黄海医生的科普号

日间手术-术前准备流程一、门诊流程（于住院卡开具当日或入院前尽早集中完成）：1、完成缴费（请保存好您的就诊卡）。2、门诊二楼：日间手术准备中心完成登记。3、日间泌外手术需完善的检查：抽血+验尿（六楼检验科）、心电图（六楼心电图室）、胸片（三楼放射科）、核酸（门诊一楼外核酸取样点，术前一日内，您和您的陪护）。4、门诊五楼：麻醉评估门诊挂号进行评估（开具心超或肺功能等其他必要检查）。所有报告出来后，请上传至我的工作站：如有异常需要及时处理。例如：如果血常规血白细胞升高（出现+）、尿常规尿白细胞升高（出现+），需要口服或静脉滴注抗生素，并于术前一天或当天早上急诊开具血常规或尿常规复查。二、入院流程：术前准备:前一天清淡饮食，当天务必禁食禁饮。高血压患者手术当日需服用降压药。糖尿病患者手术当日禁服降糖药或禁注胰岛素入院时请携带：1、住院卡（门诊医生开具的白色单子）；2、预约时间24小时以内的核酸阴性报告：患者本人和指定陪护（疫情期间暂无陪护）；3、全部医疗相关资料和所有相关检查结果；4：于预约日期早上七点半之前进入六号楼四楼日间病房办理入院，完善术前评估。如有疑问请扫码，联系我的工作站

一、初步了解前列腺癌：前列腺癌（prostatecancer,PCA）发病率居全球男性恶性肿瘤的第二位[1]。在美国等发达国家前列腺癌发病率居男性恶性肿瘤首位，死亡率居第二位[2]。在中国等亚洲国家，前列腺癌在检出率、疾病构成及恶性程度等方面与美国及欧洲等地区存在显著差异。一方面，在欧美国家前列腺癌发病率和死亡率趋于稳定的同时，我国随着PSA筛查的普及和人口老龄化的加剧，前列腺癌的发病率及死亡率均呈现逐年上升的趋势。我国前列腺癌发病率2000-2011间每年升高8.7%，死亡率2000-2011年间每年升高5.5%[3]。最新数据显示中国每年前列腺癌新发病例超过6万人，死亡人数达2.66万人[4]。另一方面，在中国29.35%前列腺癌患者初诊时即存在转移，远高于西方国家水平[5]。二、前列腺癌是如何诊断的：前列腺癌的筛查依据是血清的总前列腺特异性抗原（t-PSA）和游离前列腺特异性抗原（f-PSA）检测、直肠指诊和前列腺B超，当出现异常时需要做前列腺穿刺活检病理，因为，前列腺穿刺活检术仍然是前列腺癌确诊的金标准。前列腺穿刺活检指征：1）直肠指检发现结节，任何PSA值；2）B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值；3）t-PSA>10ng/mL，任何f/tPSA和PSAD值；4）PSA=4-10ng/mL，f/tPSA＜0.16或PSAD值>0.15ng/ml/g。如果第一次前列腺穿刺未发现前列腺癌，满足以下1-4之一情况下需要进行重复穿刺：1）第一次穿刺病理发现非典型增生或高级别上皮内瘤变（PIN）；2）t-PSA>10ng/mL，任何f/tPSA和PSAD值；3）PSA=4-10ng/mL，复查f/tPSA＜0.16或PSAD值>0.15ng/ml/g或直肠指检或影像学检查异常。4）PSA=4-10ng/mL，复查f/tPSA、PSAD值、直肠指检、影像学检查均未见异常；应严密随访，每3个月复查PSA，如PSA连续2次大于10ng/mL，或PSAV>0.75ng/ml/年，应再穿刺；重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1-3个月。重复穿刺次数：2次穿刺都未发现癌，属于上述1-4情况之一应推荐2次以上穿刺，有研究提示3次、4次穿刺阳性率仅为5%、3%。而且仅一般是非临床意义前列腺癌，因此，3次及以上穿刺应慎重，目前mpMRI融合B超的前列腺靶向穿刺已经逐渐应用于临床，使得穿刺阳性率大大提升。注释：PSAD（PSA密度）=tPSA/前列腺体积（cm3）PSAV（PSA增长速度）=tPSA（现在）-tPSA（1年前）三、前列腺癌是如何治疗的？前列腺癌初诊时分为转移性和非转移性前列腺癌，由于转移性前列腺癌患者的治疗选择较为复杂，我们会单独介绍，本篇只介绍非转移性前列腺癌的治疗，对于预期寿命大于10年的患者（不考虑前列腺癌疾病因素，按照患者日常活动估计可生存10年以上），我们按照前列腺癌患者术前最高PSA、病理Gleason评分和临床T分期，对前列腺癌患者预后进行风险分级，按照不同风险分级给予不同的治疗手段，预期预后也有所不同，具体如下表。前列腺癌风险分级及治疗预后[6]上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科黄海GS：gleasonscore，格里森评分=主要（1-5）+次要（1-5）；PSA：prostatespecificantigen，前列腺特异性抗原；mpMRI：多参数磁共振前列腺癌TNM分期(2017AJCC第八版)目前临床常用前列腺癌分期依据为：前列腺癌TNM分期(2017AJCC第八版)适用于：前列腺腺癌和鳞状细胞癌。ClinicalT-----原发肿瘤cTX原发肿瘤无法评价；cT0无原发肿瘤证据；cT1临床表现不明显不易发现的肿瘤；cT1a组织学检查偶然发现的肿瘤，占切除前列腺组织的5%以内；cT1b组织学检查偶然发现的肿瘤，占切除前列腺组织的5%以上；cT1c组织学活检证实的不易发现的一侧或两侧的肿瘤；cT2肿瘤可见，局限于前列腺；cT2a肿瘤累及前列腺一叶的1/2以内；cT2b肿瘤累及范围大于前列腺一叶的1/2，但仅累及前列腺一叶；cT2c肿瘤累及前列腺两叶；cT3肿瘤侵犯前列腺外，但无黏连或者浸润邻近结构；cT3a前列腺外侵犯（单侧或者双侧）；cT3b肿瘤侵及精囊腺；cT4肿瘤侵犯精囊腺以外邻近组织（包括：膀胱、外括约肌、直肠、肛提肌、骨盆壁等）或与之紧密固定；N-----区域淋巴结NX区域淋巴结无法评估；N0无区域淋巴结转移；N1区域淋巴结转移；M-----远处转移M0无远处转移；M1有远处转移；M1a非区域淋巴结转移；M1b骨转移；M1c其他部位转移，伴或不伴骨转移；瑞金医院泌外特色学科之一：前列腺癌综合治疗瑞金医院泌尿外科1949年建科至今，不断进取，开拓创新，历经70年的沉淀、传承、创新和几代瑞金人的不懈努力，临床特色显著、科研水平先进、教学质量上乘，具有广泛的社会影响力。近年来，在徐丹枫主任带领下，前列腺癌综合治疗水平不断提升，早期筛查技术如多参数MRI、P2PSA、PSMA-PET/MR等的应用，让既往PSA轻度升高患者减少不必要的前列腺穿刺痛苦，同时大大提升穿刺阳性率；微创手术技术创新如远端尿道复合体（DUS）保留技术、膀胱颈口保留技术、最大尿道长度保留技术、最小尖部游离技术、NVB无热损伤技术等的广泛应用，大大提高了腹腔镜下保留神经血管的前列腺癌根治术的手术疗效和功能恢复。术后辅助治疗如新一代内分泌治疗药物阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺，化疗药物多西他赛，最新免疫抑制剂（PD-1/PD-L1）等的应用，为患者提供个性化治疗方案，显著延长患者生存。我们现启动前列腺癌患者全程管理“祥瑞计划”，期待您的参与和反馈，祝您早日康复，生活顺利。参考文献1.BrayF,FerlayJ,SoerjomataramI,SiegelRL,TorreLA,JemalA.Globalcancerstatistics2018:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries.CACancerJClin2018;68:394-424.2.SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,2019.CACancerJClin2019;69:7-34.3.ZhouM,WangH,ZhuJ,ChenW,WangL,LiuS,LiY,WangL,LiuY,YinPandothers.Cause-specificmortalityfor240causesinChinaduring1990-2013:asystematicsubnationalanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013.Lancet2016;387:251-72.4.ChenW,ZhengR,BaadePD,ZhangS,ZengH,BrayF,JemalA,YuXQ,HeJ.CancerstatisticsinChina,2015.CACancerJClin2016;66:115-32.5.XuL,WangJ,GuoB,ZhangH,WangK,WangD,DaiC,ZhangL,ZhaoX.ComparisonofclinicalandsurvivalcharacteristicsbetweenprostatecancerpatientsofPSA-basedscreeningandclinicaldiagnosisinChina.Oncotarget2018;9:428-441.6.2020版欧洲泌尿外科协会指南.

我们都知道前列腺是男性特有的器官，其实哺乳动物都有前列腺这个器官。前列腺可以说是男人的生命“腺”，男性的性福生活离不开它，男性的生儿育女离不开它，男性的通畅排尿也离不开它。它不好，在青年常会引起前列腺炎，让广大男性垂头丧气；它不好，在中老年常会引起前列腺增生，让广大男性踌躇等待；它不好，在晚年常会引起前列腺癌，让广大男性仰天长叹。然而，很多人对前列腺并不是很了解，今天这篇文章就和大家一起深入了解前列腺的解剖结构。一、前列腺和周围组织器官的关系前列腺位于男性的盆腔内，位于耻骨的后方和膀胱的下面，包绕着尿道。前列腺的外形类似一个圆润的栗子结构，相对宽广的基底部与膀胱基底紧密相连，而尖部则是顺着尿道往外伸展。正常前列腺重量约18克，长约3cm，宽4cm，厚2.5cm，只要睾丸功能正常，前列腺的体积会随着年龄而增长，一般是在40-50岁以后开始增长。严重的前列腺增生会内凸到膀胱内，严重影响人正常的排尿功能。前列腺的后方紧邻直肠，因此可以通过肛门指检触摸到前列腺，检查前列腺的大小、质地和表面情况以及直肠的黏连关系。图一：图中紫蓝色器官为前列腺，其在盆腔中大体位置如图所示。二、前列腺的膜结构首先就是前列腺的包膜结构，前列腺包膜是由胶原、弹性蛋白及平滑肌所组成，比较致密，紧贴前列腺实质，和前列腺实质是无法分开的。前列腺包膜在前列腺的正前方、尖部与周围组织延续从而不显著。其次是前列腺筋膜，前列腺筋膜结构在各个方向是不同的，因此我们按照方位进行介绍。前列腺的前方：前方是由盆内筋膜脏层所覆盖，盆内筋膜液与前外侧的包膜相互延续，覆盖范围大约是在前列腺的10点到2点的地方。前列腺的两侧方：侧方除了盆侧筋膜的脏层，还有一层是肛提肌筋膜的壁层，这两层筋膜最后融合为盆筋膜腱弓。这两侧之间是一些疏松的结缔组织所填充。前列腺的后方：前列腺的后方就是直肠，前列腺和直肠之间有狄氏筋膜，狄氏筋膜的前层与前列腺后包膜的平滑肌层是相互融合的。前列腺筋膜结构的重要性体现在前列腺癌根治手术上，现在越来越多的人需要保留性功能，而术后性功能的恢复和前列腺两侧的神经血管束（NVB）的保留是密切相关的，而NVB的保留则要求要对前列腺筋膜结构有很高的辨识度和手术技巧，只有做到筋膜内将前列腺切除，才能更好的保留NVB。图二：前列腺相关的膜结构示意图三、前列腺的神经支配前列腺不仅是一个激素依赖性器官，同时它的里面布满了大量的神经网和神经末梢，前列腺疾病产生的疼痛感与其富含神经网和神经末梢密切相关。前列腺的神经来自盆腔神经丛，包括交感神经和副交感神经。前列腺的副交感神经支配是通过S2-S4骶神经根传递，而交感神经支配是通过下腹下神经（胸11至腰2）传递。这些神经联合成盆神经丛，紧邻前列腺的上方及侧方走行，并分支成6~16支细小分支到精囊腺、前列腺、肛提肌以及阴茎海绵体。这些神经和血管以神经血管束的形式走行于前列腺筋膜内，位于前列腺的后外侧。其中阴茎海绵体分支负责阴茎的勃起，因此在既往不保留神经血管的前列腺癌根治术中，神经血管束与前列腺组织一起被切除，会导致术后患者勃起功能障碍。支配前列腺的交感神经兴奋使前列腺、精囊及射精管平滑肌收缩，促使精液排出，同时交感神经使尿道内括约肌和前列腺括约肌收缩，但抑制逼尿肌的收缩，使膀胱颈部及前列腺部尿道闭合，从而阻止尿液排出，并在射精时防止精液逆流。如果这些神经的功能失调，就产生临床上的逆行射精，影响男性生育。支配前列腺的副交感神经主要刺激前列腺腺泡的分泌，产生前列腺液，参与精液的组成。副交感神经兴奋时，逼尿肌收缩，尿道括约肌和前列腺括约肌舒张，促进排尿。图三：前列腺的神经支配四、前列腺的血供前列腺的动脉供应主要有三个，分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉，其中膀胱下动脉是主要血供。膀胱下动脉在进入前列腺之前又产生两个分支，一个为前列腺的包膜动脉，一个是尿道前列腺动脉。这两个动脉分别供应前列腺包膜下腺体和前列腺尿道周围的深部组织。图四：前列腺的动脉血供前列腺的静脉引流非常丰富，前列腺的静脉丛最后会汇入髂内静脉。前列腺的静脉丛与骶骨、髂骨以及腰椎有一定的交通，因此前列腺癌最容易转移的地方就是骨转移，有部分患者是因为骨痛发现前列腺癌的。五、前列腺淋巴引流及手术清扫范围前列腺淋巴引流第一组：沿髂内动脉至髂外淋巴结（外、中、内侧链，内侧链有一附属淋巴结链，即闭孔淋巴结。第二组：自前列腺背部离开前列腺，进入骶侧淋巴结，最终汇入髂总淋巴结；第三组：通过膀胱旁淋巴结引流至髂内淋巴结。清扫范围及指征如下图：六、前列腺尖部的解剖对前列腺尖部解剖的掌握是非常重要的，尖部的处理往往决定着手术的成败。前列腺尖部与尿道外括约肌是相延续的，而尿道外括约肌就像排尿的阀门，一旦损害就会出现尿失禁。正常的前列腺腺体组织是可以延伸至尿道外括约肌内的。图六：前列腺尖部与尿道外括约肌（横纹括约肌）相对关系（变异较大）要想更好的理解前列腺尖部和尿道的关系，我们必须清楚前列腺和膀胱的关系，前列腺和膀胱并不是完全独立的，它们之间也没有一层很清晰的膜把它们分开。在靠近膀胱的前列腺基底部，膀胱逼尿肌外层的纵行纤维与前列腺包膜的肌纤维组织是融合在一起。而膀胱逼尿肌中层的环形纤维和内层的纵行纤维则继续向下延续，一直延续到前列腺尿道部，并形成尿道平滑肌和尿道外括约肌。因此在前列腺尖部，没有一层真正的包膜将前列腺与膀胱及尿道完全分开。图七：前列腺尖部与尿道的关系示意图七、前列腺和前列腺尿道部的结构前列腺主要是由70%的腺体结构和30%的纤维肌间质结构所组成。腺体组织是前列腺的主要成分，主要功能就是分泌，间质主要成分是胶原和丰富的平滑肌，与前列腺包膜相连。间质包绕并深入到腺体之间，当男性射精时，间质收缩将前列腺液排到尿道中。尿道从前列腺内穿过，与前列腺前侧的距离最近，这一段尿道也称为前列腺尿道部。前列腺尿道部被覆的也是尿路上皮，并且可以延伸到前列腺腺管内部。前列腺尿道部内是膀胱逼尿肌的延伸，形成内层纵行及外层环形的平滑肌。前列腺尿道部有尿道峭，尿道嵴起自后中线，贯穿前列腺尿道全长，在外括约肌处消失。在尿道峭的两侧形成两条深入前列腺的沟，所有的腺管均开口于此。在尿道峭的中点尿道向前形成35°左右的角度，将前列腺尿道部分为近段和远段前列腺尿道部，这二者在功能及解剖结构上有一定的不同。图八：膀胱、前列腺与尿道之间的关系示意图在近段内层的环形平滑肌增厚形成内括约肌。尿道周围的存在一些小腺体，这些小腺体周围缺乏平滑肌组织，延伸到纵行的平滑肌纤维间，终止于外括约肌。虽然这些腺体不足前列腺腺体总量的1%，但它是良性前列腺增生的发源部位之一。在前列腺尿道的后壁尿道嵴增宽增高形成精阜，在精阜的顶端可见前列腺囊的裂隙状开口。前列腺囊是直径约6mm的苗勒管残存的小囊，并向上和向后伸入到前列腺内。在前列腺囊开口的两侧有两个较小的射精管的开口。射精管形成于输精管与精囊的交界部，并进入前列腺基底部，在此处与膀胱融合，射精管沿前列腺尿道方向走行约2cm，周围包绕着环形平滑肌，开口于精阜的射精管开口。八、前列腺的腺体结构和分带前列腺腺体为管泡状结构，简单理解就是腺泡和腺管组成的结构。在腺体的分泌细胞之间还散在着许多神经内分泌细胞。在腺泡的上皮下面是扁平状的基底细胞，基底细胞被认为是能够分化上皮细胞的干细胞。在腺泡周围环绕的是间质平滑肌和结缔组织。图九：前列腺的分带移形带的腺管通过尿道外括约肌的下面，走行在其后外侧。在正常的前列腺组织中，移形带占前列腺腺体的5%～10%。移形带其他前列腺组织之间被一层纤维肌肉层隔开，在经直肠超声可以观察到明显的不同。前列腺增生时由于移形带增大，会将这层纤维肌肉层挤压形成外科包膜，在前列腺剜除术时可以观察到前列腺的外科包膜。大约有20%的前列腺癌发生于移形带，而前列腺增生多发生在移行带，从这个角度来看，前列腺增生和前列腺癌之间并没有紧密的联系。中央带的前列腺导管开口在射精管周围。中央带占前列腺腺体的25%，呈锥形包绕射精管并到达膀胱基底部。中央带的腺体在结构及免疫组化上与其他的前列腺组织明显区别，也就是说它们的组织起源是不同的，由于这种起源的不同，只有1%～5%的前列腺癌起源于中央带。外周带占前列腺腺体的70%，包绕整个前列腺的后外侧。其腺管沿前列腺尿道走行，最后汇入前列腺囊。70%的前列腺癌发生于外周带，而且这也最容易发生慢性前列腺炎的带，但是这并不意味着前慢性前列腺炎和前列腺癌有着很强的关系。在前列腺的前侧方有一块区域是不含腺体的纤维肌肉间质。这些组织也称为前方纤维肌肉基质，直接与前列腺包膜、前方的脏层筋膜及外括约肌的前部相连，通常由弹性蛋白、胶原、平滑肌及横纹肌组成。这部分区域也极少受前列腺癌侵犯。在前列腺尿道部的周围很小的一片区域和其他部位也是有一定不同的，这部分主要是一些没有充分发育的小导管和腺泡，分布在前列腺尿道部的近段，被前列腺周围括约肌包绕。寄语前列腺是每个男性都拥有的器官，对男性的生育有着重要意义。前列腺最常见的三种疾病就是前列腺增生、前列腺炎和前列腺癌，目前没有明确且特效的预防办法，我们需要做的就是保持一个健康向上的生活。好在这三种病有两种是良性的，前列腺癌虽然是恶性的，但是有着非常好的预后，如果能够定期体检和积极治疗，是能够获得一个非常满意的生存期的。瑞金医院泌外特色学科之一：前列腺癌综合治疗瑞金医院泌尿外科1949年建科至今，不断进取，开拓创新，历经70年的沉淀、传承、创新和几代瑞金人的不懈努力，临床特色显著、科研水平先进、教学质量上乘，具有广泛的社会影响力。近年来，在徐丹枫主任带领下，前列腺癌综合治疗水平不断提升，早期筛查技术如多参数MRI、P2PSA、PSMA-PET/MR等的应用，让既往PSA轻度升高患者减少不必要的前列腺穿刺痛苦，同时大大提升穿刺阳性率；微创手术技术创新如远端尿道复合体（DUS）保留技术、膀胱颈口保留技术、最大尿道长度保留技术、最小尖部游离技术、NVB无热损伤技术等的广泛应用，大大提高了腹腔镜下保留神经血管的前列腺癌根治术的手术疗效和功能恢复。术后辅助治疗如新一代内分泌治疗药物阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺，化疗药物多西他赛，最新免疫抑制剂（PD-1/PD-L1）等的应用，为患者提供个性化治疗方案，显著延长患者生存。我们现启动前列腺癌患者全程管理“祥瑞计划”，期待您的参与和反馈，祝您早日康复，生活顺利。

一、初步认识膀胱癌：膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，好发于老年人，男女比例4:1，常以无痛性间歇性肉眼血尿为首发症状就诊。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，其他职业接触也被证实是膀胱癌的致癌物，如苯胺、二氨基联苯、2-萘胺、1-萘胺。病理类型包括膀胱尿路上皮癌、膀胱鳞状细胞癌、膀胱腺癌，其他罕见的还有膀胱透明细胞癌、膀胱小细胞癌、膀胱类癌。其中最常见的是膀胱尿路上皮癌，约占膀胱癌患者总数的90%以上，通常所说的膀胱癌就是指膀胱尿路上皮癌，既往被称为膀胱移行细胞癌。膀胱癌的临床特点是容易复发，犹如割韭菜。二、膀胱癌临床分期和病理分级、风险分级如下图：Tx-T1属于NMIBC：非肌层浸润性膀胱癌；T2及以上属于MIBC：肌层浸润性膀胱癌。

1、留置导尿管时间前列腺癌根治术后会留置导尿（休息膀胱，促进吻合口愈合），小便会有尿色从红变淡，尿质从浊变清的改善过程，关于尿管留置时间，有单位建议留置1周，也有单位报道早期拔除导尿管（术后2-4天）并没有发现更高的并发症，也有报道提示术后早期拔除导尿管会增加急性尿潴留的风险[1-6]。因此，我们认为术后留置三腔导尿管14天，是安全和可靠的。期间需要做好会阴部护理，开放饮食后，留置导尿管时每天至少饮用8-10杯水（2000mL），同时避免因杂质堵塞、尿管折叠或人为压迫影响尿管通畅（必要时需要冲洗导尿管）。2、为什么带尿管出院？要理解前列腺癌根治术后为什么需要留置导尿管，就必须知道什么是前列腺癌根治手术。任何一种方式的前列腺癌根治术都需要手术切除前列腺全部、前列腺部尿道以及精囊和输精管，以免肿瘤扩散。从解剖上看，前列腺位于膀胱颈部出口和尿道膜部之间，前列腺切除后，需要用可吸收线将膀胱颈部出口和残留的尿道吻合，这样才能保证术后的排尿。为了防止吻合后出现吻合口漏尿或者吻合口狭窄，需要留置导尿管保持引流通畅。吻合口的初步愈合需要10~14天左右，一般术后第3-4天拔除引流管后，患者活动、饮食正常，同时无特殊不适，我们即安排出院（术后第4-5天），因此，前列腺癌根治术后，几乎所有患者都会带尿管出院，并于术后第14天就近或来院拔除尿管。3、可能遇到的问题和解决方案导尿管留置过程中可能会遇到会阴部或龟头疼痛，血尿，尿路感染，膀胱痉挛，导尿管侧漏等问题[7]，以上问题多可有效预防，即便发生我们也有相应手段，无须过分担心，让我们一起来认识一下吧。①会阴部或龟头疼痛：导尿管作为异物留置在人体中，部分患者会早期出现会阴部不适和龟头疼痛，部分还会伴有尿路感染。应对方法：部分患者随着留置时间的延长，症状逐渐缓解，部分症状明显患者可以口服止疼药和预防性使用抗生素。②血尿：术后前3天尿色偏暗红或有血性沉渣属于正常现象，后期在活动、腹部用力解便或咳嗽时可能会出现血尿或导尿管周围的血性分泌物。应对方法：少量一过性血尿无须过度紧张，首先需要排除诱因如口服阿司匹林类药物、行走过度或翻身过频、牵拉尿管、便秘用力排便等。同时多饮水，避免出血形成血块堵塞尿管。术后一周后的血尿往往能够自愈，如果持续血尿可能是吻合口渗血，需要主诊医生专业建议帮助分析解决方法。③导尿管周围漏尿：表现为四处走动时发现导尿管周围漏出尿液。应对方法：导尿管在膀胱内的部分有一个气囊，活动时气囊的位置也会发生变化，但气囊离开膀胱颈部时尿液可能会从导尿管周围漏出。无需紧张，调整体位后情况会逐步缓解。④膀胱痉挛：表现为突发、强烈的膀胱饱胀感和解尿感，下腹部紧绷同时可能会发生导尿管周围漏尿。应对方法：导尿管作为异物会刺激膀胱出现膀胱过动类似痉挛表现，症状较轻者，可以下腹部温敷以缓解症状，较严重者可以找医生开具相关药物，M受体拮抗剂如酒石酸托特罗定片，M3受体拮抗剂如琥珀酸索利那新片，β3受体激动剂如米拉贝隆缓释片等。⑤尿路感染：表现为发热，切口或睾丸疼痛，尿液浑浊，尿道口分泌物增多。应对方法：出院后往往需要预防性口服抗生素药物如左氧氟沙星片，如果体温超过38度需要及时就诊排查发热原因后对症施治。瑞金医院泌外特色学科之一：前列腺癌综合治疗瑞金医院泌尿外科1949年建科至今，不断进取，开拓创新，历经70年的沉淀、传承、创新和几代瑞金人的不懈努力，临床特色显著、科研水平先进、教学质量上乘，具有广泛的社会影响力。近年来，在徐丹枫主任带领下，前列腺癌综合治疗水平不断提升，早期筛查技术如多参数MRI、P2PSA、PSMA-PET/MR等的应用，让既往PSA轻度升高患者减少不必要的前列腺穿刺痛苦，同时大大提升穿刺阳性率；微创手术技术创新如远端尿道复合体（DUS）保留技术、膀胱颈口保留技术、最大尿道长度保留技术、最小尖部游离技术、NVB无热损伤技术等的广泛应用，大大提高了腹腔镜下保留神经血管的前列腺癌根治术的手术疗效和功能恢复。术后辅助治疗如新一代内分泌治疗药物阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺，化疗药物多西他赛，最新免疫抑制剂（PD-1/PD-L1）等的应用，为患者提供个性化治疗方案，显著延长患者生存。我们现启动前列腺癌患者全程管理“祥瑞计划”，期待您的参与和反馈，祝您早日康复，生活顺利。参考文献Gratzke,C.,etal.EarlyCatheterRemovalafterRobot-assistedRadicalProstatectomy:SurgicalTechniqueandOutcomesfortheAalstTechnique(ECaRemAStudy).EurUrol,2016.69:917.James,P.,etal.Saferemovaloftheurethralcatheter2daysfollowinglaparoscopicradicalprostatectomy.ISRNOncol,2012.2012:912642.Lista,G.,etal.EarlyCatheterRemovalAfterRobot-assistedRadicalProstatectomy:ResultsfromaProspectiveSingle-institutionalRandomizedTrial(RiprecaStudy).EurUrolFocus,2018Brassetti,A.,etal.Removingtheurinarycatheteronpost-operativeday2afterrobot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomy:afeasibilitystudyfromasinglehigh-volumereferralcentre.JRobotSurg,2018.12:467.Tilki,D.,etal.Theimpactoftimetocatheterremovalonshort-,intermediate-andlong-termurinarycontinenceafterradicalprostatectomy.WorldJUrol,2018.36:1247.LenartS.,etal.Idealtimingofindwellingcatheterremovalafterrobot-assistedradicalprostatectomywitharunningbarbedsuturetechnique:aprospectiveanalysisof425consecutivepatients.WorldJournalofUrology,2020Sep;38(9)ReuversS.,etal.IndwellingUrinaryCatheter-RelatedProblemsAfterLaparoscopicRadicalProstatectomy.JWoundOstomyContinenceNurs.2016;43(4):420-424

一、什么是提肛运动？提肛运动是指有规律地往上提收肛门，像忍大便一样，然后放松，一提一松就是提肛运动。活动到的肌肉是盆底肌群，指封闭骨盆底的肌肉群，它好像一张吊网，尿道、膀胱、前列腺、直肠等脏器被这张“网”紧紧吊住，从而维持正常位置以便行使其功能。类似女性分娩后恢复锻炼的凯格尔运动。二、为什么要做提肛运动？首先，前列腺癌根治术不可避免地会损伤尿道括约肌及与控尿相关的神经血管，以及周围的组织间的韧带结构，使得盆底松弛，导致术后一段时间会出现尿失禁现象，即丧失排尿的自控能力,尿液会不自主地流出，需要使用尿垫，给生活带来不便。提肛锻炼的目的是强化盆底肌的肌力和肌肉协调性，重新加强控制尿道肌肉的力气，促进尿控能力的恢复，摆脱尿垫。三、怎么做提肛运动？识别盆底肌肉：收缩肛门，类似于中断排尿或抑制肛门排气的过程，避免收缩腹部、臀部或大腿的肌肉。方法：深呼吸，放松全身，思想集中于盆部，同时有意识地向上收提肛门，并坚持收提肛门10秒，然后全身放松。一缩一放为1次，5-10次为1组，一天5组（每天30次以上，持续5-10分钟）。每组做完，以出现轻微尿道酸胀感为有效的标志。站立和坐位时均可做，站立时两脚分开与肩同宽，端坐时腰要坐直，双臂放松。一般从较容易的躺着训练开始，逐步过渡到坐着和站着，一般来说漏尿越明显的体位下锻炼，得到的锻炼效果越好。刚开始时收缩时间达不到10秒，没关系，循序渐进即可。四、前列腺癌根治术后患者做提肛运动有哪些注意事项？1）建议从拔除导尿管后开始，每日锻炼，直至能够控制小便，不轻易流出；2）量力而行，根据个人体质调整强度，以经过休息又不影响第二天的锻炼为宜；3）切忌因担心尿漏问题而减少饮水量，多饮水不会加重尿失禁；4）若出现下腹部、尿道或肛门口疼痛，血尿，尿线变细、排尿困难等不适立刻暂停锻炼，到医院进行相关检查，并联系主诊医生帮您评估重新锻炼的时机。5）建议坚持写提肛日志，记录锻炼频率及运动后感受，排尿情况（包括尿垫使用量、排尿次数、排尿感受等），规范自己的提肛运动训练，并敦促自己持之以恒。结语：希望通过简单的讲解，大家能对提肛锻炼有进一步的了解。当然，还有提肛锻炼也不是万能的，正确的方法和持之以恒是达到效果的重要保障，也要根据个人的身体和疾病情况做合适的调整，同时如果出现血尿、会阴部不适、小便变细、排尿费力等情况一定要暂停锻炼，这时仍需要听从主诊医生的建议哦~~~瑞金医院泌外特色学科之一：前列腺癌综合治疗瑞金医院泌尿外科1949年建科至今，不断进取，开拓创新，历经70年的沉淀、传承、创新和几代瑞金人的不懈努力，临床特色显著、科研水平先进、教学质量上乘，具有广泛的社会影响力。近年来，在徐丹枫主任带领下，前列腺癌综合治疗水平不断提升，早期筛查技术如多参数MRI、P2PSA、PSMA-PET/MR等的应用，让既往PSA轻度升高患者减少不必要的前列腺穿刺痛苦，同时大大提升穿刺阳性率；微创手术技术创新如远端尿道复合体（DUS）保留技术、膀胱颈口保留技术、最大尿道长度保留技术、最小尖部游离技术、NVB无热损伤技术等的广泛应用，大大提高了腹腔镜下保留神经血管的前列腺癌根治术的手术疗效和功能恢复。术后辅助治疗如新一代内分泌治疗药物阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺，化疗药物多西他赛，最新免疫抑制剂（PD-1/PD-L1）等的应用，为患者提供个性化治疗方案，显著延长患者生存。我们现启动前列腺癌患者全程管理“祥瑞计划”，期待您的参与和反馈，祝您早日康复，生活顺利。

摘要：饮食从术后通气后需要从流质、半流质逐渐过渡到普通饮食，在保持大便通畅的基础上，无须过度食补，做到少饮酒、少吃肥肉、平衡维生素D的摄入（鱼类、蛋黄、蘑菇）、多吃西红柿、多喝绿茶、植物雌激素（大豆）等。运动在恢复期需要避免骑自行车或电瓶车，久坐不动，高抬腿，开合下蹲，蹲便，同时适当进行提肛锻炼，日常散步和活动不受影响，忌久卧床。恢复后期我们推荐：游泳、快走、打太极等较为温和的运动。在我国，食疗的观念深入人心，在前列腺癌手术以后，有一个病人和家属经常会问到的问题就是：术后在吃方面有什么要注意的吗？病人可不可以运动？接下来让我们来看看前列腺癌病人应该怎么吃，怎么运动吧~一、饮食，前列腺癌根治术后当天需要严格禁食禁水，术后1-2天患者肠道通气后可以进食流质饮食（推荐流质饮食：果汁、稠米汤、藕粉、麦片粥、蛋花汤、鸡蛋糕、瘦肉汤等），这时不推荐进食牛奶和豆浆等易引起胀气的事物，同时下地活动，饮食在2-3天可以过渡到半流质（推荐半流质饮食：烂面条、混沌、蔬菜泥、蒸水蛋、煮烂的鱼肉、鸡肉和鸽子肉等，以及易消化的水果如猕猴桃、火龙果等），应注意少食多餐，术后1-2周后过渡到普通饮食，术后1-3月内饮食应以易消化、高营养的食物为主，尽量食用少渣食物，尽量少食富含纤维质多的蔬菜，如芹菜、韭菜等，因患者肠道动力较弱，这些食物已形成块状粪便，导致大便干结，术后3个月内保持大便通畅对于尿道膀胱吻合口生长至关重要，在此基础上，无需过度食补，长期饮食应注意以下几点：少喝酒有研究发现酒精的摄入量与前列腺癌的发病率以及肿瘤相关死亡率有关，酒精的摄入量越多，前列腺癌的发病率就越高，与之相关的死亡率也越高[1,2]。因此，前列腺癌根治术后的患者应该尽可能避免大量饮酒。少吃肥肉目前没有发现红肉或加工后的肉类与前列腺癌之间有明显的关联[3]。但有研究发现高脂饮食特别是饱和脂肪的摄入会促进癌细胞增殖生长，而肉类、黄油、奶酪等是最常见的饱和脂肪的来源[4]。因此前列腺癌根治术后的患者可以吃肉，但是要少吃肥肉。俗话说，在肉食选择上，没有腿的比两个腿的好，两个腿的比四条腿的好。平衡维生素D的摄入常见的含有维生素D的食物包括鱼类、蛋黄、蘑菇等。低浓度和高浓度的维生素D摄入都会导致前列腺癌风险增加，因此没有必要刻意大量补充维生素D，保持正常饮食摄入即可[5]。多吃西红柿多项研究发现，食用西红柿或摄入西红柿含有的番茄红素可以降低患前列腺癌的风险。所以建议前列腺癌根治术后的患者可以多吃西红柿。多喝绿茶儿茶素是一种对前列腺癌有抑制作用的物质，主要存在于绿茶中，有报道称饮用大量的绿茶对前列腺癌的发生有一定的抑制作用。植物雌激素在大豆等植物中含有植物雌激素，植物雌激素指的是一类具有弱雌激素作用的化合物。多项研究均发现摄入大豆异黄酮可以降低患前列腺癌的风险，减缓前列腺癌的进展。因此前列腺癌根治术后的病人建议多多使用大豆制品。二、运动：前列腺癌根治术后运动应该分为两个阶段，第一阶段术后恢复期，术后3-6个月内，由于尿道膀胱吻合口以及周边结构还在愈合过程，部分患者在这段时间存在尿失禁的临床表现，我们建议患者尽量减少可能压迫会阴部血流或是牵动会阴部周围肌肉的运动，例如骑自行车或电瓶车，久坐不动，高抬腿，开合下蹲，蹲便。同时适当进行提肛锻炼（具体方法见我的系列科普文章），日常散步和活动不受影响，忌久卧床。第二阶段为恢复后期，适当运动的益处是肯定的，研究发现积极的运动一方面可以降低患前列腺癌的风险，也同时提示我们运动对于预防肿瘤复发可能具有积极作用，另一方面可以运动可以减少部分前列腺癌患者接受的内分泌治疗的副作用。但应该注意运动的强度，量力而行。一些患者可能由于内分泌治疗导致骨质疏松，一些患者可能存在骨转移，这些患者应该注意避免过于剧烈的运动。一般来说，我们推荐患者可以选择游泳、快走、打太极等较为温和的运动。瑞金医院泌外特色学科之一：前列腺癌综合治疗瑞金医院泌尿外科1949年建科至今，不断进取，开拓创新，历经70年的沉淀、传承、创新和几代瑞金人的不懈努力，临床特色显著、科研水平先进、教学质量上乘，具有广泛的社会影响力。近年来，在徐丹枫主任带领下，前列腺癌综合治疗水平不断提升，早期筛查技术如多参数MRI、P2PSA、PSMA-PET/MR等的应用，让既往PSA轻度升高患者减少不必要的前列腺穿刺痛苦，同时大大提升穿刺阳性率；微创手术技术创新如远端尿道复合体（DUS）保留技术、膀胱颈口保留技术、最大尿道长度保留技术、最小尖部游离技术、NVB无热损伤技术等的广泛应用，大大提高了腹腔镜下保留神经血管的前列腺癌根治术的手术疗效和功能恢复。术后辅助治疗如新一代内分泌治疗药物阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺，化疗药物多西他赛，最新免疫抑制剂（PD-1/PD-L1）等的应用，为患者提供个性化治疗方案，显著延长患者生存。我们现启动前列腺癌患者全程管理“祥瑞计划”，期待您的参与和反馈，祝您早日康复，生活顺利。参考文献[1]FarrisMS,CourneyaKS,KopciukKA,etal.Post-diagnosisalcoholintakeandprostatecancersurvival:Apopulation-basedcohortstudy[J].InternationalJournalofCancer,2018,143(2):253-262.[2]ZhaoJ,StockwellT,RoemerA,etal.Isalcoholconsumptionariskfactorforprostatecancer?Asystematicreviewandmeta–analysis[J].BMCCancer,2016,16(1):845.[3]BylsmaLC,AlexanderDD.Areviewandmeta-analysisofprospectivestudiesofredandprocessedmeat,meatcookingmethods,hemeiron,heterocyclicaminesandprostatecancer[J].NutritionJournal,2015,14(1):125.[4]LabbéDP,ZadraG,YangM,etal.High-fatdietfuelsprostatecancerprogressionbyrewiringthemetabolomeandamplifyingtheMYCprogram[J].NatureCommunications,2019,10(1):4358.[5]MatsushitaM,FujitaK,NonomuraN.InfluenceofDietandNutritiononProstateCancer[J].Internationaljournalofmolecularsciences,2020,21(4):1447.

上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科黄海上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科黄海当我们拿到一份前列腺癌术后病理报告时，经常是看不懂那些专业术语的含义或者难以理解这些指标对我的病情预后及治疗有什么指导意义？接下来让我们一起解读一下病理报告背后的丰富信息吧~这是一份标准的前列腺癌根治术后病理报告，有价值的信息分为肉眼所见和病理诊断两部分，我们需要关注的是病理诊断部分，虽然信息复杂，但我们可以梳理成五个部分：组织学分型、Gleason分级评分、T分期、N分期、其他信息，结合这个患者的术前检查结果，最后这份病理报告的结论是T2cN0M0，Gleason评分：4+3=7分（预后3组）、切缘阴性，这个结论是指导我们后期监测和治疗的重要参考。1、判断前列腺癌的恶性程度1.病理类型①最常见是前列腺腺泡腺癌，大多对内分泌治疗敏感。②神经内分泌癌和小细胞癌：内分泌治疗不敏感，化疗比较敏感。③导管内癌：腺泡状腺癌的新变异型，相对少见，常可根据基因监测等进行术后治疗，需进一步临床验证预后情况。2.恶性程度评估－Gleason评分及ISUP分组①Gleason根据恶性程度由低到高，分为1-5分。又根据所占比例的多和少，占比较多的评分写在“+”的前面，占比较低的评分写在“+”的后面。这也就意味着，总评分越高，恶性程度越高。那么Gleason3+4和Gleason4+3，总评分都是7，恶性程度孰高孰低？显然是Gleason4+3恶性程度更高一些。②ISUP是国际泌尿病理协会的简称，对于Gleason评分存在的不足，与Gleason评分结合使用。2、判断前列腺癌局部分期①根据肿瘤的数目及累及范围进行局部分期（如下表）②脉管及神经侵犯：提示肿瘤不那么局限，建议密切随访。③切缘阳性：提示可能存在“切不干净情况”，建议术后密切随访，必要时进行术后放疗等辅助治疗。特别是多灶阳性者，应引起重视。3、前列腺癌局部分期前列腺局部病理T2a：局限于前列腺单侧内1/2T2b：肿瘤超过单叶1/2但局限于单侧内T2c：肿瘤侵犯前列腺两侧T3a：肿瘤突破前列腺包膜T3b：肿瘤侵犯精囊T4：肿瘤侵犯膀胱，直肠或尿道等3、判断有无淋巴结转移目前很多单位行前列腺癌根治术不进行淋巴结清扫，因为大部分低危患者是不需要行淋巴结清扫的，术前可根据患者的情况预测淋巴结转移发生的概率，对于转移可能性大的患者，建议行淋巴结清扫，可能有助于准确分期，而淋巴结清扫是否存在治疗作用目前尚无定论。4、根据病理情况预测生化复发的概率(1)生化复发的定义：前列腺癌根治术后生化复发：连续两次PSA≥0.2ng/mL；放疗术后生化复发：PSA相对于放疗后最低点升高达到2ng/mL。(2)生化复发的意义：生化复发是前列腺癌发生局部复发和远侧转移的前兆。1.前列腺癌发生生化复发的危险程度可根据下表分为低危、中危和高危，发生生化复发的危险程度越低，预后越好2.前列腺癌5年内发生生化复发的概率也可根据ISUP分组进行预测3.根据旧金山大学大学分校的CAPRA-S评分系统指标数值评分PSA0-606-10110-202>203切缘阴性0阳性2精囊侵犯没有0有2Gleason评分2-6分03+414+328-10分3胞膜外侵犯没有0有1淋巴转移没有0有14.将各个单项分数计算后相加得到总分，再根据总分对应发生生化复发的几率。结语：希望通过简单的讲解，大家能对前列腺癌病理报告有进一步的了解，对自己的病情进行初步评估。当然，还有很对重要的信息尚需要专业医生解读，而且在预后判断和治疗决策的制定上也不能仅仅依靠病理报告，还需要结合患者自身临床特点，经济因素等多方面综合判断，仍需要听从主诊医生的建议哦~~~瑞金医院泌外特色学科之一：前列腺癌综合治疗瑞金医院泌尿外科1949年建科至今，不断进取，开拓创新，历经70年的沉淀、传承、创新和几代瑞金人的不懈努力，临床特色显著、科研水平先进、教学质量上乘，具有广泛的社会影响力。近年来，在徐丹枫主任带领下，前列腺癌综合治疗水平不断提升，早期筛查技术如多参数MRI、P2PSA、PSMA-PET/MR等的应用，让既往PSA轻度升高患者减少不必要的前列腺穿刺痛苦，同时大大提升穿刺阳性率；微创手术技术创新如远端尿道复合体（DUS）保留技术、膀胱颈口保留技术、最大尿道长度保留技术、最小尖部游离技术、NVB无热损伤技术等的广泛应用，大大提高了腹腔镜下保留神经血管的前列腺癌根治术的手术疗效和功能恢复。术后辅助治疗如新一代内分泌治疗药物阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺，化疗药物多西他赛，最新免疫抑制剂（PD-1/PD-L1）等的应用，为患者提供个性化治疗方案，显著延长患者生存。我们现启动前列腺癌患者全程管理“祥瑞计划”，期待您的参与和反馈，祝您早日康复，生活顺利。