江苏省肿瘤医院结直肠外科科普号

近年来，随着多学科的发展，外科技术的进展、 新的化疗药物的出现，大肠癌肝转移已被认为是潜在可治愈的疾病。本文就大肠癌肝转移治疗领域的相关方法做一阐述。1 手术治疗 虽然随着化疗药物的更新， 使大肠癌肝转移病人生存期不断延长， 甚至有的病人肝转移灶完全消失(complete response,CR)，但仅依赖单纯化疗不可能达到治愈。手术完全切除肝转移灶才是目前治愈大肠癌肝转移的最佳方法，肝转移灶根治性切除患者的中位生存期可达35个月， 5年存活率可达30％～50％（1）。2010年中国大肠癌肝转移诊疗指南曾明确提出了肠癌肝转移外科治疗的指征（2）：( 1 ) 大肠癌原发灶能够或已经根治性切除。( 2 ) 根据肝脏解剖学基础和病灶范围可完全切除(R0)肝转移灶，要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积30％～50％。( 3 ) 病人全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。 随着手术技术的进步，大肠癌肝转移患者的手术不再受转移灶的大小、 数目、 部位、 分布、 手术切缘肝外转移病灶等因素的限制。另外，不可切除肝转移灶的患者，经术前转化治疗后，如果转移灶可切除宜尽早切除。新辅助化疗后肝转移灶“ 消失” 的患者， 仍需要手术切除。2 非手术治疗2.1.化疗 全身系统化疗是提高大肠癌肝转移患者存活率，减轻肿瘤相关症状和改善生活质量的标准治疗，过去40年中，氟脲嘧啶（5-FU）是不能切除的肠癌肝转移患者全身化疗的基础性药物。5-FU作为单药治疗就可以使中位生存期延长8-11个月(3)。 新的口服药物卡培他滨和S1的出现，使氟脲嘧啶类药物的应用更方便，更加强了其作为基础性药物的地位。氟脲嘧啶联合奥沙利铂（FOLFOX或XELOX)或依立替康（FOLFIRI 或 XELIRI )，反应率可达30%～56%，平均生存期可达18～21个月。这些治疗方案已成为当前的主流治疗(4-6)。即使作为二线药物，联合化疗也可以延长生存期达12个月(7)。奥沙利铂的神经毒性和伊立替康的致腹泻作用常常限制了药物剂量，有时被迫终止治疗(6,8)。2.2. 靶向治疗 用于临床治疗的靶向药物有贝伐单抗、 西妥昔单抗和帕尼单抗。贝伐单抗是针对VEGF的人源单克隆抗体，作为一线或二线治疗药物，联合化疗可以延长无疾病进展生存期。与单独化疗比较，贝伐单抗联合氟尿嘧啶片剂和伊立替康（作为一线治疗）或者与FOLFOX(作为二线治疗)可以延长总生存期(9)。西妥昔单抗和帕尼单抗治疗依赖于K-ras基因表达(10)。西妥昔单抗用于一线治疗与单用FOLFIRI比较，单药治疗就可以改善总生存期(10,11)。一线治疗研究证实转移性肠癌病人平均总生存期接近2年(12)。二线治疗平均生存期可达13个月(13)。帕尼单抗限于三线治疗。西妥昔单抗和帕尼单抗的常见副作用是皮肤损害。贝伐单抗常见副作用是高血压、动脉栓塞、蛋白尿及影响伤口愈合(9)。2.3. 局部治疗2.3.1.肝动脉栓塞和灌注化疗 肝动脉灌注（HAI），包括经肝动脉临时插管给药及经永久置管重复给药，此项治疗并发症发生率可达57%，包括出血、感染、血肿、系膜缺血、肝动脉堵塞等(14,15)，没有相关的死亡病例出现(16)。肝动脉灌注（HAI）作为局部化疗与全身化疗联合对疾病的进展没有太大的影响(17-19)。也没有明显的总生存期优势(20,21)，随着更有效的全身化疗药物的出现，局部化疗有望减少。经动脉化疗栓塞治疗（TACE）：此项治疗据报道80%的患者获益(22,23)，随着治疗用药平均生存期在9～62个月(22)。最近有研究报道其作为二线治疗二年生存率28%(24)。2.3.2.消融技术治疗 消融技术包括热消融、射频消融（RFA）、激光诱导热疗（LITT）、微波治疗、高强度聚集超声波治疗及冷冻治疗。（1）热消融法 热消融通过肝脏组织的热能波产生，导致组织温度升高而坏死。当细胞温度达到42-45℃持续30-60分钟，不可逆的细胞损害就会发生。原位消融技术要求转移灶周围大约0.5-1cm的热安全范围以减少肿瘤再发的可能(25)。（2）射频消融（RFA） 射频消融应用广泛，其临床治疗价值已被广泛认可。治疗时用射频针刺入转移灶中心作为一个电极，用15-50瓦功率和350-480赫兹的交流电，电流使肿瘤细胞组织离子产生振动，导致摩擦热使局部温度可以升至100℃，从而导致凝固坏死和不可逆的组织损伤。常见的并发症有发热、疼痛、肺部并发症（如胸腔积液、气胸）、肝功能失偿、肝脓肿、血管或胆道损伤致出血、胆漏及胃肠穿孔(26)。数据表明RFA治疗一年存活率达78%，两年达64%，三年25%(27-29)。射频消融联合全身化疗5年生存率存活率可达30%(30,31)。（3）激光诱导热疗（LITT） 直径400-600微米的石英晶体纤维放入转移灶，用波长800-1064纳米的激光产生局部热效应摧毁转移灶细胞。并发症发生率大约是7.5%，包括胸腔积液、气胸、肝脓肿、胆道出血、胆管炎、肝脏血肿、心动过缓、肺栓塞、发热和疼痛。30天内死亡率约0.1%(32,33)。接受治疗的病人中97%可使肿瘤获得局部控制(34-36)。（4）微波消融治疗（MWA） 900MHz频率的微波搅动组织的水分子产生热量导致凝固性坏死。用70-90瓦的高能1分钟就可以产生2cm的凝固性的消融带(37)。与RFA比较，微波消融在肿瘤内产生的热量更高，治疗时间更短，肿瘤灭活更彻底(38)。微波治疗的并发症包括无症状胸腔积液，肝脓肿，腹腔内出血、肿瘤种植和胆管狭窄(39,40)。有数据证实微波治疗三年生存率可达51%，五年生存率32%(41-43)。与单纯化疗比较，微波治疗联合肝动脉灌注或全身化疗可以明显改善未切除肝转移患者的生存期(44,45)。（5）高强度聚集超声波治疗 高强度聚集超声波是一个革新技术，用于各种肿瘤如前列腺癌、肾癌的体外治疗，它能使组织温度升到60℃，导致肿瘤细胞凝固性坏死，除了温度升高，其机械效应也有助于摧毁肿瘤细胞(46)。脂肪肝或肝纤维化等肝组织改变不适合此项治疗，因为高强度聚集超声波治疗可能导致过多的细胞损伤(47)。（6）冷冻治疗 冷冻治疗是用液氮或氩使肿瘤组织达到-180℃，细胞内形成冰晶机械损伤肿瘤细胞，消融带边缘组织被破坏是由于脱水和小血管堵塞。治疗的并发症发生率约30%，包括出血、胆道感染、肝脓肿、肺炎、一过性转氨酶升高、血小板减少、肾衰。死亡率在1.5%-4%(48,49)。如果接受治疗的肝组织超过35%，发生冷休克的风险增加(48,50)。由细胞因子诱导的系统紊乱会出现，如发热、心动过速，呼吸急促，可以出现ARDS和DIC及肾小管坏死。肝脏的冷冻外科治疗三年生存率44%，五年生存率26%(51-53)。由于局部复发率和并发症比例高，此项治疗的应用已减少。2.4. 放射治疗2.4.1外照射治疗 外照射治疗包括适形放疗、调强放疗、立体定向放疗、质子放射治疗、重离子放射治疗及近距离组织间插植治疗。外照射作为非侵入性治疗选择适于不适合手术和消融治疗的患者，以往此项治疗的作用不大，主要是因为全肝照射耐受性差，周围临近组织对射线敏感易受损伤。由于照射技术的进步使得肝转移灶的局部照射更安全，安全照射的方法包括适形照射，影像导向，立体定向及呼吸运动的处理。质子束照射目前在做一期临床试验。（1）全肝放疗 主要用于肝转移局部疼痛的患者，其最严重的并发症是放射性肝病，常常发生在治疗后3个月(54)，临床表现无黄疸性肝肿大、腹水、转氨酶升高。全肝放疗联合化疗效果优于单纯放疗(55,56)。（2）立体定向放疗（SBRT） 即4D治疗，可以做到影像引导、精确定位、适形剂量分布等高水平的质量保证。Ⅰ期和Ⅱ期临床试验已经证实此项治疗可以达到局部肿瘤获得良好控制而且有长期存活的患者(57-59)。SBRT可以安全治疗肠癌肝转移，剂量超过47Gy能够控制局部病变，但最佳剂量还不明确(57,60)。SBRT也存在相关的并发症。（3）近距离组织间插植治疗 用铱-192作为放射源做近距离组织间插植治疗，这种肝脏放疗方法专业化要求高，全世界范围只有几个中心能进行。治疗效果与激光诱导热疗相近(61)。2.4.2.选择性内照射（SIRT） 作为核医学方法，是放疗与栓塞的联合应用，用数百万个放射性微粒子经肝动脉插管植入堵塞肝动脉小分支血管以减少肿瘤血供。目前SIRT主要用于不能切除的多发性肝转移患者的三线和四线治疗。Ⅱ期临床试验显示与化疗联合应用可以明显延长总生存期(62)。 近年来，大肠癌肝转移的治疗已经取得了巨大进展，新方法新技术不断涌现，这就要求多学科，包括外科、肿瘤内科、肿瘤放疗和放射科等各科医师合作，根据患者的病情，讨论分析每一种治疗手段扮演的角色及治疗中应用的顺序并提出一个科学的治疗方案。建立一个多学科团队(multidiciplinary team，MDT)能更有效的为大肠癌肝转移患者提供治疗。

结直肠癌（CRC）是发病率最高的肿瘤，多数病人大于65岁，其中一半以上超过70岁，1/4大于80岁。随着寿命的延长，肿瘤学家需要面对越来越多的老年病人。老年病人并发症多、用药多、身体贮备差，较少机会接受根治手术和辅助治疗，目前没有关于老年CRC病人治疗的相关指南。老年结直肠癌通常不包括在临床试验中，因此老年结直肠癌手术与辅助治疗的有效性不清楚。瑞典的Sun博士在Medicine (Baltimore)发表文章研究大于70岁老年结直肠癌手术与辅助治疗的有效性。前瞻性评估来自瑞典数据库中1021名病人，为I、II、III期结直肠癌，全部接受根治手术，部分病人接受化放疗。467名结肠癌，264人小于70岁，162人70-80岁，123人大于80岁。直肠癌554人，264人小于70岁，234人70-80岁，56人大于80岁。老年病人伴发疾病高于年轻病人，结肠癌老年病人术后合并症和30天死亡率与年轻组相似，大于80岁直肠癌病人30天死亡率高于年轻人。不论是结肠癌还是直肠癌，辅助化疗降低II期老年病人OS，对III期病人OS无影响。对老年结直肠癌病人，辅助化疗是OS不良因素。术前短期放疗可以改善老年III期直肠癌病人OS和局部控制，对II期病人无效。放疗是老年直肠癌病人的有利因素。老年结直肠癌病人的手术安全性与年轻人相似，只有大于80岁的老年直肠癌死亡率更高。辅助5FU-为基础的化疗对老年CRC没有益处，新辅助放疗改善老年III期直肠癌预后。有关老年人是否适合接受根治手术及辅助治疗的研究结果常常相互矛盾，本研究结果表明虽然有较多合并症，但并发症和死亡率老年与年轻组无明显差别，除了大于80岁的直肠癌病人。所以这类病人根治性手术是安全的，不必过多考虑术前合并症。老年CRC接受手术病人的生存并不清楚。以往的研究结果依旧是矛盾的，且研究缺陷很多。本研究显示年龄并不是OS的独立预后因素，结果支持老年病人可以从根治手术中获益，不必考虑术前合并症。5FU-为基础的化疗对老年CRC的益处与风险很明确，不论是结肠癌还是直肠癌，辅助化疗降低II期老年病人OS，对III期病人OS无影响。对老年结直肠癌病人，辅助化疗是OS不良因素。以往的研究结果有些与本研究一致，有些则不同。目前实践中FOLFOX是III期CRC的标准治疗方案，对老年病人是否有益仍有争议。对预后不良病人也许选择FOLFOX方案更恰当，但本研究中病人只选择了5FU+叶酸治疗，这也许是影响生存的原因。随机试验证实新辅助放疗结合根治手术是III期直肠癌的标准治疗，但老年病人是否获益不清楚，以往的研究结果依旧是相互矛盾的，但在本研究中短程新辅助放疗对III期老年直肠癌是安全有益的，对II期直肠癌无此作用。当前的研究仍有许多不足，如没有研究长程放疗和其它标准辅助治疗方案对老年CRC病人的影响。这些不足直接影响本文结论直接应用于临床实践。

维多利亚时代的英国总是让人联想起一些美好的画面： 大片的庄园，精心打理的花园，奢华的晚宴，悠闲的夜晚，乐队现场演奏，人们谈笑风生，窈窕淑女们打着小洋伞漫步在公园里。但这个时代还有另外一面--黑暗的一面--即便现代人听来都会觉得毛骨悚然。那个时代，医生们烧水不是为了给你沏茶；麻醉会用在婴儿身上，地方药店里都可以买到麻醉药。那个时代，某个治疗方案也许会让你高潮，有些药本来是要救你的命，最后却要了你的命。以下便是十九世纪的一些常规医疗手段，看了不把你吓呆才怪！如此手术麻醉药发现之前，病人手术全程都是清醒的，能感觉到医生的每一个步骤！即使喝上一杯白兰地，也消除不了拔牙的疼痛，更不用说截肢、切除乳房或刮胸骨这样的手术了。麻醉药直到十九世纪中期才出现，在那之前医生们手术速度越快就越自豪，因为整个手术过程对于病人和医生来说都是一种难以忍受的煎熬。肺痨肺痨（也就是肺结核）被认为是一种只有罪人才会有的病，就是那些为了追求愉悦而穿奇装异服、自慰、喝酒以及吸烟的人。治疗手段很多，其中有一种花钱较少（而且比较普遍）的做法，就是把多种气体混合打进直肠里。止痛药鸦片酊是由鸦片与酒精（以及高度上瘾性的麻醉药）混合而成，非常便宜，从地方药店就能轻易买到！鸦片酊经常用来缓解临终病人的疼痛，广泛用于各种大病小痛，比如霍乱、痛经、普通感冒、黄热病和痢疾等。霍乱整个十九世纪，成千上万的人因为这种细菌性疾病而死亡。一个原本健康的人，一旦患上霍乱，会感到剧烈的胃部绞痛，接着就是严重腹泻（大便呈米汤状）和呕吐。病人直到临死都是清醒的，严重脱水到血液变得跟胶水一样粘稠，面部和四肢则会凹陷发青。医生治疗霍乱病人时，会给他们放血，用松节油灌肠，让病人喝白兰地，还会把开水泼在病人的胃部！哮吼这种疾病会感染气管、喉头和肺部（导致犬吠样咳嗽），病发时间通常在夜间。6个月至3岁的孩童易受感染，症状通常几天就会消失（极端情况除外）。但是，维多利亚时代的英国，治疗哮吼的方法是给生病的小孩泡热水澡（这个还好），然后在他们的喉咙上放上水蛭！歇斯底里症歇斯底里症就是今天的月经前综合症，症状包括情绪不稳、下腹不适、多愁善感。十九世纪后半叶，医生治疗歇斯底里症病人的办法就是让病人高潮！这种高潮当时不叫高潮，叫震颤，因为维多利亚时代人们普遍认为既然女性不能经历性满足，她们是无法高潮的。歇斯底里症极端严重的竟然还要切除子宫！婴儿焦躁症为了安抚正在长牙或是焦躁不安的婴儿，人们会给他们喂鸦片与杜松子酒调制的饮品。吗啡也被广泛运用，据说吗啡可以使婴儿安静，但有时就直接让他们安息了。吗啡有时也会开给鹅口疮病儿，这是一种常见于婴儿与少儿的口腔真菌感染疾病。在维多利亚时代，医生给婴儿开上瘾性极强的麻醉药可真是毫不犹疑啊！梅毒梅毒之类的性传播疾病，会使用甘汞来治疗。甘汞是一种毒性矿物质（氯化汞），会导致病人发生严重的汞中毒，之后会损坏齿龈，毁坏肠道内膜。甘汞是作为一种通便药和泻药使用，刚开始是片剂，后来就直接作为注射用药了。砒霜也被用来缓解梅毒症状。放血维多利亚人对放血治疗法深信不疑，医生们相信放血能从根本上治疗很多疾病。霍乱之类的病症，放血疗法几乎不可能实施，因为病人的血液浓度太高，已经粘稠得跟柏油一样了，根本就放不出来。这个时代的放血治疗，大部分情况下不仅没用，反而给饱受病痛折磨的病人增添了更多痛苦。临终治疗死亡的过程本身就够煎熬的了，有些用在临终病人身上的治疗方法即使对于最健康的人来说都是酷刑。这些疗法包括：水煮、蒸汽、烫洗，用酸性酊或通过灌肠输入病人体内的有毒物质将病人的胃部、肠道内膜和口腔内膜完全毁坏。这些陈旧的疗法极少能有任何疗效，反而让病人提前进了坟墓！

1.癌症是全身疾病在20世纪早期，根治性乳腺癌切除术是标准治疗。William Stewart Halsted，Johns Hopkins医院的一名外科医生，因乳腺癌根治性手术而被铭记，他认为肿瘤切除后的传播归究于手术的不充分。外科医生接受这种概念并采取根治性手术治疗膀胱癌、宫颈癌和肾癌。然而看起来神秘莫测的癌症经常会在远离原发肿瘤的位置再次出现。由于手术治愈癌症的失败使另一种古老的观念占据上风，即肿瘤是一种体液性疾病、全身性疾病，需要全身治疗。2.可以治愈癌症的毒药从19世纪中期，科学家就开始探讨多种化合物和合成物是否具备足够的能力杀死癌细胞，而正常细胞不会受池鱼之灾。1947年，波士顿儿童医院的病理学家Sidney Farber采用叶酸类似物氨喋呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病，治疗使得儿童白血病第一次获得缓解，并作为全身治疗概念的证据一直被接纳。3.治愈癌症成为公众需求？1969年美国人有很多事情值得一说，从夸耀登陆月球至公众抗议越战。关于癌症的谈论则很少。直至12月9日由名流Mary Lasker领导的激进人士在New York Times和Washington Post公开发表了整版广告，事情才有改善。广告引用了Sidney Farber博士的话：“我们离治愈癌症如此之近，缺少的只是治愈的愿望、金钱和如同把人类送上月球一样周密的计划”。关于癌症的公共宣传活动就此掀起高潮。1971年Richard Nixon签发了国家癌症法案，指定150万美元用于癌症研究并拓宽NCI的责任范围。同等重要的是法律将抗癌作为国家的首要任务。4.对癌症前所未有的认识在1900年代早期，癌症被认为是个黑盒子，癌症在脑内及各种组织器官中进展，但却无法看见。随着X线的发现，采用放疗杀死局部肿瘤细胞，但X线呈像对发现软组织疾病作用有限，Godfrey Hounsfield发明的CT改变了这一情况。1971年CT扫描引入医学实践，用于怀疑脑肿瘤的病人。新的诊断手段允许医生评估肿瘤的大小和位置，可以使放疗和手术专注于恶性肿瘤，这在以往是从未曾有过的。5.新的治疗方案诞生使用单药使儿童白血病缓解，促使研究者评估了各种组合下的化疗是否延长多种癌症的生存。众多的实验产生了新的治疗方案，如BEP、MOPP、CHOP、ABVD，并且治疗结果令人鼓舞。顺铂联合长春碱和博莱霉素（BEP）治愈了睾丸癌，并成为标准治疗。发现阿霉素对几种癌症都有治疗作用，作为CHOP方案的组分之一，现在是治疗淋巴瘤的主流方案。今天，辅助多药化疗增加了乳腺癌、结肠癌、肺癌和其它癌症的治愈率，成为癌症治疗中最重要的进展之一。6.危害你的健康至1980年，对癌症发生的理解有了巨大进步，但很少有新药发现并用于临床，预防呈现出重要性，其中吸烟是预防重点。因为外科医生报告，开展了反吸烟活动和立法禁止在公众场所吸烟。美国吸烟率自1965年以来逐年下降，控制烟草和戒烟对减少癌症发生率是最重要的策略之一，尤其是肺癌。研究显示肥胖与癌症有关，这促进了NIH1998年发表管理肥胖临床指南，并锚定肥胖相关癌症的证据，强调饮食和锻炼作为预防策略的重要性。7.早期检测获益第一个钼靶检查试验结果显示降低乳腺癌40%的死亡率。乙状结肠镜和结肠镜使检测癌前息肉和早期结直肠癌成为可能，而二者通常是可以手术治愈的。广泛使用的PSA检测，是1986年由FDA批准的，它使大批早期前列腺癌得以诊断。已有几种癌症建立了筛查指南，包括乳腺癌、前列腺癌、结肠癌和卵巢癌。2010年，国家肺癌检查试验显示低剂量CT能减少重度吸烟者因肺癌死亡，为开启癌症预防提供了一种筛查方法。现在更具吸引力的是努力发展新的检查方法，即在影像学能发现癌症之前，只通过验血的方法就能检测癌症。8.局部治疗少即是多原发肿瘤进行手术是几种癌症的常见治疗策略，手术后常常进行放疗以控制转移。1981年发表的研究显示有限的乳房切除同以往的根治性切除同等有效且较小影响外观后，根治性乳腺切除就不再是流行的治疗手段了。手术切除前列腺癌在移除前列腺的同时付出了性功能受损和尿失禁的代价。 近距离照射早在上世纪70年代就存在，它是直接对肿瘤区域进行放疗而不损伤健康组织的一种治疗方法。今天，损伤较小的腹腔镜手术改善了开腹手术，更精准的放疗技术改善了许多癌症病人的生存和生活质量。9.重视症状改善疼痛是进展期癌症患者最常见的表现，但一直未能得到很好的控制。1986年WHO发布指南关于如何使用阿片类药物如吗啡，以缓解疼痛达到病人满意。指南阐明了成瘾性和滥用等问题，这些问题一度使部分治疗者不愿意处方此类药品。最近关于治疗疾病症状和治疗副作用的指南保证了病人在癌症的各个阶段都可以更好的保证生活质量。2010年联合症状综合管理或化疗姑息治疗改善了进展期肺癌病人的生存。10.精准治疗到上世纪70年代末期，Harold Varmus和J.Michael Bishop发展了癌症发生的遗传学理论，这意味着致癌基因的前体存在于正常细胞内。研究者推测如果前体基因能被分离，即可设计一些药物来失活这些基因。一个新的治疗策略，靶向治疗开始出现。1998年曲妥珠单抗，一种干扰Her/neu受体的单克隆抗体批准上市，革命性改变了HER-2阳性乳腺癌患者的治疗。伊马替尼，一种酪氨酸激酶抑制剂，2001年获批上市，在治疗慢性粒细胞白血病上同样取得巨大成就。其它靶向治疗药物紧随其后，开创了癌症治疗新纪元。11.癌症基因组2003年人类基因组计划完成，癌症分子发生机制的研究进入了加速前行阶段。多达70余种的靶向治疗用于淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、乳腺癌、肺癌、前列腺癌、结直肠癌、胰腺癌、肝癌、宫颈癌、卵巢癌和其它癌症。癌症基因图谱的目的是明确几种肿瘤类型的完整基因组。研究已发现了5-10年前尚未认识到的癌症发生途径，开启了改善诊断、治疗和预防癌症的新的可能性。12.癌症疫苗出现1911年的一份报告将病毒与禽类肉瘤相连后，使得研究加速几十年，证实了癌症发生的病毒理论，逐渐建立了癌症和几种病毒之间的强烈关联，包括乙肝病毒、丙肝病毒和人类乳头状瘤病毒。经过不断努力，乙肝病毒疫苗1981年获批上市。2006年FDA同意2种人乳头状瘤病毒16和18疫苗上市，这两种病毒与70%的宫颈癌有关。生产有效的治疗疫苗非常困难。Sipuleucel-T是一种治疗疫苗，主要用于一些男性转移性前列腺癌，2010年获批上市。目前正在研究的治疗疫苗至少针对10种癌症类型。13.训练免疫系统免疫系统能被训练武装成为抗癌工具吗？当转移性黑色素瘤治疗的临床试验取得突破性进展时这个问题在研究者脑海中已盘桓多年。2011年FDA批准Ipilinumab，一种单克隆抗体靶向降低免疫系统的蛋白受体（CTLA4）的应用。2012年Suzanne Topalian报告在肺癌、肾癌和黑色素瘤中使用PD-1抗体治疗都取得了持续的缓解。科学杂志声称癌症免疫治疗使得2013年成为突破性的一年，癌症免疫治疗领域的证据不断增加。14.新领域的进展癌症研究领域新兴的策略看起来更象科学童话而不象科学本身了。 纳米技术正在发展小的粒子将药物更直接地输送到癌细胞。通过测量成千上万的分子描绘出细胞整体功能后，基于此进行基因表达分析鉴定侵袭性癌症和侵袭性较小的癌症。蛋白质组学技术允许鉴定生化标志和蛋白表达特征，可用于个体化治疗。将癌症研究带入分子水平将会提供前所未有的获益。15.一个好的问题侵袭性癌症病人每三个人中就有二人存活5年及以上，比1975年的49%是一个飞跃。大约有1450万诊断了癌症的美国人至今仍存活。 最近的报告显示癌症生存者面临生理、经济、教育和个人控制等问题，这些问题在诊断与治疗后可持续达10年。如此大数量的癌症生存者的未被满足的需要是一个严峻的问题，但我们应含笑面对。癌症生存领域本身的出现可以看作是努力控制癌症这种最具挑战性疾病的一个里程碑。

(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery)肠镜发现并摘除息肉是降低结直肠癌发病率的有效手段。但切除所有息肉（包括所有微小息肉和小息肉）仍有其不利影响。锯齿状息肉细分为增生性息肉、无蒂锯齿状息肉/腺瘤和传统锯齿状腺瘤，后两者可通过一定途径进展为癌症。与较大息肉（≥10mm）相比，小息肉（6-9mm）和微小息肉（1-5mm）一般不带有进展期腺瘤的特征。如果在内镜下能准确地辨别出小息肉和微小息肉，则可摘除并丢弃，无需病理医师评估。且已有研究证实，对于乙状结肠和直肠的良性微小增生性息肉，不进行处理也是安全且符合成本效益原则的。因此，急需一种分类方法能在肠镜下准确鉴别出所有无蒂锯齿状息肉/腺瘤并彻底摘除。当前的内镜下息肉分类法是建立在窄带成像技术（NBI）的基础上的，没有把无蒂锯齿状息肉包含在内。为此，来自荷兰的IJspeert教授等多位专家成立了WASP工作组，提出了一项新的分类方法，发表于近期的Gut杂志。专家们将现有的NICE分类方法（见图1）和Hazewinkel等人提出的关于无蒂锯齿状息肉的诊断原则整合起来，设计出了内镜下诊断小/微腺瘤、增生性息肉和无蒂锯齿状息肉/腺瘤的新分类方法——WASP分类（见图2）。图1. 现有结直肠息肉的NICE分类图2. 最新的结直肠息肉WASP分类图3、WASP分类应用举例经过10名顾问专家的评估，认为使用该分类方法能显著提高对于肠道息肉光学诊断能力，特别是对无蒂锯齿状息肉。由于研究使用静态影像对WASP分类法进行评估，因此未来还需更多相关研究去评估其在动态影像中的运用效果。此外，建立在其他染色内镜技术（如高清智能电子染色内镜和可扩展电子分光色彩强调技术等）基础上的分类方法也有待发展。

(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery)众所周知，手术对I-II期结直肠癌的预后起着重要作用。过去，全直肠系膜切除被认为是直肠癌根治术的金标准，但是，它在结肠手术应用不多。现在，有关专家指出，该项新技术可以同时作为结肠癌手术金标准并在世界范围内推广。自从全直肠系膜切除（TME）诞生以来，它在直肠癌中的作用一直是备受争议的。它的先驱——Heald教授对改善直肠癌预后作出了重大贡献——使原位复发率从30-40%下降到4%。该术式能否应用于结肠癌？有关专家对此作了大胆推测并付与实践。区别于TME，结肠全肠系膜切除命名为CME，包括中央血管结扎（CLV）和系膜平面剥离。最近，一项丹麦的研究发表在Lancet Oncology上。该研究显示与传统手术相比，I-II期结肠癌患者行CME+CLV的4年无病生存率（DFS）显著增高。“CME术后结果改善可能与系膜平面切除和肿瘤血供的高度阻断有关。”丹麦结直肠癌研究组人员如是说，“当然，今后仍需深入研究CME术的潜在风险，我们建议首先重点落实CME术。”“Bertelsen和他的同事们已掌握有力证据，该术式与辅助化疗相比，改善预后的作用相当或更强大。” Quirke评论道。丹麦的研究在丹麦的研究中，Bertelsen博士和他的同事回顾性分析了丹麦首都I-III期行择期手术的结肠癌患者数据。仅Hillerd医院实施CME术，而传统手术三甲医院均有实施。1395例患者中，仅364例行CME术。CME术后DFS显著增高研究显示，CME与传统手术相比，4年DFS为85.8% vs 75.9%。分级比较分别为：I期：100% vs 89.8%II期：91.9% vs 77.9%III期：73.5% vs 67.5%CME是低复发或I-III期高DFS的一项预后因素。

九． 转移性疾病的治疗原则9. 非同时转移性疾病的治疗对转移疾病的检查包括增强CT或MRI，PET/CT也可考虑以快速明确有无其它肝外转移灶，确定RAS状态，考虑BRAF检测。治疗非同时转移性疾病不同于同时转移性疾病，可切除者的治疗包括切除并行6个月围手术期化疗，方案根据既往化疗史选择。对无化疗史者FOLFOX或CapeOX为优选方案，FLOX、卡培他滨和5-FU/LV也可选。有一些病例不推荐围手术期化疗，特别是奥沙利铂化疗史者可切除后选择观察，对新辅助治疗中生长的肿瘤观察也是恰当的选择。对不可切除的疾病要行化疗，对只有肝转移者HAI治疗可选 。对接受姑息化疗的病人应每2-3个月进行一次CT或MRI评估。十．治疗后监测治愈性手术和辅助化疗后，应进行治疗后监测，包括评估可能的治疗并发症、发现潜在可切除的复发、鉴定新的处于非侵袭阶段的肿瘤。研究显示95%的复发发生在5年内。目前对不同分期病人采取的监测强度仍有争议。长期随访可能的危害包括放射线暴露、不停随访及假阳性结果造成的心理压力。I期病人委员会推荐1年、3年时行结肠镜检，然后每5年镜检一次，除非发现进展期腺瘤（绒毛状息肉、息肉＞1厘米、或高级别异常增生）时应每年进行一次结肠镜。对II/III期成功接受治疗后的病人委员会推荐每3-6个月进行一次病史询问和体检，共2年；然后每6个月一次共3年。CEA检查推荐基线时、每3-6个月一次2年、每6个月一次3年。II/III期患者结肠镜推荐切除术后1年（或术前因阻塞未进行者应术后3-6个月进行一次）、3年，然后每5年进行一次，除非发现进展期腺瘤（绒毛状息肉、息肉＞1厘米、或高级别异常增生）时应每年进行一次结肠镜。对小于50岁患者应进行更为频繁的结肠镜检。对有林奇综合征的病人镜检频度要更高。胸、腹及盆腔CT推荐每年一次，共5年，主要适用于高复发风险的II/III期患者。5年后不推荐常规监测CEA及CT检查，PET/CT不是理想的常规监测检查。结肠镜检主要鉴定和移除非同时发生息肉，因为具有结肠癌病史者发生二重癌风险增高，特别是切除后2年内。CT用于监测是否存在潜在可切除的转移性疾病，主要是肺和肝。对IV期接受了治愈性治疗的病人监测同II/III期病人，但某些检查要更频繁，委员会推荐胸、腹及盆腔增强CT在辅助治疗后的最初2年里要每3-6个月一次，然后每6个月一次3年，常规PET/CT不推荐。对病人CEA增高应进行结肠镜检，胸、腹、盆腔CT、体检，也可考虑PET/CT检查。如果影像学正常，而CEA不断升高，重复CT检查每3个月一次，至发现疾病或是CEA水平稳定或下降。研究显示R0切除后一半的CEA增高是假阳性，当CEA＞35ng/ml时通常为真正阳性。

九． 转移性疾病的治疗原则7. 进展期或转移性疾病的化疗（9）KRAS、NRAS、BRAF委员会强烈推荐转移性结直肠癌病人应对原发或转移肿瘤检测RAS、BRAF。推荐RAS检测并不意味着一线治疗中优先考虑某种方案。早期建立RAS状态对保证治疗连续性有益，如果存在突变则考虑其它治疗。抗EGFR制剂在I、II、III期病人中无作用，不推荐检测。KRAS突变是结直肠癌的早期事件，原发和转移灶中突变状态存在紧密的关联性。若只为了明确RAS状态，则不需要新活检的标本，除非原发或转移标本皆不存在。委员会推荐KRAS、NRAS、BRAF检测只应在CLIA-88授权实验室进行，无特别检测方法推荐。RAS突变的病人不应接受含西妥昔单抗和帕尼单抗的治疗。委员会推荐诊断IV期疾病时要行BRAF检测。委员会认为尚无证据表明可以根据BRAF突变状态使用抗EGFR治疗。有研究表明BRAF突变伴有特别高危的临床病理特征，与近端肿瘤、T4肿瘤和分化差之间存在一定的关联。（10）西妥昔单抗+FOLFOX根据CALGB/SWOG80405结果，委员会推荐可采用西妥昔单抗+FOLFOX初始治疗进展期或转移性疾病。委员会警告西妥昔单抗用于围手术期治疗可能有害，西妥昔单抗+FOLFOX治疗可切除转移病人及潜在可转化切除病人时要谨慎。委员会认为化疗中加入西妥昔单抗、帕尼单抗或贝伐单抗在转移癌、一线治疗、RAS野生型时是同等选择。（11）进展后治疗转移性疾病进展后的治疗依赖以前的治疗。委员会不推荐使用丝裂霉素、干扰素、紫杉醇、甲氨喋呤、培美曲塞、舒尼替尼、索拉非尼、厄洛替尼或吉西他滨，不论是单药还是联合。而且有研究显示5-FU治疗后进展病人，单用卡培他滨无客观反应存在。一线含5-FU/LV或卡培他滨方案治疗进展后推荐的治疗选择主要依据初始治疗方案：① 接受FOLFOX或CapeOX初始治疗病人，FOLFIRI或伊立替康单药或联合西妥昔单抗或帕尼单抗（RAS野生型），贝伐单抗或阿柏西普也是推荐选择。② 接受FOLFIRI方案作为初始治疗病人，FOLFOX或CapeOX或联合贝伐单抗；西妥昔单抗或帕尼单抗联合伊立替康；单药西妥昔单抗或帕尼单抗也是推荐选择。③ 接受5-FU/LV或卡培他滨单药治疗病人，二线治疗选择包括FOLFOX、CapeOX、FOLFIRI、单药伊立替康或伊立替康联合奥沙利铂。上述方案都可与贝伐单抗或阿柏西柏联合。④ 接受FOLFOXIRI作为初始治疗病人，西妥昔单抗或帕尼单抗单药或联合伊立替康是野生型RAS病人的推荐选择。（12）非一线条件下贝伐单抗的应用根据研究结果委员会在2013版指南中就将贝伐单抗加入了二线治疗，可以与任何方案组合（不包括其它生物制剂），与伊立替康联用的证据尚缺乏，但用于含5-FU/LV或卡培他滨方案进展的病人是可接受的。如果初始治疗中未应用贝伐单抗，进展后可加入贝伐单抗。（13）非一线条件下西妥昔单抗和帕尼单抗的应用委员会不推荐西妥昔单抗或帕尼单抗治疗失败后换用另一种。（14）阿柏西普该药最常见副作用是虚弱、腹泻、高血压、静脉血栓和感染。委员会认为阿柏西普联合FOLFIRI或伊立替康适合二线治疗，且病人一线治疗时未使用含伊立替康的方案。（15）瑞格非尼委员会推荐瑞格非尼用于对化疗耐药的转移性结直肠癌的三线及以上的治疗。对于突变型RAS病人，瑞格非尼用于三线治疗，野生型RAS病人接受瑞格非尼作为三线或四线治疗。最常见3级以上副作用是手足皮肤反应、疲劳、高血压、腹泻、皮疹，尚有少部分致死性的肝毒性。8. 同时转移性疾病的治疗对怀疑有结肠腺癌转移的病例应进行充分检查，包括RAS，野生型者考虑BRAF检测。不推荐常规PET/CT，某些潜在手术可治愈病人可选，目的是确定是否还有其它转移灶；也不用于评估化疗反应，因为化疗后可有暂时阴性结果，还可因为感染或手术炎症而形成假阳性。潜在手术可治愈标准中包括那些经过术前化疗转化为可手术治愈的病人。对大多数存在肝外转移的病人不存在治愈性切除可能，转化性切除更适合仅限于肝转移的病人。（1）可切除的肝肺同时转移结直肠癌肝转移可与原发灶同时切除也可分次切除，分次切除中通常先切除原发灶，但现在先切除肝转移灶再切除原发灶，再行辅助化疗则更被人们接受。另外数据显示在肝脏和原发灶切除之间化疗对某些病人很有效。如果病人同时有肝肺转移且可切除，委员会推荐如下选择：① 同时或分次行结肠切除术和肝肺切除，然后行辅助化疗，FOLFOX或CapeOX优选；② 新辅助化疗2-3个月（FOLFIRI、FOLFOX、CapeOX化疗或联合贝伐单抗，FOLFIRI、FOLFOX联合帕尼单抗，FOLFIRI联合西妥昔单抗），再行同时或分次结肠和肝肺转移切除；③ 结肠切除后行辅助化疗（方案同上）及切除转移病灶。新辅助化疗和辅助化疗总计不超过6个月。对只有肝转移病例，在有经验的中心还可行HAI治疗。（2）不可切除的肝肺同时转移对可能转化的病人要选择高反应率的化疗方案，病人应每2个月评估一次，如果加入贝伐单抗治疗则最后一次治疗与手术间隔至少6周，术后也要6-8周再重新开始贝伐单抗治疗。对转化为可切除疾病者可行同时或分次切除。在有经验的中心还可行HAI治疗。消融治疗单独或联合手术治疗所有转移性疾病都可被治疗的病人。对治疗无反应的病人应继续接受化疗，化疗方案参照转移性疾病的治疗方案；非治愈性去块手术或消融不推荐；只有肝或肺转移且不能手术切除者推荐化疗；委员会认为在不可切除情况下对无症状原发肿瘤切除的风险远超过获益。姑息性切除只适合即将发生的梗阻或急性出血。去除原发肿瘤并不减少贝伐单抗穿孔风险，因为结肠和原发灶穿孔很稀少。（3）同时伴有腹腔转移对可能很快产生梗阻的腹腔转移病人应行姑息性手术切除，包括结肠切除、转流性结肠切除、旁路或支架，然后行化疗。对非梗阻病人的治疗是化疗。

九． 转移性疾病的治疗原则50%-60%病人会出现转移，80%-90%病人出现不可切除肝转移。转移性疾病经常在区域性治疗后出现，肝脏是最常受累部位，20%-34%病人为同时肝转移。肝转移病人若未接受手术则5年生存率低。一些临床病理因素如肝外转移、超过3个肿瘤、DFS小于12个月者预后差。1. 手术治疗结直肠癌转移研究显示对选择性病人手术切除结直肠癌肝转移是可能治愈的，5年无病生存可达20%。结直肠癌还可发生肺转移，大多数推荐肝转移治疗策略也适用于肺转移，肝肺联合切除只适合高度选择的病人。还有数据显示对再次肝复发的转移病灶可再行手术切除，但5年生存率会随着每次手术而降低，手术时存在肝外疾病是独立的预后差因素。对原发和转移灶同时可切除者可行同时切除或分次切除。对不可切除转移且原发肿瘤未出现急性梗阻时，姑息性切除原发灶是极少见的适应症，化疗是首选治疗。2. 肝脏治疗尽管可切除转移性疾病的标准治疗是手术切除，也可对某此病人进行肝脏局部非手术治疗。（1）肝动脉灌注（HAI）手术肝转移切除治疗时可置入肝动脉港或是泵，以便后续通过肝动脉化疗治疗肝转移。HAI治疗的副作用包括胆道毒性。委员会认为HAI治疗适合选择性病人，而且只应在手术和肿瘤治疗经验都丰富的地方使用。（2）动脉栓塞治疗经动脉化疗栓塞（TACE）包括肝动脉插管造成阻塞利于局部实施化疗。现有证据不足以推荐TACE治疗结直肠癌肝转移，除非是临床试验。（3）放疗放疗包括动脉内置入具放射性的粒子栓塞，或是共聚焦外照射。前者只用于高度选择的病人，后者只适合有限肝肺转移的病人或病人症状明显或临床试验，而且不应照射手术部位，放疗技术应选择三维聚焦放疗、调强放疗和IMRT。（4）肿瘤消融对身体不能耐受切除手术的病人可考虑消融治疗，消融技术包括射频消融、微波消融 、冷融。委员会不推荐采用消融治疗代替可切除病人的手术治疗。不推荐手术或消融或消融联合手术治疗不能将病灶全部去除的病人。3. 腹腔转移大约17%的病人出现结直肠癌腹腔转移，2%的病人只有腹膜转移，此种病人PFS和OS通常短于无腹腔转移的病人。治疗目的多为姑息。委员会警告，使用结直肠支架的病人接受贝伐单抗治疗增加穿孔风险。已有研究阐述细胞减灭术和围手术期加温腹腔内化疗（HIPEC）治疗腹腔转移，治疗相关并发症高，死亡率达8%，似乎长期生存也没有改善，目前委员会认为采用细胞减灭术结合HIPEC治疗弥漫腹腔转移只适合用于临床试验。但委员会同时也认识到需要更多试验来证实这种治疗手段。4. 决定是否可切除病人诊断为潜在可切除结直肠癌则应接受多学科评估，包括手术咨询以评估可切除状态。确定病人转移性疾病可切除的标准是能完全切除所有疾病且切缘阴性、保有充分肝功能。对残肝功能不足者可术前门脉栓塞受累肝脏以增加肝保留。需指出的单纯肿瘤大小并不是肿瘤切除的禁忌症，切除肝脏转移目的是治愈疾病，去块手术无获益。5. 转化为可切除大部分诊断转移的病人都是不可切除的疾病；但肝脏有限转移如累及关键结构，则肿瘤退缩后可行手术切除，这种病人要高度考虑化疗以减小转移灶，使其转化为可切除；肝脏或肺脏有多个转移者，单纯化疗不能获得R0切除，这种应认为不能转化的不可切除病灶。任何用于治疗转移性疾病的化疗方案都可用于转化治疗，目的不是去除微转移灶而是试图获得肿瘤回缩。重要的是含伊立替康和奥沙利铂的方案可致肝脏脂肪性肝炎和窦性肝损伤。为减少肝毒性，推荐一旦手术可实行时要尽快执行。对初始不可切除疾病的化疗，委员会推荐再评估病情需每二个月一次。6. 可切除疾病的新辅助和辅助性治疗委员会推荐转移性病人接受切除术后应进行全身化疗，以去除残留病灶，围手术期治疗时间约6个月。术前、术后化疗方案选择依赖化疗史和反应情况、安全性，辅助和新辅助化疗推荐方案一致。如果肿瘤在新辅助化疗时继续生长，则换用其它方案或是观察。恰当的化疗顺序不清楚。可切除病人应先进行肝切除，然后行术后辅助化疗或是采用围手术期化疗。术前化疗可能优势是：更早治疗微转移疾病、确定化疗反应，避免早期疾病进展病人行局部治疗。缺点是如果治疗中进展或是完全缓解，则可能错过了手术机会。所以术前化疗病人需频繁评估，多学科专家之间及病人间要密切沟通，优化术前治疗策略，恰当时机手术介入。术前化疗其它风险为肝毒性，故新辅助化疗最好限制在2-3个月。7. 进展期或转移性疾病的化疗治疗多发转移结直肠癌的药物既可联合应用也可单独应用，包括5-FU/LV、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普和瑞格菲尼。治疗选择依据治疗目的、既往治疗类型和时间、治疗药物毒性。若病人体力状态等能耐受较强化疗，推荐如下五个方案之一：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV 或FOLFOXIRI。（1）治疗顺序与时间靶向治疗时代前，有研究显示不论是先给予强化疗还是先给予较弱化疗，临床结果没有太大差别。对于转移性疾病，上述方案均等，无优先推荐，对生物制剂的初始治疗也无优先推荐。（2）不推荐采用的方案IFL方案因其毒性和降低有效性不推荐；CapeIRI方案或CapeIRI/贝伐单抗方案不推荐一线治疗转移性结直肠癌；不推荐联合应用生物学制剂，因其不改善结果却增加毒性。（3）卡培他滨的毒性委员会指出：肌酐清除率下降的病人可以产生药物累积，所以应进行剂量调整；手足综合征的发生率高于5-FU/LV；北美病人出现副作用的机会可能更高，应密切监视，根据副作用调整剂量。近期有研究显示手足综合征与改善的OS相关。（4）伊立替康的毒性主要包括早期和晚期腹泻、脱水和严重的中性粒细胞减少。伊立替康由一种称作UGT1A1的酶失活，该酶参与胆红素转化，缺乏时可导致间接胆红素升高。因此UGT1A1缺乏时或间接胆红素增高时使用伊立替康要谨慎。某些UGT1A1缺陷导致伊立替康代谢失活下降、药物累积、增加毒性。因此伊立替康剂量要依据病人UGT1A1表型确定，如下表型*1/*1、*1/28、*28/*28伊立替康最大耐受剂量分别为850mg、700mg和400mg。对已出现毒性的病人不推荐UGT1A1检测，因为无论结果怎样，病人都需减量。（5）5-FU/LV或卡培他滨治疗对不能耐受强化疗的病人，指南推荐采用5-FU/LV或卡培他滨治疗，加或不加贝伐单抗。如果此种强度较低的治疗不能改善病人的功能状态，则宜改为支持治疗；如状态改善则应选用如上推荐的较强治疗方案。（6）FOLFOXIRI这种强化疗只用于高度选择的、可能转化为可切除的病人。（7）贝伐单抗是人源化单克隆抗体，用于阻滞肿瘤血管生成。研究显示贝伐单抗一线治疗转移性结直肠癌获益，没有数据阐明是否贝伐单抗应用于可切除转移性疾病的围手术期治疗。委员会不推荐贝伐单抗用于切除术后IV期疾病的辅助性治疗，除非新辅助治疗时可见贝伐单抗治疗反应。有试验显示腹腔去块手术增加胃肠道穿孔风险，而腹腔内未处理肿块则不增加穿孔风险。FDA同意在贝伐单抗说明书上增加警告，即存在坏死性筋膜炎的风险，有时可致命，通常继发于伤口愈合并发症、胃肠道穿孔或贝伐单抗使用后瘘形成。使用贝伐单抗可能会干扰伤口愈合。委员会推荐在择期手术和最后一次贝伐单抗治疗之间至少6周间隔。前临床研究显示停止抗VEGF治疗可能会加速复发、复发肿瘤更具侵袭性、增加死亡率，但近期研究结果显示没有反弹效应。（8）西妥昔单抗和帕尼单抗二者都是单克隆抗体，作用于EGFR抑制其下游信号。治疗时可以有严重的输注反应包括过敏；还可产生皮肤毒性，皮肤毒性与治疗反应和生存相关；此外二者都可致静脉血栓以及其它严重副反应。

八．非转移性疾病的临床表现和治疗1. 恶性息肉的诊治恶性息肉定义为癌症侵犯粘膜下层，息肉若是没有侵袭粘膜下层的原位癌不会出现区域淋巴结转移。内镜切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要进一步手术切除，需要对病理学结果评估并咨询病人。不论是有蒂还是无蒂息肉（腺瘤）内发现有侵袭性癌，如果切除完全，组织学特征良好，则无需再行手术。组织学特征良好包括1或2级、没有血管淋巴侵犯、切缘阴性。对完全移除、单个无蒂息肉、组织学特征良好、切缘阴性者也可行结肠切除，因为无蒂息肉负性结果的发生率明显增高，包括复发、死亡率和血行转移。如果标本破碎、边缘无法评估，或是标本组织学特征不良，推荐结肠切除、淋巴结整块切除，也可选用腹腔镜切除。不良组织学特征包括3或4级、血管淋巴侵犯、阳性切缘。阳性切缘可以定义为横切缘的1-2毫米内存在肿瘤，或是热消融横断面内有肿瘤细胞。所有切除息肉的病人应当进行全结肠镜检查以排除其它息肉，并进行内镜随访。I期病人不推荐化疗。2. 侵袭性非转移性结肠癌的诊治对侵袭性结肠癌适合切除病人需仔细分期，包括病理评估、全结肠镜检、血常规、生化、CEA以及胸腹及盆腔的基线增CT。如果CT仍不能充分评估则考虑MRI增强。PET/CT并非常规基线检查，但如果CT或MRI显示可疑异常又不能确定时可以考虑，尤其当结论可能会改变治疗策略时。小于1厘米损害不建议PET/CT检查。如果是可切除的结肠癌产生了完全性肠梗阻，应行结肠切除并整块切除区域淋巴结，如果需要转流者可于转流或支架后再行结肠切除。支架通常用于远端损害，支架可以去除近端结肠压力利于择期结肠切除术吻合治疗。如果结肠癌局部不可切除或病人不能耐受手术，则推荐化疗，争取转化为可切除状态。（1）手术治疗对可切除的非转移结肠癌，优选手术治疗是结肠切除及整块切除区域淋巴结。结肠切除的程序需根据肿瘤位置、切除肠和动脉弓包含的区域淋巴结。其它淋巴结如供养肿瘤的静脉起始部淋巴结和切除范围外可疑淋巴结也应当尽可能切除并活检。手术应尽量按治愈目的进行，阳性淋巴结未切除者为R2切除。（2）腹腔镜结肠切除委员会推荐腹腔镜结肠切除只有在经验丰富的医生操作下可行，全腹探查是手术的一部分。不推荐用于梗阻、穿孔或肿瘤明确侵犯周围结构者。对腹部粘连高危病人不建议腹腔镜手术，如果术中发现粘连应转为开腹手术。3.可切除结肠癌的辅助化疗（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：① I期病人不需要任何辅助治疗② 低危II期病人可入组临床试验，或是观察，或是考虑卡培他滨或5-FU/LV治疗。不推荐FOLFOX治疗没有高危因素的II期病人。③ 高危II期病人，包括T4、分化差（除外MSI-H）、淋巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足12个，都要考虑辅助化疗，方案包括5-FU/LV、卡培他滨、FOLFOX、CapeOX或FLOX。不行化疗只进行观察也可考虑。④ III期病人推荐术后6个月的辅助化疗，化疗方案包括FOLFOX（优选）、CapeOX（优选）、FLOX、5-FU/LV和卡培他滨用于不适合奥沙利铂治疗的病人。委员会不推荐使用贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗和依立替康用于非转移疾病的辅助治疗。⑤ II期病人伴有MSI-H时预后好，不会从5-FU辅助治疗中获益，委员会推荐II期病人应行MMR检查，分化差的病理类型如果伴有MSI-H则不认为是高危因素。（2）多基因分析目前有几种多基因分析方法有希望提供预后和预测信息以助于决定II或III期病人是否行辅助化疗。Oncotype DX对7个具有复发风险的基因和5个参考基因检查，将病人分为低、中或高复发风险。试验显示对II或III期病人的复发、OS、DFS的确有意义，但不能预测辅助化疗是否获益。ColoPrint对18个基因检测将预后分为低和高风险，由ColoPrint确认的复发风险独立于其它危险因素如T分期、穿孔、淋巴结数量、肿瘤分级等。CoIDx用于检测II期结肠癌高复发风险，由CoIDx确认的复发风险独立于其它危险因素。虽然上述检查可以获得更多复发风险的评估，但委员会质疑其价值，而且没有证据能预测化疗潜在获益，所以目前不推荐多基因检查决定是否行辅助化疗。（3）老年病人的辅助化疗随着病人年龄的增长辅助化疗的使用下降，关于老龄病人化疗安全性和有效性的问题很难回答。人群研究显示老年病人可以从辅助治疗中获益，有研究显示5-FU/LV辅助治疗对老龄和年轻人的获益和毒性相似。委员会警告70岁以上II期和III期病人，5-FU/LV中加入奥沙利铂的治疗获益尚未证实。（4）辅助治疗的时间有研究显示化疗每延迟四周，OS会减少14%，因此辅助化疗应当在病人可承受情况下尽早开始。（5）辅助性放化疗放疗与含5-FU化疗共同施行只用于高度选择病人，如T4肿瘤穿透至固定结构或复发。放疗区域包括瘤床，术中放疗适合需要增量放疗病人，若不能术中放疗可利用外照射增量10-20Gy，或采用近距离照射。术前联合5-FU放疗有助于可切除性，应采用共聚焦放疗。调强放疗能减少对正常组织毒性，应在特殊情况下应用如复发病人再放疗。