗阻导致的黄疸、上腔静脉梗阻导致的颜面部肿胀、气道狭窄导致的呼吸困难、食道梗阻导致的禁食困难、肠道梗阻导致的肠梗阻、输尿管梗阻导致的肾积水等，都可以介入治疗。通则不痛，很多时候看似要结束了，但一旦解除梗阻，又能峰回路转。值得一提的是，有些良性梗阻也可以介入治疗，例如输卵管梗阻，金风玉露难相逢，别忘了请介入来架鹊桥。此外，介入还有一些技术服务于放化疗。例如，穿刺活检，获取标本，明确诊断和基因分型。静脉输液港植入，为肿瘤患者建立化疗或营养的通道。总之，介入技术包罗万象，在肿瘤诊疗中有广泛的应用。无论早中晚期，介入总有办法应对。而对于肿瘤并发症，介入可化险为夷，保驾护航，让病友走到油枯灯灭。

我国是肝癌大国，每年新发病例占全球的一半以上。焦裕禄、路遥、汪国真、傅彪等一大批公众人物因肝癌英年早逝。然而，肝癌的防治却并没有得到公众的足够认识，早诊早治依然任重道远。汤钊猷院士把近几十年来，肝癌5年生存率的提高归功于“小肝癌手术切除比例的增高”。这充分体现了早诊早治的重要性。让我们看两个病例。病例1： 男性，63岁，有血吸虫病史，体检发现肝右叶3cm占位。患者和家属都很重视，及时就诊。2015年4月8号，行穿刺活检，病理为肝细胞癌（低分化），同期行射频消融，病灶完全毁损。甲胎蛋白从术前364.80μg/L降至2.23μg/L。随访至今，病情稳定，达到根治。病例2：男性，55岁，有乙肝病史30余年，未正规治疗。因消瘦半年、胸痛1月于2015年2月就诊。甲胎蛋白大于1000μg/L。CT提示，肝右叶外生性肿块，直径达10cm，肿瘤已侵犯下腔静脉和右心房，两肺多发转移。经两次介入（肝动脉化疗栓塞）治疗及舒缓医护，患者最终于2016年10月去世。争取了1年零8个月的生存期。同一时期的两位患者，由于就诊时机的不同，结果迥异。病例1规律体检，在毫无不适情况下发现了直径3cm的小肝癌，经射频消融达到根治，可谓“治之于未乱”。病例2，知道感染乙肝已30年，却未正规治疗，错过了“为之于未有”的机会。更令人惋惜的是，消瘦半年仍不就诊，直至胸痛难忍才来看病。此时肿瘤已广泛转移，现代医学也回天乏术。同样的疾病，不一样的预后，早诊早治的重要性不言而喻。早诊是早治的前提，如何早期发现肝癌呢？有一个普遍存在的误区：我没什么不舒服，去医院干什么？其实，早期肝癌往往没有什么症状（也就是不舒服）。肝脏是人体最大的实质性脏器，重量可达体重的2%，里面长一个两三公分的肿瘤，只要不刺激包膜，一般不会引起什么不适的。而与慢性基础肝病相关的症状，如消化不良、腹胀、食欲不振等，缺乏特异性，即使出现也不意味着罹患肝癌。至于右上腹痛、肋下肿块等典型症状，出现时往往已属中晚期，丧失了最佳治疗时机。因此，症状是不靠谱的预警信号，不能等出现了症状再就诊，也不能因某些不特异症状而终日恐慌。目前肝癌的（早期）诊断主要依靠影像学检查结合肿瘤标志物的方法。分述如下。甲胎蛋白（AFP）。简便易行，诊断肝癌的灵敏度（将实际有病的人正确地判定为阳性的比例）为78%，特异度（将实际无病的人正确地判定为阴性的比例）为43%。但是，在我国30%~40%的肝癌患者一生中AFP都不升高，而20%~50%的慢性肝炎和肝硬化患者会有不同程度的AFP升高。也就是说，不能单纯根据甲胎蛋白升高与否来确定或排除肝癌。目前已有异常凝血酶原（PIVKA-II）等新的肝癌血清标志物作为补充，当然更重要的是结合影像学检查。至于甲胎蛋白动态监测（AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L 持续2个月），是上世纪七八十年代的无奈之举，在影像医学高度普及的今天，不可能让AFP升高的患者不做影像学检查，而白白等待一两个月后再复查AFP。超声。方便快捷，价廉，无辐射，是肝癌筛查的最常用影像学检查。但敏感度低于CT和MRI，对于2cm以下的癌肿检出率较低。超声造影技术有助于提高分辨率和鉴别诊断。计算机断层扫描（CT）。有电离辐射，但图像直观，受呼吸运动和肠道气体的干扰较少。典型的肝癌在三期增强CT上表现为“快进快出”，即动脉期肿瘤区明显强化，呈高密度，而门静脉期和平衡期肿瘤部位强化减退，呈低密度。增强CT诊断肝癌的敏感度和特异度分别为71%和87%，而平扫CT的检出率并不优于超声。核磁共振（MRI）。价格较为昂贵，检查时间长，需要患者控制呼吸，有幽闭恐惧症者难以耐受。但MRI是目前诊断肝癌最敏感和最特异的影像学检查。特别是动态增强与肝胆特异期（普美显对比剂）的联合应用，提供了更多的诊断信息，已可检出直径小于1cm的微小肝癌，并且可与肝硬化再生不良结节相鉴别。这么多检查，各有优劣，临床中应因人制宜，个体化选择。其中，腹部超声结合AFP是最常用的黄金搭档。对于无危险因素的健康人，普遍的做法是一年一次黄金搭档，发现问题再进行CT或MRI检查。而对于有高危因素的人群，这是不充分的，不足以早期发现肝癌，应当缩短检查间隔，加做CT或MRI等高级别影像学检查。文献报道，间隔少于 6 个月的筛查死亡率最低。但应综合考虑经济成本和医疗条件，过于频繁的检查也会加重心理负担。所谓危险因素，是指增加疾病或死亡发生的可能性的因素。肝癌的危险因素，是比较明确的，这有利于早诊早治。①乙肝或丙肝感染。在我国，90%的肝癌都与乙肝或丙肝感染有关。乙肝表面抗原阳性的患者罹患肝癌的几率相较健康人群高25～37倍，丙肝感染者较健康人群高15～20倍。并且，乙肝有家族聚集倾向，23.2%的表面抗原阳性者的家庭中至少有两位乙肝感染者。临床工作中，笔者常劝告肝癌患者的家属，关注自己是否感染了乙肝，定期筛查。有的家属说“我是携带者，没问题的”，这其实是讳疾忌医的逃避心理。②血吸虫感染、黄曲霉毒素摄入、水污染等，已呈下降趋势。③酗酒、缺乏运动、高脂饮食等不良生活习惯和饮食结构导致的酒精性肝硬化、肥胖、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，以及心理压力造成的焦虑、抑郁正在成为新的肝癌危险因素，并且呈上升趋势。早在1981年世界卫生组织就提出了防治癌症的三级预防策略。一级预防，是指针对病因或危险因素的预防，恰恰符合老子“为之于未有”的理念。著名健康教育家杨秉辉教，将肝癌的一级预防总结为“防霉、改水、防肝炎，戒酒、减脂、多活动”。二级预防，指的是早期筛查、早期诊断、早期治疗，也就是老子讲的“治之于未乱”。总之，早诊早治是肝癌治疗的关键，发现的越早，可治愈机会越大。本文系李智医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。