透析通路病例:中年男性,诊断:慢性肾功能不全尿毒症期,双上肢前臂血管质量很差(糖尿病13年),经过术前超声评估该患者适合做高位自体瘘,充分利用患者深、浅静脉交通支做瘘,好处在于吻合口上下静脉均可用于透析时穿刺。参加手术体会:1.术前超声评估很关键;2.做这么精细手术要很有耐心;3.对术者外科技术要求较高;4.控制吻合口大小,预防心衰。
一例75岁男性患者3年前诊断腹主动脉瘤,3周前复查发现动脉瘤增大。近日我院成功为其行局部麻醉+强化麻醉下的全微创腹主动脉瘤修复术。只有两个长度0.5cm的手术切口,无需气管插管麻醉,手术时间一个小时,术后无需ICU过渡,恢复极快。除了造影时呼吸不易控制外几乎找不到缺点了。术后该患者恢复良好,已出院。
守护透析患者生命线—人工血管造瘘术血液透析通路是肾功能衰竭行血液透析患者的生命线。一般在开始透析1-2个月前,就要着手进行构建瘘管的手术(即穿人工血管型瘘管除外)。有一种方式是做动静脉瘘手术,是一种将动脉和静脉直接缝合的技术。动脉在较大的压力下携带自心脏的血液至身体各部分,而静脉则相反的是收集及携带低压的血液回心脏。当手术后六周左右,静脉会变得较厚,较韧。这种现象加上直径上的增大,使得静脉十分适合在血液透析时用来穿刺。(如下图)有时,病人的血管太过细小或者脆弱,则很难建立动静脉瘘。这种情况下,有一种特殊的管子叫做人工血管,可用来连接静脉与动脉。透析过程中,用穿刺针穿刺人工血管,将其中的血液引导至透析机上。对血管条件不符合要求的患者,医生一般会进行前臂自体高位瘘或者人工血管造瘘(上下肢均可)。人工血管按照材质不同分为普通人工血管和即穿型人工血管。肾友张先生4年前当地医院诊断慢性肾衰竭尿毒症期,同时右前臂自体动静脉瘘手术并开始规律透析治疗,后因造瘘口堵塞,遂行右锁骨下静脉置管透析至今。10天前患者出现右上肢肿胀,复查超声提示该患者右前臂自体动静脉纤细,有人工血管造瘘术指征,在经过血管外科全科讨论并结合患者经济情况,决定行人工血管造瘘术。该患者术后恢复良好,术后2周复查超声提示人工血管内血液流量满意,伤口愈合良好,肿胀较前明显消退,术后1月左右该人工血管可用于透析时穿刺。(手术过程如下图所示) 另外一位长期透析患者黄先生1年前在左上肢上臂、前臂外院先后两次人工血管造瘘,使用均未超过一周,至今仍然依靠插管透析为生。我们决定行右上臂ACUSEAL即穿人工血管造瘘术,该人工血管术后第二天即可用于透析时穿刺。该患者目前已康复出院并接受透析治疗。(如下图)手术概况:在完善相应的术前准备后。在手术室中,患者的手臂会以消毒剂彻底清洗,并施以局部的麻醉注射,以减少患者的不舒适。有时可能会用一些药物使患者放松或嗜睡。使用抗生素可降低感染的发生。大多数情况下,手术的全程需90分钟左右。对于植入血液透析用人工血管的手术,则需要在吻合处做一个切口(血液透析用人工血管通常位于前手臂,但视情况亦可置于上臂或大腿),并建立一个皮下通道使人工血管可以留置其中。人工血管的一端缝于动脉,另一端缝于静脉,血液因此快速地由动脉经人工血管流入静脉。总之,人工血管动静脉造瘘术是一种手术操作简便,符合临床需要,特别可作为弥补自体血管造瘘术失败后的动-静脉造瘘方式。就医小贴士:人工血管术后如果出现以下情况,需要及时去医院就诊!1、肿胀、皮肤发红、化脓,或发烧等感染症状;2、扩散性的淤血表示人工血管上的穿刺孔可能在皮肤下出血;3、在皮肤表面出现搏动性的硬结物。这表示在同一区域内重复穿刺人工血管,可能已造成损伤;4、手部感到冰冷、麻木、疼痛或无力,表示手部可能供血不足;5、人工血管或动静脉瘘没有震颤,表示血流可能已停止。
病例1:李老师已经在小学讲坛上工作了三十多年,前两天,她因为下肢静脉曲张住院了。几年前李老师就发现自己的小腿上鼓出了“青筋”,一直也没太当回事。结果“青筋”越来越多,腿上皮肤的颜色也斑斑驳驳,一天工作下来,感觉又胀又痛。病例2:在手术室工作的小张是个漂亮的姑娘,工作很辛苦,每天都要站五六个小时。夏天到了,小张碰上了一件烦心事,腿上不知什么时候爬出了一条条“蚯蚓”,都不敢穿裙子。李老师腿上的“青筋”和小张腿上的“蚯蚓”,在医学上称为下肢静脉曲张,下肢静脉曲张是一个常见病,在我国大概每十个人中就有一个患者。中医典籍中有对静脉曲张的描述,《外科正宗》记载:“筋瘤者,坚而面紫,垒垒青筋,盘曲甚者,结若蚯蚓。”1静脉曲张的病因?症状?治疗方法?人体的血液从动脉系统输送到全身,再通过静脉系统回输回心脏。下肢的血液回流在腿下垂时需要克服地球引力才能回到心脏,一般是靠腿上的肌肉收缩将血液挤回心脏。为了防治血液在回流心脏时因重力而倒流回小腿,下肢静脉内每隔一段距离就会有瓣膜存在,瓣膜就像一个单向阀门,可以阻止回流心脏的血液向下倒灌。许多因素,比如先天薄弱、血流冲击、老化等都会影响瓣膜的功能,导致“阀门”关不紧,血液就会向下逆流倒灌,对静脉壁产生压力,出现扩张,久而久之,静脉扩张明显并迂曲,就形成静脉曲张。而长期站立、重体力劳动、怀孕、慢性咳嗽、长期便秘等可使静脉内压力增高,加剧了血液对静脉壁的压力,更加容易出现下肢静脉曲张。静脉曲张最显著的症状就是腿上的迂曲的青色的静脉突起,尤其容易发生在小腿内侧。长期的静脉曲张后由于血液淤滞,有些患者皮肤会出现湿疹样皮炎,有些则表现为皮肤瘙痒、色素沉着发黑,磕碰后伤口不易愈合,愈合后也容易形成黑色的疤痕,患者总是会觉得下肢沉重不舒服,往往这种肿胀不适在早晨会轻一些,但到下午就会加重,总是在下班时觉得下肢极度疲乏。严重的静脉曲张还会出现小腿溃疡、出血等症状。下肢静脉曲张的治疗可以分为非手术治疗和手术治疗两大类。症状轻微的患者,通过积极的非手术治疗,可以收到很好的疗效。平时经常活动下肢,适当抬高患肢,不要久站久坐,避免担负重物,是预防腿部静脉曲张的重要措施。养成每日适当运动腿部的习惯,如散步、快走、骑脚踏车、跑步等。躺下休息时将腿垫高过胸,膝盖稍曲,可以促进腿部静脉循环。穿弹力袜也可以帮助下肢血液回流,减轻症状,弹力袜在医药商店一般都可以买到。静脉活性药物也是减轻静脉炎症、修复静脉瓣膜、缓解临床症状和预防曲张加重的好方法,但药物治疗要在血管外科医生指导下进行。手术也是下肢静脉曲张的重要治疗方法,曲张症状较重,严重影响生活质量,或是有美观要求的患者,医生会建议采取手术治疗。经典的手术通过小切口剥除掉下肢曲张的静脉,该手术称为下肢曲张静脉高位结扎剥脱术,手术并不复杂,根据曲张轻重,切口可能有好几处,一般来说大腿根部内侧会有一个切口,约一寸长甚至更短些,其余大部分切口都很短,一般只有一公分左右。手术后需要缠上弹力绷带,手术次日就能下地活动,恢复顺利的话术后两周切口就能长好,恢复正常生活工作。有人会问,如果去掉了曲张的静脉,腿上的血液怎么回流到心脏?不用担心,人的下肢静脉除了表浅的,还有深部的,引起症状的曲张静脉只是回流的一条通路,血液仍然可以通过深部的静脉回到心脏。喜欢穿裙子的朋友可能会担心手术疤痕影响美观。静脉曲张还可以用激光治疗,通过穿刺置入光纤,烧闭曲张的静脉团。不过,虽然激光手术切口会更小更美观,但相对经典的开刀手术复发率会稍高些,适合于症状不太重、为外观而治疗的患者。并非所有静脉曲张患者都适合上述的手术治疗,少数患者情况复杂,比如同时患有深静脉阻塞,就不能采取常规的手术。所以术前应该进行一些检查明确下肢静脉的情况,由血管外科医生来决定治疗方案。2应如何预防?容易与那些症状混淆?下肢静脉曲张最主要的预防方法是避免久站久坐,因工作性质需要长时间站立或坐着的人群,每过一会要来回走动几步,或者蹦蹦脚尖,活动一下腿上的肌肉,对预防静脉曲张很有用处。有静脉曲张家族史的人,或是已经有静脉曲张的患者,为预防下肢静脉曲张,最好在长时间站立或坐着时佩戴上医用弹力袜,弹力袜的专门设计可以促进下肢血液回流,缓解下肢的血流瘀滞。静脉曲张需要和一些先天性的下肢血管发育异常和后天性的静脉梗阻性疾病,如静脉血栓相区分,前者往往从小就有曲张,而后者疾病通常突然发生,不像静脉曲张是个慢性疾病,往往逐渐发展,持续好多年。3应做那些检查?静脉曲张是个常见病,没必要紧张害怕。得了静脉曲张后可以去血管外科检查,血管外科医生一般会做一些简单的身体检查。根据病情需要,有时还会建议患者查一下下肢静脉彩超,彩超的主要目的是判断一下病情的严重程度,了解一些下肢静脉是否存在因为静脉瓣膜关闭不全而导致的血液倒流,并且除外一些先天性的静脉曲张和因为静脉血栓导致的曲张。4若推迟治疗,容易发生什么后果?静脉曲张早期除了影响外观外,并没有任何其他的症状及疼痛,但如果不及早进行治疗,病情就会加重,出现下肢胀、疼痛、痒等症状。此时,静脉就像蚯蚓般爬满大小腿甚至张牙舞爪地膨胀凸出,连袜子都遮掩不住。严重的时候会出现湿疹、溃疡、静脉炎症甚至静脉破裂出血。5目前的发病情况,发病人群和年龄?下肢静脉曲张大多发生于青年以上的人群,多见于长期站立工作的人,比如教师、护士、交警、车工等,其它诱发因素包括肥胖、怀孕、慢性咳嗽、便秘及老化等。静脉曲张的发生与体质和遗传有一定关系,父母亲患静脉曲张,子女的发病机会是普通人的两倍,而女性出现静脉曲张的比例是男性的两倍。6其它? 总之,下肢静脉曲张是个常见病,得了后不要过分担心,但也别掉以轻心,尽快到血管外科接受治疗。
血液透析通路是肾功能衰竭行血液透析患者的生命线。一般在开始透析1-2个月前,就要着手进行构建瘘管的手术(即穿人工血管型瘘管除外)。前臂自体动静脉造瘘是最常用的手术方式,但对患者自体前臂浅静脉的解剖条件要求较高。对血管条件不符合要求的患者,医生一般会进行前臂自体高位瘘或者人工血管造瘘(上下肢均可)。下面就对拟行人工血管造瘘的患者给与一些术前须知和提示:1)关于术前血管保护:手术前需格外保护拟行手术侧前臂的静脉,尽量避免在该侧抽血输液,避免外伤。2)术前应避免身体发生感染,例如:感冒、肺炎、深静脉管感染等。因为感染会造成菌血症,血液内的细菌会造成术后人工血管感染。3)关于麻醉:手术在臂丛麻醉下进行,术前6个小时前开始禁食。整个手术过程患者神志清楚,但不会感到疼痛。术后可以行走,吃东西。术侧肢体麻醉6个小时后恢复感觉运动。4)关于住院时间:一般术后需要观察3-4天再出院。术前检查需要1-2天,因此,整个住院时间大概是一周。5)人工血管种类:人工血管分为即穿型和常规型两种。即穿型人工血管术后第一天即可穿刺使用,不需要成熟时间,可以最大限度地避免插管透析,但费用贵;常规型人工血管手术后需要一个月时间消肿,因此术后一个月后才能开始透析,费用相对便宜。6)关于住院费用:目前即穿型人工血管费用约2.5万元,常规人工血管约1.4万元,深圳医保可报销60%。其他手术费、麻醉费、检查费、护理等费用共约1.2万元,这部分深圳医保最多可报销90%。故深圳医保常规人工血管总自付费用约8000元(不计住院期间透析费用),即穿型人工血管总自付费用约1.2万元(不计透析)。8)关于术后陪护:手术当天需要陪伴,其他时间对于年轻生活可自理的患者,陪护并不必须。9)关于住院后检查:通常术前需行前臂血管超声、心电图、超声心动图、胸片和抽血检查。入院后请耐心等待,您的主管医生会为您安排,由护理人员执行。10)谈话签字:手术前一天需谈话并签署手术同意书,请通知您的家属预留时间到院。11)关于穿刺使用:常规型人工血管术后一月才能使用,即穿型术后第一天即可穿刺使用。应节约瘘管资源,避免反复在同一位点进行穿刺,绳梯样穿刺是合理的使用策略。12)关于复查:正常使用的人工血管每三个月门诊检查一次,以早期发现狭窄病变,早期处理。13)关于使用寿命:构建良好,维护良好的人工血管瘘寿命可达5年以上。14)关于并发症:人工血管使用过程中,可能出现感染、流量不足,血栓形成,肿胀手,动脉窃血等并发症,需要专科医生处理。定期门诊复查,是长期使用的重要保障。15)关于住院期间透析:我院目前没有透析室,因此,住院期间的透析需要到附近的透析中心,我们会协助安排。医保患者的透析费用可以报销。------深圳孙逸仙心血管医院血管外科祝您身体健康,万事如意------
首例下肢动脉缺血患者诊治成功石老先生今年80岁了,老家山东,几年前跟着孩子来到深圳定居,平时除了血压偏高,吃点降压药外,身体还算硬朗。三代同堂,晚年的日子倒也其乐融融。半年前,老先生发现右腿不像以前那么有劲儿了,走个500米左右就觉得乏困,像灌了铅,必须得停下来休息一会才能继续走。俗话说“人老先老腿”,年纪大了腿脚不利落也不奇怪,就没往心里去。可这右腿越来越不争气,慢慢的连200米都走不到了,还特别怕冷,老想拿被子盖着。家里人开始着急了,先后到多家医院看病,腿不好,肯定先看骨科啦,没查出问题,好吧,再去看神经内科、风湿科,咦?都没发现问题,难不成这右腿的病还是啥疑难杂症?!“会不会是血管堵了,血流不过去才会腿没力气啊?”最后一次就诊时,外院的门诊医生多了个心眼,给老先生检查了下肢动脉超声,结果提示右下肢大腿动脉(医学上管这段血管分别叫做股动脉、股浅动脉和腘动脉)重度狭窄,病变最重的地方动脉已经闭塞了。动脉完全闭塞,从心脏来的血液无法顺畅的到达小腿和足部,才引起腿困脚乏,怕冷畏寒。病因找到了!下一个问题接踵而至,咋治疗呢?note1恰逢此时深圳市孙逸仙心血管医院南山院区血管外科成立家人打听到这个消息,抱着试试看的想法来到深圳市孙逸仙心血管医院门诊,接诊的正是从广州南方医科大学附属南方医院引进的陆京伯博士,陆主任干脆利落,先是用手摸了摸右腿的动脉搏动,然后就准确的说出了老先生的临床表现。“是不是走路走一会儿腿就没劲了,必须停下来休息?”“是的。”“是不是右腿特别怕冷,老是要穿厚裤子?”“是的。”“是不是右腿有麻木的感觉,好像感觉迟钝?”老先生用手摸了摸右小腿,“是的,你咋知道的呢?”,老人家奇怪地看着陆主任。“需要住院手术,开通闭塞的血管,恢复右腿血液供应。”“可以吗?好啊!”note2为进一步明确病变,手术前又做了下肢动脉CTA检查,结果如图1:图1:CTA检查精确的显示了动脉闭塞中断的部位和长度(为清晰显示动脉结构,对骨骼的图像做了裁剪处理)陆京伯主任手术中手术在局部麻醉下进行。采用微创腔内治疗,用动脉穿刺的方法,把一根长长的导丝送到病变部位,利用导丝轻巧地开通闭塞动脉,并沿导丝送入球囊,对病变段动脉进行扩张。如图2-5.▲2:扩张前的动脉造影,显示腘动脉P1段闭塞中断▼3:扩张前的膝下动脉,提示显影稀疏▲4:扩张后的腘动脉,血流通畅,闭塞段血管直径基本恢复正常▼5:扩张后的膝下动脉,血管显影较治疗前明显增多因为闭塞段短,球囊扩张治疗效果满意,陆主任没有再给老先生置放支架,手术很快就结束了。术后当晚,石老先生明显感觉右腿温暖舒适,睡了个安稳觉。第二天下床活动,右腿感觉有劲多啦,老人家脸上乐开了花:“知道是这样,早点来就好了”。由于是微创手术,术后恢复很快,术后第二天就出院回家了。后记出院后一周按医生嘱咐回医院复查,聊天中得知老人家又可以长距离散步了。医生提示下肢动脉闭塞是老年人常见疾病,主要症状是下肢无力,间歇性跛行,皮温降低,感觉麻痹,严重者甚至出现下肢疼痛和肢体坏死,需要及时到有血管外科专科的医院进行诊治。治疗上,目前多采用微创的手术治疗方式,在血管腔内利用导丝导管开通闭塞血管,再视情况采取球囊扩张以及支架置放的治疗手段。术后需长期服用药物并配合功能锻炼,预防血管再度狭窄。科室位于南山新院区医疗楼7楼,目前床位40张,拥有一支技术一流、经验丰富的医护团队。全新的现代化病房、环境优美、整洁舒适,就医体验良好。作为心血管专科医院的血管外科,拥有国际领先的各种血管专科检查设备,在硬件建设方面优势巨大。血管外科病区诊治范围遍及全身的外周血管,包括:主动脉、颈动脉、椎动脉、肾动脉、肠系膜动脉、四肢动脉、肺动脉及静脉系统等,病变性质包括:狭窄、血栓、夹层、动脉瘤、炎症等。血管外科门诊时间表出诊专家时间院区杨建安周一上午罗湖院区陆京伯周三、周五上午南山院区蒲佐周三下午南山院区于洪涛周二上午南山院区
糖尿病的并发症仍是临床难题。糖尿病可导致周围神经病变、眼底病变、肾脏病变以及周围动脉(包括心、脑、外周动脉等)狭窄或闭塞性病变,糖尿病最终出现周围动脉病变(PAD)的概率是正常人的2—4倍。据统计,在美国每年约20%的糖尿病病人可能出现糖尿病足溃疡形成,因为糖尿病足而截肢的病人占非外伤性截肢的50%以上,其中须行大腿以上截肢的占30%,而那些已经有一侧下肢被截肢的病人有50%最终将失去对侧肢体。尤其是合并下肢动脉硬化闭塞症的病人,如果同时合并糖尿病周围血管病变,有50%一70%须行手术治疗;相对的,没有糖尿病的病人人群中,这个数字只有20%一40%¨。2 J。因此糖尿病足的外科治疗已经成为血管外科医生广泛关注的临床难题。1、糖尿病足简介 糖尿病病人因神经病变使足部感觉减退甚至失去感觉,并可出现畸形;又因血管病变,使足部缺血,局部组织失去活力,容易发生严重的损伤、溃疡、坏疽和感染,有的须行截肢。上述足部的病理变化,统称为糖尿病足。简而言之,糖尿病足是糖尿病病人因神经病变失去感觉和因组织缺血失去活力合并感染的足。 尽管糖尿病足的病理变化包括神经病变、血管病变以及足部溃疡、感染等3个方面,但是大多数学者仍然认为外周动脉狭窄和闭塞造成的组织缺血是糖尿病足的主要成因和危害。所以下肢缺血方面的治疗一直是糖尿病足治疗的重点。2、糖尿瘸足的治疗现状 目前针对糖尿病足血管病变的治疗,主要包括药物治疗、手术治疗和血管腔内治疗等3个方面。2.1 药物治疗针对糖尿病足的药物治疗,首先是治疗糖尿病,积极控制血糖。糖尿病病人常常合并有高血压、高血脂、动脉硬化等,应当积极治疗和控制各种相关的危险因素。针对血管病变的药物治疗主要是扩血管和抗血小板药物的应用,其中抗血小板药物已经受到广泛重视。一项超过6 Ooo例周围血管病病人应用波力维和阿司匹林的对照研究显示,波力维降低心肌梗死、缺血性脑卒中和血管相关死亡事件等明显优于阿司匹林,美国FDA推荐将波力维作为PAD病人降低缺血性事件的首选药物,TASC将培达作为治疗下肢缺血的有效药物而推荐使用。另外,针对伤口的处理主要是伤口清创换药、局部应用活血和扩血管药物等方法,但是伤口部位的血运得不到有效改善,局部溃疡很难愈合,甚至很容易合并感染、溃疡加熏甚至坏疽而被迫截肢。因此,糖尿病足的外科治疗除了药物治疗和局部清创、换药外,最关键的治疗手段还是迅速改善和提高患肢的血供,增加组织供养,提高组织抗感染和愈合能力,促进溃疡和伤口的愈合。因此,针对糖尿病血管病变的治疗应当以重建动脉血流为重点,实现迅速恢复缺血组织血运的目的。2.2手术治疗手术治疗主要适用于糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症的大中血管受累、TASC c—D级病变的病人。因糖尿病与动脉硬化密切相关,糖尿病足的病人常可合并有髂、股动脉狭窄或闭塞。糖尿病病人合并下肢动脉闭塞时更加重患足的缺血症状,因此重建下肢动脉血流至关重要。 目前针对髂动脉病变的治疗首选以血管腔内治疗为主,包括髂动脉球囊扩张、支架植入,以及内膜下血管成型术等,腔内治疗可以避免开腹手术,创伤小、恢复快,远期通畅率与手术治疗基本一致,已经成为治疗髂动脉狭窄和闭塞的主要手段。而对于股胭动脉(TASC C—D级)病变的治疗,主要是以自体静脉旁路术或人工血管旁路术为主。 自体大隐静脉旁路术:包括原位静脉旁路术和倒置的大隐静脉旁路术。一般认为,只要大隐静脉条件好,应当作为首选的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题,而且自体静脉取材相对创伤较大,有伤口愈合不良等并发症的可能。目前多数学者认为,自体大隐静脉旁路术的远期通畅率优于人工血管的通畅率。但是Ballotta等的一项前瞻性研究却显示盯FE人工血管与自体大隐静脉膝上旁路术的1年、3年和5年通畅率在统计学上差异没有显著性。sala等的研究也显示自体静脉与人工血管膝上旁路术的4年通畅率分别为82.2%和80.6%,其4年二期通畅率分别达到84.7%和79.5%,统计学上差异无显著性。根据我们的经验,无论选择那种移植材料,影响近期(30d以内)通畅率的主要因素是病人血管流入道和流出道情况、围手术期的抗凝措施和医生的技术操作等,影响远期(>90d)通畅率的主要因素是吻合口的内膜增生再狭窄以及动脉硬化病变的进展等。 人工血管旁路术:主要是应用PTFE材料的人工血管行股腘胭动脉旁路术,适于自体静脉条件差、有静脉曲张存在或者大隐静脉已经被取出的病人。一般认为PTFE人工血管膝上旁路术的2年通畅率可达到或接近70%一80%,而膝下通畅率则很低,只有30%~40%,但人工血管远端联合静脉构成复合旁路术可使2年通畅率提高到50%以上。。近年来,有肝素涂层的涤纶血管应用于临床,其远期通畅率明显优于PTFE人工血管的通畅率。笔者体会,这种肝素涂层血管的柔软性和缝合针感好,针孔不容易漏血,近期效果满意,但其远期通畅率有待进一步证实。 血管腔内治疗:目前主要是以球囊扩张和支架植入为主,虽然也有激光和旋切等技术应用于临床的报道,但是尚未普遍开展起来。血管腔内治疗以其创伤小、恢复快的特点,已经受到普遍关注,目前一致认为,膝上病变在TASC分级的A、B级,腔内球囊扩张和支架植入效果较好,甚至优予动脉旁路手术效果,而对于TASC C、D级则腔内治疗效果较差。surowiec等¨叫报告股浅动脉支架置入后3、6、12、24、36、48、60个月的通畅率分别达到86%、80%、75%、66%、60%、58%和52%;Galied等总结了大量下肢动脉闭塞的腔内治疗数据,包括923例球囊扩张和473例支架植入,其中球囊扩张对于狭窄性病变的3年通畅率为6l%,闭塞性病变48%,重症狭窄病变43%,和重症闭塞性病变30%;而支架植入的3年通畅率为63%一66%。下肢动脉支架的通畅率与病变分级密切相关,一般认为支架植入主要是用于扩张后出现夹层的病例,扩张后血管通畅无夹层者可以行单纯球囊扩张,不用支架植入。但是,最新的一项经过周密设计的前瞻性临床研究结果显示:下肢动脉狭窄支架植入的远期通畅率明显优于单纯球囊扩张,差异具有显著性。 对于膝下动脉病变的治疗一直是血管外科医生所面临的临床难题。以往主要以膝下自体大隐静脉倒转或原位移植为主,但远期通畅率和救肢率并不理想,而且创伤较大。近年来,用于血管腔内治疗的球囊和支架都有了很大进步。Faglia等对22l例糖尿病足部溃疡病人进行的1项多中心的前瞻性临床研究显示,PTA能够促进足部动脉重建及侧支循环的建立,降低截肢平面,并可以重复操作,并发症少,推荐PTA应作为糖尿病膝下动脉狭窄的首选治疗方法。北京协和医院血管外科自2005年开展了针对糖尿病膝下血管病变腔内治疗的临床研究,根据病人病变情况,按照TASC分级标准分组进行相应的治疗,主要治疗分为:膝下动脉球囊扩张治疗组、股浅动脉球囊扩张结合膝下动脉球囊扩张组和股胭动脉人工血管旁路术结合膝下动脉球囊扩张等3个组,所选人组病例全部是严重静息痛和肢端溃疡的重症糖尿病病人。至今治疗近30余例并且此项工作正在进行中。到目前为止,技术成功率达93%,救肢率达97%。临床随访发现,膝下动脉球囊扩张后的再狭窄率较高,6个月>50%的再狭窄率近30%,但是患肢溃疡已经愈合,临床症状消失。我们认为,对于糖尿病足膝下血管病变的球囊扩张治疗,可以迅速改善肢体血供,为患足溃疡和截趾伤口的愈合赢得了时间,球囊扩张后的再狭窄是一个逐渐的过程,随着再狭窄的逐渐形成,肢体的侧支循环也随之逐渐代偿建立,这正是球囊扩张治疗的临床意义和价值,是救肢率远大于血管通畅率的关键点;球囊扩张具有可重复性,对于再狭窄的病变可以再次扩张,有助于提高缺血肢体的救肢率,是治疗糖尿病足安全有效的方法。 总之,糖尿病足的治疗需要多方面共同努力,既不能忽视控制血糖、血脂、血压、戒烟等基本治疗,也不能仅仅关注介入或手术治疗。随着技术的不断进步,糖尿病下肢动脉病变的治疗正在成为临床医生关注的热点,多中心、随机、大样本的临床研究,将可能更好地诠释其临床治疗效果。
1、手术时机和指征 下肢动脉硬化闭塞症并非一种单独的疾病,而是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现。因病人多合并有冠心病、高血压、糖尿病等,主要危及病人生命的是心脑血管疾病,因此是预示病人预后的重要佐证。据统计因动脉硬化引起间歇性跛行患者的5年死亡率可达50%,而重症下肢缺血(critical limb ischemia,CLI)患者则高达70%。如此高的死亡率似乎并未引起临床医生的足够重视。因此,对于下肢动脉硬化闭塞症真正意义上的治疗不仅要重视技术的提高,更要重视全身伴随性疾病的诊治。不能单凭影像检查结果作为选择手术的依据,一定要根据病人的临床症状和全身情况综合考虑,选择合理的治疗措施。 间歇性跛行患者的治疗应当以药物治疗为首选,当药物治疗无效或患者生活质量受到明显影响时,可考虑血管重建(手术或腔内治疗)。即Fontaine m、lV期患者的治疗目标是缓解疼痛,治愈溃疡、感染,挽救肢体,提高病人生活质量和延长寿命。 治疗指征的掌握上主要以血管重建为主,同时要注意全身合并症的处理。术前需要评估:①血管病变是否适合做血管重建手术;②病人是否合并有严重的心脑血管疾病和外科治疗禁忌证。对于合并严重心脑血管疾病的高危患者,因其生命预期并不乐观,一期截肢是一个合理的选择。但是多数病人难以接受,因此建议在可能需要一期截肢之前进行造影或CTA检查,明确有无血管重建的可能性。 总体来说,下肢动脉重建(手术或腔内治疗)的主要适应证应当是:①严重的间歇性跛行;②静息痛;③肢端缺血性溃疡和坏疽。2 、TASC分级与治疗方式的选择 TASC分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件,对临床有重要指导意义。为了在外科手术或腔内介入治疗两者间做出合理选择,TASC将主髂动脉硬化闭塞与股胭动脉硬化闭塞按病变形态分为4级:“A”级病变局限,有较好的预期结果,应该通过腔内技术来治疗;“B”级病变稍有延长,但权衡手术与腔内治疗的危险性和预期通畅情况,仍然以腔内治疗为主;“C”级病变通过手术重建有较好的效果,但对伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内技术;“D”级病变则应当选择手术治疗。对于预期手术或腔内治疗相同的情况下,应当以腔内治疗为首选。循证医学资料证实,血管腔内治疗可减少并发症和围术期死亡率,创伤小,恢复快,还有再次手术的机会。但是TASC分级并不是指导治疗的惟一标准,在某些情况下,需要根据术者的经验和治疗条件进行选择。3、血管成形术(PTA)对比一期支架植入 以往观点认为,支架植入仅适用于下肢PTA后出现夹层或弹性回缩。但随着支架产品的进步与更新,支架植入已经获得优于PTA的临床效果,特别是对于钙化严重、闭塞性病变和内膜下的PTA后,一期支架植入明显优于单纯PTA。有研究发现髂动脉PTA与支架植入两者结果相似,5年通畅率均可以达到80%以上。近期的临床随机试验证实,股胭动脉支架植入较单纯PTA在1年内有更高的一期通畅率。4、下肢动脉旁路术有证据表明,自体静脉作为腹股沟下动脉的搭桥材料比人工血管有较高的通畅率,大隐静脉作为搭桥材料既可倒置也可原位,通畅率没有差别,但自体静脉存在取材有限的问题。而应用四氟乙烯(PTFE)材料的人工血管行股胭动脉(膝上)旁路术,适于自体静脉条件差或大隐静脉已经被取出的患者,一般认为PTFE人工血管膝上旁路术的2年通畅率可达到或接近70%~80%,而膝下通畅率则只有30%~40%。当人工血管需要移植到膝下动脉时,有学者建议可以在其远端吻合口建立动静脉瘘以期提高通畅率。但随机试验表明增加远端的动静脉瘘并不能提高通畅率,不推荐这种做法,而在膝下动脉或远端吻合口使用静脉补片或袖片已经在一些病例中认为可行,尽管目前还缺少对照试验的证据。人工血管远端联合静脉构成复合旁路至膝下可使2年通畅率提高到50%以上,因此膝下动脉旁路术应当选择自体静脉或复合旁路术。5外科手术联合血管腔内治疗 广泛多节段动脉硬化闭塞症是造成CLI的主要原因。该病的传统治疗方法是主髂股胭动脉系列旁路术,虽然远期通畅率较高,但创伤较大,尤其对老年和高危患者可导致手术危险性增加。近年来,术中髂动脉支架联合股胭动脉旁路术的杂交技术已经得到越来越多的应用,成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要手段。这种腔内治疗联合外科手术的方法可避免系列旁路术需要开腹的巨大创伤,减少了手术并发症的发生率和死亡率,尤其为高危重症患者提供了治疗机遇。6、胭动脉以下病变的治疗 胭动脉以下血管腔内治疗的指征主要是挽救肢体,利用特殊扩张球囊通过介入手段迅速重建下肢血流,为溃疡的愈合赢得时间,达到救肢的目的。目前还缺少膝下动脉病变的手术或腔内治疗的对比研究,但是有较多的临床证据推荐对膝下动脉病变首选腔内治疗。根据笔者的经验和文献报道,膝下动脉成形术的技术成功率可达90%以上,尽管膝下动脉成形术的再狭窄率高,但是再狭窄是一个逐渐的过程,随着再狭窄的形成,侧支循环也随之逐渐建立和代偿。同时,PTA失败并不影响随后的旁路手术。7发展前景 ①微创动脉重建技术如腔镜下主动脉重建或内镜下获取自体静脉已经在一些国家开展;②腔内技术与手外科术的联合应用实现了降低手术创伤的目的;③半封闭式内膜切除术目前也正受到广泛关注;④下肢动脉药物涂层支架与裸支架比较的随机临床。试验正在进行中,初步结果显示药物涂层支架的结果优于裸支架;⑤临床随机试验证实,聚四氟乙烯薄膜(ePTFE)覆膜支架的应用也获得明显优于PTA的临床结果,但目前国内还没有引进这种ePTFE覆膜支架;⑥利用1一放射源进行血管腔内近距离照射在预防再狭窄方面的研究已经获得初步理想结果,但普遍开展仍需要更大范围及更长时间的试验研究。 近年来在基因治疗和干细胞移植领域都提出了治疗性血管生成的新思路。基因治疗对严重肢体缺血患者的作用还在试验的初期,初步实验结果显示血管内皮细胞生长因子可刺激新生血管的生成,但到目前为止还缺少大宗安慰剂对照、双盲、大样本病例的临床研究。干细胞移植近年来发展较快,在下肢缺血治疗方面初期报道效果较为满意。但是干细胞研究尚有较多问题有待解决,作用机制尚不明确,在安全性、能否获取特异分化、足够的干细胞、有效的移植方法、是否联合应用细胞生长因子等方面仍需较多的探索。 总之,下肢动脉硬化闭塞症是一种复杂疾病,应着眼于全身情况,根据病情和病变形态选择合适的治疗方式,要严格掌握血管重建的适应证。
什么是下肢动脉闭塞性疾病? 下肢动脉闭塞性疾病的定义应该有广义和狭义的区别。广义的下肢动脉闭塞性疾病是指由于各种原因,比如动脉硬化、动脉炎、动脉栓塞、动脉外伤以及解剖结构等多种原因造成的下肢动脉急性或慢性的闭塞。狭义的下肢动脉闭塞性疾病是指由于动脉粥样硬化斑块造成的动脉狭窄或闭塞性疾病,病程上多为慢性发展,当然也有患者在慢性发展的基础上会出现急性加重的过程。狭义的定义更被广泛使用,因为这种情况大约占到全部广义的动脉闭塞疾病中的90%以上。下肢动脉闭塞性疾病治疗措施:第一、血管腔内治疗:下肢动脉硬化闭塞症的有效治疗 北京协和医院血管外科中心总结分析了2004年4月一2006年5月期间进行血管腔内治疗的下肢股腘动脉硬化闭塞症25例(29条肢体),其中男14例,女1l例,男:女=1.3:1,平均年龄研岁(48—81岁)。主要I临床症状:重度间歇性跛行2例,静息痛11例,溃疡或肢端坏疽12例。合并糖尿病18例,高血压ll例,冠心病8例,高血脂6例,脑梗5例,心梗2例。 行CTA后按照TASC分级标准分级:股腘动脉病变:A级2条肢体,B级4条肢体。C级17条肢体,D级4条肢体;膝下胭胫动脉病变:B级2例,C级10倒(13条肢体),D级2例。 所有病人均接受血管腔内治疗。结果:25例29条肢体的治疗中,股腘动脉球囊扩张和支架植入技木成功率100%,但膝下腘胫动脉球囊扩张的18条肢体中,成功16例,成功率88%,失败2例,分别因为膝下腘动脉和胫动脉钙化严重,导丝无法通过,但因为股浅动脉狭窄得到解决,远端血流灌注压力提高,病人症状改善,静息痛消失,l例足趾保持干性坏疽。1例因术前全足坏疽合并感染。行股浅动脉支架后同时膝下截肢术,降低了截肢平面;合并足趾溃疡或坏疽患者分别在术中同时行清创和截除足趾,伤口一期缝合。 随访:25例患者中,有效随访22例.随访率88%;平均随访时间9个月(1--18个月)。股腘动脉段情况:1例于术后2个月因下肢动脉血栓、肢体坏疽导致膝下截肢,股动脉支架通畅。2例有再狭窄;随访中没有发现支架断裂。膝下腘胫动脉情况。膝下动脉球囊扩张肢体中,有5例分别于术后3—6个月彩超检查示血流较好,有3例分别于术后2—6个月CTA检查和2例动脉造影检查,显示原扩张胫动脉有再狭窄或闭塞,但是侧支循环建立均较术前有增加。第二、合理选择股腘动脉病变的治疗方案 股腘动脉硬化闭塞症是血管外科常见病,是全身性动脉硬化疾病在下肢的表现,其治疗方式的选择需要根据病人的临床症状,结合年龄和伴随疾病以及病变的形态学特点,在综合评估的基础上选择适宜的治疗方案。 北京协和医院血管外科中心主任刘昌伟教授从股腘脉硬化闭塞症整体治疗策略选择出发,明确阐述了外科干预的指征,着重说明了股腘动脉重建的方式选择的依据,并对旁路手术和腔内治疗的进行了粗略的比较。第三、微创腔内:治疗重症下肢缺血的有效办法 下肢动脉重建是治疗重症下肢缺血、挽救肢体和改善患者生活质量的重要方法,特别是血管腔内治疗技术以其创伤小、恢复快的特点,得到广泛开展,取得了较好的临床治疗效果。如何评价膝下动脉的腔内治疗效果,北京协和医院血管外科中心进行了临床研究。 自2005年12月至2009年5月对连续收治的膝下动脉狭窄或闭塞的重症下肢缺血患者 54例(61条肢体)采用了膝下动脉球囊扩张,技术成功率极高(93.4%),术后随访率96.2%(50/52例),总体随访时间3-40月,平均16±11月,总体救肢率91.8%(56/61),达国际先进水平。 膝下动脉病变一直是外科处理较为困难的问题,由于血管管径较细,手术治疗效果并不理想,而球囊扩张是治疗因膝下动脉闭塞引起重症下肢缺血的重要和首选的方法。第四、积极处理,挽救肢体,努力提高老年患者生活质量 下肢动脉闭塞性疾病是威胁老年人肢体安全、生活质量甚至生命的疾病。安全,有效的手术治疗是解决患者疾苦的主要手段。 2006-2008年在北京协和医院手术治疗了262例老年(年龄大于60岁)下肢动脉硬化闭塞症,其中55%为重症下肢缺血。通过搭桥手术、微创介入等方法为患者重建血运。手术成功率94.7%,有效随访期1-35月,术后重建血管通畅率92.7%,保肢率95.2%。 文章分析认为,对于老年下肢动脉闭塞性疾病,除了要选择合理、微创的手术方式外,需要注意合并症的正确处理和评估,以最大限度的保证手术安全,达到救肢目的。
感染性主动脉瘤(mycotic aortic aneurysm)是一种罕见的、治疗困难的主动脉瘤类型。可发生于主动脉的任何节段,由于感染部位的特殊性,造成早期诊断和治疗上的困难。WiLliam Osier最早应用mycotic aneurysm一词来描述感染性动脉瘤(infected aneurysm),尽管mycotic一词现在用来特指真菌感染,但在当时可以用来代指各类病原微生物的感染,因此这个名词也一直被沿用至今。一、发病机制首先,病原微生物的侵袭力在感染性主动脉瘤的发病中起到了决定性的作用。导致感染性主动脉瘤的病原微生物均是毒力强,不易被抗生素控制的细菌。感染途径可分为以下四类:①继发于细菌性心内膜炎的菌栓脱落;②病源微生物感染病变的动脉内膜造成动脉瘤;③已存在的动脉瘤继发细菌感染;④介入操作在造成动脉壁损伤的同时,带入病源微生物而形成的感染性动脉瘤。在感染性主动脉瘤的发病过程中,细菌入侵的途径主要为第2、3种原因。 主动脉在人体内是循环系统的一部分,位置深在,很少受到病原微生物的侵袭,同时血液中含有的免疫活性细胞也是用来抵御感染的屏障。感染性主动脉瘤的患者往往同时合并一种或多种免疫抑制因素,如类固醇激素的应用、慢性。肾衰、AIDS、恶性肿瘤、糖尿病等。在Oderieh所报告的43例中,这种情况占到了70%。这就提示,除了病菌毒力外,患者的自身免疫系统功能也是发病过程中的重要因素之一。二、流行病学特点 感染性主动脉瘤的发病率很低,多为单发病例报告。在近十年的大宗病例报告中,感染性主动脉瘤的发病率在主动脉瘤中占0.7%一2.3%。男性明显多于女性,男女比例为2—4:1。发病年龄可以从新生儿至老年的任何年龄段,但仍以老年患者居多,与动脉硬化性主动脉瘤不同的是,它在主动脉的各个节段中并没有表现出明显的好发部位,各节段的发病比例无明显差异。由于感染造成对组织的破坏,疾病进展迅速,动脉瘤的破裂发生率远远高于动脉硬化性主动脉瘤,同时动脉瘤在破裂时的直径也远远小于动脉硬化性主动脉瘤。一般认为直径<5.5 cm的腹主动脉瘤是安全的,可暂时不需要外科干预,而对于感染性主动脉瘤,当直径达到3 em时,破裂的几率就已非常高。在大宗的病例报告中,感染性主动脉瘤的破裂率高达42.9%一89.5%。感染性主动脉瘤的致病病原体以细菌感染最为多见,也可见到白色念珠菌、梅毒螺旋体等病原微生物。其中沙门氏菌以及金黄色葡萄球菌最为常见,其他病原菌还有链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等毒力较强的细菌。由感染性腹主动脉瘤的大宗病例报告我们可以看出,病原菌的分布存在地域性差异,欧洲、北美地区造成感染性主动脉瘤病原微生物最多为金黄色葡萄球菌,而亚洲地区,尤其是台湾地区最常见的感染为沙门氏菌。尽管没有确切的证据,但我们可以推测这种病原微生物的差异可能与饮食习惯有关,在沙门氏菌感染地区的人们往往喜好食用生鱼片或海洋生物,这可能是造成沙门氏菌感染的一种途径。三、诊断和鉴别诊断 由于该疾病特殊的感染位置,早期诊断有一定难度,而且容易被漏诊,往往是在疾病发展到了菌血症和动脉瘤破裂时才怀疑到该诊断。典型症状包括严重感染和主动脉瘤两方面的症状:稽留热伴寒战;腹部、腰部或胸背部的疼痛;触诊搏动性包块。当疾病发展到主动脉瘤破裂时,则以失血性休克的表现为主。感染性主动脉瘤患者中仅有47.1%—56%存在发热症状”“J,可触及搏动性包块的患者也仅占17%~40%。一些特殊感染所造成的症状也会对疾病的早期诊断造成影响,沙门氏菌主要感染回肠末端的单核巨噬细胞系统,通常存在腹痛、腹泻、便秘或血便等消化道症状,容易掩盖动脉瘤所产生的腹痛症状,而伤寒沙门氏菌所特有的相对缓脉、血便症状也容易使医生忽略动脉瘤破裂导致的失血表现,造成了诊治上的延误。 感染性主动脉瘤的明确诊断包括以下方面:①影像学表现存在主动脉瘤;②有感染和菌血症的表现,如发热、白细胞增高、CRP增高等;③术中观察到主动脉瘤周围典型的化脓性感染表现,如动脉瘤周围的脓性分泌物等;④动脉瘤壁或周围组织培养阳性可确诊。当患者一旦被怀疑为感染性主动脉瘤时,就开始接受较强的抗生素治疗,术中所进行的动脉瘤壁的细菌培养可呈阴性,但如果排除了其他部位的感染,术前曾应用过抗感染治疗1周以上,仅通过动脉瘤周围典型的化脓性感染表现也能诊断感染性主动脉瘤。 感染性主动脉瘤患者往往存在既往特殊感染病史,以及会导致免疫抑制的伴随疾病,这些特点也是提示感染性主动脉瘤的重要线索。感染性主动脉瘤有其特殊的影像学表现:瘤体形态多为囊状动脉瘤,多呈分叶状,通常会在主动脉瘤旁出现肿块、液性暗区等表现,如果出现邻近椎体的破坏、腰大肌脓肿或在主动脉瘤周围出现气体影像,均高度提示为感染性主动脉瘤。感染性动脉瘤病变进展迅速,往往短期内出现破裂旧1,破裂时直径平均不到3 cm,这提示我们在患者被疑诊为感染性主动脉瘤后,要注意对病变的动态观察,防止出现动脉瘤破裂的严重后果。以往的文献曾认为,感染性动脉瘤的主动脉壁缺乏钙化影像,是用来区分感染性和动脉硬化性的一条线索,但Macedo在对比后认为,两者均存在主动脉壁的钙化,而且两者之间没有明显的差异。放射性核素标记的白细胞扫描町以用来查找感染的部位,此种方法对确定主动脉瘤的性质很有帮助,还可用来检测抗感染治疗的效果。当非感染性主动脉瘤伴有新鲜血栓形成时也会出现假阳性结果。所以不能通过单一的核素检查来明确感染性主动脉瘤的诊断,需要综合分析各种影像学检查的结果。需要特别提出的是,感染性主动脉瘤需要与白塞氏病所引起的主动脉假性动脉瘤鉴别。之所以要在治疗前就将这两种疾病明确区别开,是因为两种疾病的治疗原则完全相反,对于免疫疾病的治疗要应用免疫抑制治疗,而感染性主动脉瘤的治疗以抗感染治疗为主,两者在治疗原则上的错误均会导致灾难性的后果。四、治疗感染性主动脉瘤的治疗原则包括控制出血、去除感染、重建血运,但如何重建动脉血供仍然存在较大的争议。原位重建和解剖外途径重建两种方法均有各自的利弊。无论采用何种重建方法,均应综合考虑患者的身体情况、病原微生物的毒力等因素,作出适合的选择。最早的治疗方法为解剖外途径的血管重建。腋—双股人工血管转流或腋—股+股—股人工血管转流是最常采用的重建方法。解剖外途径的优点是使移植物远离感染部位,降低移植物感染的风险。而且将吻合口建立于正常的动脉,减少了吻合口破裂等并发症的发生。尽管随着抗生素的迅速发展,使处于感染部位的原位重建成为可能,但原位重建面临的最大问题仍然是感染的复发。为了解决再感染问题,人们对人工移植物也进行了相应的改进,例如在人工血管内增加抗生素或银离子涂层来增加局部抗感染能力,但人工移植物的存在使再发感染的风险终身存在。去抗原处理的同种异体血管能够使具有免疫活性的细胞通过,进入血管周围组织,从而提高其抗感染能力。近年来在国外已被广泛应用于临床,尤其是应用于人工移植物感染的替代血管,但在国内尚无此种商业化的血管应用于临床。以自体股浅静脉为移植材料替代主、髂动脉重建下肢血供,被称作NAIS(neo—aortolliac system),能够较好地避免再发感染的问题,有效地减少术后抗感染治疗的时间,通畅率也较高,但引起学者们质疑的问题主要在于对静脉系统的破坏可能导致严重的下肢静脉功能不全,以及股静脉在长时间的高压下是否会出现瘤样扩张或狭窄性改变。Faulk等提出。在他处理的17例行NAIS重建病例中,29%患者再次需要行介入治疗以解决移植物狭窄问题。而对NAIS重建拥有更多经验的Modrall等]对此重建方法进行了长期研究,总结了1991年至2005年间的240例NAIS重建患者。得出的结果为:仅有4.6%患者需要对移植血管再次干预,3.8%患者的移植血管阻塞,2年和5年的通畅率分别为87%和82%。同时通过对危险因素的分析后得出结论:静脉直径<7.2 mm、冠心病、长期吸烟史是引起再狭窄的独立危险因素。总体来说,NAIS重建不失为一种较好的处理合并感染问题时的血管重建方法。但NAIS的局限性在于:仅应用于主髂动脉病变的置换,无法完成胸主或肾上腹主动脉的置换;手术复杂,创伤相对较大,对病情急重的感染性主动脉瘤患者是否适用值得商榷。 随着腔内治疗技术的进步,人们开始探索应用腔内覆膜支架来治疗感染性主动脉瘤。其最大的优点是能够迅速控制出血,最大限度地减少手术创伤,迅速使患者摆脱生命危险,既使不能完全治愈疾病,也可为二次处理赢得时间。但并未真正去除感染病灶,使再感染问题尤为突出,为了防止再感染,往往需要终身服用抗感染药物。Lee等在对8例感染性动脉瘤患者的治疗中,尽管均成功地控制了动脉瘤的破裂和出血,但2例患者于术后1个月以内死于难以控制的感染,1例患者于6个月后死于再发感染导致的动脉瘤破裂。 在感染性主动脉瘤的治疗中,敏感、充足疗程的抗感染治疗也是治疗成功的关键。但对抗生素的应用疗程并无统一意见,疗程从6—8周到终生服用抗生素治疗。如果为应用人工材料行原位重建,术后通常需要静脉应用抗生素6—8周时间,随后还需要至少6个月口服抗生索。采用腔内方法治疗的患者,因并未去除感染灶,有的学者建议需要终身抗感染治疗。五、预后 感染性主动脉瘤总体预后较差,手术治疗风险远远高于动脉硬化性主动脉瘤,围手术期死亡率在30%左右。感染位置深在,彻底去除感染灶十分困难,无论采用何种血运重建的方法,再发人工血管感染的比例在10%一30%,这种比例远远高于动脉硬化性主动脉瘤患者术后人工血管感染的几率。感染性主动脉瘤还会造成范围广泛的组织破坏,影响周围脏器的正常功能,会出现肠瘘、胰腺炎、急性肾功能衰竭等严重并发症,这也是造成预后不佳的重要原因,从大宗的病例报道经验来看,5年生存率不足50%。