淮北市人民医院烧伤科科普号

手是人体的重要器官，结构精细，功能复杂，且经常外露，极易受伤。手部烧伤，尤其是深Ⅱ°以上烧伤，常会导致手部畸形和功能障碍，植皮术后皮片虽然成活可覆盖创面，但由于皮片边缘瘢痕增生或挛缩，仍会对患者的生活造成影响，甚至丧失劳动能力。烧伤后期还会对患者造成不同程度的心理障碍，以及社会参与度降低等问题，生存质量均有不同程度的下降。 因此，对于手部烧伤的患者，做好患者手部功能康复，指导患者进行早期功能锻炼及心理护理至关重要。应根据患者受伤时间、部位、深度及创面愈合情况、关节活动度大小、肿胀程度、受伤原因、有无合并感染、是否瘢痕体质等相关因素，制定康复计划，进行综合康复治疗。 康复治疗 烧伤后或植皮术后10d左右，即应开始功能康复治疗，手部烧伤最好在伤后3周内消灭创面，鼓励并协助患者从手部轻微活动开始，逐渐训练其恢复手部自理生活和劳动能力。 早期（ 烧伤至创面愈合）应注重良肢位摆放和炎症创面的处理；中期（ 创面愈合至瘢痕成熟）应预防瘢痕增生，加强被动运动，鼓励患者使用患手做日常生活活动和功能性活动；成熟期（瘢痕成熟以后）需在热疗基础上进行一些牵引，并指导患者进行被动运动和抗阻运动，注重患手肌力和耐力的训练。 1 制动 伤后48h内应采取制动，烧伤手保持高于心脏平面，利于静脉回流，减轻水肿。但需注意，局部关节制动3周以上易造成关节僵硬、强直，影响手的活动功能，48-72h后应逐渐活动手指关节，使手保持在对抗疤痕挛缩的位置。 可用热塑夹板维持功能位，夹板在温度40℃-50℃开始变软，70℃左右可随意塑形，常温下1-3分钟内硬化，可反复使用。手背烧伤可用可塑夹板制成腕背伸15°-30°，掌指关节屈曲70°-80°，指间关节伸直，拇指外展45°对掌位的夹板。手掌烧伤可塑成手部固定于伸直位的夹板。 应用热塑夹板维持时间约3-6个月，进行功能锻炼时可取下夹板，锻炼之后再固定。 2 保持手的功能位 手植皮术拆线后应抬高，1个月内不要长时间下垂，最好放于胸前，防止手部水肿和植皮区起水疱。夜间睡眠时手要保持功能位，应处于腕背屈15°-30°，掌握关节屈曲70°-80°，手掌烧伤时，手部各关节应保持伸直位。 3 创面护理及治疗 （1）一般护理 保持创面清洁，减少感染创面处理不当，减少对疤痕的刺激，用力摩擦疤痕，细菌感染引起的炎症，可刺激胶原组织过度修复，加重疤痕增生。防止外伤和曝晒、冻伤等再次伤害，防止水疱形成及局部溃疡。 如植皮区域出现直径小于1厘米小水疱，可以不用处理，保护其不破溃，一般3-5天可自行吸收。水疱直径大于1厘米应及时给予处理，用75%酒精消毒，注射器将疱液抽尽，疱皮保持完整，保持局部干燥，3-5天可愈合。如果疱皮破裂，露出基底，则应尽快换药处理，局部涂0.25%碘伏，并保持清洁干燥。 （2）水疗 植皮后的5-7天揭去敷料，若皮片成活则开始用0.05%的新洁尔灭溶液或1：5000高锰酸钾液进行手部温水浴，水温不宜超过40℃，水温过高可致皮肤毛细血管剧烈扩张，增加通透性，引起皮下渗液，形成水疱，每日1次，每次10-15分钟。 通过温水浸泡可以促进瘢痕组织软化，增强皮肤弹性，加速血液循环，有利于水肿吸收，减轻换药时的疼痛。温水浴同时还可借助水的浮力作用主动练习手指屈伸。 （3）蜡疗 将50°-60°的蜡饼敷在患处，30min/次，每日一次，连续做10次为一个疗程，一般需1-3个疗程。采用蜡疗，可以使关节、皮肤软化，缓解关节强直。 （4）微波治疗 对炎症创面可采用微波无热量治疗，每日1次，每次5-10min。 （5）紫外线治疗 新鲜创面用I-II级红斑量照射，每日1次，每次2min，炎症急性期用III级红斑照射，每日1次，每次3min。 （6）超声、音频电疗 超声波0.3W/m2，每日1次，每次5-10min，音频电治疗每日1次，每次15-30 min，具有良好的软化瘢痕，改善组织营养和止痒止痛的效果。 （7）压力疗法 凡是累及真皮层烧伤创面，包括植皮者，都给予加压治疗。烧伤创面经植皮基本痊愈时，周围皮肤红而柔软、微温，此时疤痕迅速增生，且极易挛缩，此时应根据创面的愈合及疤痕形成的程度，利用各种弹力手套（有指和无指）、弹力绷带包扎等加以压迫，以预防瘢痕增生并淡化色素。 加压治疗应尽早使用，拆线后创面完成愈合即可应用。每天加压不少于23h，佩戴12-18个月，直至瘢痕成熟。为防止刚愈合的植皮区皮肤损伤，早期可于内层垫1-2层纱布再戴弹力手套，手部会有可耐受的肿胀疼痛感，1-2周后症状可自行解除。 压力以患者能够承受为准，过紧影响血液循环，过松则达不到压力疗法的目的。一般局部持续施加与毛细血管相近的压力（3.33kpa），可达到减少局部组织充血，减轻水肿，加速创面愈合、疤痕成熟，预防或减轻疤痕增生挛缩的目的，形成柔软而伸缩性的成熟性疤痕，并可减轻由于疤痕增生所引起的痒痛。手术切除瘢痕增生后再次应用压力治疗，也可降低复发的可能性。 （8）药物治疗 目前用以治疗瘢痕增生的药物主要有激素、硅酮制剂等，给药方法以局部外涂、外敷及瘢痕内注射为多。如因血管扩张、胶原纤维增生引起瘙痒或刺痛，可外用激素类药物或硅酮制剂；如因新生上皮或瘢痕表皮干燥引起的痒痛，可外用石腊油胶原制剂，或水溶性霜剂。 4 按摩疗法 对创面已愈合、皮片成活良好的患者可进行局部按摩，以促进皮片软化，增强皮肤弹性。将按摩力垂直于挛缩方向，进行垂直的螺旋形移动，按摩动作要果断而轻柔，治疗前局部可涂液状石蜡。早期采用轻柔的按、摩、揉法，并勤换手法和部位，每天1-2次，每次30分钟。 随着皮片的韧性增加，可加大按摩力度，活动范围逐渐增大，时间逐次延长，在按摩的同时进行对指、对掌、分指、握拳等关节活动度训练。各关节被动活动的范围以病人能够忍受为限。手部烧伤伴有指间关节或肌腱受损者，关节活动幅度要适当，动作要轻柔。 对已出现的掌指关节半脱位者，除按摩外需配合掌指关节的弹力持续牵引，一般采用各种关节屈式夹板，牵引支具，借持续、轻度的牵引弹力，对抗性地练习手指屈伸，握拳，拇内收外展等功能，使其逐渐恢复正常位。 5 功能锻炼 烧伤早期是康复锻炼的重要时期，对手部的功能恢复至关重要，切勿因创面包扎或伤口疼痛等原因而不敢活动，导致手部活动受限，甚至肌腱粘连、关节强直，最后产生永久性畸形，功能丧失。 早期只要病情许可就应积极活动，但需注意避免过度训练，以防造成损伤。一般于伤后或术后10d左右，鼓励病人手部作轻微活动。手的功能训练关键是恢复掌指关节与各指间关节的主动运动，预防各指关节僵硬与粘连，增大关节活动度，最大限度恢复手的捏、抓、握等功能。 （1）活动范围 掌指关节屈曲80°-90°，伸展20°-30°；近端指尖关节屈曲100°-120°，伸展0°；远端指间关节屈曲60°-80°，伸展10°；指间关节屈曲80°-90°，伸展10°。 （2）被动运动 被动屈曲各掌指关节和指间关节，特别是拇指的对指、手指的抓放等功能性的活动。治疗师一手握住患手掌部，另一手按各指间关节的近端、远端行伸直与屈曲位的活动，协助拇指与各指的对掌、对指、分指、握拳运动，每日2-3次，时间逐渐延长。 关节屈曲挛缩时手掌放于桌面上或放在分指板上，用沙袋压迫，也可进行关节分离牵引。早期被动活动时，动作应轻柔、缓慢，减少对较脆弱的、刚愈合的组织或植皮区域的损伤，也可在疤痕区域进行深部按压及按摩，防止软组织粘连。 （3）主动运动 通过主动活动可促进患者肌肉肌腱滑动，防止粘连、挛缩及肌肉废用性萎缩，患者的自我牵伸也对关节活动度、软组织短缩有明显改善作用。治疗师应鼓励患者尽可能地进行早期主动活动，如训练握拳；手指尽力分开；手掌摊平，指与指间相互分开、并拢，用指间去触其余四指的每个指尖；拇指向掌弯曲；握弹力圈或握弹力器等。 随着创面愈合，可根据手部各关节功能和活动范围逐渐加入抗阻训练，但要注意循序渐进，禁止使用蛮力。同时鼓励患者使用患手作日常生活活动和功能性活动，并借助各种器械和各种体疗方法进行锻炼。 活动中应特别注意对抗挛缩的强制活动。挛缩在伸直位，可做屈曲动作；挛缩在屈曲位时，可做伸直动作。活动量应从小量、轻微、反复多次的主动、被动运动开始，禁暴力牵拉。 （4）日常生活动作训练 生活动作训练要循序渐进，拆线后即训练用患手握勺吃饭，第一周在勺柄上缠上绷带，增加摩擦力，待手指活动稍灵活后改用筷子吃饭。随着时间的推移，可逐步训练穿衣、系扣、穿鞋、系鞋带、剪指甲等，以达到生活完全自理为止。 （5）器械训练 患者出院后可在家中利用体疗器械进行锻炼。如利用握力器或球体锻炼手指屈曲和握力，每天2-3次，早期每次5-10分钟，随着耐力和皮片的韧性增加，可逐渐延长时间；利用分指板促使手指伸展和分指，每天2-3次，每次10-30分钟，1个月后如果指蹼处没有瘢痕增生，则可结束锻炼。 （6）作业训练 一般可根据患者的兴趣和具体情况进行一些作品制作，从简单到复杂，如书法、绘画、雕刻、编织等逐步进行，借以锻炼病人的手指灵活度，并增加其主动锻炼的意识。早期可由患者自行安排，并鼓励其独立完成，实在无法完成时可给予适当协助。 （7）技能训练 技能训练是病人重返工作岗位前的过渡性训练，一般可根据患者的职业选择训练的内容，有计划地安排与其职业相近的劳动技能，如脑力劳动者可练习书写、打字等；体力劳动者可以训练拧螺丝钉、钉木板、装卸等。 6 心理护理 患者烧伤后，常会产生抑郁、焦虑、愤怒和自卑心理，要通过耐心交谈，细心观察，分析患者的真实心理，给予希望，调动主观能动性，使其积极配合治疗。 在手部烧伤早期治疗过程中，医生最好能深入病房多接触患者，多于患者交流沟通，了解其目前的生活状况等，适时地告诉患者手部烧伤治愈后可能出现的并发症，如手部烧伤后，手指瘢痕屈曲变形、指蹼粘连、虎口瘢痕挛缩、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能丧失、生活不能自理、外观极不美观等；让患者有心理准备，积极配合治疗，以免后期出现畸形产生紧张、忧虑、恐惧，对治疗产生怀疑，对早期锻炼失去信心，甚至产生悲观失望的心理。 同时还应多方位减轻患者的心理负担，有条件的情况下多接触患者的单位领导及其家庭、朋友；告诉他们患者的心理变化，要求单位领导给予治疗上的支持、关心体贴病人，增加其重返工作岗位的信心，满足患者的合理需求。 复查随访 患者烧伤后，常会产生抑郁、焦虑、愤怒和自卑心理，要通过耐心交谈，细心观察，分析患者的真实心理，给予希望，调动主观能动性，使其积极配合治疗。 在手部烧伤早期治疗过程中，医生最好能深入病房多接触患者，多于患者交流沟通，了解其目前的生活状况等，适时地告诉患者手部烧伤治愈后可能出现的并发症，如手部烧伤后，手指瘢痕屈曲变形、指蹼粘连、虎口瘢痕挛缩、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能丧失、生活不能自理、外观极不美观等；让患者有心理准备，积极配合治疗，以免后期出现畸形产生紧张、忧虑、恐惧，对治疗产生怀疑，对早期锻炼失去信心，甚至产生悲观失望的心理。 同时还应多方位减轻患者的心理负担，有条件的情况下多接触患者的单位领导及其家庭、朋友；告诉他们患者的心理变化，要求单位领导给予治疗上的支持、关心体贴病人，增加其重返工作岗位的信心，满足患者的合理需求。

手是人体的重要器官，结构精细，功能复杂，且经常外露，极易受伤。手部烧伤，尤其是深Ⅱ°以上烧伤，常会导致手部畸形和功能障碍，植皮术后皮片虽然成活可覆盖创面，但由于皮片边缘瘢痕增生或挛缩，仍会对患者的生活造成影响，甚至丧失劳动能力。烧伤后期还会对患者造成不同程度的心理障碍，以及社会参与度降低等问题，生存质量均有不同程度的下降。 因此，对于手部烧伤的患者，做好患者手部功能康复，指导患者进行早期功能锻炼及心理护理至关重要。应根据患者受伤时间、部位、深度及创面愈合情况、关节活动度大小、肿胀程度、受伤原因、有无合并感染、是否瘢痕体质等相关因素，制定康复计划，进行综合康复治疗。 康复治疗 烧伤后或植皮术后10d左右，即应开始功能康复治疗，手部烧伤最好在伤后3周内消灭创面，鼓励并协助患者从手部轻微活动开始，逐渐训练其恢复手部自理生活和劳动能力。 早期（ 烧伤至创面愈合）应注重良肢位摆放和炎症创面的处理；中期（ 创面愈合至瘢痕成熟）应预防瘢痕增生，加强被动运动，鼓励患者使用患手做日常生活活动和功能性活动；成熟期（瘢痕成熟以后）需在热疗基础上进行一些牵引，并指导患者进行被动运动和抗阻运动，注重患手肌力和耐力的训练。 1 制动 伤后48h内应采取制动，烧伤手保持高于心脏平面，利于静脉回流，减轻水肿。但需注意，局部关节制动3周以上易造成关节僵硬、强直，影响手的活动功能，48-72h后应逐渐活动手指关节，使手保持在对抗疤痕挛缩的位置。 可用热塑夹板维持功能位，夹板在温度40℃-50℃开始变软，70℃左右可随意塑形，常温下1-3分钟内硬化，可反复使用。手背烧伤可用可塑夹板制成腕背伸15°-30°，掌指关节屈曲70°-80°，指间关节伸直，拇指外展45°对掌位的夹板。手掌烧伤可塑成手部固定于伸直位的夹板。 应用热塑夹板维持时间约3-6个月，进行功能锻炼时可取下夹板，锻炼之后再固定。 2 保持手的功能位 手植皮术拆线后应抬高，1个月内不要长时间下垂，最好放于胸前，防止手部水肿和植皮区起水疱。夜间睡眠时手要保持功能位，应处于腕背屈15°-30°，掌握关节屈曲70°-80°，手掌烧伤时，手部各关节应保持伸直位。 3 创面护理及治疗 （1）一般护理 保持创面清洁，减少感染创面处理不当，减少对疤痕的刺激，用力摩擦疤痕，细菌感染引起的炎症，可刺激胶原组织过度修复，加重疤痕增生。防止外伤和曝晒、冻伤等再次伤害，防止水疱形成及局部溃疡。 如植皮区域出现直径小于1厘米小水疱，可以不用处理，保护其不破溃，一般3-5天可自行吸收。水疱直径大于1厘米应及时给予处理，用75%酒精消毒，注射器将疱液抽尽，疱皮保持完整，保持局部干燥，3-5天可愈合。如果疱皮破裂，露出基底，则应尽快换药处理，局部涂0.25%碘伏，并保持清洁干燥。 （2）水疗 植皮后的5-7天揭去敷料，若皮片成活则开始用0.05%的新洁尔灭溶液或1：5000高锰酸钾液进行手部温水浴，水温不宜超过40℃，水温过高可致皮肤毛细血管剧烈扩张，增加通透性，引起皮下渗液，形成水疱，每日1次，每次10-15分钟。 通过温水浸泡可以促进瘢痕组织软化，增强皮肤弹性，加速血液循环，有利于水肿吸收，减轻换药时的疼痛。温水浴同时还可借助水的浮力作用主动练习手指屈伸。 （3）蜡疗 将50°-60°的蜡饼敷在患处，30min/次，每日一次，连续做10次为一个疗程，一般需1-3个疗程。采用蜡疗，可以使关节、皮肤软化，缓解关节强直。 （4）微波治疗 对炎症创面可采用微波无热量治疗，每日1次，每次5-10min。 （5）紫外线治疗 新鲜创面用I-II级红斑量照射，每日1次，每次2min，炎症急性期用III级红斑照射，每日1次，每次3min。 （6）超声、音频电疗 超声波0.3W/m2，每日1次，每次5-10min，音频电治疗每日1次，每次15-30 min，具有良好的软化瘢痕，改善组织营养和止痒止痛的效果。 （7）压力疗法 凡是累及真皮层烧伤创面，包括植皮者，都给予加压治疗。烧伤创面经植皮基本痊愈时，周围皮肤红而柔软、微温，此时疤痕迅速增生，且极易挛缩，此时应根据创面的愈合及疤痕形成的程度，利用各种弹力手套（有指和无指）、弹力绷带包扎等加以压迫，以预防瘢痕增生并淡化色素。 加压治疗应尽早使用，拆线后创面完成愈合即可应用。每天加压不少于23h，佩戴12-18个月，直至瘢痕成熟。为防止刚愈合的植皮区皮肤损伤，早期可于内层垫1-2层纱布再戴弹力手套，手部会有可耐受的肿胀疼痛感，1-2周后症状可自行解除。 压力以患者能够承受为准，过紧影响血液循环，过松则达不到压力疗法的目的。一般局部持续施加与毛细血管相近的压力（3.33kpa），可达到减少局部组织充血，减轻水肿，加速创面愈合、疤痕成熟，预防或减轻疤痕增生挛缩的目的，形成柔软而伸缩性的成熟性疤痕，并可减轻由于疤痕增生所引起的痒痛。手术切除瘢痕增生后再次应用压力治疗，也可降低复发的可能性。 （8）药物治疗 目前用以治疗瘢痕增生的药物主要有激素、硅酮制剂等，给药方法以局部外涂、外敷及瘢痕内注射为多。如因血管扩张、胶原纤维增生引起瘙痒或刺痛，可外用激素类药物或硅酮制剂；如因新生上皮或瘢痕表皮干燥引起的痒痛，可外用石腊油胶原制剂，或水溶性霜剂。 4 按摩疗法 对创面已愈合、皮片成活良好的患者可进行局部按摩，以促进皮片软化，增强皮肤弹性。将按摩力垂直于挛缩方向，进行垂直的螺旋形移动，按摩动作要果断而轻柔，治疗前局部可涂液状石蜡。早期采用轻柔的按、摩、揉法，并勤换手法和部位，每天1-2次，每次30分钟。 随着皮片的韧性增加，可加大按摩力度，活动范围逐渐增大，时间逐次延长，在按摩的同时进行对指、对掌、分指、握拳等关节活动度训练。各关节被动活动的范围以病人能够忍受为限。手部烧伤伴有指间关节或肌腱受损者，关节活动幅度要适当，动作要轻柔。 对已出现的掌指关节半脱位者，除按摩外需配合掌指关节的弹力持续牵引，一般采用各种关节屈式夹板，牵引支具，借持续、轻度的牵引弹力，对抗性地练习手指屈伸，握拳，拇内收外展等功能，使其逐渐恢复正常位。 5 功能锻炼 烧伤早期是康复锻炼的重要时期，对手部的功能恢复至关重要，切勿因创面包扎或伤口疼痛等原因而不敢活动，导致手部活动受限，甚至肌腱粘连、关节强直，最后产生永久性畸形，功能丧失。 早期只要病情许可就应积极活动，但需注意避免过度训练，以防造成损伤。一般于伤后或术后10d左右，鼓励病人手部作轻微活动。手的功能训练关键是恢复掌指关节与各指间关节的主动运动，预防各指关节僵硬与粘连，增大关节活动度，最大限度恢复手的捏、抓、握等功能。 （1）活动范围 掌指关节屈曲80°-90°，伸展20°-30°；近端指尖关节屈曲100°-120°，伸展0°；远端指间关节屈曲60°-80°，伸展10°；指间关节屈曲80°-90°，伸展10°。 （2）被动运动 被动屈曲各掌指关节和指间关节，特别是拇指的对指、手指的抓放等功能性的活动。治疗师一手握住患手掌部，另一手按各指间关节的近端、远端行伸直与屈曲位的活动，协助拇指与各指的对掌、对指、分指、握拳运动，每日2-3次，时间逐渐延长。 关节屈曲挛缩时手掌放于桌面上或放在分指板上，用沙袋压迫，也可进行关节分离牵引。早期被动活动时，动作应轻柔、缓慢，减少对较脆弱的、刚愈合的组织或植皮区域的损伤，也可在疤痕区域进行深部按压及按摩，防止软组织粘连。 （3）主动运动 通过主动活动可促进患者肌肉肌腱滑动，防止粘连、挛缩及肌肉废用性萎缩，患者的自我牵伸也对关节活动度、软组织短缩有明显改善作用。治疗师应鼓励患者尽可能地进行早期主动活动，如训练握拳；手指尽力分开；手掌摊平，指与指间相互分开、并拢，用指间去触其余四指的每个指尖；拇指向掌弯曲；握弹力圈或握弹力器等。 随着创面愈合，可根据手部各关节功能和活动范围逐渐加入抗阻训练，但要注意循序渐进，禁止使用蛮力。同时鼓励患者使用患手作日常生活活动和功能性活动，并借助各种器械和各种体疗方法进行锻炼。 活动中应特别注意对抗挛缩的强制活动。挛缩在伸直位，可做屈曲动作；挛缩在屈曲位时，可做伸直动作。活动量应从小量、轻微、反复多次的主动、被动运动开始，禁暴力牵拉。 （4）日常生活动作训练 生活动作训练要循序渐进，拆线后即训练用患手握勺吃饭，第一周在勺柄上缠上绷带，增加摩擦力，待手指活动稍灵活后改用筷子吃饭。随着时间的推移，可逐步训练穿衣、系扣、穿鞋、系鞋带、剪指甲等，以达到生活完全自理为止。 （5）器械训练 患者出院后可在家中利用体疗器械进行锻炼。如利用握力器或球体锻炼手指屈曲和握力，每天2-3次，早期每次5-10分钟，随着耐力和皮片的韧性增加，可逐渐延长时间；利用分指板促使手指伸展和分指，每天2-3次，每次10-30分钟，1个月后如果指蹼处没有瘢痕增生，则可结束锻炼。 （6）作业训练 一般可根据患者的兴趣和具体情况进行一些作品制作，从简单到复杂，如书法、绘画、雕刻、编织等逐步进行，借以锻炼病人的手指灵活度，并增加其主动锻炼的意识。早期可由患者自行安排，并鼓励其独立完成，实在无法完成时可给予适当协助。 （7）技能训练 技能训练是病人重返工作岗位前的过渡性训练，一般可根据患者的职业选择训练的内容，有计划地安排与其职业相近的劳动技能，如脑力劳动者可练习书写、打字等；体力劳动者可以训练拧螺丝钉、钉木板、装卸等。 6 心理护理 患者烧伤后，常会产生抑郁、焦虑、愤怒和自卑心理，要通过耐心交谈，细心观察，分析患者的真实心理，给予希望，调动主观能动性，使其积极配合治疗。 在手部烧伤早期治疗过程中，医生最好能深入病房多接触患者，多于患者交流沟通，了解其目前的生活状况等，适时地告诉患者手部烧伤治愈后可能出现的并发症，如手部烧伤后，手指瘢痕屈曲变形、指蹼粘连、虎口瘢痕挛缩、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能丧失、生活不能自理、外观极不美观等；让患者有心理准备，积极配合治疗，以免后期出现畸形产生紧张、忧虑、恐惧，对治疗产生怀疑，对早期锻炼失去信心，甚至产生悲观失望的心理。 同时还应多方位减轻患者的心理负担，有条件的情况下多接触患者的单位领导及其家庭、朋友；告诉他们患者的心理变化，要求单位领导给予治疗上的支持、关心体贴病人，增加其重返工作岗位的信心，满足患者的合理需求。 复查随访 患者烧伤后，常会产生抑郁、焦虑、愤怒和自卑心理，要通过耐心交谈，细心观察，分析患者的真实心理，给予希望，调动主观能动性，使其积极配合治疗。 在手部烧伤早期治疗过程中，医生最好能深入病房多接触患者，多于患者交流沟通，了解其目前的生活状况等，适时地告诉患者手部烧伤治愈后可能出现的并发症，如手部烧伤后，手指瘢痕屈曲变形、指蹼粘连、虎口瘢痕挛缩、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能丧失、生活不能自理、外观极不美观等；让患者有心理准备，积极配合治疗，以免后期出现畸形产生紧张、忧虑、恐惧，对治疗产生怀疑，对早期锻炼失去信心，甚至产生悲观失望的心理。 同时还应多方位减轻患者的心理负担，有条件的情况下多接触患者的单位领导及其家庭、朋友；告诉他们患者的心理变化，要求单位领导给予治疗上的支持、关心体贴病人，增加其重返工作岗位的信心，满足患者的合理需求。

腋臭俗称“狐臭”，是局限性臭汗症的一种。东方人种大多以腋臭就诊，而西方人种或黑色人种则多以多汗症就诊。该病是由腋下大汗腺产生分泌物排出体外后经细菌分解而产生异味，异味由六碳至十碳的不饱和支链脂肪酸所致。腋臭虽不影响人体的功能，也不影响外观，但会影响工作生活及社会交往，对人的心理尤其是青少年心理会产生一定的负面影响。随着国人生活水平的不断提高和对心理问题的日益重视，腋臭越来越受到人们的重视。异味重者给患者造成严重的心理负担，同时也给患者的工作和生活带来较大的影响。 手术方法：手术前需要做 血常规检查,清洗腋部后,剃除腋毛。 手术过程： 双上肢外展,双手置枕后,局部麻醉，沿设计线切开皮肤，用解剖剪刀在真皮下层与皮下组织交界处锐性分离，剪刀尖朝上，使剪刀上方的皮片尽量薄，使毛囊和大汗腺尽可能多的留在下方组织瓣上。用拉勾提起皮肤，剪刀在浅筋膜浅面锐性分离至画线处，剥离充分后长组织剪从切口下端伸入皮下浅筋膜下疏松间隙内钝性分离，剪刀尖端从切口上端皮下组织内穿出，在组织剪的保护下用电刀切开包含有毛囊和大汗腺的腋浅筋膜层（皮下脂肪浅层）直至腋深筋膜浅层。用血管钳夹起腋浅筋膜层，向上牵拉，可以看到腋浅筋膜和腋深筋膜的交界处有一薄层的纤维隔组织，在纤维隔深面锐性分离，将腋部手术区域皮下的腋浅筋膜层从腋深筋膜浅面剥离掀起并完全切除。在此过程中注意止血，同时可以观察到腋浅筋膜层的脂肪颗粒较为粗大且颜色偏黄，而腋深筋膜层内的脂肪颗粒较细腻且颜色偏白，这有助于术中对层次的掌握，避免损伤在腋深筋膜层内的重要血管和神经。为了去除腋毛和手术效果的彻底，可以进一步用手指顶住皮瓣，将皮瓣上所残留的大汗腺和毛囊的部分组织剪除。氯霉素生理盐水冲洗分离腔隙，挤出剥离腔内的游离组织碎块，排尽皮下积液，彻底止血，用3一0丝线间断缝合切口。凡士林纱条覆盖创面，在腋毛区上下两边各缝2-4针，湿纱布打包固定，并用弹力绷带“8"字外固定加压包扎。术后应用抗生素7天，肩部制动至少5天。术后5d左右拆开加压包，10-14d拆线。 讨论：目前治疗腋臭的方法概括起来可分为两种， 一种是非手术治疗，如外用药物涂抹、激光或者电灼照射、注射药物（硬化剂、肉毒素）等。其缺点是在治疗中破坏大汗腺组织盲目性大,破坏汗腺组织有限.而且一些大汗腺虽遭暂时破坏和纤维化，但其仍能在一年后乃至更长的时间后再生复活。故非手术治疗疗效不能持久、容易复发。 另一种是手术治疗，传统的方法有腋部皮肤梭形切除缝合术，还有汗腺搔刮、汗腺剪除、肿胀抽吸等微创方法。腋部皮肤梭形切除缝合术缺点是切除创面大，缝合后会留下明显瘢痕，影响外观及手臂上举功能，目前虽改良成Z形缝合缩小创面但腋毛区不能完全切除，影响效果，仍然有明显瘢痕，不能达到治疗目的。研究证实腋臭患者腋区大汗腺有数量多、体积大、分泌旺盛等特点，这类患者即使在腋区菌群正常的情况下也会发生腋臭。因此，腋臭根治术的关键在于彻底去除大汗腺。韩国学者Byeon等的组织学研究表明大汗腺主要位于真皮下层到皮下脂肪层范围，主要位于腋窝中央区域。日木学者对腋臭症进行了组织学研究也认为:腋臭症大汗腺位于表皮层下1.7-3.7mm的范围内，位置较深。国内胚胎学研究证明，大汗腺与皮脂腺相似，均起缘于原始上皮胚芽，发生自毛囊的上皮细胞不直接开口于皮肤表面，而在皮脂腺开口的上方，开口于毛囊，腺体位置较深，一般都在皮下脂肪的浅层。从上述研究可知如汗腺搔刮、汗腺剪除法等不能去除位置较深的大汗腺；而肿胀抽吸法也不能有效去除紧密黏附于真皮网状层的大汗腺。以上常用的微创手术方法都无法真正彻底的从解剖上去除大汗腺，容易有气味的残留。所以要彻底去除大汗腺，仅刮除或剪除真皮下层或皮下表浅的大汗腺是远远不够的，必须将腋部皮下的腋浅筋膜层从腋深筋膜浅面剥离掀起一并去除。因此相比较而言，由于该手术方法达到了所有方法中最深的解剖层次，所以经腋部小切口微创 毛囊-大汗腺-腋浅筋膜层 复合组织瓣剥离法治疗腋臭术是清除大汗腺最彻底的方法。 腋部小切口微创腋臭根治术的特点及优势是:(1)取平行于腋皱襞的小切口，能最大程度将大汗腺完全去除，根治率高。(2)采用腋窝皱襞平行切口，术后疤痕细小、隐蔽，不影响双上肢功能，不影响美观。（3）术中剥离形成的复合组织瓣可做牵引使用，术野显露好，可直视下边剥离边止血，止血彻底，术后发生血肿的机会少。 (4)本方法可同时减少或消除腋毛生长，适合于女性患者或同时患有腋毛增多症的要求去除腋毛的腋臭患者。(5)手术方法简便安全，均1次双侧完成，一般无需住院，有特殊情况最多住院4-5天。从目前来看该方法治疗效果持续可靠、创伤口小、疤痕不明显、并发症少，目前在各大医院整形外科流行和公认的治疗腋臭的一种好方法。 应注意以下几点。（1）剥离毛囊-大汗腺-腋浅筋膜层复合组织瓣时手术器械要与组织瓣平行，避免向上穿破皮瓣，向下损伤神经、血管。（2）因手术去除复合组织瓣，较其他手术去除组织多，所以表面的皮肤直接缝合有时比较松弛，不利于压迫固定，容易产生血肿。可以考虑适当地梭形切除部分皮肤。切除皮肤的宽度一般不超过1cm。必要时可以在皮片上做数个约0.4cm平行于皱襞的小切口以利引流，经过随访疤痕很小，很难被察觉。（3）术后应缝线打包固定，一方面可压迫止血，另一方面可使皮片与创面紧贴，利于愈合。（4）术后患者要绷带固定保持上臂轻度外展位，避免上肢剧烈活动，尤以术后前4天最为重要。（5）术后抗菌、止血药物应用。

烫伤后怎么样可以不留疤？这是经常被问及的一个问题。上一篇“烫伤后会留疤吗？”文章中我已经提到，深度烫伤（涉及到真皮深层及以下的烫伤）留疤是必然的,那怎么样不留疤，我想不外乎四个方面。也就是说我们可以从四个方面预防瘢痕的产生，或减轻瘢痕。 第一：烫伤的水温和接触时间。这一方面一般是不能控制的，但患者或患儿家长应该在就诊时告诉医生，以便医生判断伤情。一般是水温越高、接触时间越长，越容易烫深，也越容易留疤。 第二：伤后及时和充分的冷疗，减轻创面加深。这一点非常重要，而且伤后越早做越好。冷疗可以包括冷水浸泡，流动水冲洗，冰块冷敷，空调风对着吹（在行车路上被烫伤无冷水时的一个好办法），总之让创面温度下降，以感觉不灼痛为目的。时间可长可短，也以停止后不痛为止。一般水温越高、接触时间越长的烫伤冷疗所需时间越长。值得注意的是泡皮破了照样可以冷疗。当面积较大，大人超过20%，儿童超过15%的，边冷疗边及时送医。 第三：正规治疗。正规治疗，预防感染，促进创面I期愈合。愈合过程如果走了弯路，发生了感染，不能I期愈合，则大大加大了留疤的可能。目前还有一些新式敷料可以加快愈合。如微动力负压（可详见“微动力负压”篇）。 第四：愈合后加强防疤治疗。详见“疤痕治疗重在预防”篇。

婴幼儿血管瘤是最为常见的婴幼儿良性肿瘤，发病率各家报道不一，一般认为约3‰－1％。血管瘤可分布于全身，但相对好发于面颈部。男女发病比例悬殊，约1：3～5。 【发病机制】 血管瘤的发病机制目前尚不明确，其增殖和消退现象仍没有得到很好的阐释。有关血管瘤发生存在各种理论：成血管细胞理论、胎盘起源理论、血管发生失衡理论、细胞因子调节通路的突变理论、发育区缺陷理论、血管瘤形成中非内皮细胞理论、免疫与炎症学说等。而血管瘤的消退则被认为与下列因素有关： 细胞成分改变、细胞因子的表达改变、细胞凋亡等。随着血管瘤特征性的流行病学、基本生物学和细胞学信息的不断积累，其增长和消退机制的研究已经有显著的进展。由于缺少理想的动物模型对研究的深入有一定阻碍。目前的研究热点仍集中在成血管细胞、胎盘种植、血管生成失调以及发育缺陷方面，但对血管瘤消退机制研究甚少，未来的研究应着眼于此，这对于血管瘤的早期预防，特异性的干预治疗提供新思路，并为血管发育生物学的研究开辟新的视野。 【临床表现】 血管瘤的自然病程可分为：增生期、稳定期和消退期。初发时多表现为蚊咬状或针尖样红点，也可出生时即为片状红斑，生长速度有的十分缓慢，有的则能在数周内侵犯大片正常组织和器官，严重时几乎可累及整个面部，造成严重外观畸形和功能障碍。其典型外观为鲜红色隆起的质韧肿块，界限清楚，压之不退色。若病灶完全位于皮下组织，则表现为皮下的蓝紫色包块，而无鲜红色皮损。当全身不同部位出现2个或2个以上的病灶时，称为多发性血管瘤。在经历了约一年的增生后，病灶生长停滞，进入稳定期。当病灶中央开始逐渐发白，并融合扩大时，肿块开始变软时，即提示进入消退期。退化后可遗留色素沉着、瘢痕形成、毛细血管扩张以及纤维和脂肪沉积。 【治疗】 原则：治疗方法应该：安全、快速起效，无创（或微创），无继发畸形。 传统治疗方法： 1. 激素治疗：皮质类固醇激素可口服或瘤体内注射来治疗血管瘤。口服用药主要用于体积较大或增生迅速的病灶，而对于十分局限的小面积病灶，则可选择局部注射。早期疗效表现为肿瘤停止生长，而非即见消退，治疗导致血管瘤提前进入稳定期和消退期，表现为瘤体变软，表面开始发白，出现皮面皱褶，生长停止等。其有效率在85%左右。但容易出现出现肥胖等并发症，特别是影响疫苗的使用。 2.抗肿瘤药物局部治疗：局部注射抗肿瘤药物在临床应用也比较广泛，其中报道最多的是平阳霉素，对增生期的血管瘤也有明显的治疗作用。在较低浓度下注射治疗的确能阻抑血管瘤的增生，但若浓度过高，可导致注射部位正常组织的纤维化或坏死，尤其对浅表的病灶更应注意。因此，治疗不应求迅速“治愈”，而应以抑制增生为目的，确保治疗不引起包括色素改变和疤痕增生等在内的多种影响最终外观的不良反应，最严重的并发症是过敏、死亡！ 3.放射治疗（包括放射性核素敷贴治疗）：增生期血管瘤的血管内皮细胞处于幼稚的增殖状态，对放射治疗有较高的敏感性，经治疗后血管生成停止，毛细血管变性闭塞，出现类似消退的表现，效果较为可靠和客观。但可能出现局部皮肤色素改变，尤其是色素减退、疤痕形成和毛细血管扩张等并发症，导致了对消退后皮肤最终效果的影响。剂量过大的放射治疗，甚至可导致骨生长中心的阻抑、深部组织损伤及慢性放射性皮炎等并发症。目前应用已经较少。 4.激光治疗：其原理主要是依赖激光的选择性光热作用。选择性光热作用是指利用毛细血管内血红蛋白在580nm波长附近存在吸收高峰而周围组织吸收热量较少的特性，以及利用脉冲间期散热的原理，实现对血红蛋白较高选择性的热凝固作用，最终导致血管闭塞。治疗首选脉冲染料激光（585nm），一般较少发生继发的疤痕形成和色素改变，但由于在此波长范围内的可见光的实际穿透能力较弱，往往小于1.5mm，不能作用于大多数草莓状血管瘤的全层病灶，因而不能作为主要的治疗方法，仅用于表浅、面积较小且生长缓慢或已停止的部分草莓状血管瘤，并以不形成任何疤痕及永久色素改变为前提，因此目前只有在合适的病例，由有经验的人员进行操作才能满足这一要求。此外，Nd:YAG、CO2激光等非选择性光热作用进行的治疗，应趋淘汰，因为当病灶消退后，可能会看到治疗后留下的凹陷性瘢痕。 近几年出现的一些新的治疗方法： 1. 口服如普奈诺尔（β受体阻滞剂）：口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤，最早在2008年，有法国医生使用，随后全球风靡。对于严重的婴幼儿血管瘤口服该药，可使增生期血管瘤在短期内出现明显的消退，目前已逐渐成为该病的一线治疗药物，但其不良反应等尚需大样本和多中心的临床研究来确证，我国FDA及美国FDA目前均未批准其治疗的合法性，但治疗效果确实显著。 2. 对于表浅的婴幼儿血管瘤: 近来采用外涂咪喹莫特乳膏（一种新型免疫调节剂），可抑制小面积和表浅病灶的增生，并加速消退，但要防止瘤体表面皮肤出现溃疡而遗留瘢痕。对于同样的病例，有人采用外涂马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗，取得更好的治疗效果，而且副作用更小。 3. 手术治疗：主要用于以下两种情况： ①血管瘤位于较为特殊的部位，如上下睑、外鼻或嘴唇，可能造成明显功能障碍，如弱视、斜视、呼吸不畅或进食困难时，可考虑手术全部或部分切除，以改善功能。 ②.血管瘤消退后所遗留的皮肤松弛、纤维脂肪沉积和组织器官移位，可通过手术进行整复。 观察.随访：对于增殖很不明显或已进入稳定期、消退期的血管瘤，不要过于积极的进行治疗。因为自然消退所留下的是基本正常的皮肤结构，消退后甚至有时难以察觉，即使残留了松弛的表面皮肤，也易于通过后期整形而得到矫正。相比之下，如果选择非特异的、损伤较大的治疗手段，则可能不仅对病灶缩小无效，反而造成疤痕或色素改变等不良后果。因此，对于不便手术或术后外观不良的消退期病灶，以及预计生长较缓慢，甚至已经接近静止的增生期血管瘤，随访是一种较理想的选择。 但患儿家属一般比较焦虑，不容易接受，要细心解释病程，预后等，以取得理解。 【总结】对于婴幼儿血管瘤的治疗，最为重要的一点还是准确的诊断，只有准确的诊断，才能得到合理、恰当的治疗。

关于疤痕的这些常识性问题，你知道吗? 1、 与其治疗疤痕，不如预防疤痕的产生。 2、 受创伤越严重的伤口，因发炎反应越强烈，将来所形成的疤痕亦更显着，如烧烫伤之后，如严重的肢体压碎伤之后。 　　3、 外伤后的伤口，若反复感染发炎，则愈合后之疤痕较明显。 　　4、 接受手术后之伤口，最好能减少活动，否则影响伤口愈合，反而刺激疤痕产生，此即四肢关节处之疤痕通常较明显之原因。 　　5、 越年轻的皮肤，因弹力较强、张力较大，故产生的疤痕较肥厚、发红、变硬，且消退较慢，老年人由于条件相反，且表皮张力松弛，故产生之疤痕较不明显。 　6、 手术后之伤口必须做好伤口的照顾及适时拆线，避免日晒及使用化妆品或保养品，减少色素沉淀及刺激疤痕的结果。 　　7、 手术后的伤口，避免不良的疤痕产生，必须适当加压按摩、或采用有压迫性的黏贴物(如最泛用的纸胶布、或硅胶片)，但不可用力过猛，而使伤口裂开。 　　8、 市面上可见的广告物 - 除疤膏或秘方草药，实际效果如何，仍待临床医学考证，请小心! 　　9、 疤痕是指皮肤因外伤或手术造成的伤口在愈合后所留下的产物，它会永远存在皮肤上面，而很难藉由外力来予以除除。透过疤痕治疗等方法可以将凹凸不平或粗大不雅的疤痕予以美化成细小、平淡而不易看得见的疤痕，而却无法去除它。 　　10、 正确的疤痕治疗用词应为“修疤”而非“祛疤”。

轻度烫伤后发现局部红肿或小水泡，请立即按照下列动作处理伤口。 1. 冲 把烫伤部位，放到水龙头下，用清洁的、流动的冷水冲洗 30 分钟左右，水流不必太急。流动的冷水可迅速带走局部热量，减少进一步热损伤。 2. 脱 一边冲着冷水，一边去除伤口上的衣物，如果用手无法去除，可以用剪刀剪开衣物。需要注意的是剪刀头尽量向上，避免尖锐的剪刀伤到皮肤，或弄破水泡。 如果有戒指等物品，也请第一时间取下，以免后期局部手指肿胀。 3. 泡 继续用冷水持续浸泡烫伤的部位 10～30 分钟，不仅可以缓解疼痛，还能进一步散发热量。如果烫伤的面积较大，需注意其他部位保温，防止热量丧失过多过快。 4. 盖 以上几步处理后，用无菌纱布、或干净的毛巾覆盖伤口，并固定，可保持伤口清洁、降低感染的概率。 5. 送 如果是深度烫伤，也就是局部成灰色或红褐色，甚至变黑发焦；或者是烧伤的面积比较大，最好还是尽快去附近可治疗烧伤的专科医院，接受进一步的治疗。 特别提醒：如果是如强酸、强碱等化学制剂的烧伤，一定要尽快用大量冷水持续冲洗，然后及时送往医院。

关于疤痕的这些常识性问题，你知道吗? 1、 与其治疗疤痕，不如预防疤痕的产生。 2、 受创伤越严重的伤口，因发炎反应越强烈，将来所形成的疤痕亦更显着，如烧烫伤之后，如严重的肢体压碎伤之后。 3、 外伤后的伤口，若反复感染发炎，则愈合后之疤痕较明显。 4、 接受手术后之伤口，最好能减少活动，否则影响伤口愈合，反而刺激疤痕产生，此即四肢关节处之疤痕通常较明显之原因。 5、 越年轻的皮肤，因弹力较强、张力较大，故产生的疤痕较肥厚、发红、变硬，且消退较慢，老年人由于条件相反，且表皮张力松弛，故产生之疤痕较不明显。 6、 手术后之伤口必须做好伤口的照顾及适时拆线，避免日晒及使用化妆品或保养品，减少色素沉淀及刺激疤痕的结果。 7、 手术后的伤口，避免不良的疤痕产生，必须适当加压按摩、或采用有压迫性的黏贴物(如最泛用的纸胶布、或硅胶片)，但不可用力过猛，而使伤口裂开。 8、 市面上可见的广告物 - 除疤膏或秘方草药，实际效果如何，仍待临床医学考证，请小心! 9、 疤痕是指皮肤因外伤或手术造成的伤口在愈合后所留下的产物，它会永远存在皮肤上面，而很难藉由外力来予以除除。透过疤痕治疗等方法可以将凹凸不平或粗大不雅的疤痕予以美化成细小、平淡而不易看得见的疤痕，而却无法去除它。 10、 正确的疤痕治疗用词应为“修疤”而非“祛疤”。

轻度烫伤后发现局部红肿或小水泡，请立即按照下列动作处理伤口。 1. 冲 把烫伤部位，放到水龙头下，用清洁的、流动的冷水冲洗 30 分钟左右，水流不必太急。流动的冷水可迅速带走局部热量，减少进一步热损伤。 2. 脱 一边冲着冷水，一边去除伤口上的衣物，如果用手无法去除，可以用剪刀剪开衣物。需要注意的是剪刀头尽量向上，避免尖锐的剪刀伤到皮肤，或弄破水泡。 如果有戒指等物品，也请第一时间取下，以免后期局部手指肿胀。 3. 泡 继续用冷水持续浸泡烫伤的部位 10～30 分钟，不仅可以缓解疼痛，还能进一步散发热量。如果烫伤的面积较大，需注意其他部位保温，防止热量丧失过多过快。 4. 盖 以上几步处理后，用无菌纱布、或干净的毛巾覆盖伤口，并固定，可保持伤口清洁、降低感染的概率。 5. 送 如果是深度烫伤，也就是局部成灰色或红褐色，甚至变黑发焦；或者是烧伤的面积比较大，最好还是尽快去附近可治疗烧伤的专科医院，接受进一步的治疗。 特别提醒：如果是如强酸、强碱等化学制剂的烧伤，一定要尽快用大量冷水持续冲洗，然后及时送往医院。