张旻中医生的科普号

微创腹腔镜手术治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液具有创伤小，恢复快的特点，目前对于术后康复护理，我们采取加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念，尽可能的加快患儿术后康复速度，减少对于正常生活的影响。在我们目前的术后护理康复策略下，患儿术后当日即可完全恢复自主活动，现在术后护理要点做一简单整理。以往观念要求全麻术后4小时恢复饮水，6小时恢复正常饮食。近年来国内外儿童麻醉相关专家共识及指南表明，这种“术后4小时饮水6小时饮食”的措施是不必要的！目前我们建议家长在患儿返回病房后即可恢复饮食，何时开始进食主要以患儿主观的进食意愿为标准。简单的说就是什么时候孩子饿了想吃东西了，即可开始恢复进食。一开始可以先喂少量的水或者奶，50-100ml即可，如患儿无呕吐等表现，根据进食欲望即可逐步增加饮食喂养的量，只要孩子想吃就可以吃。如果过程中出现呕吐恶心的表现，可以暂停进食1-2小时后恢复，手术当天因卧床时间增加，建议术后饮食8分饱。吃什么上没有忌口，平时怎么吃，术后还是怎么吃！以往我们经常听到全麻手术后需要不垫枕头平卧在床上6个小时，其实这种观念是对于腰麻的病人做出的要求。现代复合麻醉技术下，术后完全没有必要卧床6小时。小年龄患儿需要家长的抚触和怀抱，让其平卧6小时更是极其困难的。而大年龄小孩术后采取平卧，如有上厕所等需求，在病床上完成更是困难（正常人都难以做到）。因此我们手术结束回到病房的时候，对于抱孩子和下地不做限制性要求，具体如下：患儿手术结束后会在麻醉苏醒室苏醒一小时，在出手术室时已经基本处于一个较为清醒的状态。术后回到病房后如果小孩哭闹即可抱小孩，采取平时抱的姿势（横抱或者竖抱均可），目的是让患儿减少哭闹处于一个安定舒适的环境。大小孩则无明显下地活动限制，可以起身上厕所及下地走动。目前微创手术治疗，手术伤口采取组织胶水粘合，达到闭合伤口及隔绝外界病菌目的。我们建议术后2-3日经网络提供伤口照片，确认伤口外观愈合无异常后，即可正常洗澡，也可以使用沐浴露，避免长期浸泡水中即可。洗澡后伤口可以用干净棉签或者纸巾擦拭干净，伤口本身因采取组织胶水粘合，术后无需额外使用碘伏等消毒剂消毒，外用消毒剂反复擦拭消毒反而容易导致粘合伤口的胶水提前脱落。因伤口表皮需要7天完成愈合过程，因此术后7天内建议伤口采取创可贴保护。术后7天后伤口即可不需要再使用创可贴。伤口完全达到愈合通常需要21天，因此术后3周内洗澡时仍需要避免刻意去揉搓伤口。腹腔镜微创手术后，第二天即可自行行走回家，如患儿自己无任何不适，即可恢复日常生活，上学亦不收任何影响。术后3个月内需要避免参加体育活动及剧烈运动，因为体育活动往往需要大量的跑跳，这些动作会增加腹腔内压力，可能会轻微增加术后复发的概率。术后3个月后即可完全恢复所有活动。目前我们腹腔镜治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液的快速康复策略，术后患儿即可恢复正常饮食，免受禁食对于小孩的影响，并且第二天即可恢复正常的日常生活，伤口创伤微小，也不影响日常的个人卫生清洁工作，力求做到最小的创伤及对生活最小的影响以完成整个治疗过程。其他腹股沟斜疝及鞘膜积液治疗系列文章如下：微创“无痕“治疗儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液“传统开放手术vs微创手术“治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液外观效果比较如有就诊需求，可在线直接问诊，或线下就诊检查，线下就诊预约途径如下：门诊就诊及复诊随访如何进行网上预约

目前腹腔镜手术是治疗治疗儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液，其一大优点就是创伤小，手术切口小美观。大多数传统腹腔镜治疗儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液在脐部做一5mm隐藏切口，并需要在右侧腹部做一切口置入辅助钳，同时于腹股沟处做相应的2mm切口，共需要3个手术切口完成，由于辅助钳的切口位于中腹部，尽管疤痕很小，但仍无法做到接近无痕。近年来采取单孔腹腔镜技术治疗儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液，手术仅需要脐部正中5mm隐藏切口，并于下腹部对应腹股沟区做一2mm切口。由于脐部切口小且天然凹陷的特点，而下腹部腹股沟区由于切口极小仅2mm，且位于腹横纹，可以做到术后无明显疤痕，达到近似无痕的外观效果。以下分享一组单孔腹腔镜治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液术后不同时间点随访的外观照片。个人经验通常术后2-3月后基本皮肤瘢痕基本无法观察到，达到近似无痕的手术效果。儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液治疗系列问题：“传统开放手术vs微创手术“治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液外观效果比较如有就诊需求，可在线直接问诊，或线下就诊检查，线下就诊预约途径如下：门诊就诊及复诊随访如何进行网上预约

近年来微创手术已逐渐成为治疗儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液的主要手术方式。微创手术除了能够同时检查双侧是否同时存在疝的优势外，另一大优势就是术后伤口小，疼痛感轻，且美观度极高。尤其目前采取单孔腹腔镜治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液，更是对术后伤口外观有更大的提升。及本人近年来千例单孔儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液的手术治疗及术后随访效果来看，通常术后可以达到近似无痕的外观效果。以下分享三例既往曾接受开放腹股沟斜疝修补术的病例，因对侧发生腹股沟斜疝及腹股沟斜疝复发，行单孔腹腔镜下腹股沟斜疝修补术后即刻外观的照片，借此可更好的对比开放手术与微创手术的外观差别。患儿，男，4岁，2年前因“右侧腹股沟斜疝”于当地医院行右侧腹股沟斜疝修补术，术后3月出现复发，未予以重视。本次因腹股沟斜疝嵌顿就诊，手法复位成功后第2天行单孔腹股沟斜疝修补术。图中为术后即刻外观照片，右下腹见3cm陈旧性手术疤痕，单孔腹腔镜手术经脐部5mm隐藏切口进入，发现双侧均存在腹股沟斜疝，双侧腹股沟区2mm微小切口完成手术修补。（术中皮肤粉红色为紫色组织胶水粘合伤口）患儿，男，2岁，1年前因“右侧腹股沟斜疝”于当地医院行右侧腹股沟斜疝修补术，术后1月出现复发。术后1年至我院就诊，行单孔腹股沟斜疝修补术。图中为术后1月外观照片，右下腹为原开放手术2cm陈旧性手术疤痕，线结所产生的疤痕较为明显,现单孔腹腔镜手术切口已几乎不可见。患儿男，11岁，5年前因“右侧腹股沟斜疝”于当地医院行右侧腹股沟斜疝修补术，2月前发现左侧腹股沟区肿物就诊，确诊左侧腹股沟斜疝。图中为术后即刻外观照片，右下腹见4cm陈旧性手术疤痕疙瘩，单孔腹腔镜手术经脐部5mm隐藏切口进入，左侧腹股沟区2mm微小切口完成手术修补。（术中皮肤粉红色为紫色组织胶水粘合伤口）上述4例病例很好的展现了单孔腹腔镜微创治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液的优势：1.手术创伤极小，外观美观，伤口愈合后近似无痕；2.术中可检查双侧腹股沟内环口，避免遗漏临床尚无症状及B超未发现遗漏的腹股沟斜疝，避免后期再次手术的必要；3.腹腔镜手术结扎内环口位置显著高于开放手术，复发率理论上更低，本人经验腹腔镜手术复发率在千分之一左右。如有就诊需求，可在线直接问诊，或线下就诊检查，线下就诊预约途径如下：门诊就诊及复诊随访如何进行网上预约

目前每周四上午专家门诊出诊，接诊范围包括所有儿外科常见疾病，不仅限于血管瘤、淋巴管瘤、腹股沟疝及腹壁疝疾病。门诊就诊及复诊病人需就诊前或当日上午于新华医院微信公众号内或现场预约门诊。出诊地点：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼4楼就诊当天需在28号楼自助机/人工窗口上完成挂号付费操作。微信预约流程如下：1.微信搜索栏内输入“上海新华医院”，点击公众号2.点击门诊服务—门诊预约3.点击儿童外科系统—儿普外科4.点选上方“专家”—选择名字右侧预约按钮即可完成预约

目前腹股沟斜疝及鞘膜积液入院手术总共需住院两晚，我们遵循加速康复外科理念制定了以下的住院治疗流程，以最大程度的减轻手术创伤，减少术后疼痛程度，以下展示住院治疗流程，并进行解析。由于腹股沟斜疝及鞘膜积液的手术需要全麻进行，因此术前检查的首要目的是评估患儿基础情况，有无感染、凝血功能异常、肝肾功能异常、心脏疾病等麻醉手术的禁忌症。为了尽可能减少患儿抽血的量和次数，术前检查以全麻手术所需要的最基本内容即可，包括：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸片检查。这些检查通常在1-2个小时内即可全部完成。至于术前是否需要再次进行B超检查，我们的原则是：只要可以提供外院的超声检查报告者，不必要再次进行术前的B超检查。有些家长担心，是否会由于不同地区超声医生间水平差异，而遗漏另一侧可能的腹股沟斜疝或者鞘膜积液。微创手术中我们都会检查双侧腹股沟内环口是否存在缺损，因此这种担心是没有必要的。全麻手术前必须要禁食，因为胃内如有内容物，麻醉过程中容易导致胃内容物反流误吸进入气管，引起吸入性肺炎，这是非常严重的并发症，因此术前必须按照医生要求进行禁食准备。根据国内外儿童麻醉的专家意见，手术前6小时需要开始禁食，6小时以前可以吃任何食物。手术前6小时开始只能吃清流质，包括：白开水、蔗糖水、葡萄糖水及不含气体及固形物的饮料（如咖啡、功能性运动饮料等）。通常我们不建议这时候喝饮料，因为很难判断不同饮料的内容物差异。如白开水小孩不愿意喝，家长可以准备一些白砂糖冲糖水后饮用。值得注意的是，对于喝母乳的小婴儿，母乳可以一直喝到术前4小时的时间。而奶粉只能喝到术前6小时。第二个时间点是术前2小时，术前喝水及喝糖水只能喝到术前2小时，术前2小时内应不再喝水及吃任何东西，以便于保持术前胃内排空。对于患儿年龄较小者，考虑到术前禁食时间长患儿哭闹不安，且容易造成血糖偏低的情况出现。我们在术前6个小时开始会给患儿滴注葡萄糖及电解质溶液，一方面尽可能减少因禁食带来的饥饿不适感，另一方面是维持血糖水平相对恒定，减少水分及电解质的摄入不足，这些情况均会使术后麻醉苏醒的时间更长。手术室家长是不能进入的。因为手术室是严格消毒的，医生进入也需要更换手术室专用衣物，戴好口罩、帽子并做好消毒工作，因此进入家长如进入手术室不符合无菌原则，会加大感染的风险。但是小孩子需要家长的陪伴，因此我们专门开辟了麻醉准备室，在手术前的麻醉谈话及准备过程中，家长是可以在麻醉准备室内全程陪同患儿的。等麻醉前的谈话及准备过程完成后，会有专门的工作人员将小孩带入手术室，因其他准备工作已经完成，进入手术室后仅需要准备生命体征监护仪器的链接，推注麻醉药剂即可完成诱导麻醉的过程，这一过程时间通常为3分钟左右，以尽可能减少患儿因独处而感到的不安情况。腹腔镜手术不管多大的小孩都是全麻。全麻指静脉复合麻醉及气管插管。开始麻醉时，麻醉医生会将麻醉诱导药剂经过手上的静脉留置针注射进入体内，过程和平时的打针挂水并无区别，起效后患儿即进入睡眠状态，随后完成后续麻醉步骤，因此小孩在麻醉中是不会觉得有任何不适感的，就如同打了一针就睡觉的感觉。有些家长担心麻醉会不会影响小孩的脑子及智力，这一点是完全不需要担心的。目前全世界的研究认为3小时内手术麻醉操作是不影响小孩的神经系统及智力发育的。而且由于采取单孔腹腔镜技术，通常手术时间为20-30分钟，进一步缩短了麻醉时间，因此这个顾虑是完全没有必要的。由于大多数患儿使用单孔腹腔镜完成，减少了额外的打孔和闭合操作，因此大多数手术操作的时间为20-30分钟左右，其中包括了术前消毒、腹腔镜设备连接、手术修补及伤口关闭。通常腹腔镜下修补时间为5-10分钟左右，如果为双侧腹股沟斜疝则会增加5-10分钟时间。手术结束后患儿需要在麻醉苏醒室内等待1个小时的时间，以达到患儿基本完全清醒的状态下，方可返回病房。因此从进入手术室到出手术室一共需要一个半小时左右的时长。手术的痛觉主要是由于切口痛所致。我们目前采取手术微创、术中术后镇痛的方式，以达到几乎无明显痛感。首先单孔腹腔镜较传统腹腔镜手术打孔更少，因此能最大化的减少术后的疼痛感。其次术后疼痛感觉主要来源其脐部正中切口的痛感，因此我们针对这种情况，麻醉医生在手术结束前会进行腹横筋膜平面(TAP)阻滞，以达到对于脐部切口疼痛的最大化缓解。术后我们也会根据情况使用非甾体类抗炎药进行镇痛尽可能增加患儿舒适度。因此绝大部分患儿术后仅觉得脐部有一些隐痛，并不会有其他明显的痛感。而这种痛感往往在第二天就消失，在出院之前患儿大多以完全没有疼痛感觉。由于微创手术切口小，创伤小。因此术后无需额外使用任何消炎药，也不需要进行额外挂水和输液。目前我们建议家长在患儿返回病房后即可恢复饮食，何时开始进食主要以患儿主观的进食意愿为标准。简单的说就是什么时候孩子饿了想吃东西了，即可开始恢复进食。一开始可以先喂少量的水或者奶，50-100ml即可，如患儿无呕吐等表现，根据进食欲望即可逐步增加饮食喂养的量，只要孩子想吃就可以吃。如果过程中出现呕吐恶心的表现，可以暂停进食1-2小时后恢复，手术当天因卧床时间增加，建议术后饮食8分饱。吃什么上没有忌口，平时怎么吃，术后还是怎么吃！我们手术结束回到病房的时候，对于抱孩子和下地不做限制性要求，术后回到病房后如果小孩哭闹即可抱小孩，采取平时抱的姿势（横抱或者竖抱均可），目的是让患儿减少哭闹处于一个安定舒适的环境。大小孩则无明显下地活动限制，可以起身上厕所及下地走动。术后第二天即可自行行走回家，正常生活无限制。在我们小儿外科医生、麻醉医生及护士的协同合作下，制定了基于快速康复原则的腹股沟斜疝及鞘膜积液的手术治疗流程，以尽可能优化住院治疗体验，减少患儿身体上的不适和心理上的不适应，也尽可能减少家长护理上的要求，让治疗的流程达到快速、无痛及省心的体验。其他关于腹股沟斜疝及鞘膜积液系列文章如下：腹股沟斜疝及鞘膜积液术后快速康复及护理需知微创“无痕“治疗儿童腹股沟斜疝及鞘膜积液“传统开放手术vs微创手术“治疗腹股沟斜疝及鞘膜积液外观效果比较如有就诊需求，可在线直接问诊，或线下就诊检查，线下就诊预约途径如下：门诊就诊及复诊随访如何进行网上预约