陈艳医生的科普号

提到肝硬化无论患者或者是医生，都会高度紧张，那么肝硬化到底有多严重呢？肝硬化属于中医学“鼓胀”“积聚”的范畴，古代记载中医内科有四大绝症“风”（中风，脑血管病）“痨”（痨病，相当于结核）“鼓”（鼓胀，相当于肝硬化腹水）“膈”（噎膈，相当于食管肿瘤），可见肝硬化的严重程度。 提到原发性胆汁性肝硬化，可能大家觉得离自己较远，那么请各位可以回头看看自己手头的肝功能化验单，其中有GGT（γ-GT）（谷氨酰转肽酶）和ALP（AKP）（碱性磷酸酶），请看看自己的单子无没有这两项异常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮肤瘙痒的感觉，那么您可能离原发性胆汁性肝硬化就近了，至少您可能有胆汁淤积了。 什么是胆汁淤积？ 胆汁淤积 cholestasis　简称淤胆，是由胆汁生成障碍或/和胆汁流动障碍所致的一组疾病共同的临床症状，又名胆汁淤积综合征。 胆流障碍可发生在从肝细胞，胆小管到Vater壶腹整个通路中的任何一处。临床上区别肝内与肝外的原因是很重要的。 最常见的肝内原因是病毒性肝炎或其他肝炎，药物中毒性和酒精性肝病。较少见的原因包括原发性胆汁性肝硬化，妊娠期胆汁淤积，转移性肝癌以及其他一些不常见的疾病。肝外原因所致的胆汁淤积常见于胆总管结石或胰管癌。其他不常见的原因包括胆总管良性狭窄（常与以前的外科手术有关），胆管癌，胰腺炎或胰腺假性囊肿以及硬化性胆管炎。 胆汁淤积的表现： 临床表现：主要症状是黄疸和皮肤瘙痒。黄疸的深度和持续时间视不同病因而异。皮肤瘙痒可在黄疸出现前发生，到淤胆肝病晚期，瘙痒可消失。长期严重的淤胆可见皮肤黄瘤。淤胆的继发表现有：脂肪吸收障碍导致的脂肪泻，脂溶性维生素D、K、A吸收不良导致的骨病、夜盲症和出血倾向等。 实验室及辅助检查：重点排除肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。主要结合胆红素升高；血清碱性磷酸酶升高是胆汁淤积最具特征的肝功能异常，通常首先出现；血清谷氨酰转肽酶（GGT）在大多数胆汁淤积疾病均不同程度升高；慢性胆汁淤积患者血脂常显著升高，主要是磷脂和总胆固醇。血清脂蛋白也增加，为低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一种异常的脂蛋白X（属于低密度脂蛋白）增高，具有鉴别意义。影像学检查了解有否胆道梗阻及梗阻的具体病因。 随着检查检验手段的进展，胆汁淤积性疾病在内科中最常见的是原发性胆汁性肝硬化？ 原发性胆汁性肝硬化就是肝硬化了吗？ 这个表达并不准确。 首先要从病名说起，当前国内外指南对于本病已经更名为原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），简写仍然与原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）相同。一般认为PBC是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞被激活后，攻击中、小胆管，导致炎症反应。组织学上，颇似宿主对移植物的排斥反应。与肝脏同种移植的排斥反应有许多相似之处。 为何更名？需要了解一下本病的临床表面与分期： 原发性胆汁性胆管炎临床表现如何： 90%发生于女性，特别多见于40～60岁的妇女，男：女为1:8。有报道妊娠时发病者约占10%，该病起病隐袭，发病缓慢。 （1）早期 症状仅有轻度疲乏和间歇发生的瘙痒，1/2有肝肿大，1/4有脾肿大，血清碱性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的阳性发现，日轻夜重的瘙痒作为首发症状达47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起忧郁症，之后出现瘙痒。黄疸作为首发表现者占13%，此类患者常有肝脾肿大，可有黄疣，角膜色膜环，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮肤色素斑，皮肤变粗、变厚，可能与抓伤和维生素A缺乏有关。 （2）无黄疸期 少数患者血清胆固醇可高达8g/L，掌、跖、胸背皮肤有结节状黄疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神经鞘分布者，杵状指，长骨骨膜炎可伴有疼痛与压痛。 （3）黄疸期 临床黄疸的出现标志着黄疸期的开始，黄疸加深预示着病程进展到晚期，寿命短于2年，此时常伴有骨质疏松、骨软化、椎体压缩，甚至发生肋骨及长骨骨折，这些与维生素D代谢障碍有关。 （4）终末期 血清胆红素直线上升，肝脾明显肿大，瘙痒，疲乏感加重。慢性肝病征象日趋加重，伴食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水的患者增多。由于铜的沉积，少数可见角膜色素环。由于肠腔内缺乏胆盐，脂肪的乳化和吸收不良，可发生脂肪泻，此时维生素A、D、K吸收不良，可产生夜盲、皮肤角化、骨骼变化及凝血机制障碍。胆管造影示大胆管正常，小胆管扭曲。最后为肝功能衰竭，曲张静脉破裂、肝性脑病、腹水、水肿伴深度黄疸，往往是终末期表现。 伴随疾病及其相关表现，2/3有结缔组织病，自身免疫性甲状腺炎也常见，还可伴硬皮病，钙质沉着，雷诺氏现象，75%有干性角膜结膜炎，35%有无症状性菌尿，肥大性骨关节病，1/3有色素性胆结石，另外还可有膜型肾小球肾炎及肾小管性酸中毒。 而组织病理（穿刺活检取肝组织）特点：肝内小胆管进行性破坏和炎症反应，导致胆流障碍，出现肝内慢性淤胆、纤维化，最终发展为肝硬化。 因此可知，本病并不是一发生就出现肝硬化，主要是胆管的炎症病变，故此更名原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC）。更名的更大的原因在于消除患者的恐惧心理，减轻其心理压力。 PBC如何诊断及治疗？ 临床表现典型者，诊断多无困难，但此时病情多属晚期，故早期诊断是决定治疗成败的关键。随着敏感检测方法的开展，无症状、无黄疸的原发性胆汁肝硬化的早期诊断逐渐增多，对早期诊断有价值的检测方法是ALP和抗线粒体抗体（M2阳性）。确诊主要靠病理组织学检查，在诊断PBC时，应与各种原因引起的梗阻性黄疸、病毒性毛细胆管性肝炎、药物引起的黄疸、原发性硬化性胆管炎等疾病相鉴别。目前尚缺乏有效的治疗方法，对原发性胆汁性肝硬化治疗的主要目的在于:(1)预防和治疗顽固性胆汁淤积的并发症;(2)处理代偿期肝硬化的各种表现;(3)如有可能，实施对疾病过程的治疗，但应注意药物的副作用。伴有肝功能失代偿和(或)生活质量差的病人可考虑作肝脏移植。 高GGT或ALP的诊断流程 一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有无大量用药史，排除药物性肝损害引起的胆汁淤积；第三，抽血查自身免疫相关抗体谱，如抗核抗体、抗肝肾粒体抗体，抗线粒体抗体（M2亚型）等；第四查腹部超声或者CT（MRI），如提示有胆管梗阻则推荐做磁共振胰胆管造影（MRCP）。当然，对于疑难病例者，肝穿刺活检仍然是金标准。 另外值得一提的是，中医中药在治疗自身免疫性肝病方面有独特优势，运用中医辨证论治，不单纯治病，而是从病机病症入手，在改善患者瘙痒、黄疸、腹胀、胁痛等方面可以取得良好效果。

Wilson病（WD）又称为肝豆状核变性，是一种常染色体隐性遗传病，其病变基础为编码铜跨膜转运蛋白的基因ATP7B发生突变，导致铜在肝脏、大脑和其他组织器官中过度沉积，从而引起各种临床表现，其中最常见的是进行性肝病和神经精神障碍。WD的发病报道年龄从2~78岁不等，但主要以儿童及青少年多见。据统计，世界范围内WD患病率为1/5000~1/30 000，ATP7B突变基因携带率为1 / 90。近亲结婚率较高的人群中，上述两种比例较高。 1 WD病的发病机制 肝脏是全身铜代谢的中心器官。目前，多数学者认为，WD的发病机制是由于ATP7B基因突变导致ATP7B蛋白功能障碍，使患者体内铜从胆道排泄及与铜蓝蛋白结合的过程发生障碍，铜在肝脏内蓄积。铜过多时，其氧化毒性损伤肝细胞，导致肝细胞脂肪变性；还可激活肝星状细胞，加速肝脏纤维化过程。当肝脏储存铜的能力耗尽时，铜就会以 “游离”铜（未与铜蓝蛋白结合）的形式被运送到血液，并沉积在脑、心脏、肌肉、肾、骨骼等器官组织，产生肝外铜毒性，导致各种临床症状。另外，也有学者认为WD的发病与溶酶体缺陷及某些调节基因［如铜离子代谢结构域包涵体1(COMMD1)基因、铜伴侣蛋白(ATOX1)基因、凋亡抑制蛋白基因（XIAP）基因］异常等有关。 2 WD的临床表现 WD患者的临床症状、病程和预后差异性很大。疾病分型包括以肝脏疾病表现为主的肝型,神经系统症状为主的脑型,有肾脏损伤、骨骼病变等表现的其他型，以及同时具有上述临床表现的混合型。通常，年龄＜10岁的患者一般以肝脏疾病为首发症状，到青春期或成年后可出现或不出现神经精神症状。青春期和成年发病患者多以神经精神症状为首发症状，有或无肝脏疾病表现。WD患者的肝脏疾病表现多种多样，包括无症状的持续性肝酶升高、黄疸、不明原因的肝脾大、肝纤维化、肝硬化，甚至是慢性或急性肝衰竭。也有一些患者最初的表现就是急性肝衰竭或Coomb’s实验阴性的溶血，多发于女性。肝脏病理学表现多种多样，并无特异性。 儿童肝脏病变主要以脂肪变性为主；随着年龄的增加，肝硬化的比例也增加。神经系统症状一般以运动功能障碍为特征，包括不明原因的锥体外系症状，尤其是手部远端不对称性震颤，偶尔有躯干、头部震颤，肌张力增高，共济失调等，另外也可观察到构音障碍、吞咽困难、流涎等。最初的症状往往很轻或者没有特异性，不易被察觉或不易与其他神经系统疾病鉴别，甚至可能会被误诊。此外，多达1/3的患者可能会出现精神症状，包括注意力缺失、抑郁、精神分裂等。少数患者还会出现不明原因的肾小管病变或骨骼病变等。 3 ATP7B基因的流行病学特征及其与表型的关系 ATP7B基因位于13q14.3区，大小为85 kb,由21个外显子组成，编码由1465个氨基酸组成的铜转运蛋白ATP7B。由人类基因数据库可知，影响ATP7B功能的突变位点目前已经发现了938个。不同人群中ATP7B基因突变的流行病学特征和常见突变位点均不同。欧洲WD患者人群中最常见的突变位点是c.3207C＞A(His1069Gln)，基因频率为13%~61%；而亚洲人群的常见突变位点为c.2333G＞T(Arg778Leu)，基因频率为34%~38%。最近，北京佑安医院针对我国人群，发现了4个新的致病突变，进一步丰富了ATP7B突变数据库。 目前，有很多研究全面地纳入了WD患者的病史（发病年龄、首发症状等）、实验室检查、基因检测结果等，以准确描述WD患者表型、基因型，并评估基因型和表型之间的关系。 一项纳入了1222名中国WD患者的研究表明，p.Ser406Ala、p.Val456Leu突变与肝型有关，c.3443T＞C (p.I1e1148Thr)、c.2755C＞G(p.Arg919Gly)突变与脑型有关，c.2804C＞T(p.Thr935Met)突变与混合型有关。存在c.2975C＞T (p.Pro992Leu)突变的患者，表型为肝型或脑型的比例相同。未发现亚洲WD患者人群中最常见的c.2333G＞T(Arg778Leu)突变与某一表型有关。 欧洲地区WD患者最常见的基因型是c.3207C＞A(His1069Gln)，不同基因型与表型关系的研究有着不同的研究结论：一项纳入了中、东欧地区1259名WD患者的研究，着重对其中137名先证者的兄弟姐妹进行了基因型-表型相关性分析，发现基因型与表型无关。一项纳入了1347名欧洲地区WD患者（1985年-2018年）的研究，也并未发现某一种基因突变与特定表型具有相关性。着重对纳入了中东欧地区1223例WD患者的一项研究中发病年龄＞40岁的46例患者进行基因型一表型分析，发现His1069Gln突变与中枢神经系统疾病和晚发性疾病有关。 另外，对黎巴嫩某家族76例成员ATP7B基因型-表型分析，并对在该家族中发现的ATP7B突变位点（C.2299insC、p.Alal1003Thr)进行基因型-表现关系的文献检索，发现c. 2299insC倾向于肝型，而p. Ala1003Thr倾向于脑型。 综上，WD患者基因型-表型相关性研究结果尚存在争议。目前尚无法建立准确的基因型与表型之间的相关性，究其原因可能是由于基因表达受表观遗传学和环境因素的影响。因此，为减少遗传及环境对基因型-表型相关性研究的影响，在同源人群中进行大规模的家系研究，或者建立ATP7B基因突变动物模型，将有助于建立基因型-表型相关性联系。 4 WD的诊断与筛查 WD患者的临床表现差异很大，所以单纯依靠临床表现及常规检查来早期诊断比较困难。为了帮助临床医生建立WD的诊断，在2001年德国莱比锡（Leipzig）第8次WD国际会议上制订了WD的评分系统，该评分全面系统地纳入了WD的临床表现、生化检验和遗传分子学检测结果。Leipzig评分系统内容包括：KF环的有无、神经系统症状的有无或严重程度、血清铜蓝蛋白水平、Coomb’s实验阴性的溶血性贫血有无、肝铜定量及肝组织罗丹宁染色结果、24 h尿铜水平、ATP7B基因检测结果，每项按照有无或程度不同设1~4分不等；每项内容的分数相加，当Leipzig总分≥4分时，即可诊断为WD。需指出的是，患者两条染色体上均检出ATP7B致病突变时分值为4分，故WD是少数经基因检测就可以进行临床诊断的遗传代谢性疾病。既往也有过病例报道，对存在H1069Q纯合子突变的WD先证者的同胞，未给予其任何系统治疗，在诊断WD 50年后也未出现任何症状。有学者认为上述案例的发生可能与WD复杂的发病机制有关。尽管如此，目前Leipzig评分仍被普遍推荐作为WD的诊断标准。 临床实践中对于表现为无其他病因可解释的肝脾大、腹水或出现神经精神症状，应排除WD。可首先进行眼科KF环、血清铜蓝蛋白、24 h尿铜等检查，若不能确诊，应及时进行基因检测。经前述检查高度疑似WD患者，但无条件行基因检测，或基因检测也未能明确诊断时，可行肝活组织检查肝铜定量、肝铜染色来辅助诊断。成人患者当排除胆汁淤积后，若每克肝组织（干重）的肝铜定量≥250 μg（正常＜50 μg /g，干重）可考虑诊断WD。其他检查，例如腹部彩超、CT、MRI及头颅MRI（最常见的是基底节区或桥脑的改变）等影像学检查，也有助于病情判断。 近年来，新的潜在的WD诊断手段也不断出现，值得关注和验证。通过比较WD患者与健康受试者体内血清代谢组学的特征发现，由于铜诱导的氧化应激，使WD患者体内与RNA合成、三羧酸循环、脂质代谢、肠道菌群代谢相关的代谢组学水平发生了显著变化。上述研究可能有助于理解WD的发病机制，也为寻找WD诊断、预测发病的生物标志物提供了新思路。 据统计，WD先证者的兄弟姐妹患WD的概率为1 / 4，其子女患病的概率为1 / 200。故所有已确诊WD患者的直系亲属均应进行WD筛查，以便尽早诊断、尽早治疗，延缓或阻断疾病进展。基因检测特异性强，随着测序技术的不断进步，其检测时限缩短，成本逐步降低，推荐直接进行ATP7B基因突变检测作为患者家属的一线筛查方法。除进行基因检测外，还应检测血清铜蓝蛋白水平、肝功能、24 h尿铜、角膜KF环等，并结合直系亲属的症状和体征，全面而具体地评估，从而作出正确的诊断。 5 治疗、监测及预后 WD先证者以及患者亲属经筛查后被确诊为WD者，无论是否有症状均建议进行系统规范的终身治疗。WD的治疗药物主要分为两类：一类为金属螯合剂，主要通过促进体内铜离子排泄，从而减少铜在肝脏、脑组织、眼等器官沉积，如青霉胺、曲恩汀、二巯丙磺酸钠(DMPS)等；另一类药物则阻止胃肠道对外源性铜吸收，如锌剂、四硫代钼酸铵等，阻止胃肠道对外源性铜的吸收。有研究表明，肝型WD患者应用螯合剂（如青霉胺、曲恩汀）的疗效较好，其中青霉胺的不良反应较多（如不同程度的过敏、骨髓抑制、肾损害等），曲恩汀不良反应少（主要是食欲减退，恶心、呕吐等消化系统症状），但该药目前只有少数国家有药，且药物不稳定，需密封2~8 ℃保存，无需冷冻条件保存的新剂型的3期临床试验正在开展中；而对于脑型WD患者来说，锌剂不会引起神经系统症状加重且副反应较小（主要是消化系统症状、免疫抑制等），故可作为其一线治疗药物。 近来，四硫代钼酸铵、α-硫辛酸等一些新型药物的研究出现了较大进展。2014年11月-2016年4月期间，美国及欧洲地区开展了一项开放、多中心的四硫代钼酸铵治疗WD的Ⅱ期临床试验，结果发现经过24周四硫代钼酸铵治疗后，WD患者的游离“铜”含量降低，神经系统症状也有较大改善。同时，该药每日1次个体化服药剂量，也有助于克服潜在肝毒性和保持良好的安全性，其有希望成为一种治疗WD的新方法。目前该药还没有商品化，是否可以广泛应用于临床，还需要等待大规模国际Ⅲ期临床试验结果。2018年，内源性生物活性物质α-硫辛酸被证实可在体外螯合铜离子，以保护肝细胞免受铜的毒性损害，故其是一种潜在的祛铜药物。 清除WD患者体内的铜离子是一个需要长期维持的代谢过程，因此除非进行肝移植，否则需要终身治疗，且应根据患者的临床分型、病程、年龄及对不同药物的反应情况选择适当的治疗方案。终身治疗并非每天都需服药，症状稳定者可间歇小剂量螯合剂或锌剂给药以维持治疗。 当患者使用药物治疗效果不佳或出现失代偿性肝硬化、急性肝衰竭时，建议及时进行肝移植治疗。肝移植可纠正WD患者体内的肝铜代谢紊乱，并逐步改善患者的临床症状。另外，血浆置换、血液透析及分子吸附再循环等也可清除体内多余的铜，减缓肝脏及肾脏损伤，可应用于WD急性肝衰竭患者，为肝移植赢得时间。 WD治疗的基础研究也有一些新进展。研究表明，应用腺病毒载体AAV8编码人ATP7B（AAV8-ATP7B），进行基因治疗可以在WD小鼠模型中提供长期的铜代谢校正，基因治疗可能是未来实现WD患者肝细胞铜代谢功能恢复的重要手段。此外，自噬具有细胞保护功能。有研究提示激活自噬有可能用于WD治疗。 除了上述治疗措施外，WD患者也应注意饮食，避免进食含铜量过高的食物，如：豆制品、坚果、海鲜、动物内脏、巧克力等。 治疗监测的目的是为了及时发现药物治疗后的不良反应，以及时调整治疗方案，提高治疗的依从性，最终有利于患者病情改善。常规随访监测应包括血清铜、24 h尿铜、血清铜蓝蛋白、KF环、肝功能、全血细胞计数、凝血指标、影像学检查（B超、MRI）、详细的病史询问（肝脏疾病表现、神经系统表现、精神症状）等。根据患者病程的长短及治疗方案的不同，随访周期也不同。2008年美国肝病学会建议：每年至少应定期随访2次。 总之，WD是为数不多可以由药物治疗的遗传代谢性疾病之一。如果无症状WD患者及WD先证者的亲属能够做到早诊早治，且有良好的治疗依从性，其存活率则与一般人群相似。在已有临床表现的WD患者中，如果能够保证良好的依从性，坚持治疗，则有可能会延缓甚至避免并发症的发生。而不遵医嘱自动中止治疗的患者，很可能在短期内进展成终末期肝病，甚至死亡。所以对于初诊患者尤其应强调WD的可治性、终身治疗及对直系亲属筛查WD的重要性。 6 总结与展望 随着基因检测技术的进步和可及性的提高，基因检测在WD的诊断及筛查中起到了越来越重要的作用。而开展WD基因型-表型的相关性研究，有助于进一步理解WD的发病机制，使通过基因突变检测来预测无症状的WD患者及WD先证者亲属患者的临床分型、严重程度成为可能，从而有助于及早制订治疗策略以预防某些并发症的发生，延长生存时间，提高生活质量。同时，随着WD治疗药物的不断开发和推出，将有助于进一步增加疗效，降低副反应；而基于基因替代的基因治疗，也为彻底解决WD存在的ATP7B基因缺陷带来了希望。

腹大如鼓、皮色苍黄、小便短少、脉络暴露，这是什么病？这很有可能是得了“肝腹水”！得了这种病，自己食不下、睡不着，家人跟着心慌慌，朋友见了更是躲远远。你能想象日夜腹胀难耐的痛苦吗？你能体会病情缠绵反复的绝望吗？唉！真是愁！今天我们就讲述一个遇到这种难题的患者的故事。那是一个春暖花开的日子，万物复苏、一片欣欣向荣，一位86岁的老爷子被家人搀扶着进了诊室，满脸的阴沉。今年3月份老先生无明显诱因出现了腹胀、双下肢水肿，起初是双足水肿，后逐渐至双下肢，伴有双下肢沉重感，就诊于北大第三医院，查腹部CT提示：肝脏比例失调、边缘凹凸不规则，腹盆腔大量积液，住院诊断为：肝硬化失代偿期腹水肾功能不全肝功能异常等，予以利尿保肝等对症治疗，好转出院。然而5月无明显诱因再次发病，腹部胀大如鼓、双下肢中度凹陷性水肿、乏力、食欲不振，西医建议患者行腹腔穿刺放腹水，但老爷子心中畏惧、抵触，因此来到了我们这里，想寻求中医救治。看着老先生满脸痛苦但仍充满着渴望的眼神，看着家属充满期待的样子，我深知这次遇到挑战了！收治入院后进一步了解到患者既往有20余年糖尿病、高血压病史，所幸规律治疗、病情控制良好，发现肾功能不全3年、未系统治疗，10余年前曾行双侧腹股沟疝手术。70余年前曾患血吸虫病，50余年前曾患肺结核，均已治愈。从事同位素相关教学实验工作40余年。查体方面，可见患者面色晦暗，肝掌，胸前散在蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹部膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音（+），双下肢中度凹陷性水肿。中医四诊：可见患者目无光彩，面色晦暗，双下肢中度凹陷性水肿，舌暗红，舌苔薄白微腻。腹胀、乏力、食欲不振。脉弦细。腹部超声检查单提示患者大量腹水，深度约9.5cm。初步诊断：中医诊断鼓胀病湿浊中阻、气虚血瘀证，西医诊断肝硬化失代偿期考虑血吸虫病和中毒性肝病引起肝硬化合并腹水、低蛋白血症，另外有肾功能不全、2型糖尿病、高血压。肝硬化腹水以“腹部胀满、小便短少、甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现，属于中医“鼓胀”范畴。中医内科学教材中讲鼓胀基本病机为肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，病性属本虚标实，虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足，实为气、血、水、毒互结。结合临床症状对患者进行辨证：腹胀，腹部膨隆，食欲一般，大便稀溏，双下肢中度凹陷性水肿——提示湿浊困阻，三焦不利。目无光彩，乏力——提示患者正气虚损。舌暗红，舌苔薄白微腻，脉弦细——提示气虚血瘀。综上，辨证为“湿浊中阻，气虚血瘀”证。综观唐宋以前医籍不难发现，古籍记述的三焦病，其临床特点与肝硬化腹水有极其吻合之处。临床实践也证明从三焦病的论治去治疗肝硬化腹水，疗效显著。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”——《素问·灵兰秘典论》●“三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”——《灵枢·本输》●“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”——《难经·三十一难》三焦的生理功能为：●主持诸气，总司人体气化●疏通水道，运化水液。故三焦病多表现为气机通利功能失常和人体水液、水谷运化功能障碍。三焦功能的紊乱当为肝硬化腹水的主要因素之一。“三焦有水气者，气滞不通，决渎之官内壅也。盖水聚于胃，气能传化，今气不升降，水聚不行，则脾经受湿，故为腹满浮肿之症”——《太平圣惠方·三焦总论》综合唐宋医籍对三焦病典型临床表现的描述，也可以看出其确与肝硬化腹水有众多吻合之处：“三焦积气，渐成水病，腹胀四肢浮肿”“三焦有水气，满闷不能食，胸胁支满，目眩，心下痞满，隔间有水，目眩悸动”“三焦气不通，心腹胀，喘促，大小便不利”“三焦气满，皮肤坚胀”故而可以依据三焦病的论治思路治疗肝硬化腹水。辨病方面——三焦病治宜“升降气机，疏通气道”。辨证方面，针对湿浊中阻，治以行湿散满。针对气虚血瘀，治以补气活血化瘀综上选用我科常用的“利水方“加减，中医外治法予以中药湿热敷。上方，一方面消肿利水从上、中、下焦把关，白茅根、蝉蜕、冬瓜皮、车前子、黄芪均可入肺经，泻肺气；茯苓、白术、鸡内金、木香、砂仁、黄芪、茵陈入脾胃经，理气消胀、健脾化湿；猪苓入肾经，利尿消肿化湿。并且黄芪、白茅根、冬瓜皮、车前子、茯苓、白术、木香、砂仁等药也是行湿散满之品。二则中晚期肝硬化患者均有不同程度的气虚血瘀，即虚损生积，加之湿浊困阻、瘀热内久，耗伤阴血，因此以黄芪、丹参补气活血化瘀，阿胶补血滋阴。西医方面予以基本的利尿、补充白蛋白及降糖、降压等治疗。2周后患者复查超声提示腹水较前明显减少，并且腹胀、双下肢等症均缓解。由此可见肝硬化腹水的治疗当疏导三焦，升降气道，以复三焦气机升降之宜。肝纤维化/肝硬化的基本病机为气虚血瘀，还应注重补气活血化瘀。病情日久，阴血耗伤，需兼顾养血滋阴。中医之路道阻且长，吾辈应当如冉冉升起的太阳一样，带着满满的能量，不忘初心，不懈努力！希望未来我们在面对患者的诉求之时，可以自信的说出：我可以！我行！

李女士5年前体检发现转氨酶增高，进一步检查发现感染乙型肝炎病毒。3年前开始口服恩替卡韦分散片抗病毒治疗，转氨酶下降至正常，服用恩替卡韦分散片1年半后查：乙肝六项：HbsAg：43.47 IU/mL （阳性）， HbeAg： 2.60S/CO（阳性）， HbcAb：8.46 S/CO （阳性），余阴性；HBV DNA

膏方是祖国中医药学的重要组成部分，是中医药传统的膏、丹、丸、散、酒、露、汤、锭的八种剂型之一，在我国有着相当久远的发展历史，千百年来，经过历代医家的医学实践，内服膏方的处方、制法、用法逐渐完善，在保健和疾病的治疗中发挥出越来越大的作用，由于膏方服用方便，效果显著，近年来受到业界和百姓的关注和推崇。近代名医秦伯未先生在《膏方大全》中指出:“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也”。膏方的功用可涵盖补益气、血、阴、阳等方面，适用于慢性病人、亚健康人群、老年人等。 慢性肝病更需要注意膏方调理 （1）肝脏是人体重要的“化工厂”，糖、脂肪、蛋白质、激素等众多物质的代谢与合成均在肝脏进行。中医也认为，肝主筋，为罢（疲）极之本，即肝脏损失会导致筋软人疲。大多数慢性肝病患者具有乏力疲惫、精神不济等“虚”症的表现，因而需要“虚则补之”。而膏方又称膏滋，即说明这类药物大都具有补益的作用，用于具有虚症表现的慢性肝病非常适合。 （2）慢性肝病具有从“慢性肝炎——肝硬化——肝癌”发展的特点，在这一过程中，“虚损”是重要病变特征。肝病早期以湿热邪实为特点，随病情发展，邪气不断耗伤正气，以致虚损生积，“积”即为肝硬化或肝癌。因此，积极调肝补虚，有助于防治慢性肝病向肝硬化等的发展。 （3）中医认为“肝体阴而用阳”，就是说虽然肝脏的作用表现为人体的运动、消化等，但是内在实体基础为藏在体内的阴血精液，而阴血阴津容易耗伤。因此，即使尚没有明显疲乏等功能减退的外在表现，也要积极保养肝脏的阴津，所谓滋肝体以保肝用。 虽慢性病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病与部分脂肪肝患者，尤其反复发作、体弱神疲的病友非常适合冬令服用膏方，但要注意： （1）不是所有肝病患者都适合膏方。药物均需肝脏代谢，如处于明显的肝病活动期，肝功能不正常，就匆忙服用膏方必定加重肝脏负担。而滋补药物易生湿热，如患者有明显的黄疸、腹胀恶心，舌质红暗、舌苔厚腻等，体内湿热太甚，也不宜马上服用膏方，以防助湿生热，适得其反。 （2）不可膏方全用补药。膏方处方与汤药处方道理一样，也需要辩证施治，因人而异。并不是用人参越多、药品越贵则作用越好，药物过于滋腻，会妨碍机体的消化吸收，或产生其他副作用，需要配合清化、理气等药物。另外，肝病病机往往涉及多个方面，处方用药需要注意辨病与辩证、调气与理血、补肾与养肝、健脾与疏肝等多种关系，以使机体精气充沛、肝脏气血平和。 （3）不能仅用膏方，忽视其他。在服用前尚需服用“开路方”，以调理好胃肠功能。在使用过程中，要注意继续治疗基础疾病，不能因为用膏方而停止原患疾病的长期常规用药，如降血压、抗病毒等的治疗。也不能忽视冬令锻炼。 中国中医科学院西苑医院毗邻于颐和园附近，早在上世纪五十年代，我院就以擅长治疗肝病而闻名，我科名医辈出，岳美中、尚尔寿、关茂会等著名中医给肝病科奠定了深厚的学术，多年的发展也使肝病科积累了丰富的治疗经验，在肝病学界有着举足轻重的影响力，病源多，门诊量大，诊人数以8%-10%的比例逐年攀升，2011年门诊量达32800人，其中约30%的患者从外地慕名而来。50年来先后参加了国家六五、七五、十一五、十二五等国家重大科技专项的建设工作，2012年被遴选为国家中医药管理局十二五重点专科建设单位，逐渐形成了北京市具有中西医结合诊治肝病独具特色的专业科室。 为了更好的为病人服务，近年来我科积极开展膏方的肝病治疗，在脂肪肝的治疗上，抓住病人多有乏力、体胖的症状，突出脾虚湿盛、兼有痰阻血瘀的病机特点，运用健脾益气药为主的“消脂清肝汤”治疗，在控制转氨酶、血脂及影像学改善方面取得了较好的疗效；对慢性乙型肝炎重用清热解毒之品，并贯穿益气健脾的治疗原则，特别是对较低病毒复制的患者长期治疗能获得一定疗效；对肝纤维化的逆转，是中医治疗的优势所在，我们根据患者疾病发展的不同阶段首次提出“活血化瘀三步法”，可明显提高临床疗效；在肝硬化失代偿合并腹水，西药利尿剂疗效不好的情况下，结合病人病情，采用益气健脾利水的法则，自拟“黄芪五苓散”加减治疗，能明显改善患者腹胀、尿少的状况，显著增加疗效；对于肝癌高危病人，AFP不断升高者，近年来不断总结研究，发现健脾解毒法可改善病人病情，同时有部分患者可以控制和降低AFP水平，正进一步深入研究和总结。由于膏方具有补益和强健的功能，又可以长期服用，口感好，疗效显著，受到广大病人欢迎。

脂肪肝也算得上是当今一种“时髦”病，全球每100个成年人中就有20～30例脂肪肝患者，在肥胖症患者中，这一比例高达60%～90%。 很多人认为，脂肪肝没啥症状，也没啥痛苦、且病情稳定、发展缓慢，不需要太把它当回事儿，也不用认真治疗。 肝脏平时虽任劳任怨，有点儿小问题都自己默默承受了，尽量不给主人添乱，但并非代表它有百分百的承受力，永远都不“闹情绪”。肝脏“长胖”，就是它在“闹情绪”。千万别无所谓，也一定别存侥幸心理，该减肥的减肥、该戒酒的戒酒、该补营养的补营养、该定期体检的也千万别偷懒。 朋友们千万别不拿“脂肪肝”当病，脂肪肝会引起很多严重的疾病，比如肝硬化、甚至肝癌... 那么得了脂肪肝应该怎么办？怎么评估自己的严重程度呢？ 简单来说，有以下几点，如果您符合了两条以上，那就建议您到肝病科找医生就诊了： 1、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酸氨基转移酶（AST）超过正常值上限2倍以上，持续超过3个月。 2、总胆红素（TBIL）升高，超过正常值上限1倍，持续超过3个月。 3、有腹胀、胁痛、乏力等症状。 4、合并有血脂异常、血糖异常、血尿酸异常者。 5、腹部超声提示中-重度脂肪肝，伴或者不伴有脾大。

在祖国70岁生日来临之际，中国中医科学院西苑医院肝病科全体医护人员给住院病人送去温暖和祝福，祝福祖国繁荣昌盛，祝福患者身体安康早日恢复，不忘初心，牢记使命。 有时是治愈，常常是帮助，总是去宽慰。作为新时代的医务工作者，认识到责任之重，要有不怕艰难的意志品质，砥砺前行，奋勇拼搏。