天津市人民医院内镜中心科普号

结直肠癌的发生发展是一个多阶段的漫长过程，研究发现，近95%的结直肠癌是由息肉演变而来，经历正常粘膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌变的过程，一般需要5~10年的时间。这就为结直肠癌的预防提供了极有利的机会，如果能够在息肉腺瘤阶段就斩草除根，就能有效防止结直肠癌的发生。国外曾有过一项研究，对比切除肠息肉和未切除肠息肉的两类人群，结果发现切除肠息肉的人群患大肠癌的几率降低了4倍左右。当然，肠息肉是较为普遍的情况，并不是一定会发生癌变，也不必过于恐慌。大约有30%的中老年人都会存在肠息肉。一般来说，直径较大的息肉存在癌变的可能性越大，具体要根据医生的检查结果而定。图1 结肠息肉约30年演变为癌前病变，5-10年演变为癌症，后浸润、转移早查早治是降低死亡率的关键如果能早发现，早期结直肠癌治疗后效果非常好，5 年生存率是 90%。等到了晚期，癌细胞会离开结肠、直肠和小肠的薄壁组织，直接进入血流，可在人体内迅速扩散。治疗方式通常涉及手术介入和化疗，但效果并没有想象中大。即便在美国，晚期结直肠癌的 5 年生存率也低于 20%。所以，早发现早治疗刻不容缓！40岁以后要及时切除息肉40岁以上的人群应定期做肠镜、肛门镜检查，可以早发现息肉、早切除，避免癌变。肠镜不仅可以检查出早期肠癌，还可分辨肠息肉的性质、大小，医生可以据此直接对高危肠息肉进行同步无痛切除，患者仅需休息1小时左右即可自行离开，大大降低患者癌变的几率。而发现早期肠癌后，其治愈率可达90%左右。所以，建议40以上人群有必要做一次肠镜检查。1.肠镜检查正常的，可3年至5年复查一次；2.肠镜检查有息肉的，3至6个月要复查；或择机切除；并在切除后每1-3年复查一次。3.有多发性肠息肉的，可在肠镜检查同步摘除；4.发现息肉病（息肉个数在100个以上）的，才会建议切除该段肠管，在尽可能保留正常肠段功能的前提下，考虑扩大预防性切除。做好大肠癌的三级预防通过筛查、普查，对高危人群做肠镜检查可以早期诊断并早期治疗结直肠腺瘤或癌前病变，这是肠癌三级预防中非常重要的一部分。大肠癌的三级预防：一级预防(病因预防)旨在改变生活方式;二级预防重在筛查、普查、早期诊断及癌前病变的早期治疗;三级预防(即临床治疗),注重选择合理的治疗方案进行规范的多学科综合治疗。三级预防措施的合理运用可以降低大肠癌的发病率和死亡率,提高5年生存率。大肠癌的发病率和死亡率的降低、生存率的提高，35%归因于一级预防，53%归因于筛查，12%归因于治疗的改善。因此我们应积极鼓励高危人群参加筛查普查，使之能早期发现、早期治疗。遗传因素很重要研究发现，遗传因素在结直肠癌中起重要作用。在结直肠癌患者家族成员中，结直肠癌的发病率比一般人群高3-4倍，结直肠癌家族史是结直肠癌的高危因素。约有1/3的结直肠癌与遗传有关，其中家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）是最常见的遗传性结直肠癌。结肠镜是最好的筛查方法肠镜检查是早期发现肠癌及息肉最有效的方法，以下高危人群需要结肠镜筛查：①大肠癌高发区年龄超过50岁者；②有肠道症状的人群。如反复黑便、排便习惯改变，或大便潜血阳性而上消化道检查未能发现病变者，还有排便异常如慢性腹泻或长期进行性便秘的人群；③一级亲属中有大肠癌或腺瘤病史的成员；④炎症性肠病（克罗恩和溃疡性结肠炎）等药物治疗后的随访；⑤大肠癌或息肉手术后或内镜治疗后随访复查；⑥有盆腔放射性治疗和胆囊切除史者。⑦符合以下任意2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、长期精神压抑、酷爱高蛋白高脂肪食品、长期久坐缺乏运动者等。有肠癌家族史者如何筛查？建议满足下列条件的人群在40岁开始每隔至少3-5年接受一次结肠镜检查：具有一个一级亲属（父母、子女以及兄弟姐妹）患有结直肠癌或者高危险腺瘤（腺瘤直径>=1cm,有高级别异型增生或者具有绒毛成分），并且诊断时不小于60岁。如果满足以下条件，建议40岁开始或者较家族中最年轻患者提早10年接受每5年一次的结肠镜检查：即一个一级亲属在60岁以前诊断为结直肠癌或者高危腺瘤；或者两个一级亲属患有结直肠癌或者高危腺瘤。发现息肉腺瘤不一定非要开刀对于较小的腺瘤首选的治疗方案肠镜下摘除。内镜治疗手段众多，比如热活检钳钳除、圈套器电切、EMR、ESD等。1. 对于5mm以下的结直肠病变，可以采用热活检钳钳除术，但会损坏组织，要慎用；2. 而隆起型病变IP型、I sp型以及IS型推荐使用圈套器息肉电切切除治疗；3. 对于可一次性完全切除的Ⅱa型、Ⅱc型、一部分Is型病变，推荐使用EMR治疗作为临床一线治疗方法；4. 对于最大直径超过20mm且必须在内镜下一次性切除的病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早期癌、大于10mm的EMR残留或复发再次行EMR治疗困难者、反复活检不能证实为癌的低位直肠病变，推荐使用ESD治疗。5. 不能取得患者同意、不能配合治疗、有出血倾向、心肺疾病不能耐受、生命体征不平稳、怀疑或证实肿瘤浸润超过黏膜下深层、肿瘤位置不利于内镜下治疗者，建议手术治疗。6. 对于较小的低位直肠腺瘤可考虑经肛直肠腺瘤切除术，对于距肛8cm以上、较大的、广基的以及怀疑有癌变的结直肠腺瘤可考虑开腹手术，对于需开腹手术才能切除的结直肠腺瘤也可以考虑腹腔镜手术。早期肠癌90%以上是可以治愈的大肠癌是实体瘤，最有效的治疗方法是手术切除。而有效的放化疗药物在手术后能很好地控制大肠癌的发展。大肠癌的疗效取决于以下因素：恶性程度肠癌分化程度有高分化、中分化、低分化。低分化的癌和组织正常的形态很不像，恶性程度很高；高分化的还比较像正常组织原来的结构。发现的早晚发现越早效果越好。肠癌在早期发现，手术切除后治愈率高达90% 以上。假如说发现得晚了，淋巴结有转移了，肿瘤也比较大了，就需要结合放化疗，五年存活率可以达到50%~60%。如果伴有肝脏或肺的广泛，单纯手术就比较困难，即使采用很强的化疗，或靶向治疗五年存活率也仅有15%左右。所以，及早做个肠镜检查非常重要！内容转载自公众号胃肠病

结肠镜检查前，你想知道的都在这里了！结肠镜检查预约时应该告知患者的内容包括：1、内镜检查的主要流程和概况2、**喝泻药前的准备，（包括注意基础疾病、月经期和内镜治疗的禁忌症）请注意有无基础病：严重高血压、心脏病、心律失常及凝血功能障碍性疾病如贫血、血友病等；请注意提供服用抗凝药物的病史：阿司匹林、氯吡格雷和华法林。常见于控制高血压、脑血管疾病、心脏支架置入术后及心脏换瓣（机械瓣）术后需要抗凝治疗，将您服用抗凝药物的情况提供给医生和护士。对于女性月经期的情况来说，结肠镜检查可能会造成妇科的感染，不建议行结肠镜检查。请您在检查前一天：清淡饮食，一般建议吃米粥、鸡蛋羹或面条等，而且适量即可，不要多吃。蔬菜、水果和肉类不要吃，因为这些食物形成的粪便很难用泻药完全清理干净，会影响对于肠道病变的诊断。如长期便秘可提前喝药排掉宿便，再按期服用泻药。3、喝泻药的方法与时间（具体视预约而定，仅供参考）预约时会详细告知开始腹泻的时间：一般服用泻药1-2小时候开始腹泻，一般腹泻6-8次成为“水样便”。对于便秘和长期大便习惯不好的患者可能需要更多次的腹泻才能达到水样便。错误的做法：近期或长期腹泻者不用喝泻药。这些患者认为如果平时总是腹泻，在结肠镜检查时就不用喝泻药了。如果不是按标准的腹泻方法达到水样便的标准，长期腹泻患者一样是看不清肠道内病变的。泻药喝的越多越快越好：这些患者为了能早点检查或者快些达到检查标准而想快点喝、并且还要多喝。喝的过多过快不但没有达到尽快腹泻的目的，反而容易将药物呕吐出来，有效的泻药达不到标准而无法腹泻。频繁的喝药或者私自加药、改药：有些患者因为便秘或者其他情况喝了泻药以后没有腹泻，为了急于能在预约时间达到结肠镜检查标准而按照自己的想法进行换药和改药。这样有些患者可能耐受不了多种泻药的刺激，容易引起意外，尤其是心脏功能不好的老年人，可能发生猝死。4、候诊：预约时间当天到达内镜室后，提交申请单排队候诊，听候护士提示到达内镜候诊区。护士会安排您的检查，并告诉您的大概检查顺序和检查时间。每位患者结肠镜检查一般需要10-30分钟，个别如有腹部手术及长期便秘患者可能需要较长时间完成单个检查；如遇有设备故障、镜子不够用或急危重患者优先时，需要你耐心等待，必要时请向科室人员询问具体时间。5、进入诊室进入诊室后请听从医生及护士的安排，护士携带您的申请单引导您到某一诊床，听候护士指导，准备检查。6、结肠镜检查过程检查过程主要包括2部分，插镜和退镜观察。一般插镜过程中会有不适疼痛，如肛门坠胀、腹胀及过弯曲处疼痛等情况，尤其是乙状结肠及肝曲处会对于疼痛比较敏感的人可能会比较疼痛，甚至是刺痛，请您尽量放松深呼吸，必要时配合护士按压腹部，已保证您在最短时间最少痛苦的完成你的结肠镜插镜过程。而退镜过程一般不会疼痛，只会有些腹胀，因为这时医生的主要任务就是把肠腔充满气体仔细检查；检查结束之前医生会将肠道的气体尽可能吸净。7、检查结束后检查结束后多数人仍会有轻微腹胀，在等待报告过程中可以轻柔腹部并走动以利排气，必要时可以蹲厕以利排便及排气。一般10-30分钟出具报告，如有病理等进一步检查时，请继续完成病理检查的后续内容。来源：医学界消化频道（内镜学习驿站出品）作者：薛润国 苏彬 承德市中心医院内镜室

1.饮食要求：术后禁食24小时，第2-7天流质或稀半流质饮食，第8-14天半流质饮食，忌食烟、酒、辛辣之物。忌食促进肠蠕动的药物。 2.活动要求：术后两周不能进行剧烈运动劳累运动，不能久坐、开车、晨练。 3.情绪要求：请保持良心愉悦的心情，过激的情绪易引发肠穿孔和出血。 4手术后不能加压排气：因肠镜治疗过程中，操作时间较长，注入一定量气体，且结肠绕腹腔一周，挤压易聚气于某一段肠管，所以，应自然排气来缓解术后腹胀。用手加压或腹肌加压有可能导致肠穿孔或出血。 5.有高血压的患者，术后注意血压情况，及时调整降压药物的服用，过高的血压可造成术后创面的出血。 6.既往服用阿斯匹林及华法林等抗凝药的患者，术后应停药两周。 肠息肉切除术后注意事项本文系石磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经内镜结直肠息肉切除术，因结直肠壁较薄是高风险手术，术后创面局部变薄，如何手术后不注意有可能出现手术后迟发性出血或穿孔。注意事项：1、手术后不能加压排气：因肠镜治疗过程中，操作时间较长，注入一定量气体，且结肠绕腹腔一周，挤压易聚气于某一段肠管，所以，应自然排气来缓解术后腹胀。用手加压或腹肌加压有可能导致肠穿孔或出血。2、2周内限制运动：不能进行剧烈运动或劳累运动。3、2周内饮食以稀软饭为主：流质或半流质，蔬菜水果可以少量摄取。忌食烟、酒、辛辣之物。忌食促进肠蠕动的药物。4、保持良好情绪：过激的情绪易诱发穿孔或出血。5、有口服抗凝血药物的患者术后应停药2周。

大家都知道结肠镜检查需要术前行肠道准备。当发现结直肠息肉后，需要行结直肠息肉内镜下微创手术时，同样需要行肠道准备，而且应比检查时准备的更好。如何进行术前肠道准备呢：首先：手术前2天控制饮食，以无渣饮食为主，忌食任何蔬菜、水果（包括鱼、蛋、肉类）；以白米稀饭或烂面汤为主，其内可加糖或盐，不能加咸菜、豆类食品。小米或黑米稀饭不易消化、有颜色不能食用。其次：术前当天晚以牛奶、藕粉为主。第三：术前晚9点左右，口服泻药（泻药不能用甘露醇），12点以前分服完毕。12点以后可适量饮淡盐水。如转天行麻醉肠镜下手术，晚4点以后不能饮水。第四：患者如有便秘史，术前两天可应用缓泻剂，如20克番泻叶代茶饮，麻仁胶囊等。适当多控制几天饮食。第五：有口服抗凝药物史的患者术前应停药1-2周。

原创2016-05-18消化病科普兰世亭肠癌从息肉演变而来2015全国新发大肠癌（结直肠癌）患者37万人，19万人死于大肠癌，预防大肠癌需从其前身大肠息肉开始。大肠息肉是肠黏膜表面上隆起性的病变，通俗地说，是长在肠管内面的“肉疙瘩”。如果我们肠道内长了息肉，自身是没有感觉的，绝大多数都是在体检或检查其他疾病时才被发现的。小的“肉疙瘩”称为息肉，继续生长可变为腺瘤，而腺瘤继续发展可能就会变成癌。目前已明确至少80-95%的大肠癌都是从肠息肉一步步“进化”过来的：小息肉→大息肉→重度不典型增生→原位癌→浸润性癌。一般这个过程可能需要5-10年不等，但有的人也可以进展的很快。例如，有家族性腺瘤性息肉病的患者从很年轻时肠道就长满了大大小小的息肉，癌变再所难免。通常来说息肉的发生随着年龄增长而更容易出现，但有大肠癌家族史的人其可能在比较年轻时就已长出息肉，因此患癌的风险比一般人更大。【息肉有好有坏】 大肠息肉从性质上划分，常见的主要是炎性息肉和腺瘤性息肉，前者由肠道增生性炎症引起几乎不恶变；腺瘤性息肉恶变的几率较炎性息肉高，腺瘤属癌前病变已被公认。腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤三种，绒毛状腺瘤的癌变率最高，管状腺瘤的癌变率最低。 腺瘤性息肉不会自行消退，如果不及时处理，可慢慢长大，发生癌变的几率较高。炎性息肉相对安全些，有时很小的炎性息肉会自行消失，但炎性息肉长期受炎症刺激，也有向腺瘤发展可能。一般结肠镜检查发现息肉时应该予以内镜下切除，内镜下息肉切除创伤小，住院时间短，切断息肉癌变之路。 虽然大部分医生根据经验，肉眼下大致可以判断良恶性，但活检后显微镜下的病理诊断才是金标准，其中因此检查出肠道息肉都需要活检做病理切片，在显微镜下确诊，判断其恶变的可能性。【治疗与复查】 目前阿司匹林等一些药物可能有助于预防息肉新生，但还没有药物能有效治疗已形成的息肉，内镜下切除或手术切除效果确切，是治疗的标准。通常来说肠镜检查过程中发现息肉，如果判断其是良性的、且小于2cm，可以在内镜下切除，如果怀疑息肉已经恶变或者直径＞2cm一般先取活检，待诊断明确后做相应处理。 发现息肉，即使是切除了息肉，肠道内环境没改变，有复发的可能，所以曾经有结肠息肉病史的病人，都应该复查。单发的良性息肉切除后，建议前2-3年每年复查一次，如果不复发说明息肉复发的概率小，之后可以改为5-10年查一次。有条件者可根据个体情况适当缩短复查。【预防】大肠息肉的发生原因还没有分确定，与个体因素、遗传因素、年龄、饮食习惯有关，临床观察中发现西方的高脂肪、低纤维素的饮食结构容易导致大肠息肉。因此应多吃蔬菜水果等纤维素丰富的食物，少吃加工肉制品，有利于肠道蠕动，减少息肉的发生。【总结】绝大多数大肠癌都是从大肠息肉演变过来的，因此50岁以上或大肠癌高危人群（家族史、长期高脂低纤维素加工肉制品饮食、肠道息肉病史、肥胖、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎等）至少应该做一次肠镜，如果有息肉可以在其未“进化”为大肠癌的阶段就将其斩草除根，如果没有说明您的肠道还健康，应该继续保持。

肠镜是诊断和筛查肠道病变的重要手段，其诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。聚乙二醇电解质散是目前应用最普遍的肠道清洁剂，作为容积性泻药，通过大量排空肠道内容物来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，也不会导致水和电解质平衡紊乱。本院现用的聚乙二醇电解质散品种有盒装（商品名：舒泰清）和袋装（商品名：和爽）。下面一张图可以让您简要了解肠镜检查前服用聚乙二醇电解质散的正确方法。

正文 随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，工作压力增加，以及精神和社会因素的影响，便秘的发病率显著上升，严重影响患者的生活质量。2008年制定的"便秘外科诊治指南（草案）" ，对规范便秘的诊断和外科治疗起到了重要的指导作用。近年来，随着便秘基础和临床研究水平的提高，对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对"便秘外科诊治指南（草案）"作相应的修订。 一、便秘的概念[1,2] 便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。排便困难包括排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感，甚至需要用手法帮助排便。排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘的病程至少为6个月。 二、便秘的病因 正常排便需要胃肠内容物以正常的速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍，均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,8,9]。 1．结直肠外因素： （1）胃肠运动控制中枢：长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆；脑出血、占位、外伤[3]。（2）神经传导：自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。 2．结直肠因素： （1）壁内神经传导：先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。（2）肠神经系统：慢传输型便秘、功能性排便障碍[10]。（3）终末效应器：药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等[11]；局部排便感受器缺如、糖尿病；甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等；离子通道拮抗剂、激动剂[3]。（4）肌肉组织：假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等[12]。（5）间质组织：硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等[13]。（6）黏膜层：炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂[6]。（7）直肠形态改变：直肠全层内脱垂、直肠前突。 3．结直肠内因素： （1）黏膜表层：肠炎、伪膜性肠炎[14,15]。（2）腔内：膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调；结肠崩解的药物[16,17]。 三、便秘的检查方法和评估 1．询问病史： 详细询问有关便秘的症状及病程、饮食和排便习惯、胃肠道症状、伴随症状以及用药情况；便秘有关症状包括便次、便意、是否困难或不畅、便后有无排不尽、肛门坠胀及粪便形状；注意询问有无肿瘤的预警症状，如便血、黑便、腹痛、贫血、消瘦、发热等。 2．一般检查： 肛门直肠指诊能了解直肠有无粪便滞留及形状，肛管括约肌和耻骨直肠肌的功能状况，肛管和直肠有无狭窄和占位病变，有无直肠前突和直肠内脱垂；钡灌肠或结肠镜检查是排除结直肠器质性病变的重要检查；血常规、粪便常规、粪便隐血试验是排除结直肠器质性病变的重要而又简单的检查；必要时行激素水平和代谢方面检查。 3．特殊检查： 对于长期慢性便秘患者，可以酌情选择以下检查。需要注意的是，针对有关便秘的特殊检查，应在详细询问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠或结肠镜检查除外结直肠器质性病变后选用。 （1）结肠传输试验[2,18,19,20]： 常用不透X线标记物。检查前3 d禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。随标准餐顿服不透X线的20个标记物，服标记物后6、24、48、72 h各拍摄腹部X线平片1张，根据结肠内标记物数量计算结肠传输时间和排出率。正常值为72 h排除80%的标记物。根据结肠的分布，有助于评估是慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）或出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）。采用核素法可检测结肠各节段的传输时间，但因价格昂贵而难以普及。 （2）排粪造影： 将一定量的钡剂注入直肠内，模拟正常的生理排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构的变化[21,22]。主要用于诊断肛门直肠的功能性疾病，如直肠内脱垂（直肠黏膜脱垂和直肠内套叠）、直肠前突、会阴下降、盆底肌痉挛综合征等。盆腔多重造影包括直肠、盆底、膀胱和阴道造影，有助于诊断盆底疝和直肠内套叠，了解膀胱和子宫的形态变化[23]。排粪造影是决定手术方式的可靠依据。 （3）磁共振排粪造影： 该技术多平面成像、分辨率高、无辐射[24]。能够完整地分析排粪时肛直肠角、肛管开放、耻骨直肠肌功能、盆底位置以及会阴下降程度等，可准确定量评价排粪速度和显示排粪过程盆底细微的形态学改变[25,26]。 （4）肛管直肠测压[27,28,29]： 该方法评估肛管和直肠的动力和感觉功能。测定指标包括直肠压力、肛管静息压、肛管最大收缩压和肛门直肠抑制反射，还可以测定直肠感觉功能和直肠顺应性。有助于评估肛管括约肌压力、直肠有无动力和感觉功能障碍；监测用力排便时肛管括约肌有无不协调收缩；评估有无先天性巨结肠症。 （5）盆底肌电图测定： 能够记录肛管括约肌的肌电图波幅和动作电位，可以判断有无肌源性病变；阴部神经潜伏期测定能显示阴部神经有无损伤[30]；以及模拟排便时的肛门外括约肌矛盾性收缩[31]。 （6）球囊逼出试验[32]： 能够反映肛门直肠对球囊的排除能力。50 ml的球囊排出时间大于5分钟者为阳性。球囊逼出试验作为功能性便秘的初筛检查，简单易行。对于判断直肠无力有重要意义。 （7）结肠压力测定[33]： 将压力传感器放置到结肠内，在相应生理的情况下连续24~48 h监测结肠压力变化，从而确定有无结肠无力。对选择外科手术方式有指导意义[34]。 （8）肛门超声内镜检查： 可了解肛门括约肌有无缺损和功能异常。为手术定位提供线索。 四、便秘的诊断 对便秘的诊断应详细询问病史，进行体格检查和便秘的特殊检查，以及排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘，且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准[35]；见表1。在上述基础上还要了解便秘的病因和（或）诱因、程度及便秘类型。对制定治疗方法和预测疗效至关重要。 1．便秘的程度： （1）轻度：症状轻，不影响生活，经一般治疗能好转，无需药物或少用药。（2）重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。（3）中度：介于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘（OOC）、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）。 2．便秘的类型： 根据便秘症状，便秘分为结肠慢传输型便秘（STC）、OOC和混合型便秘。其中OOC最为常见，STC和OOC同时存在称为混合型。 （1）STC：排便次数减少，少便意，粪便坚硬，因而排便困难。肛门直肠指诊时直肠内无粪便或触及坚硬粪便，而肛管括约肌缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠传输时间延长；缺乏OOC的证据，如排粪造影和肛肠测压正常。符合罗马Ⅲ标准中的b、f项中之1项或以上，而无c、d、e项。 （2）OOC：粪便排出障碍，可表现为排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。肛门直肠指诊时直肠内有粪便，力排时肛门括约肌、耻骨直肠肌可能呈矛盾性收缩或痉挛性收缩；全胃肠或结肠传输时间正常，多数标记物可潴留在直肠内；排粪造影可呈现异常；肛肠测压显示，用力排便时、肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值升高等。符合分型依据症状a、c、d、e项项中之1项或以上，而无b、f项。 （3）混合型便秘：同时具备STC和OOC便秘特点；罗马Ⅲ诊断标准中的症状可全部或交替出现。 （4）肠易激综合征的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，同时也可能有以上各类型的特点。 五、便秘的治疗 治疗原则：根据便秘轻、中、重程度、病因和类型，采用个体化综合治疗，恢复正常排便。 （一）非手术治疗 1．运动： 增加体力活动可部分改善便秘患者的症状。 2．饮食： 便秘患者增加更多的水和食物中纤维素的摄入，是最基础治疗[36]。不过膳食纤维对于改善轻度至中度便秘是有效的，但对于严重便秘效果不明显[37]。 3．建立良好的排便习惯： 患者在晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰[38]。 4．药物治疗： 首选容积性泻剂，如膳食纤维制剂，包括植物纤维素和甲基纤维素，尤其适用于孕妇、儿童及老年患者[39]。通过口服微生态制剂，调节肠道微生态平衡，对缓解便秘和腹胀起到一定的作用[40]。当上述治疗无效时，可使用渗透性泻剂，增加排便次数、改变大便形状、缓解腹痛[41]。刺激性泻药的应用，在短期内作为二线药物治疗慢性便秘；长期使用刺激性缓泻剂可造成肠道平滑肌萎缩，使肠道蠕动功能更差，并可能对肠道造成慢性损害，如结肠黑变病[42]；比沙可啶治疗慢性便秘是有效的、可耐受的，但长期应用刺激性泻药的疗效未作评估[43]。通过肛门灌注甘油制剂，适合直肠粪便嵌塞。当饮食调节和应用各类缓泻剂均无效时，可考虑应用促动力药及促分泌药，如普芦卡必利[44]、鲁比前列酮[45]和利那洛肽[46]。其中鲁比前列酮可以有效治疗吗啡引起的便秘。其他新药物如elobixibat和plecanatide目前正处于研究中。虽然欧洲的研究显示这些药物具有一定的疗效，但治疗便秘的最终效果还有待长期的结果和随访。我国传统医学的中药（包括中成药制剂和汤剂），能有效缓解慢性便秘的症状，但其疗效的评估尚需更多循证医学证据。 5．生物电反馈治疗： 生物反馈疗法是一种生物行为疗法，主要用于功能性排便障碍中的不协调性排便和大便失禁，也用于治疗其他类型的功能性便秘，如肛门痉挛、慢性盆底疼痛综合征、