龙岗区人民医院泌尿外科科普号

肾上腺外科疾病是指需要或者能够采用手术治疗的肾上腺疾病，组织学上包括肾上腺增生、肾上腺囊肿、肾上腺腺瘤、出血等。腹腔镜解剖性肾上腺切除术以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻等特点成为微创时代的主流手术方式。深圳市龙岗区人民医院泌尿外科常规开展腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。肾上腺肿瘤标本

引言20世纪80年代以来，随着医学影像诊断技术的发展,肾上腺肿瘤的定位、定性诊断率得到很大的提高[1]。通过对2005年5月～2008年5月内蒙古自治区医院和包头市第四医院外三科泌尿外科收治的收治的肾上腺肿瘤64例临床资料进行总结，探讨影像学检查的诊断准确性和病理结果的符合一致性。1 资料与方法 1.1一般资料：本组64例。男26例，女38例。年龄17～78岁，平均40.3岁。1.2 临床表现：本组肾上腺肿瘤患者的临床表现为高血压，周期性软瘫，肢体麻木，尿频及发作性头痛，头晕，发热，心悸，多汗等症状。肾上腺癌有功能的，多见于Cushing’s综合征，无功能性者早期无症状，晚期出现腰痛，腹痛，腹部肿块等症状。1.3 影像学资料本组64例。全部行B超CT和MRI检查。B超64例中有和CT及MR对肾上腺肿瘤的定位诊断率分别为85%和96%及92%。1.3.1 超声表现：64例中超声表现阳性结果的有54例，定位诊断率85％，良性肿瘤多为圆形或椭圆形肿块，边界清楚，包膜回声较强，瘤内呈低回声，Cushing’s瘤可见脂肪组织增厚，回声增强。嗜铬细胞瘤内部表现为中等水平点状回声，髓样细胞瘤表现为偏强回声，其内呈网状或短线状结构，也可表现为强回声团块，类似肾上腺血管平滑肌瘤。恶性肿瘤一般表现为圆形或椭圆形分叶状肿块，边缘不规则，凹凸不平，内部回声不均，液化坏死时可见无回声暗区，常侵犯周围组织呈多发细小低回声区。1.3.2 CT表现:64例中CT表现阳性结果的有61例，定位诊断率96％，良性肿瘤一般表现为圆形或椭圆形低密度肿块，包膜完整，境界清楚，密度均匀。(图 1) 图 1：CT:右肾上腺椭圆形低密度肿块，包膜完整，境界清楚，密度均匀。皮质腺瘤多单发于一侧腺体，增强后轻度强化。嗜铬细胞瘤多为圆形实质性肿块，少数呈分叶状，大小不一，密度均匀，肿块较大时可伴有出血坏死或囊变，增强后呈多房状显著强化。髓样细胞瘤的表现具有特征性，脂肪密度的单侧局限性肿块，中央有许多分隔。恶性肿瘤发展较快，体积较大，形态不规则，多伴有出血坏死，常侵犯邻近组织及远处转移，增强后呈不规则强化。1.3.3 MRI表现:64例中超声表现阳性结果的有59例，定位诊断率92％，良性肿瘤多呈圆形或椭圆形肿块影(图2，3)，边缘清楚，包膜完整，信号均匀，不同的肿瘤其信号强度表现多样化。 图2，3：左侧肾上腺肿瘤呈圆形或椭圆形肿块影，边缘清楚，包膜完整，信号均匀嗜铬细胞瘤表现长T1、T2异常信号伴随周围血管的流空征象，易与肾上腺其他肿瘤及囊肿鉴别。髓样细胞瘤因其瘤内含有骨髓和脂肪，T1加权像表现为高信号，和其他肿瘤容易区别。恶性肿瘤多表现为不规则团块状影，边界不清楚，包膜不完整，信号强度不均匀，呈高低不等的混杂信号，增强后强化不均匀。2．结果术后病理结果证实肾上腺良性肿瘤60例，其中APA18例，肾上腺皮质腺瘤9例，，无功能性皮质腺瘤10例，肾上腺囊肿3例，髓样脂肪瘤2例，节神经细胞瘤3例，肾上腺增生10例，其中原发性醛固酮皮质结节样增生6例，肾上腺皮质结节样增生4例。恶性肾上腺肿瘤4例，其中，皮质腺癌2例，淋巴瘤1例。恶性PHEO 1例。误诊3例，其中超声误诊2例，其中一例恶性PHEO误诊为皮质癌，一例节神经细胞瘤误诊为嗜铬细胞瘤。CT误诊1例淋巴瘤为皮质癌。3 讨论影像学技术的发展提高了肾上腺肿瘤诊断的准确性，影像学检查还提供了肿瘤与临床症候群、病理组织类型之间关系的参考信息。3.1影像学的选择：超声因其无辐射损害及实时的优点，已广泛作为诊断肾上腺疾病的首选方法，不但能检出肾上腺肿瘤的有无和大小，还能根据声像图密度的高低，肿块的形态等判别肿瘤的良、恶性及与周围组织的关系，对术前评估具有一定价值，但空间分辨率较低，易受病人体质及操作者的技术影响，适用于儿童和体质较瘦者。对直径<1.0cm的肿瘤以及肿瘤与周围器官的关系的检查，CT和MRI能够提供重要的诊断信息。螺旋CT的开发应用，扫描的层距和层厚相对缩小，，对了解肿瘤生长范围，大血管有无侵犯，腹腔淋巴结转移情况具有重要参考价值。目前64层螺旋CT可做CTA显示动脉来源，有助于手术入路的选择。磁共振检查(MRI)提供了更为准确的三维定位影像，对于CT成像不满意的病例，MRI可清晰地显示肿瘤与周围器官、血管的关系，为手术治疗提供参考。术前对肿瘤的良恶性的估计也主要依据影像学检查。对于肿瘤直径>5.0cm，形态不规整，与邻近器官、血管界限不清者，应按恶性肿瘤作治疗准备【2，3】。因此，可以B超作为普查和筛选的方法，CT和MRI作为进一步的检查手段，形成肾上腺肿瘤影像学诊断体系。3.2 影像学对临床的帮助价值：90年代前肾上腺肿瘤全部是开放手术，CT是目前公认的肾上腺检查最好的影像学检查。本组1例巨大肾上腺皮质癌，CT提示肿瘤与下腔静脉，肝右叶，胰头紧密相连，因此采用经腹腔切口，获得了良好的视野暴露并成功切除肿瘤。而腹腔镜肾上腺手术常用的入路主要有经腹腔和经腹膜后两种[6，7，8]。因此术前必须借助于良好的影像学定位评估。腹腔镜肾上腺切除术国内外都有报道，适应征为＜6 cm的肾上腺良性肿瘤，虽然刚开展时手术时间较长，但随着操作熟练、经验积累、设备更新，手术时间均有不同程度缩短，术后恢复比开放手术更好【9】。通过比较两种入路的手术,经腹腔入路的优势在于可供选择的穿刺点较多;视野开阔,解剖标志明确,能够较迅速地找到肾上腺及其肿瘤所在;能够很好地显露肾血管、下腔静脉以及腹腔内重要脏器以避免损伤,特别有助于切除靠近下腔静脉或位于肾蒂前方的肿瘤[1]。意大利学者报道20例腹腔镜下肾上腺切除术并与20例肾上腺开放手术比较，发现前者出血少、术后恢复快、住院时间短。参 考 文 献1刘屹立,郭文川,刘同才等.肾上腺肿瘤的影像学诊断[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(3):133-134. 2田伟.原发性肾上腺皮质癌的ＣＴ诊断.中华放射学杂志，1997，31∶625 627.3 郑军华，闵志廉，雷良华等.肾上腺肿瘤影像学诊断与病理组织学类型的关系(附32例分析).中华泌尿外科杂志，1997，18∶515 517.4 Hemal A K，Wadhwa S N，Kumar M，et al. Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis. J Urol，1999，162:35～395 5 Winfield H N，Hamilton B D，Bravo E L. Technique of laparoscopic adrenalectomy. Urol Clin North Am，1997，24:459～4656黄健,许可慰,姚友生,等.经腹入路腹腔镜下肾上腺手术[J].医师进修杂志,2004,27(6):18-20.7 BRUNT L M, LAIRMORE T C, DOHERTY G M, et al. Adrenalectomy for familial pheochromocytoma in the laparoscopic era [J]. Ann Surg, 2002, 235(5):713-720.8 CHAN J E, MENEGHETTI A T, MELOCHE R M, et al. Prospective comparison of early and late experience with laparoscopic adrenalectomy [J].Am J Surg,2006,191(5):682-686.9 Naito S，Uozumi J，Shimura H，et al. Laparoscopic adrenalectomy: review of 14 cases and comparison with open adrenalectomy. J Endourol，1995，9:491～495

1)不得擅自打开外环，不要参加剧烈活动，以防脱环，如有意外撞击、脱环或其他不适，应立即去医院就诊。 2)上环期间在工作或活动时，患者应穿紧身三角内裤，控制环切吻合器不宜摆动，并防止磨破皮肤；休闲时建议宽松内裤。取环后应穿宽松内裤。 3)术后第2天起直至治愈，每天用碘伏涂抹至少早晚各一次。术后3天后方可淋浴，但局部不可搓擦，沐浴后需用凉风吹干并碘伏涂抹。若身体大量出汗，要及时清洗并碘伏涂抹以防造成感染延缓痊愈时间。排尿时应用卫生纸垫于阴茎头下方，小便后擦干净尿道口尿液，防止尿浸入环内，睡前用碘伏清除冠状沟旁分泌物 4)术后患者的包皮水肿，为正常情况。部分患者水肿消退时间可能稍长。一般情况不必处理。如特别严重，则需来医院就诊。 5)避免各类性刺激。若阴茎夜间勃起，用风油精 或清凉油 涂抹阴囊和龟头冠状沟处，以防夜间阴茎勃起，拉裂伤口。夜间起床排出小便有助于缓解阴茎胀痛。 6)术后1月禁酒，避免辛辣刺激食物及海鲜。成年患者术后至少6周内禁行房事。至术后至少6月内行房事建议使用安全套。 7)取环后应穿着较宽松的内裤，尽量保持生殖器清洁干燥。取环后2天内不淋浴，平时可将云南白药粉 撒在结痂处保持结痂处干燥，有利于切口愈合。创缘部分出现微白色或蛋黄色且有少许黄液渗出现象属正常，碘伏涂抹后电吹风凉风吹干保持干燥。创缘或创面可百多邦软膏 涂抹。 8)平时疼痛时可酌情口服止痛药物。术后10~14天来我院取环，取环前半~一小时口服止痛药物。 9) 取环后包皮系带处可能因与阴囊摩擦发生切口延迟愈合，包皮创可贴或卫生纸隔开后有助于愈合。

1) 上环后不得擅自打开外环，不要参加剧烈活动，以防脱环，如有意外撞击、脱环或其他不适，应立即去医院就诊。 2) 在活动时，患者应穿紧身三角内裤（上环期间），控制环切吻合器不宜摆动，并防止磨破皮肤。取环后尽量穿宽松内裤，尽量保持生殖器清洁干燥。 3) 术后第2天起直至治愈，每天用碘伏涂抹至少早晚各一次。术后3天后方可淋浴，但局部不可搓擦，沐浴后需用凉风吹干并碘伏涂抹。若身体大量出汗，要及时清洗并碘伏涂抹以防造成感染延缓痊愈时间。 4) 随身携带卫生纸，排尿时应用卫生纸垫于阴茎头下方，小便后擦干净尿道口尿液，防止尿浸入环内，睡前用碘伏清除冠状沟旁分泌物 5) 术后部分患者的包皮可能会有些水肿，为正常情况。部分患者水肿消退时间可能稍长。一般情况不必处理。但如特别严重，则需速来医院就诊。 6) 带环期间，在夜间熟睡时会发生阴茎勃起导致胀感，无须紧张，起床将小便排出即可缓解阴茎胀痛。患儿可耐受情况下可用风油精 涂抹阴囊和龟头冠状沟处抑制勃起。 7)避免任何辛辣刺激食物及海鲜类产品。疼痛时可酌情口服止痛药物 8) 取环后应穿着较宽松的内裤，尽量保持生殖器清洁干燥。取环后2天内不淋浴，平时可将云南白药粉 撒在结痂处保持结痂处干燥，有利于切口愈合。创缘部分出现微白色或蛋黄色且有少许黄液渗出现象属正常，碘伏涂抹后电吹风凉风吹干保持干燥。创缘或创面可百多邦软膏 涂抹。 9) 术后4周如包皮环不能自行脱落可继续观察或回我院取环，取环前一天请电话联系确认0755-28932833-6112或6113。

今年10月28日为男性健康日，为此向大家科普早泄的最新定义，教你如何判断自己是否是“快男”人们常用“快男”、“快枪手”来形容早泄男，大约30%的男性在其一生中的某一阶段会发生早泄，是常见的男性性功能障碍，困扰了很多男性朋友，甚至影响到家庭和谐。早泄（premature ejaculation ，PE）的定义和分类推荐国际性医学会（ISSM）以循证为基础的全新定义：1.阴茎进入阴道后，射精总是或者通常大约在一分钟内（原发性）, 或不足3分钟，伴明显困扰（继发性）； 2.阴茎部分或完全进入阴道后，射精无法推迟； 3.伴随消极心理，如苦恼、忧虑、挫败感，避免性接触。 可以把早泄（PE）归纳为三要素：1.较短的阴茎置入阴道后的射精潜伏期（IELT ） 2.缺乏射精的控制能力。 3.由上述两方面因素对患者和（或）性伴侣造成困扰和人际妨碍交往障碍。 以下早泄症状不诊断早泄：1、不规律，非持续性出现，在性生活正常波动范围，常见于不规律性生活，或者性经验缺乏等。 2、主观描述有持续或非持续射精早于预期，但潜伏期在正常范围，能够延长。 3、虽然时间快，但双方均可得到性满足。 我们自己如何来判断自己是否属于早泄呢？看定义“阴道内射精潜伏期”是比较专业，但不适合普通人来诊断。通过问卷形式来帮助诊断早泄也是一种常用的方法，简单易行，可以用作自我筛查。 当然，诊断量表的使用是在已有规律的性生活为前提下进行的，最好有固定的性伴侣，如果近半年性生活不规律，或者没有固定的性伴侣和私密的性交场合，那么量表的准确性就受到影响。比如有人根据手淫来判断是否患了早泄是不正确的，或者初次而仅有一次性交射精快，也不能判断早泄。 目前国际上常用的早泄诊断量表有：“早泄诊断工具量表”、“阿拉伯早泄指数”、“早泄谱”、“早泄指数”等。下面给大家介绍常用的“早泄诊断工具量表”PEDT。如果总分≥11,表示存在早泄问题（射精控制功能障碍）；总分在9-10之间，表示可能存在早泄问题，如果≤8，不存在早泄问题。当然，当然，量表只是一种筛查工具，不是说你得分在9分以上就肯定有早泄，还是到正规医院找泌尿外科或男科医生结合其他检查作出综合评估和诊断。然后因人而异，制定个体化治疗方案。

食疗药方 1、荸荠150克(带皮)，洗净去蒂，切碎捣烂，加温开水250毫升，充分拌匀，滤去渣皮，饮汁，每日2次。2、甘蔗500克，去皮，切段，榨汁，饮服，每日2次。3、鲜葡萄250克，去皮、核、捣烂后加适量温开水饮用，每日1-2次。4、蜂王浆适量，加入适量温开水，每日口服2次，每次20-30毫升，长期服用。5、栗子炖乌鸡：将乌鸡去肠杂、毛，切块，与栗子仁、海马及盐、姜同放锅内，加水适量蒸熟。分2～3次吃完。补益脾肾。适用于前列腺炎。6、老人癃闭汤：党参24克，黄芪30克，茯苓、萆?、王不留行各12克，莲子20克，车前15克，肉桂6克，白果、甘草各9克，吴茱萸5克。将以上各药洗净，水煎，去渣取汁。益气健脾，温补肾阳。适用于前列腺肥大。症见排尿困难、或尿潴留、神疲懒言、气短不续、便溏或便虚、小便清白、此方由诸药配伍。共奏补中益气，升清降浊，活血祛瘀，温肾利水之功效。7、葡萄煎：葡萄汁、藕汁、生地黄汁各150毫升，白花蛇草汁、王不留行汁各100毫升，白蜜250毫升。将以上各味相和，煎为糖稀状。饭前服60毫升。适用于前列腺炎、小便淋涩。8、胡枝草煎：将胡枝子(牡荆)鲜全草30～60克，车前草15～24克，冰糖30克。3味酌加水煎。日服3次。润肺清热，利水通淋。适用于前列腺炎，小便淋沥。禁食食品禁酒 一、酒 酒有扩张血管的作用.长期饮酒性前列腺炎就不容易治愈,即使治愈也非常容易发。 二、吸烟 香烟中的烟碱、焦油、亚硝胺类、一氧化碳等有毒物质,不但可以直接毒害前列腺组织,而且还能干扰支配血管的神经功能,影响前列腺的血液循环,也可以加重前列腺的充血。 三、辛辣食品,如大葱、生蒜、辣椒、胡椒等。食疗方法 ①车前草糖水。每次可用车前草100克（鲜品400克），竹叶心10克（鲜品30克），生甘草10克，黄片糖适量。制作时，先将车前草、竹叶心、生甘草同放进砂锅内，加进适量清水，用中火煮水，煮40分钟左右，放进黄糖，稍煮片刻即可，每天代茶饮用。②灯心花苦瓜汤。每次可用灯心花6扎，鲜苦瓜200克。制作时，先将苦瓜洗净除瓤和瓜核，切成小段，与灯心花一同煎汤饮用。③冬瓜海带薏米汤。每次用鲜冬瓜（连皮）250克，生薏米50克，海带100克。制作时，先将冬瓜洗净切成粗块，生薏米洗净，海带洗净切成细片状。将以上三物同放进砂锅内，加适量清水煮汤食用。④公英银花粥。蒲公英60克，金银花30克，大米100克，砂糖适量。制作时，先将蒲公英、金银花同放进砂锅内，加适量清水煎汁，然后去渣取药汁，再加入大米煮成稀粥。粥成后加入适量砂糖。每日2次食用。 ⑤土茯苓粥。土茯苓30克（鲜品100克），大米100克。制作时，先将土茯苓洗净，去外皮，切成片状（已晒干并切成片的，可免此工序），放进砂锅内，用中火煎煮30～40分钟左右，取汁。将大米加入土茯苓煎汁，用中火煮粥。每天食1～2次。食疗营养原则1、限制脂肪的摄入：据多国的科学家研究指出高脂肪食物吃得越多，前列腺癌的罹患率也越高，高脂肪的食物对人体有许多害处，因此限制其摄取量是必要的。建议应尽量将每日的脂肪摄取量降低到总热量的20%以下，才能降低前列腺癌的罹患率。2、多饮水，促进排尿：尿液对尿道的冲刷，不仅可以帮助前列腺分泌物的排泄，也有助于预防重复感染的发生。因此，患者应注意多饮水、勤排尿。同时，在食物中也可多食有通络利尿功能的食物，另外还要注意保持大便通畅，避免发生便秘。3、注意硒与锌：在前列腺疾病患者的血液中发现，硒和锌是较为缺乏的两种重要的微量矿物质。硒是一种抗氧化剂，可防止细胞遭受氧化破坏而引起癌肿瘤的生长。对于男性尤其需要，因男性全身的能量供应几乎一半是集中在睾丸及毗连着前列腺的精管里面。锌是大量集中在前列腺的另一种矿物质。科学家认为它可调节前列腺内睾丸酮的新陈代谢，且据实验证实，睾丸酮的失调可能造成前列腺肿瘤的生长。对男性生殖系统的正常运作极为重要。参考资料：1.前列腺炎吃什么好（39健康网）http://jbk.39.net/keshi/nanke/aftertreat/48f82.html2.了解前列腺炎病因,就是呵护男人的腺体http://www.58199999.com/hp/man/qlx/qlxt/by/20121126/4346.html

2011-10-31本文转载自传知行社会经济研究所（www.zhuanxing.org），转载敬请注明中国的医患关系简直坏到了成为敌对关系，这究竟是为什么？出路在哪里？东南大学教授张赞宁带来了深刻而有创新的分析。题目：医患关系的症结和出路主讲人：张赞宁 东南大学法学院教授，法律医学研究所所长。时间：2011年10月29日地点：北京五道口华清嘉园23楼402主持人：杨子立 主持人：今天我们有幸请到张赞宁老师来给大家做一个讲座，张老师是研究医患关系的法学专家。因为咱们平常关心的是弱者权利，主要是病人的权利，张老师认为这不仅仅是一种关系，医生跟患者之间的关系超出了我们传统认识的行政或者说民事关系，对这方面张老师有一套自己独特的理论研究。同时张老师自己也是有律师资格的，他也有很多相关的法律实践。今天我们请张老师跟大家讲一讲，关心医患关系的一些同仁、朋友大家可能就此讨论一下。张老师您待会儿再把您的一些研究成果和您自己一些著作跟大家简要介绍一下，因为我这边有的材料可能不是很足。张老师还给法轮功辩护过，所以他也冒了很多风险，张老师是非常有良知的知识分子。 张赞宁：先自我介绍一下，有些人认识，有些人不认识，我是东南大学法学院的教授，卫生法院研究所所长、中国卫生法学常务理事，长期从事医患关系研究，当然也很注重人权的维护。郭泉案我应当出庭没出庭，因为南京不让我出庭。后来就把郭莲辉和李和平找来，当时李和平的执照也没解决，就把斯伟江找来，斯伟江给郭莲辉找来一审辩护，后来程海做了二审辩护，这不是我找来的，因为我不能辩护，整个讨论都是我组织的。郭泉的一审辩护相当精彩，这个材料网上都有，我的博客上也放了，但是我的博客被屏蔽了。还有一个法什么网，那个上面还没有屏蔽，还在。 另外我跟法轮功那边的辩护也放到博客上去了，你们有的时候只要搜我名字就能搜出来。 我一共取得了五个职称，我当过兵，当过教授，当过律师，当过仲裁员，法医师，五个职称。我的重点是刑事辩护和卫生法的研究，长期关注医患关系这一块，我觉得患者固然是弱势群体，这是没错的，但是我觉得医生也是弱势群体，具体理由等一下讲座的时候会讲到这个问题。我想问一下在座的有多少律师或搞法律的有当医生的吗？没有。今天这个讲座人员比较少，我们可以放开来讲。 大家注意了没有？9月29号，10月13号，《人民日报》连载了一篇文章，“当医生好辛苦”，副标题是医生执业状况调查，上下连载的。其中提到近10年间医患暴力冲突呈井喷式爆发，医生普遍感到执业中的人生安全和人的尊严得不到保障。今年以来，医患暴力冲突、恶性事件频频发生，引起了社会各界的忧虑。9月15号我们知道同仁堂发生了一起血案，43岁的主任大夫、博士生导师许文医师被一名患者连砍17刀，最后定的是21刀，倒在血泊上。此后又有一名眼科医生被患者打伤。21号，武汉湖北协和医院发生了一起暴力冲突，一名七旬的患者因病情复杂，抢救无效死亡，家属不依不饶，结果纠集了十多个人持械冲击医院。23号南昌市第一院发生了一起血腥械斗，300人手持棍棒、钢管到医院闹事，与保安发生冲突。8月16号，广东东莞市长安医院发生恶性伤害事件，一名男子因治疗病情不见好转，持菜刀冲入诊室，将医生砍死一个伤一个，一死一伤。5月30日，江西上饶市人民医院发生了医患冲突，患者家属纠集近百人封堵医院，一名医生下肢被打残。 20世纪90年代以来，20多年了，我国医患关系发生了剧烈变化，医疗纠纷不断增加，医生执业环境持续恶化。尤其是近10年间，医患暴力冲突形井喷式爆发，有愈演愈烈之势，医生普遍感到人生安全和尊严得不到保障，医生成为一个高危职业。 2010年8月，世界著名大师潘大夫发表文章，“中国医生在威胁下生存”，称中国医生经常成为任人倾诉的暴力被伤害者，医院已经成为危险职业场所，因为在中国当医生便是一种危险的职业。我们知道，通常所指的危险职业是指驾驶员，包括飞机驾驶员、汽车驾驶员、井下工、警察。这些都是公认的危险职业，高风险职业。但是司机这个职业还有强制性保险，医生这个危险职业是没有谁给他买保险的，所以在中国为什么医生成了最危险的职业，这真的值得深思的。从来哪个国家包括中国，都没有把医生看作是危险的职业，但是现在成了危险的职业。 医患关系的症结究竟在哪里？大家都习惯在医患之间找原因，不在医疗机构内部找原因。通常所找的原因就是媒体上报道的，一个是医患关系缺乏沟通，第二是医德医风有滑坡的问题，第三个是群众的法律意识在提高，第四个是患者对医生的期望过高。这四点原因是不是造成医患关系多发的原因？我认为也是，但是绝不是使医患关系呈井喷式爆发的原因，我觉得这个不是主要原因。目前无论是官方还是民间，普遍认为最主要的原因就是缺乏医患沟通造成的。基于这种认识，于是各大医院都纷纷成立了医患沟通办公室，但是医患沟通办公室成立有10年了，这10年中医患纠纷，包括暴力都没有减少，反而是呈增加趋势。有的讲《侵权责任法》出台以后可能会好一点，但是《侵权责任法》出台以后不仅没有减少，反而呈增加趋势。这就说明了一个问题，说明我们的法律、我们的规范、我们的制度有问题，没有找到医患关系的结症究竟在哪里。 虽然有医德医风滑坡的问题，但是在座的可以平心而论，横向的比较一下，医院的道德素质、医院的服务态度我想并不比商业服务更差，更不会比公安、法院、公务员系统更差，这是肯定的。在中国的法院里，被错判、错杀的人还少吗？就拿错杀的人数来比，我看比医疗事故所死的人不知道要多多少倍，我们杀了多少人？从解放初到现在都是错杀的，几百万这个数字我看都不止。为什么法庭闹事少？为什么打砸行为不打到法院而要打到医院呢？因为医院是弱势群体，法院是强势群体，法院这个强势群体太强了，我不否认患者是弱势群体，但是中国的弱势群体有一个特点，他的屠刀是杀向比他更弱势的群体的。最近几年媒体连锁报道了很多这样的案子，很多人的权利得不到保障，长期上访也得不到解决，怎么办？他拿起刀来杀向幼儿园，杀向小学，幼儿园和小学的小朋友毫无防范能力。他向他们开刀，就是比他更弱势的群体。所以我觉得中国的弱势群体是最没出息的，跟国外的恐怖组织不一样，国外的恐怖组织是拿着炸药包去炸政府，当然我不是宣传你们要去炸政府，我没有这个意思。我们为什么不可以拿起法律的武器来保卫自己呢？为什么你要对毫无防范能力的幼儿园的小朋友开刀呢？这个太没出息了。 所以我认为造成医患纠纷呈爆炸性增长的原因和医疗执业环境恶劣的原因归纳起来主要是三个。 第一个就是我国法学界对医疗行为、医患关系的法律首先没有弄明白，也就定位不准。医患关系是个什么关系没搞清楚，究竟是民法还是行政法还是其他什么法律属性是混乱的。第二，医疗投入不足，而且不足的医疗投入还有一个配置不公的问题。另外医疗保险也没有解决。第三，我们的社会缺少宽容。三者是互为因果，恶性循环，一句话，就是制度的原因所造成的。 下面具体分析一下。首先，医患关系的法律属性。我们先从医疗权的性质讲起。先说《侵权责任法》，所谓侵权，就是你医疗权侵犯了他人的权利，我们首先要弄懂医疗权有哪些。当然我提出这个问题可能在座的学法的人就会提出质疑了，懂法的人就会讲，他就会觉得奇怪，说《侵权责任法》已经将医疗侵权纳入了第七章的内容，无可非议，医疗侵权当然就是民事侵权，因为整个《侵权责任法》是个民事侵权，医疗侵权就是民事侵权的一部分。《侵权责任法》第一条就明确讲，为了保护民事主体的合法权利，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，促进社会主义的和谐稳定制定本法，可见《侵权责任法》是一部调解民事侵权的法律规范，将医疗侵权的问题纳入民事侵权的规范是否合理、可行？这里面我们要分两个层次来讲，如果从解释论的角度，我只是解释法律，无疑医疗侵权就是民事侵权，因为法律是没有对错之分的，法律叫你履行就必须严格履行，不允许你再去讨论这个问题，再去作其他解释，这是不允许的，这是从解释论的角度看，当然是民事侵权。 但是我们搞理论研究的还有一个立法论，如果从立法论的角度去看，一是解决你这个立法本身对不对，从这个问题来看，就突破了法律没有对错之分的界线。从立法论的角度看，医疗权就是民事权利的法确实存在很大问题，为了弄清楚这一问题，首先必须弄清楚医疗权都有些什么权利，它是否符合民事法律关系的主体平等、双方自愿等价有偿、互惠互利的三大特征，民法有三大特征，就是这三大特征。有一方不自愿很可能就是行政法的关系，行政是带有强制性的，不需要你自愿的，这个自愿必须是双方自愿，而且是互惠互利、等价有偿的。医患关系我认为主体是不平等的，医生是不可选择患者的，病人虽然可以选择医院医生，但是也是有限的，像现在公费医疗、劳保医疗都是指定医院，你也是没有选择权利，所以主体就不平等，双方自愿肯定是不存在的。 等价有偿也不存在，为什么不存在？我们常常可以看到，一条命可能花很少的钱就捡回来，比如一个阑尾炎，把阑尾切除也就几千块钱，这条命就救了，如果阑尾不切，最后的结果必然死亡，因为阑尾炎你要是不治疗，发展的结果就是阑尾穿孔，阑尾穿孔就成弥漫性腹膜炎，弥漫性腹膜炎最后就是中毒性休克死亡，都是这个结果。我记得过去我们中国没有西医，西医很薄弱的时候，都是中医维持，中医是不开刀的，我记得我搞医的时候，上了年纪的人一听到小孩肚子疼都怕的要死，因为他几个孩子都是痛死，我想可能就是阑尾炎死的。因为过去没有开刀，现在对阑尾炎一点都不怕，因为有西医，但是确确实实几千块钱就救了你一条命了。当时傅彪得了肝癌，做了肝移植花了50多万，照样死亡，他是不等价有偿的，不能因为你没有治好我的病，50多万你还给我，没有这个道理的，这是一个基本的常识。关于这个问题我专门写了“论医患关系的法律属性”这篇文章，我就不展开讲了。 回到我的正题，医疗权实现什么权利？医疗权无非是四大权利，一个是检查权，第二个有处方权，第三个有手术权，第四个还有人体实验权。下面就来分析一下，这一权利是属于什么性质，是行政权还是民事权。 检查权，也就是医生有检查病人身体的权利，其中包括检查病人最隐秘的部位，男性医生有检查女性病人的权利，显然这些权利在民事权里找、行政权里找都是没有的，除了医生，谁要是实行了这个权利，肯定构成犯罪。 提问：警察可以检查犯人吗？ 张赞宁：也不可以，必须要女警察，如果没有女警察，这个法律上还规定医生可以检查，男医生可以检查。由于属性没搞清楚，我们中国还真的发生了一起十分荒唐的案件，这案发生在98年，福建省的闽侯县人民法院。医生正常的体格检查，竟然被公安局逮捕，检察院起诉，法院判强制猥亵妇女判刑一年，这个医院的院长亲自出庭为这名医生做无罪辩护，医院的内科主任、主任医生亲自出庭为这名医生作证，证明他没有违法，他的检查都是符合规范的。但是法院还是照判不误，判强制猥亵妇女行医，有期徒刑一年。 这个医生由于刚毕业，很穷，为什么搞到他呢？也是因为他刚毕业，刚毕业的医生你们都知道，他刚毕业嘛，就比较认真，一切都按部就班来检查身体。中学生体检，老医生瞄一下就过去了，就不需要检查什么，健康检查有什么好检查的？但刚毕业的医生他检查认真一点，结果一些女生就讲这个医生很色，就反映到校长那里。校长跟主检医生反映，他说有女医生反映这个医生的听诊器都放在人家的胸罩下面去听，主检医生一听，很正常，医生听诊就要放到胸罩下面听，你放在胸罩外面听反而是不正规的操作，他的操作反而是正规的，就跟他解释了。这么一解释也就认为没事了，但是想不到那天下午，四个大个子男同学就把这个医生打了一顿，当场打的头昏眼花，这个医生就想要处罚这些打人的学生，但是第二天学校发现这个事以后也向医生赔礼道歉，并且拿出了500块钱给他治疗，但是这个医生头痛得很厉害，他怀疑自己有颅内出血，这个不是500块钱能解决的，就没同意调解。第二天再去催派出所处理的时候，派出所不但没有接受他，反而把他给抓起来了，派出所又组织了11个女同学用同样的学校的信笺纸写证据，证明手摸了他的乳房，摸了他的阴部。 结果在开庭的时候，医院的院长就问这些受害的女同学，他的手摸到你的骨头没有？耻骨联合，这些女同学都讲没有摸到骨头，连骨头都没碰到。触没触及你的乳头？都说连乳头都没碰到。这个医生检查还是很正规的。发现这个问题以后，由于这个学生刚毕业，父亲也没有，家里也很穷，没有钱请律师，全院200多个医生就募捐，募了1万多块钱给他请二审的律师打二审，结果二审又输了。后来这个院长一个电话打给我，说请张教授出马为我们这个医生申诉。我接到这个案子以后，考虑到这个案子考虑到二审都已经审结了，要提起再审是很困难的，但是我考虑到这是为了维护医生的基本权益问题，我还是接受了这个案子，我两次到了福州，找到法院，中级法院、高级法院，给他们讲这是一个错案，要纠正这个案子，结果法院回答很简单，他说我们福建省闽侯县法院是全国十佳法院，从来都没办过错案，就这么回答我。后来我又感到在福建提起再审可能很困难，又超出我律师工作范围，找到市人大、省人大，希望市人大、省人大来监督这个案子。结果市人大、省人大听了我的汇报以后，觉得这个案子确实有问题，但是他们感到很为难，说我们这里冤假错案一大摞，冤假错案的卷宗材料比头还高，很多错杀的都提不起再审，你这个小案子，才判一年就算了吧，是这么劝我的，他明知有问题都不想提起再审。省人大、市人大都这么表态。 后来我觉得这个案子要是提起再审程序非常难，我就回到南京，每年3月全国有个人大会要开，我就找了一个南京的医务界全国人大代表，他是医生，我就把材料给他。我说你作为医务界的全国人大代表，应当为医生的基本权利呼一呼喊一喊，如果一个医生连检查权利都没有，怎么做医生呢？这个人大代表很好，很负责任，到了北京以后，他本来是想以提案的方式提请全国重视的，但是全国人大代表提提案有个规定，要30个代表签字，他又是个军队的代表，他是部队的医生，对军队代表在全国人大开会期间有个不成文的规定，你不可以串联，开会你不可以随便去找人，全国人大都不可以，在全国人大开会都跟坐监狱差不多，都不可以随便找人的。 提问：别的代表可以吗？不是军队的。 张赞宁：别的代表可能也不行，当然可能要好一点，他就找不到30个代表签名，就只好以个案的方式，把我的材料提交给最高法院。在全国人大开会期间，他们也有个规定，就是对全国人大代表提出的问题，所有的书面问题必须要有书面答复，不可以没有答复，这是一个硬性规定，因为有这个规定，最高法院看到我的材料以后，必须要给一个答复，必须要给答复，他必须详细看卷宗，结果看材料以后，就指定福州市中级人民法院提起再审。我接到再审的通知以后，为这个很简单的事写了14000的辩护词，从内科医生怎么查，内科医生有哪些检查范围，胸部检查范围有多大，都用教科书哪一本第几页给他写的清清楚楚，结果福州市中级法院看了我的材料以后，完全采纳了它的意见，宣告这个医生无罪。当时我接到无罪判决书以后，怎么也高兴不起来，因为这个时候医生服刑已经满了一年。所以得到的公正也绝不是公正。 这里面还有一个插曲，我在办案的时候，就是查卷宗材料的时候，发现卷宗里面有一个报告，公安局的报告，打给政法委的，说内科医生的检查范围究竟有多大搞不清楚，请政法委指示。政法委有这个权利来确定内科医生的检查范围吗？当然我不知道政法委是怎么指示的，但是可以肯定，政法委他的答复肯定是构成犯罪，否则不会二审维持原判。这是一审公安局的报告。政法委是什么组织呢？ 我在为林洪楠律师辩护的时候，在我的辩护词里面有一段话，我说政法委是非法组织，为什么是非法组织？就因为他管着公检法，公安是国务院下属的一个部，国务院是全国人大设立的权力机构，是宪法设立的权力机构，法院也是宪法设立的权力机构，检察院也是宪法设立的权力机构，在《宪法》里面明确规定，法院、检察院由全国人大产生，受全国人大监督，法院、检察院向全国人大报告工作，没有讲要向政法委报告工作吧？没有这个规定。所以政法委就把全国人大架空了，它实际上是取代了全国人大的法律，一个党怎么能够取代全国人大的法律？而且《党章》里面也没有一个政法委，连《党章》都没有，所以政法委绝对是非法的组织。 林洪楠也是政法委下了一个指示，放在卷宗里面，说这个人要逮捕，那个人要逮捕。林宏南就为这个被告人做了无罪辩护，那就得罪了政法委，就把林宏南的律师执照给吊了，以泄密的名义吊销他的执照，泄密也就是泄漏了政法委放在卷宗里面的东西。我说政法委这个东西本身就是个违法的东西，我国法律规定违法行为不受法律的保护，你还追究人家的法律责任，我为林宏南是这么辩的，釜底抽薪，从根本上替他辩护。林洪楠的案子已经开了一年了，现在还没有下判决书。 提问：政法委的全称是什么？就是叫政法委吗？ 张赞宁：政法委是中国共产党中央委员会政法委员会，在88年，中央已经下了文，撤销政法委，中央的政法委已经撤销了，但是各个省还没有撤销，结果这个时候“六四”一来，又加强政法委，又下文恢复政法委。所以我今年又写了个要撤销政法委的提案，因为我是民主党派的，民主党派每年要通过民主党向中共提提案，政法委绝对是个非法组织，它之所以非法，因为他管着公检法，如果他不管公检法我也不提它，让它存在。这是第一个权，检查权，举了个案例。 处方权，就是下达医嘱的权力，其中包括给病人服用有毒药药品、精神药品的权力。我们知道我国《刑法》规定，要是给人家服这些药品，那就构成毒品罪了，但是医生可以，所以这个权力民事权利也没有，行政权也没有。 手术权，医生有将病人的腹腔、胸腔打开而不受法律追究的权力，如果不是医生，谁要是这么干，那必然构成故意杀人或者故意伤害。 人体实验权就不用解释了，医生做人体实验都要严格的程序，一般人更不允许，只要说拿人体做实验，那就构成反人类罪了。当年纽伦堡审判，其中有一个罪就是反人类罪，就是因为拿人体做实验。 这四项权力都不是民事权利，都不是行政权力，它是一个医生所特有的，我把它叫做医生固有权，只有医生有，其他任何人都不能行使，哪怕你是国王你也没有这个权力。比如我是国王，我叫哪个来，哪个女性我给你检查身体，行吗？你没这个权力，这就是医生的固有权，特有权，是一个独立的权力。 现在回到《侵权责任法》，《侵权责任法》专门调解民事侵权责任的法律，将医生侵权纳入其调解范围就犯有最基本的原则性错误，因此《侵权责任法》这一专门调解民事侵权的法律，将医疗侵权纳入其范围就显得不合时宜，缺乏科学和法理上的依据。正是因为法学界对医患关系的性质都没有弄清楚，由此而制定的一系列调整医患关系的所有的法律法规都不可能是正确的，有的甚至是恶法，并由此误导了我国的医疗政策的走向和舆论的导向，舆论导向、医疗政策都是由此而产生的。 我在这里顺便跟大家讲一点很奇怪的事，我们的医患关系最早是什么关系？最早是行政关系，我们可以打开老的《医疗事故处理条例》看一看，条例11条明确规定，医疗纠纷发生了，走什么程序？怎么处理？应当先鉴定，对鉴定不服，可以申请重新鉴定，对重新鉴定不服，可以申请复议，或者向卫生行政部门申请复议，对行政部门受理不服，可以提出复议或者直接向法院起诉。这段文字描述就是一个行政程序的描述，认为医患关系就是行政关系，医疗纠纷走的是行政诉讼过程，不是民事诉讼过程。但是很奇怪，从《医疗事故处理办法》到《医疗事故处理条例》，条例就是民事诉讼过程，跨度这么大，一下子从行政诉讼过程转到民事诉讼过程，我们国家法学界竟然没有对这个问题进行讨论、听证，都没有，这个很奇怪的。我不知道卫生部是什么，至少要对这个问题进行一番讨论、争论、听证，这些程序都没有，就某一个权威专家认为它不是行政程序是民事程序，就转过来了，就这么转过来，没有任何话讲。这是一个很荒唐的事情。 从另一个角度来证明这个问题，证明医患关系不能适用《民法》。细查我国《民法典》、《民法通则》和世界各国的《民法典》、《侵权法典》（世界各国的侵权法典）等相关法律，几乎没有将医师法归入《民法典》，或者将医疗侵权归入《民事侵权法典》，《中华人民共和国合同法》也没有将医疗合同写进《合同法》，《中华人民共和国合同法》一共调整15项，《合同法》里面点了名的有18项合同，有3项是明确规定不归《合同法》调整，但是医疗合同在《合同法》里面连提都没提，连字都没有。我想这不是《合同法》的疏忽，是因为医患合同放不进来，实在是放不进来，《中华人民共和国消费者权益保护》也没有将医疗消费问题纳入此法的调整范围，相反消法第2条、第4条还有个专门性规定，本法未照规定的，适用其他法律法规，本法未照调的，适用其他法律法规，有一个这样的专门规定。在消法产生的同时我们已经有《医疗事故处理法办法》，已经有《医疗事故处理条例》，要适用其他法律法规处理这一条来处理，就不可以适用消法。这些法律医患关系是融不进去的。 梁慧星教授，我们知道他是民法的大家，中国社科院的法学教授，他也是《物权法》的起草人，主张医疗消费应当纳入消法的调整事宜，但是经过反复思考，终于被他自己所否定，认为医疗消费不同于一般的商业消费，故医疗消费不应当受《消法》调整，医疗合同也并非是《合同法》意义上的合同，这是梁慧星在医疗审判赔偿案件法律问题的一个讲话，登在《人民法院报》上，这也从另一侧面证明了《侵权责任法》将医师侵权责任纳入其调整范围，实在是一个法律的误区，是对医师权的误读。而且重复一个早已被事实证明是错误的低级错误，这个低级错误在我们法学界重复的产生，应当引起法学界的关注。正因为医师侵权有其特殊性，医疗实验本身是国家一项最大的公益事业，医疗行为本身是治病救人，医疗行为下所谓的侵权都有一个疾病的前提。加上科学并不是万能的，医学科学还有其局限性，其高风险性等特征，因此医疗侵权有时候比一般民事侵权更多的违法主权，这是一个法律的专用名词，通俗的讲，他有豁免权，医生有豁免权。一般的人为什么不能给病人检查身体医生可以检查？他就是有豁免权。别人不可以开刀医生为什么可以开刀？通俗的讲就是豁免权，我们法学用语就是违法主权事由，他有比其他权利更多的违法主权事由，在《民法》上也有违法主权事由，比如说正当防卫、紧急避险，这些都是违法主权的事由。但是医学的非法违法主权事由就很大，我专门写了一篇文章，就是医务人员的违法主权事由，大家也可以搜我的名字，能搜到这篇文章。 有人问，你张赞宁说医疗权既非是民事权，又非是行政权，但现在法律只有这两项权，不是民事权就是行政权，没有第三种权，你讲的究竟是什么权？还真有第三种权，这个是我创造发明的，我就提出了“斜向法”，学法律的人都懂，法律分为两分法，就是公法、私法两大类，公法就是指《行政法》、《国际法》、《刑法》这些法，是居高临下的，是垂直的，叫纵向法。《民法》、《国际法》是横向的，平等主体是一样的法律叫横向法。现在世界的法律构架、理论构架就是两分，我就提出了三分的理论构架，提出还有一个斜向法，斜向法调整什么呢？除了调整医患关系之外，教育也用斜向法调整，党派、宗教、婚姻家庭这个都是斜向法调整，斜向法调整的范围非常广泛，我认为比传统法律调整的范围还要规范，而且它承载的历史更早，由于今天时间关系，就不展开讲，大家如果感兴趣，可以把我这篇文章搜出来，“斜向法原理—法的三分理论构架初端”，只要搜我的名字就能搜到这篇文章。 在未被法律得到公认之前，暂可以把医患关系作为一个特殊的民事关系，这种提法也是可以的，否则把他作为一个特殊的行政法律关系来处理也是可以的。现在法学专家也是这样讲的，医患关系是一个特殊的民事法律关系，医疗行为是个特殊的民事行为。但是一旦归到了民事法的范畴，弄不好又回去了，又把它作为一般的民事行为受理了。《侵权责任法》就是典型的把医疗行为作为一般的民事行为来处理的典型错误，犯的最典型错误就在这里。为什么？《侵权责任法》曾经讲到它的一个最大亮点，就是把医疗事故和医疗过错合并了，现在不提医疗事故了。其实他说的民事侵权往往构成事故才可以，除了医疗行为之外还有交通事故、空难事故、铁路事故、厂方重大责任事故，都是由“事故”两个字才赔，没有“事故”两个字是不赔的，飞机晚点了他有过错，你能叫他赔吗？火车晚点了这也是过错，你能叫他赔吗？医疗行为怎么能有一点过错就要赔呢？这就扩大了医疗赔偿的范围，也就是激化了医患矛盾，这是一个很大的错误，你不能把医疗行为当做是一个一般的民事行为，有过错就要赔，错就错在这里。 提问：是不是因为医患矛盾激化，导致这样一个法出台？ 张赞宁：对，所以《侵权责任法》出台以后，医疗纠纷不但没减少，反而多，就是这个原因。 我的三分理论构架开始是在99年，中华医学会、中国卫生法学会、北京大学法学院联合召开了一次研讨会上面我首次提出来，当时在这个研讨会上我的提法就引起轰动，有的人表示赞同，但是大部分专家，特别是大专家，他说没听说过，你这个好像另辟蹊径，但是现在越来越多的法学界同行赞成了我的观点。中国社科院法学研究所专门请我去给他做了三分法的演讲，清华大学也去做了演讲，复旦大学也去做了演讲，西北政法大学也专门做了三分法的演讲，这说明已经被越来越多法学界的同仁所认可。当时有人批评我，指责我，我说你们不认可不要紧，我可以等。爱因斯坦的相对论发表以后，当时欧美的一些著名的物理学家、化学家，诺贝尔奖的获得者纷纷指责爱因斯坦的相对论是一派胡言乱语，但是15年以后，在非洲一个岛上证实了他的理论，光线经过时空的时候会被弯曲，这个时候才给爱因斯坦一个诺贝尔奖，15年以后才给他一个奖。 听众：这个诺贝尔奖是因为光电效应，不是因为相对论。 张赞宁：也正是因为这一次证实了他的理论正确，才在光电论上给了他一个奖。所以我说我也可以等，我再等15年、20年也可以。 二、医疗投入不足 第一个问题法学界、理论界对医患关系的属性没搞明白。不足的医疗投入配置还不公平，加上医疗风险保险没有建立，缺失。 香港中文大学政治与公众行政系教授王绍光研究发现，2000年发达国家的政府负担了卫生总费的73%，就是卫生总支出国家承担73%，具体个人只承担了27%。最不发达的国家，政府承担了59.3%，而作为发展中国家的中国只承担了39.4%。中国口口声声情为民所系，党是否为民，这个数字就能表现出来。中国财政预算对卫生事业的投入仅占政府总支出的3%，占GDP0.5%，大大低于世界平均水平的11%或2.5%，最低的也有2.5%，但是我们只有0.5%。改革开放初期，中国政府的预算支出占卫生总费的比重是36.2%，本来就不高，但是到了1999年，逐年逐年降低，逐年逐年减少投入，到了1990年下降到25%，到2000年又下降到了14.9%，这意味着在这20年的时间里，政府预算卫生支出比重以平均每年1个百分点的速度下降。世界卫生组织2004年发表的一个资料，官方汇率计算，2001年占世界人口22%的中国人所消耗的卫生总费仅占世界总额的2.1%，也就是说中国用世界总卫生支出的2%承担了世界上22%人口的医疗消费。在卫生投入上是非常惊人的。2000年，世界卫生组织第四届全世界202个国家或地区对卫生资源配置的公正性做了排名，中国被排到第199位，倒数第4，医疗改革的结果不是减轻了病人的负担，而是减少了政府对卫生的投入，增加了群众的负担，这才是造成群众看病难、看病贵的真正原因，加上媒体的误导，使国家与民众之间的矛盾，人民对政府不满的情绪转嫁到了医生的头上。 再看一组数字，这是行政支出，一些国家的行政支出，从这个表上可以看到，中国的行政官员是世界上最贵的，中国的行政管理经费占到了国家总支出的25.7%，德国的行政公务员是最便宜的，他只占2.7%，中国是25.7%，差不多9倍。 听众：现在比这个还高。 张赞宁：这是2000年的数字。现在我们的维稳费超过军费开支，这说明一个什么问题？ 听众：财科组的专家跟我们讲，他们做的数字是33%到35%。 张赞宁：现在我们国家分两支军队，一支是对外的，一支是武警警察，对内的，对内的开支超过对外的开支，说明我们的政府是已经把人民当作最大的敌人，国外的敌人已经不重要了。 再看看卫生教育的投入，中国是刚好倒过来，印度也是发展中国家，印度卫生投入都占到了财政支出的19.7%，美国是21.5%，日本是23.3%，最高，中国的卫生投入占到了3.8%，这是2000年的数字，据说现在对卫生投入有所增加。这个数字就很说明问题，说明了我们的政府究竟是个什么样的政府，是不是为老百姓的政府。 我国的GDP占世界第二，外汇储备是世界第一，外汇储备说明一个什么问题？说明中国是最富的国家，储备最高，但是对卫生教育的投入就提得少，而且这么少的投入还有个医疗资源配置不公的问题，真正能够享受医疗保险的只是少数人，广大的农村基本上没有医疗保险，就是在享受公费医疗、劳保医疗人群中，还要分三五九等，比如退休干部就分成一个离休和退休，离休干部医疗开支是不封顶的，离休干部里面还有级别。 我曾经听到一个部队医务处的处长讲，有些离休干部一年的医疗费100多万。这是县一级、市一级离休干部，还不是中央一级。这100多万能够救多少人哪！ 听众：吉林大学搞了一个八星级的病房，还说这不够。 张赞宁：第二大点的第二个小问题，医疗风险强制性保险几乎缺失。我们知道，我们的驾驶员司机有一个强制性风险保险，但是医疗没有，跟其他国家相比，其他国家都有强制性医疗风险保险，有的虽然没有，但是他国家承担了，连保险都不需要支，就国家承担了，是这么一个现状。所以世界多数国家都实行了医疗风险强制性保险制度，就是不是医疗事故，医疗不良反应引起的犯罪也可以得到救济，但是中国没有。中国如果你要得到救济，就鼓励病人去告医院，告赢了就能拿到赔偿，没告赢就拿不到。所以医生尽管有一个难以避免的风险，但是病人也非得把你告倒为止，告不倒上访，上访不成就不断的上访，30年的那帮上访还在上。据我所知，有很多所谓医疗上访的案子确实医院是没有过错的，因为医学是把双刃剑。这样就把中国的医生推到了矛盾的风口浪尖上，再一次将政府的责任转嫁到了医生头上，让医院和医生承担了本不该承担的风险、责任以及后果。 第三个小点，将医疗推向市场。由于投入不足，医生也要吃饭的，怎么办？我们的国家想了个办法，把医院推向市场。江苏的宿迁，把所有的医院都卖掉了，把所有的医院、学校都卖给私人，现在都是私人承包，在宿迁没有公立医院，为了减少政府的投入，就是为这个。让医院自己去找饭吃，这样就必然导致过度医疗和过度检查的问题，医德、医风必然滑坡，同时又引起新一轮的犯罪，对医方的不满，使医患关系呈恶性循环运转。 还有个问题是，医生的劳动、医生的技术不值钱，我们值钱的是器件或药物。我在这里有几组数字，美国的专科医师挂号费是50-70美元，一般的医生挂号费最低的也是30-50美元，你看病一个挂号费就要收这么多。中国的挂号费是1-10元人民币，做个内科手术，器件，动不动就数千元、一万多元，可医生的手术费只有几百元，最大的手术也才一千多元。在北京给狗看病的挂号费是100元，给人看病的挂号费最高是14元，这真是人命不如狗命，在挂号费上已经体现出来了。 北京友谊医院放射科主任跟我讲，一个普通的头部CT，医院收费是200元左右，其中机器扫描是180元，这是根据机器的折旧来计算的，其余20元是耗材的费用，整个费用结构里没有一分钱是医生的劳务价值。纵向的比，在工薪阶层里面，中国医生的收入也并不算低，可能还在中上，但是横向的比，中国医生的收入有资料表明，现在是世界倒数第一。过去在10多年前，越南是最低的，因为越南是供给制，不发工资，中国是倒数第二，现在越南医生的工资也比中国的医生高。世界上有两种收入是最高的，一个是风险越高的职业收入越高，第二个就是技术含量越高的职业收入也是越高，但是医生技术含量也高风险也高，两高，但是他的工资并不高。根据美国政府2008年的数据，美国年薪前10名的职业依次是外科医生、麻醉科医生、唇额矫正医生、妇科医生、口腔医生，内科医生，镶牙师、精神病医生，家庭或全科医生，第十是公司主管，美国前10项收入最高的职业医学占了九项，只有公司主管排名第10。北京妇产医院微创中心主任段华告诉记者，全盆底脱垂是妇科的高难手术，至少需要7名医生上手术，要付出6个小时的紧张劳动，但是医生的技术费不到400元，而一个进口网片的价格却是18000元，远远超过人的价值。他向跨国公司的代表问，网片为什么这么贵？对方的回答是这是发明专利，凝聚了设计师的智慧，难道医生的治疗方案就没有凝聚？就没有智慧？做手术就不算发明创造？由于收费低，风险大，很多全盆底脱垂的病人往往跑遍了各大医院都没有医生愿意做，所以最终受到损害的还是患者。 三、整个社会缺少宽容 有一个英国人，到中国全国各地旅游，游了一圈以后，他得出了一个结论，在中国没有公民，只有私民。什么叫公民？公民就是要有公民意识，首先要有维权意识，第二个要有不损害他人的意识。有很多例子可以表现出来，前不久看到报纸上面，游黄山，当时好几年前黄山山上没有垃圾箱，中国的游民吃的东西果壳随吃随扔，当时一个德国的旅游者就把他所有的垃圾都放在一个塑料袋里背下山来，丢到山下的一个垃圾筒里面，因为山上没有垃圾筒。中国人在国外，国外的厕所专门用中文写“便后请冲厕所”，针对中国人写，中国人是拉完了谁也不冲，所以中国没有公民，只有私民。最近发生的那个悲剧，小悦悦，18个路过看见了血泊里的小悦悦，都没有停下来施援手，这个冷漠再次证明这位英国人的观点是正确的，中国没有公民，只有私民。 我国的教育与西方的教育最大的不同点是，西方的教育总是在教导孩子要懂得感恩，要宽恕别人，要懂得宽容。可中国总是用处分在教育我们的下一代，长期以来，中国都是在教育我们的孩子，千万不要忘记阶级斗争，要不忘阶级，牢记血泪史，要以牙还牙，以血还血，杀人丧命，天性？地灭，君子报仇十年不晚。在中学的课本里收录了鲁迅的一篇文章，我在中学的时候就有这篇课文，现在有没有我不知道，鲁迅在临死的时候，西方有一个仪式，把所有有仇的人都叫来，我们不记仇了，把仇恨带到棺材里面去。但是鲁迅有个观点，让他们去记恨吧，我一个也不宽恕，我们学的是这个东西。连国旗都是用鲜血染红的，挂在我们少年脖子上的是被鲜血染红的红领巾，也就是红旗的一角。可见，造成当前医患关系紧张，医生职业环境恶劣的三大因素主要是由社会的原因造成，社会体制和制度上的原因所造成的，而不是医患关系本身的原因所造成的，即使有也是极次要的一个原因。现在医患关系的结症并不主要在医患之间本身，而是我们全社会的教育所造成的。 什么叫宽容？我在这里只能举一个例子来说明，1991年10月1号，中国在美留学生卢刚，在刚取得了博士学位不久用左轮手枪枪杀了他的两位导师，就是教师，一名系主任，一名副校长，一名中国的留学生，还有一名外国的女学生秘书，一共枪杀的6个人，最后饮弹自尽。除了女学生颈部以下全身瘫痪以外，其他五人全部丧命。枪击事件发生后，在美国的中国留学生想到的是仇恨，他们怕遭到美国人的报复，一时间不敢上街，不敢逛超市。但是美国人不仅没有仇视中国的留学生，反而受害人之一，也就是那个副校长的家人，她的家人在事发三天后，料理他的丧事的时候，通过媒体发表了一封给卢刚家人的公开信，信中讲到，当我们在悲痛和回忆中相聚在一起的时候，也想到了与我们同样悲痛的卢刚一家人，并为你们祈祷。而你最相信爱和宽恕，我们在你们悲痛的时候写这封信是为了要分担你们的悲痛，也盼你们和我们一起祈祷，彼此相爱。我们知道，在此时比我们更痛苦的只有你们一家，请你们理解，我们愿和你们共同承担这个悲伤。这封信在中国的媒体上发表以后，大家都感到非常敬仰，美国人就有这种胸怀，但是在中国这是不可思议的事。我的家属是卢刚杀死的，还要写信给卢刚的家属表示慰问，表示祈祷。我与死者的家属们感到，如果我们早一点关注卢刚，悲剧也许不会发生，于是这四位美国的死者家属将他们的遗产集中起来，成立了一个基金会，来帮助像卢刚那样有精神障碍的人，后来有不少中国的留学生得到了这个基金会的帮助。 在这里再讲一个例子，冯玉祥《回忆录》里面一个美国的医生。我们都是知道白求恩是个很伟大的医生，精益求精，毫不利己，专门利人。其实白求恩在当时抗战时期，支援中国的医生里面，他是个很普通的医生，当时美国，还有外国，有很多医生在中国行使医学，我想每一个人、每一个医生都有白求恩的精神，白求恩并不是很出色。为什么我们知道白求恩呢？因为他是在八路军里面，加上毛主席写了一篇文章，所以他的知名度很高。但是我讲一个冯玉祥《回忆录》里面的，他在《我的一生中》介绍了一个美国医生，他的中文名字叫鲁戈恩，他的情节是这样的，他也是在为中国的军队服务，当时是为国民党的北伐军服务，冯玉祥部下有一个团长得了精神病，鲁戈恩就一直为他治疗，但因为他是精神病，有一天突然拨出枪来，把鲁戈恩医生一枪打死，打死了以后，冯玉祥大惊，马上命令他的秘书给他五花大板，推出去枪毙，当时鲁戈恩的老婆，也是个医生，她说你把他放掉，无论怎么恨他也不是故意的，她说我的丈夫是死在事业岗位上，这是一种最好的结局，最好的归属，我们想追求这种归属都追求不到，而且放掉以后，鲁戈恩的老婆又继续为这个患者治病。 当鲁戈恩事件发生以后，当时中国政府召见美国领事馆，领事馆提出要求索赔，要求赔礼道歉什么的，结果鲁戈恩的老婆知道以后，当时组织美国的教会联合起来，无论如何要制止美国的领事馆向中国提出赔偿，她说我们来中国本来就打算献身的，无论如何都要制止。当时冯玉祥也准备了8000大洋，当时8000大洋值多少元我也不知道，准备给她的家属，鲁戈恩的老婆退回去了，不要。这个事件是发生在湖南常德县。冯玉祥没办法，就通过他在美国的朋友，把这8000大洋寄到美国，通过美国的朋友送给了鲁戈恩的儿子，因为鲁戈恩的小儿子还在读书，在美国也是学医的，但美国学医是要很多钱的，就因为他父亲死了就没有经济来源了，他经济就困难了。结果鲁戈恩的儿子接到这8000大洋以后，原封不动的寄还给了冯玉祥，他说我有一个愿望，请你帮助我实现这个愿望，就是我父亲死了以后，现在要靠自己的力量打工来维持我的学业，维持我的生活，请你协助我完成这个愿望。里面附了一封信，说我医学学成以后还要到中国来，继承我父亲的事业，还要为中国人服务。 冯玉祥我们知道，他是一个久经战场的，看到过多少死人都不流泪的，他接到这封信后流泪了。我们知道冯玉祥是基督将军，他走了基督道路可能也跟这个案件有关。后来冯玉祥就用这8000大洋在常德建立了一个教堂，叫戈恩堂，就为了纪念鲁戈恩，戈恩堂现在不知道还在不在。还有好多例，讲不完。 与此形成明显反差的是，我国的著名哲学家周国平先生在2000年3月13号，《检察日报》第6版上发表了一篇文章，题目叫“医学的人文品格”，在这篇文章中，周先生将发生在医院里的极个别现象说成是普通现象，他说现在医院带给我们的美好记忆是如此之稀少，医院如今是最令人望而生畏的地方之一。这是因为他的女儿牛牛，因为患有视网膜母细胞瘤不幸早夭，2岁就死了。这种病发病率是一点二万分之一的视网膜母细胞瘤，后来他知道母细胞瘤，通过这个问题转嫁到医生，可能跟X光照光有关，于是他断定，他女儿的死肯定跟她母亲在怀孕5个月的时候，她得了一场肺炎，得肺炎就要照X光，就认为是照X光引起了胎儿得了视网膜母细胞瘤。从此他便认为，他只要走进了医院，便觉得自己是面对着一群野蛮人，是一群穿着白大褂的蒙昧人。于是在他的潜意识里，便产生了对医院的恐惧和对整体医生的仇恨心理，周先生在文章中写到，他说我心里还是恨，怎么能不恨呢？有时杀人的心都有，要杀女医生，杀医学博士。那么可怕的误解！其实现代医学对于视网膜母细胞瘤的产生原因并不十分明了，但可以肯定的是，跟遗传因素有着重要的关系，有40%的视网膜母细胞瘤是有遗传性的，如果父母有任何一方带有此病或带有这个遗传因子的话，子女的发病概率是1/2，就是生两个就有一个有视网膜母细胞瘤，视网膜母细胞瘤的携带者产生的孩子发生率比正常的人要增加一万倍的发病率。目前尚没有事实证明视网膜母细胞瘤的发生与照X光有必然的关系，恶性肿瘤的死亡率是继心血管病之后，在整个死亡排名的第二位，这本是很正常的事情，是属于现代医学科学上不能解决的问题，这完全是由于疾病的自然转变，不是医术不精所造成的。可是有知识、有涵养，而且有专门从事哲学与伦理研究的国内知名学者周国平先生将女儿因患不治之症的死亡怪罪到为她治病的医生头上，甚至将其整体丑化，并公然表明他要杀害为她治病的医生和博士这种仇恨心态。作为伦理工程师的哲学家周国平先生尚且如此，那么普通平民碰到类似的情况还不真的拿起刀子捅医生吗？ 我并不反对医患沟通，但是医患沟通绝不是灵丹妙药，其作用是极其有限的。我认为即使需要沟通，主要不是医院与病人的沟通，而主要是卫生部与最高法院的沟通，是卫生部与媒体的沟通，是全社会的沟通。现在媒体的误导和法院的高额赔偿在很大程度上，助长了医闹的发生，因此主要应当在管理上找原因，建立起科学的医疗管理制度才是解决医患矛盾激发最主要的关键所在。 我认为构建和谐社会有三个因素，首先要有一个民主的、科学的社会制度。所谓民主的，就是要让人讲话，允许表达不同的意见，人民可以批评和监督政府的政体。其次要有一个讲信誉和负责任的政府，再次必须要有一个宽容的社会，这个国家的民众必须是懂得宽容的，我认为这个出路也有这三大原因。 同样要构建和谐的医患关系也有三要素，首先是要有一个科学的、宽松的医疗职业环境，只有在宽松的职业环境下，才能使医生创造出最好、最高治疗的医学成果。这一点有类似于党管教育和党管文艺，要是管得越紧，人才越出不了。中国出人才最多的时候就是管得最宽松的时候，就是二三十年代，那是北洋时期和民国时期，那个时候出了很多大师级的人物，在文艺界也出了很多优秀的人。当然医学人命关天，又涉及到每个人的隐私，所以职业环境越宽松，我们对医生的总的要求也应当越高。这是两个方面，一方面我们对医生处理要宽松，要给他一个宽松的职业环境，另外一方面责任要高，每个医生必须是道德楷模，必须要有很高的道德规范。像抗战时期，那么多美国医生到中国来，他都是不计报酬，都是兢兢业业的，他图什么？什么都不图，他就是为了治病救人，医生就要有这种境界。 其次，要有社会和政府承担更多的责任，也就是要加大医疗的投入。如果全民免费医疗，患者免去自己掏腰包或者只掏很少一部分，没有治好病也不会人财两空，我想病人对医生也恨不起来，即使有恨也不会恨到动刀的地步。 第三，必须要有一个宽松的环境，这个国家的民众必须要懂得宽松。 医患利益是高度一致的，世界上没有一个医生可以讲是不希望将病人的病治好的，这应当是共识。正因为医患环境利益是高度一致的，所以医患关系本来就是建立在高度信赖基础之上，而传统法律，比如《民法》、《行政法》，它是建立在人与人之间都是不可信赖基础之上的，因为人与人不可信，所以才要立法，但是医患关系的法应当是建立在信赖基础之上的，这是斜向法跟其他法的不同特点，这个我也不展开讲，大家要了解这个可以看我的“斜向法论”，里面有很详细的论述。医生是因为你信赖我，我才能做医生，我才敢为你治病。试问，谁敢让一个你不相信的人给你看病？反过来也是一样，谁又敢为你一个不信赖人的、你所敌视的伸出援手呢？你都敌视我，我敢伸援手吗？如果没有信赖，也就不会有医学这个行当。最早医生的建立就是建立在这个基础之上，因为有信赖，才出现了医生行当，如果没有信赖，就不会有这个行当。 举个很简单的例子，动物保护所是在援救濒临灭绝的野生动物的时候，比如野生象、野生狮子、野生犀牛，我们要抢救它，怎么抢救？你先要把它麻醉，为什么麻醉它再去抢救呢？因为人跟动物之间是没有信赖的，道理就这么简单。中国医学科学院整形医院副院长（吴念）告诉记者，几年前医院收治了一名烧伤的男孩，由于家长对治疗不满意，把医院告上法庭，让人意外的，家长居然做出了长达70分钟的录音资料，原来患者从第一次就诊时就开始录音，包括医生的承诺、解释、抢救治疗过程，多方专家咨询等等，患者随时注意留存证据准备诉讼。患者不信赖医生，医生怎么给你治病？你一开始就把医生当做一个敌对的被告人来对待。所以这对医生的感情是极大的伤害。 现在医生为什么在抢救病人的时候，要采取防卫性医疗措施？原因就是病人普遍不信任医生，医生也必然把每一个病人当作潜在的原告来对待。这个主要表现在过度检查上，一个病人一来，所有检查都要上，这不光是为了赚钱，这个不是主要的，主要是为了留取证据，你要是哪一项没检查到，一旦打起官司来，你拿不出证据，你就要输，这是最主要的。所以这个叫防卫性医疗措施，最终受到损害的还是患者。医生跟患者的关系从来都是亲人关系，过去我们讲医患关系是家长之模式，家长之模式是什么含义？医生就是老师，患者就是儿子，医生对待患者就像老师对待儿子一样，一切我给你作主，是这么一个关系。但这也是个亲人的关系，私有关系。美国有一句话，两个朋友是必须交的，一个是医师，一个是律师，有了这两个朋友，生活中不会有大麻烦。所谓朋友就是相互信任，无话不说，所谓敌人就是互不信任，话不投机，如果医患关系没有信任，这是不可思议的。 全社会都要对医学多一点理解，对医生多一点宽容。首先要了解几个概念，因为医学是把双刃剑，医学绝不是只有百利而无一害的东西，它是把双刃剑。医学是科学，它具有科学的全部特性。我们知道科学不万能的，科学尚有其缺欠性，科学是一把双刃剑。这些特征在医学中都有。更由于医学科学是针对人的，所以上述特征在医学中表现的尤为令人瞩目。医学既然是把双刃剑，肯定会给人类带来好处，也同时会给人类带来负面效应。患者是医学的受益者，同时也应当是医学的受害者，这才是正常的，用我们法律术语讲就是权利义务对等，你要享受医学给你带来的利益、好处，同时也要接受医学给你带来的负面效益，这才是正常的，从法律术语讲也是讲得通的。 听众：就类似于服药的副作用，是药三分毒。 张赞宁：2008年，西南政法大学徐昕等发表了一篇“关于转型中国医疗暴力研究的报告”，报告认为基于一种近乎当然的认识，患者会将延迟生命、恢复健康的希望寄托于医务人员，但这是一种事前的临时性的信任，一旦发生不良的医疗后果，这种信任立即会出现戏剧性的转向，而且往往彻底反转，变成为彻底的不信任，病好了，万事大吉，病不好，立即翻脸。这种以结果为导向的信任成为医患关系的一大特点。 犯罪是有个体差异的，卫生部门，包括卫生部部长都提到了要限价收费。2009年11月6号，卫生部部长举行的第12届全国医学学术研讨会上，批了一些医院大病治疗中天价收费现象，并提出了医院按病种收费有可能扭转要价的正确观点。新华日报2003年4月2号也公布了一个信息，说烟台卫生局对两级以上医院做了一个分析，有一些疾病的开支，相同的疾病收费情况不一样，住院天数也不一样，比如说阑尾炎、心肌梗塞、肺炎、肺癌等五大疾病有不同的差价。我觉得医疗差价是正常的，但是你不能提高，提高肯定就不正常。所以我是反对限价收费的，按病种收费我是反对的，因为每个人都有不同的个体特征，小孩跟大人也不一样，老人跟一般成年人也不一样，这种做法实际上就是把医生当作工人，可以流水线作业，这是错误的。 合同不以结果为目的，这一点很重要。通常讲医疗服务也是一种服务合同，但是医疗服务合同并不是《中华人民共和国合同法》里的那种合同，不一样的。不同点就在于，医疗服务合同的性质是服务性质，它只要求医疗机构提供医者需求的医疗服务就可以了，除了美容医疗以外，一般不能保证达到就医者提出的标准和要求，医生只要能够按照医学标准或规范，提供了力所能及的服务。医疗服务合同的目的是要提供了相应的服务。服务完了，我没有违反《医疗操作规范》就可以了，这个服务就完成了。结果无论如何是不能写进合同的，这个不是医疗服务合同的内容。病好了万事大吉，病不好立即翻脸，这种以结果为导向的信任成为医患关系的一大结症，也就是认识上的结症。 全社会都要关注医生，给医生多一点宽容。为什么要关注医生？《人民日报》报道，20世纪80年代有一部电影叫《人到中年》，主人公（陆永平）是一名著名的眼科医生，他因长期超负荷工作，终于累倒在病床上。他的故事引起了全社会的共鸣，如今越来越多的医生成为陆永平的翻版。医生现在都是超负荷运转，特别是大医院，都是超负荷运转，有的每天超过10小时，连上厕所的时间都没有，一天要做五六台手术。这些都是《人民日报》上登的。 我们要关注医生不仅是因为他们很辛苦，更由于医生这个群体给人类作出了巨大的贡献。这里用数据来说明，解放初期，我国的人均寿命是35岁，到了1998年，提高了71.8岁，提高了一倍多。同时代，美国、印度、尼日利亚，分别为77岁、61岁、49岁，我们中国仅仅次于美国。婴儿的死亡率，解放初是200‰，1000个要死200个，目前下降到了25.5‰，下降了8倍。同时期，美国、印度、尼日利亚分别是7‰、30‰、112‰。中国的医学成果还是很大的，已经达到发展中国家水平，是发展中国家的最前面。孕产妇的死亡率，建国初是四万分之一千五，目前下降到了十万分之50.2，下降了30倍。同一时期的美国、印度、尼日利亚分别十万分之8、十万分之410，十万分之700，而我们是50.2，这个数字是相当惊人的，所以我们中国的医学水平是很高的，并不差。这三大指标的变化标志着我国国民的健康水平已经达到了中等国家较高的水平，远远走在发展中国家的前面。而有着丰富医学知识，近水楼台的医疗条件的医生们的人均寿命只有68.3岁，也就是在全国人均寿命是71.8岁的时候，医生的人均寿命68.3岁，按理说医生有保健知识，有近水楼台的医疗条件，他们的平均寿命应当高于全民的人均寿命才是正常的，但是医生反而低于人均寿命。这说明了什么？说明了他们是为了人类的健康在透支自己的生命，所以我认为讲他们是最可爱的人是当之无愧的。 医学是有传承性的，所谓子承父业、医学世家，这是世界医界的一大景观。为什么医学有传承性？主要基于两点，一个是医学是很高尚的一种让人向往的职业；第二是因为医学教育周期长，成本高，回报也高，医学是很难学也是很花钱的，没有一点点经济支撑是学不成医的。这在我们国家、在国外，在解放前都是这种状况，现在可能不是这种状况。即使是现在，又有多少中国的医生让自己的子女子承父业呢？子承父业有一个最大的优点就是可以节约教育成本，他可以把父亲的经验直接传授给子女，所以医学是有传承性的，古今中外的医学都有传承性，但是现在这个传承性在中国已经受到了挫折。在中国学医一般都是8年，在过去也是8年。林巧稚我们知道是著名妇产科专家，她是协和医科大学8年的本科生。但是解放后，中国医学改为5年，但是还是比其他本科多一年，为什么多一年？这不是没有道理吗？学医是要很长的周期，很花成本的。 由于医患关系的法律属性不同于《民法》、《行政法》等传统法律，故在医患纠纷的处理中也必须有本质的区别。现在我国有许多法律都是针对医生的，比如推定过错、告知义务、充分授予义务等等，当然我不是说医生不要这些义务，这些义务一定程度上是要的。但是我们这个法律的要求是不一样的，比如新的《侵权责任法》现在虽然取消了取证告知，但是又规定了推定过错，最高法院规定取证告知有八个适用，但是在《侵权责任法》中，对医疗纠纷仍然规定了一个推定过错。对交通事故、产品质量事故、重大厂房职业病、环境污染没有规定推定过错。维权对医院规定了推定过错，这个我觉得有点高举医院了。医生有告知的义务也是对的，但是问题是对未经告知义务的惩罚过严了。其实许多行业都有告知义务，比如公安、法院、工商、银行、交通、铁路运输、邮政、电信。特别是电信，现在发一个短信给你，你点了一下你就默认了。我每个月给你钱你就没尽告知义务。但是对邮政部门的没尽告知义务有什么惩罚？你告了他，他就还给你？任何惩罚都没有，你不告他，就一直收钱下去。但是对医生没有未尽告知义务处罚就相当严。 充分注意义务也是这样，《侵权责任法》第七章有不少规定经不起推敲的。比如无过错输血感染的问题，这是世界上的难题，但是《侵权责任法》第59条规定，只要输入了不合格的血液，就要赔偿，规定了一条无过错责任，这个对医生是不公平的。 提问：能不能再稍微解释一下无过错输血？ 张赞宁：就是血液化验得再好、再准确，只有95%的准确率，为什么？因为传染病在产生了抗体以前有个窗口期。查病原是查不到的，比如查病毒，查艾滋病病毒是查不到的，只有查你身体里面有没有艾滋病的抗体，你有抗体就说明你感染了艾滋病。但是你刚刚感染的时候，抗体还没产生，这个时候化验你的血液是正常的，是干净的血液。 提问：是所有的传染病都有窗口期吗？ 张赞宁：都有窗口期，所有的传染病都有窗口期。 提问：能不能比如说艾滋病人，先检查你的血，先抽血，三个月以后再给你检查。 张赞宁：那不行，一个是输血都是紧急情况下需要用，不可能等到三个月。 提问：血库告急。应该通过保险来解决。 张赞宁：在血库告急的时候，我在我的博客上发表了文章，就是“中国为什么血库告急”，中国缺少一个输血的总统，马英九献了4万多毫升血，应当把献血车开到中南海去，结果我的博客被屏蔽掉了。 除了窗口期以外，再一个试剂本身也没有百分之百的准确。输了不合格血液也不一定就病。不能这样讲，化验没有过错，操作程序没有过错，你感染了艾滋病，医院也要担责。这个肯定是违反医学科学规律的，如果这么一规定，最终受到损害的还是患者，医生就很可能拒绝献血，该输的我不输。 《侵权责任法》起草人杨立新教授认为《侵权责任法》创造性的采用了统一的医疗损害责任概念，切割了医疗损害责任与医疗事故的关系，切割了《侵权责任法》与《医疗事故条例》之间的联系，解决了原先司法尸检中医疗事故的责任和医疗过错责任双轨制的限制问题，断然统一采用了医疗损害概念，从而结束了司法尸检从医疗事故和医疗过程责任的双轨制现实。我对他这个提法是提出批评的，因为法律从来都没有双轨制，在《侵权责任法》生效以前生效的就是《医疗事故处理条例》，没有其他法说不是事故也要追究责任，是怎么造成的呢？是最高法院错误的解释造成的，条例规定是事故才赔偿。但是最高法院的一个解释，有过错就要赔偿，最高法院造成了双轨制。你杨立新教授对最高法的错误不批评，来笼统的讲双轨制，我觉得这是是非不分的，司法解释不能绕过法律，而且《医疗事故处理条例》的解释权在国务院，你最高法院也没解释权。所以我是经常批评最高法院的，最高法院也对我这个人比较恼火。 《侵权责任法》将《医疗事故条例》进行切割，并像其它民事侵权责任那样统一适用医疗损害责任的概念，它并非是一个亮点，杨立新自己认为这是一个亮点，相反这正是它的一大败笔，为什么长期以来医疗侵权要构成事故来作为赔偿的前提依据？这不是没有道理的。其实不光是医疗赔偿要构成事故作为前提，还有空难事故、交通事故，交通运输、邮政产生重大责任事故，都是以事故作为赔偿前提。医疗更应该是这样，因为它是一个高风险职业，它有很多未知在里面，就是医学专家也有很多未知，所以要有一点过错就要赔，这个对医生是很不公平的。 提问：是不是说这种不公平鼓励了患者的医闹？ 张赞宁：对，我就是这个意思。 听众：激化了与患者矛盾。 张赞宁：对，鼓励了医闹，激发了医患矛盾。 有人做过形象的比喻，交通事故好比将花瓶打碎，而医疗事故好比别人送来一个破碎的花瓶让你去修，但是你未能将其修复，或者未能将其完全修复，这两种责任显然是不一样的，如果法律对这两种责任不加区分，适用统一标准，甚至对后一种的制裁还重于前者，比如《侵权责任法》，对医疗侵权责任就制定有推定过错，而对交通事故则没有推定过错，这显然是不公平的，在《侵权责任法》上就已经表现了对交通事故的处理还轻于医疗事故，对医疗事故的制裁还重于交通事故，推定过错就表现出来了。所以这个对医方是很不公平的。 古希腊有一句话，最美的是公正，最好的是健康，这是人类对于道义、法律、医学的崇高敬意，现在医生给了人类以最好，而人类给了医生以最美吗？谢谢！ 主持人：谢谢张老师跟我们讲这么长，非常专业。 关心医患关系、关心社会公平的一些朋友大家可能对这个问题也都有自己的看法，一方面有些问题可以向张老师提一下，虽然剩的时间不多了，另一方面如果自己有什么问题或者像这位先生可能有一些实际的案例什么的，可以大家讨论一下。 提问：刚才张老师说的问题，实际上现在也没法说医生是怎么样，也没法说患者怎么样，实际上是医患关系已经异化了，现在我们国家把异化关系纯粹看作一种视同关系，就是你是买方我是卖方。 张赞宁：对，我给了你钱你就要按照我的合同，达到我的要求。 提问：还有一个很关键的是，医院被消费者看成一种垄断关系，你是垄断的，我不信任你，但是我必须找你服务，这个很糟糕。现在患者的看法是，就像看移动公司、石油公司差不多，医院就是石油公司，提供的服务再好，再野蛮或者再怎么样，你也必须接受，所以就造成这种关系，你追求利益最大化，我既然付出这么大的利益，我的服务就只能是市场关系。问题是这种关系绝对不是市场关系，应该是建立在相互信任之上。这是一种很特殊的关系，医疗卫生不应该完全作为市场化来对待，这是我们政府的一种误导。 主持人：我来插几句话，因为我研究新农合和医改方面的，对张老师讲的很多东西觉得非常有道理，比如医生所谓过度或者防卫性医疗措施。现在医改上有个最大的难题就是医疗费用居高不下，其中一个很大的原因就是检查费，给你重复检查，一进来甚至给你全套检查上一遍，医院的一个借口，也可能是真正理由，他认为如果万一有一项给你漏了，将来可能要吃官司，要负很大责任。也许以前用不着负那么大责任，所以就没有必要。我研究新农合，它的医保效率是很高的，一个人一年大概200多块钱，它就能够给你报销40%、50%，职工医保一年得交10倍，2000来块钱甚至更多，也只报销70%左右。为什么效率高呢？其中一个原因就是，农民嘛，不爱闹事，或者也可以说他比较弱势，他没有能力去闹，总之农民闹事的比较少，所以新农合的管理机构对医院所做的检查，就可以用一些指标来规定，你不能做过多检查。不能做过多检查一方面当然节省费用，另外一方面有可能有些病没检查出来，这是有可能的。但是在农民去看病方面，就可以采用这样一种措施来控制医疗费用。要是公费医疗，要用这种措施的话，医院可能就要承担很大风险。 提问：你说的新农合的问题，考虑到具体的医疗水准了吗？ 主持人：因为农民嘛，一般都是在县级医院。 听众：这个要用不同概念，不是因为农民的问题。 听众：张老师我谈三点感想，第一，张老师说的最关键的一点，就是这个政府没有尽到责任。 张赞宁：对。 听众：第二，我对您提出的三分法非常有兴趣，单独再说。第三，您提出解决办法，我觉得在目前不能成立。我们如果都按照芝加哥学派或者奥地利学派，它不可能把一个条件限定在希望所有的人都是天使的基础上，跟张老师想力求达到的东西可能有差别的。如果在一个索多玛一类的城市里面，不可能寄希望于人性的道德、宽容的精神。 听众：我们是最宽容的，我们不宽容吗？不宽容政府为什么在上面？ 张赞宁：这不叫宽容，这是屈服。 提问：医患关系，比如说索赔，在美国是怎么做的？ 张赞宁：西方国家，包括美国、欧洲医疗纠纷现在也在产生，但是绝没有杀打医院的情况，也没有把医生当作仇敌的情况。他们的处理比我们慎重多了，举个例子，在美国有一个新生儿，刚出生，是个先天性心脏病，那肯定就要治疗，要抢救，要输氧。结果那个护士把氧输上去了，输上去以后不久死掉了，死掉了一看，那个护士把氧输上去以后那个管子没打开，根本就没输进去氧。那个家属就告到了法院，结果法院经过专家鉴定，专家讲这个病人的死输氧是有过错，但他的死还是先天性心脏病死的，不是因为没输氧而死的，所以这个病人也就没有得到任何赔偿。 在西方还有一个观念，新生儿，刚出生没几天，一般是不存在悲伤的，小孩死了就死了，因为小孩死亡率很高，我们国家解放前200‰，有的国家甚至700‰。现在小孩死亡赔偿都跟成人一样，这个是很没道理的。 提问：这是因为计划生育政策造成的。 张赞宁：在美国还有一个，都是活生生的案例，在一个病房里面，病人突然发生心脏意外，美国的病房头上就有氧气，马上就给他输氧，结果输的不是氧气，是别的什么气，输错了，这个病人死掉了，死掉了以后家属也很有气，就告这个医生，说他太不负责任。结果医院的院长出来跟病人解释，这不是医生的错，是我们医院管理出了问题。我想中国没有这样的院长来为医生担责任。为什么院长说是医院管理责任？氧气管的插头跟其他气的插头应当是专用的，如果能插上那就是氧气，插不上就不是氧气，就跟这个电脑标准插头一样的，都是专用的，搞影像的是这个，电源是这个，U盘又是另一种插头，必须是专用的。经过这么一解释，美国的家属也就谅解了，也就没有起诉医院，也没有提出索赔，他也不需要提出索赔，因为美国医疗意外本身就有赔偿，告医院的目的就是为了你今后要汲取这个教训，不要发生第二次，是这个目的来告医院的，并不是为了取得赔偿来告医院。这个案子以后，从此全美国所有的氧气都有了专业插头，你不可能拿错，拿错了就插不进去，插不进去就不会犯这个错误。 主持人：我还补充一点你这个问题。在国外，病人看病一般都通过医疗保险，而医疗保险一般规定都是要有自己的专门医生，或者叫全科医生或者家庭医生，这个医生是你自己选择的，家庭医生跟病人的关系可以说是非常信任的关系，所以谈不上不信任，不信任可以不选择他。而且这个医生为了吸引更多的病人，他也必须跟病人搞好关系，服务态度非常好。这样的话他如果有大病需要上医院，由家庭医生来转诊，建议到哪去。所以这套体制就不会导致医生跟病人像仇敌一样，因为是一个主动选择的关系。中国的病人他可以直接到医院去看病，那往往是一个陌生关系，你也没有选择。再说，一个医生一天可能看特别多的病人，每一个都给你笑脸相迎也可能做不到，也可能态度就不太好。而如果你态度不好，这时候再一不小心发生一些医疗事故，意外什么的，那病人就会非常不满意。我采访医保科专门处理医患关系的一个人跟我说，基本上如果你态度很好的话，没有说病人跟你非要怎么样，病人就会认为这没办法，他可以理解你。往往就是这病人已经痛苦或者出现什么症状了，赶紧喊医生、护士，没人来，最后病人死了，那家属就不干了，我一天花这么多钱，叫人来都没人来，眼看着病人这么痛苦甚至死亡，所以人家就不干了，就容易发生这种纠纷，甚至这种仇恨心理。 关于这方面，有一个学者叫萧瀚，他写过一篇文章，中国因为医疗资源紧缺造成的，因为医疗资源紧缺，所以医生就非常累，不可能态度特别好。 张赞宁：我觉得不是主要的，有这个因素。 提问：张老师我问一个技术问题，刚刚您也提到官方定价，医生的服务费用是非常低的。我特别不理解，为什么官方一方面把这个东西定的这么低，另一方面事实上纵容了两极的方式，收费又非常高，这种行政心理是什么？ 张赞宁：你这个问题应当讲不是我所能回答的范畴，但是我想最主要还是为了减少投入。像美国，美国的挂号费是70美元，患者只付10美元，大多数是国家付的，是医疗保险付掉，如果我们也把医生挂号费定70人民币的话，那老百姓肯定看不起，看病难看病贵更要对政府有怨言，有矛盾，你国家又要投入。关键就在这里，国家他不愿意投入。 还有刚才那个问题我只讲了一部分，美国的管理制度就是这样的，他诉讼的目的就是为了要医生汲取教训，今后不要再犯。但是中国就不一样，再举一个例子，中国有两个个药物叫氯化钠、氯化钾，外包装差不多，就是半个字区别。在我们的医院里面，把氯化钾当氯化钠拿出去推注，会推死人，氯化钾是不能推注的，推注就会死人，氯化钠可以推注。这个例子重复发生不晓得多少次，你就不可以把氯化钾、氯化钠的外包装做一个颜色明显的区别吗？这么一个简单的事情都做不了，纠正不了，就没有人负责。 现在中国的医疗纠纷确实是这样，有的时候医生对你的服务态度再好都会吃官司，只要后果不好。举个例子，最近在辽宁处理的一个案子，白血病患者，13岁的女孩，媒体上都登了，攻击医院的。她这个白血病的类型是现在最没办法治愈的类型，是必死无疑的那种类型。这个医生很负责任，而且很好，每次到外面开会，比如到海南开会，他都带海南的芒果给这个女孩子，跟自己女儿一样看待，家长也很满意。后来死了，死了马上就告医院，说这个医生修改了13处病历，说明一方面这个医生对这个患者很好，一方面又在偷偷复印病历，你写一张病历他就偷偷复印一张，其实这个病历是允许修改的，在没有进档案之前，主治医生、上级医生可以修改下级的病历，这是有明文规定的。治疗万里行，修改13处，结果报纸上一登，卫生部看到这个文章就马上清理门户，如果这个情况如实的话就要严肃处理这个医生。卫生部一表态，下面的院长还敢不对他处理？马上给他开除公职，察看一年，这个医生就感到很冤枉。这个医生被察看一年期间，他还想着病人，他就是这么一个医生，一心想着病人，他说我现在不能工作，我病人怎么办？ 后来我去了以后，就跟卫生局局长提出来，我说修改病历13处，结果一条一条点，我说只有一处修改不当，其他都是允许、合法的修改。这个事情已经过去5年了，行政处罚是一年，有个时效也过了。开始他不接受，后来我没有办法，就只好起诉他，一起诉他就把这个处罚给取消掉了。所以我们的诉讼是为了赔偿，家属也并不是针对医生不满意，他对医生是满意的。 主持人：他想借这个机会讹点钱。 张赞宁：对，讹点钱。 主持人：还是道德沦丧。 张赞宁：也不是道德沦丧，不这样就得不到赔偿。美国像这样的情况，意外死亡，是有保险，而我们国家没有这一块，这就转嫁了矛盾。 提问：还是个体制问题。 张赞宁：说来说去就是体制问题。 提问：一方面医院要抓收入，另一方面患者要求得到更好的治疗，但是又要治疗费便宜，医院又要捞收入，这样的行政矛盾就是体制造成的。再一个现在的媒体很无聊，经常报道一些负面的东西。 张赞宁：他就是制造一个轰动效应。 听众：重庆医院一个院长说大家对这个医院很仇恨，但是由于体制造成的。职工工资也低，就送红包。不像美国，美国一般的门诊医生都有15-20万美金，在西部，在洛杉矶大概一年有40多万美金，中国的医生才多少钱一个月？几千块钱，一年才几万块钱，所以收入跟他的付出是不平衡的，所以就要收红包，收红包就引起群众更大的不满，跟医患关系形成恶性循环，这是制度造成的，说到底就是体制问题，不从体制上解决问题，包括国家投入也好，保险投入也好，保险谁来帮你买？很多人根本买不起保险，很多人都没有保险。国家怎么增加投入，这一点是很重要的。美国的医疗投入每年是按照GDP的百分之二十几，中国才多少？所以国家不投入，不解决民生问题，怎么解决医患矛盾？中国人穷，当然了，感情上肯定不能接受，但是我还是要点钱，医生他也没有钱，国外是用保险解决的，我们要医生赔多少万不可能赔。 张赞宁：中国还是无视生命，像以色列，他用1000多个战俘换一个战俘，我们朝鲜战俘送回来以后多受审查，都按阶级敌人来对待。 提问：张老师，有一个问题，在您的PPT里面，现在看世界的先进国家，我用这么一个词，不是发达国家，先进国家的经验，制度方面到底有哪些差别？这一块可以多解释一下吗？跟这个党有什么不一样，他们那边是怎么处理的？例子是很快多，但希望在制度层面上把这个问题更清楚的讲清楚。 张赞宁：你这个问题提到点子上了，也就是我们国家能不能真正以人为本、能不能敬畏生命的一个问题。刚才我讲了，以色列可以用1000多战俘去换回一个战俘，这在中国是不可思议的。这样的国民他活的才有尊严，我们的国民没有尊严，不光是医疗投入少。 提问：问题始终解释不了，你总是有一种愿望，能够怎么怎么样，这是不可能的。 张赞宁：我觉得也不是不可能，完全可能，我们的GDP那么高，外汇储备那么高，有钱借给别人用，借一千多个亿给美国用，给最富有的国家用，为什么不可以把这其中的一部分用在医疗、教育上呢？完全可以做到，不是做不到。 提问：庞大的官僚体系上面，所谓国家的稳定上面，外交也是为了他权利的稳定，考虑民生就好了。 张赞宁：维稳可以花几千个亿，但是卫生投入也是维稳。 提问：你说到以人为本，现在公务员一个待遇，企业一个待遇，体制外一个待遇，高干一个小病就可以耗费大量医疗资源。 提问：这一点那个里面的85%都是官僚的。 主持人：你说的80%是政府投入，不是说所有的医疗投入。 提问：是所有的，有一个统计。 张赞宁：现在干部病房比五星级宾馆还好。 提问：养老也是特权性的养老，他们耗费大量养老资源，普通百姓养老养不起。 提问：美国的公交上这么写的，无论我们的公民在哪个地方，世界任何地方，你自己身后有一个强大的美国，是你的后盾。 提问：考到医学类院校，他们的招生你了解到有一些什么情况？因为我了解一些大中院校招生的过程中，现在很多人不愿意再报医学类的。第二个体系里面的一个文件，在今年的9月份，中国医学协会公布了一个文件，医生子女大概有90%不会选择医学。我就想了解美国到底是什么样的学生在报医学类？在中国绝对不是学医最好的时候。 提问：会不会有这种现象，比如说中国的医疗人才流失到其他国家？ 张赞宁：北京就有几千个医务人员飘洋过海到国外去，只要外语好一点的都出去了。我们国家学医，你看解放初期，那些高干子女很多是学医的，但是他们学了医以后现在都没搞医，像邓小平的女儿也是学医的，她没看过一次病，还是当公务员去了。据我所知，高干子女解放不久，50年代、60年代都是学理工或学医的很多很多，没有学政治的。现在反过来，学理工的，学医的也都在搞政治，很奇怪的一个现象，所以说最后缺什么就不搞什么，这是高干的情况。美国西欧那边学医都是第一流的学生报考医学院，绝对的。在美国大学，这个大学要没有医学院，你就上不了档次。我们现在院校合并，都是把医学院校并到其他学校作为一个附属并过去的，不是并过来的，并过来的很少，这说明我们对医学就不重视。特别是毛泽东，他说高校毕业学三年就可以了，但是他自己的私人医生都是博士生，都是留洋的博士生，对老百姓就讲高校毕业学三年就可以了，但他的私人医生是太医世家。 听众：美国那边据说培养一个医生从一开始到最后执业要超过100万美元的费用，这也是美国看病费用居高不下的原因之一。 张赞宁：美国需要8年本科，但是这8年他享受博士待遇，8年本科毕业你就可以从医了，但是你的学位还是本科。你要考医学硕士、医学博士还是要去报医学硕士再去上。中国现在也有7年制、8年制，本硕连读的现在也有，但是不是医学本科，还是享受医学硕士、医学博士的待遇，现在我们中国的医学博士、医学硕士到了医院以后他什么都不能干。现在为了医院上档次，吸收很多医学硕士、博士。十多年前我知道很多院长不愿意接受医学博士。为什么不愿意要？学校刚刚出来，没有实践，没有本事，但他又是博士、硕士，又不愿意向他人学习，向他人学习丢脸，博士还向硕士学习？所以我们的教育制度也有问题。 听众：今天咱们讨论的系列问题需要很多资料，要做一系列工作，最重要的还是通过法制的完善，减少行政上那些

前列腺增生生的症状主要表现为两组症状，一类是膀胱刺激症状；另一类是因增生前列腺阻塞尿路产生的梗阻性症状。 1、膀胱刺激症状： 尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿频是前列腺增生的早期信号，尤其夜尿次数增多更有临床意义。一般来说，夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。原来不起夜的老人出现夜间1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的来临，而从每夜2次发展至每夜4~5次甚至更多，说明了病变的发展和加重。 2、排尿梗阻症状：主要是由于前列腺增生阻塞尿路。 （1）排尿无力、尿线变细和尿滴沥：由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿费力；增生前列腺将尿道压瘪致尿线变细；随着病情的发展，还可能出现排尿中断，排尿后滴沥不尽等症状。 （2）血尿: 尿液中带血即为血尿，又称尿血。正常情况下，尿液中是没有红细胞的。医学上把病人尿液离心沉淀后，用显微镜来检查，如果每个高倍视野中有5个以上的红细胞，就叫血尿。 （3）尿潴留：前列腺增生较重的晚期患者，梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。 （4）尿频是前列腺增生的早期信号，尤其夜尿次数增多更有临床意义。一般来说，夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。原来不起夜的老人出现夜间1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的来临，而从每夜2次发展至每夜4~5次甚至更多，说明了病变的发展和加重。前列腺增生的临床表现 前列 前列腺增生早期的信号腺增生的症状可以分为两类，一类是因增生前列腺阻塞尿路产生的梗阻性症状；另一类是因尿路梗阻引起的并发症。 1、梗阻症状主要是由于前列腺增生阻塞尿路、压迫膀胱颈所引起，同时也包括了膀胱本身为克服梗阻产生的反应。 ①尿频是前列腺增生的早期信号，尤其夜尿次数增多更有临床意义。一般来说，夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。原来不起夜的老人出现夜间1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的来临，而从每夜2次发展至每夜4~5次甚至更多，说明了病变的发展和加重。 ②排尿无力、尿线变细和尿滴沥。由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿费力；增生前列腺将尿道压瘪致尿线变细；随着病情的发展，还可能出现排尿中断，排尿后滴沥不尽等症状。 ③血尿。 ④尿潴留。前列腺增生较重的晚期患者，梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。 2、梗阻的并发症主要有感染，肾盂积水，尿毒症等。 前列腺增生①感染 正如不通畅的河流容易污染，膀胱颈部受阻的尿路非常容易合并发生急性尿路感染，表现出夜尿次数骤增，尿急、尿痛、血尿以及发热等。 ②肾盂积水 前列腺增生较重、时间较长后，由于膀胱和上尿路代偿功能不全、可导致输尿管和肾盂积水，积水严重时可以在腹部摸到“肿块”--胀大的肾脏；膀胱充盈时也可在下腹部摸到“肿块”--胀大的膀胱。 ③尿毒症 发展致肾盂积水的前列腺增生患者，由于肾脏实质受压，可引起肾功能不全--尿毒症。表现出食欲减退、恶心、呕吐、贫血等。由于此类症状起初相对隐蔽，缺乏特异性，容易被忽视或误诊为消化道疾病而延搁，甚至直到出现头痛、迟钝、嗜睡、甚至昏迷才被发现，值得警惕。 ④其它：一些前列腺增生患者可出现性欲变化，有的性欲亢进，有的性欲低下，少数患者可有血精。 另外，由于前列腺增生致患者排尿因难，腹压增高，也可引起或加重痔疮、疝气等疾病。青壮年前列腺增生症发病的临床特点： 1、易误诊为慢性前列腺炎。由于发病初期多表现为尿频、尿急、排尿踌躇、排尿费力、尿终滴沥等，临床表现与慢性前列腺炎极为相似。再加上年龄的因素，主观上和客观上使患者及医务人员易误诊为前列腺炎。 2、青壮年前列腺增生症患者易出现头昏、烦躁、焦虑、记忆力及性功能减退等精神神经症状。患者时值青壮年，由于出现排尿困难等一系列症状，严重影响生活和工作，容易出现精神心理障碍，易对自己产生“早衰”印象和“自卑”心理。 3、夜尿次数增多不明显。夜尿次数增多是良性前列腺增生的一个主要症状。青壮年大多数夜尿次数在2次以内。 4、青壮年罹患前列腺增生症后，配合治疗积极主动，要求解除的愿望强烈；另外，又对手术及其可能产生的并发症顾虑重重。故医生在作好详尽手术前准备的同时，还应认真做好病人的心理工作，尽可能地消除其对手术的顾虑。前列腺增生的检查项目 前列腺增生病人因年龄较大，经常合并有其他慢性疾患，故还作一些必要的实验室检查。 1．尿液分析 前列腺增生病人的尿常规检查有时可以正常，现尿路感染时可见红、白细胞、蛋白尿、脓尿和碱性尿。通过检查还可判断有无血尿、尿糖、胆红素。尿涂片镜检并作培养到细菌。在收集尿液时，必须在直肠指检前进行，以免前列腺；响检查结果。 2．血液 血常规及生化检查，对因梗阻引起的感染、尿毒症者十分重要，尿毒症的程度在血红蛋白的降低程度上有所反映。尿路感染时，血白细胞计数及分类对诊断及治疗亦有参考价值。 3．肾功能测定 前列腺增生病人可根据各自的具体情况选择下列项目进行检查： （1）血液尿素氮、肌酐测定 （2）酚红排泄试验。 （3）靛胭脂排泄试验。 （4）尿浓缩、稀释试验。 （5）普通或大剂量静脉尿路造影。 4．血清前列腺特异性抗原（PSA）的测定 以排除前列腺癌的可能。这里要提醒的是在某些情况下PSA会出现假阳性，即在下列情况下可引起PSA的水平的增高，如最近射精，前列腺的炎症、缺血或梗死；良性前列腺增生和恶性的前列腺癌等。目前已有测定游离和结合PSA的新方法，它可以提高区分前列腺增生症和前列腺癌的准确性。 5．尿流率检查 从尿流率的变化能间接测知下尿路的功能，对判断病变很有帮助。故在初诊、治疗中和治疗后都可测定尿流率来判断疗效。基于该检查的无损伤性和临床价值，在有条件的地方，于治疗前、中、后都应测定。 6．残余尿测定 正常人剩余尿不大于10ml，而前列腺增生患者可出现残余尿量的增多，测定残余尿的多少有助于判断前列腺增生的程度，是考虑是否行手术治疗的指标之一，故测定残余尿是重要的诊断步骤。建议在初诊评估病人和治疗后判定疗效时应测定排尿后的剩余尿。简单的无创伤的方法是通过经腹部B超来检测。由于一个人的剩余尿量有较大的波动，因此初步检查如有较多的剩余尿，为准确起见，应重复检查1次。 7．锌测定 前列腺增生时，血浆锌含量明显增高。可作为诊断前列腺增生的指标之一。 老年男性常见疾病 。又称良性前列腺增生、前列腺肥大。严格讲老年人发生的是前列腺增生而不是肥大。病变表现为细胞增多即增生，不是细胞肥大。但因名称沿用多年，临床上多通用。国内外尸检都表明，60岁以上男性半数以上可以发现前列腺组织学增生，但1/4为肉眼可见的增大前列腺，其中一半可能需要治疗。前列腺增生发生的机制尚不完全清楚。 临床表现主要为排尿异常。症状可分为梗阻和刺激两类；梗阻症状为排尿踌躇、间断、终末滴沥、尿线细而无力、排尿不尽等。刺激症状为尿频、夜尿多、尿急、尿痛。症状可因寒冷、饮酒及应用抗胆碱药、精神病药物等加重。长期梗阻可导致乏力、嗜睡、恶心呕吐等尿毒症症状。 直肠指诊可发现前列腺增大，中间沟消失或隆起，应注意有无坚硬结节，是否存在前列腺癌。B超可检查前列腺大小、结构是否异常及膀胱有无残余尿等。CT 及MRI有助于鉴别前列腺癌。尿流率检查可了解排尿梗阻程度。还应与尿道狭窄、神经性膀胱功能障碍鉴别，神经病变在直肠指诊时肛门括约肌松弛，并有其他神经病变症状。 直肠指诊前列腺增生正常前列腺约栗子大(重约20g)，本病时可增大2 ~ 4倍。绝大部分病例呈灰白色结节状(少数为弥漫性)，切面上可见筛孔样小腔形成，井有乳白色分泌物向切面溢出。在前列腺摘除标本上，可见增生结节在内区、外区被压缩而呈包膜样外观。这种“外科包膜”使手术摘除易于进行。其硬度取决于其增生成分，主要呈腺管增生者质软，以纤维组织或平滑肌组织增生为主的则质地硬，以纤维组织增生为主的病例除质地较硬外，前列腺体积常无明显增大，甚至可缩小。增生结节压迫尿道的现象常见。

李星智1 黄健2* 张彩霞2 林天歆2 许可慰21 内蒙古自治区医院泌尿外科，（呼和浩特市 010017）2中山大学第二附属医院泌尿外科，（广州 510120）[摘要]目的探讨腹腔镜下插入式乳头法输尿管膀胱再植术的适应证、手术技巧及其应用效果。方法2004年5月～2007年6月,应用腹腔镜行输尿管乳头法输尿管膀胱再植术治疗输尿管下段病变患者21例（25侧），其中男14例,女7例，年龄3.5～52岁,平均32岁。病变位于左侧12例,右侧5例。双侧4例，11侧为输尿管末端狭窄, 2侧输尿管子宫内膜异位症。3侧为巨输尿管,4侧为重复肾输尿管畸形积水。5侧为输尿管阴道瘘。中度肾积水11侧，重度肾积水10侧。腹腔镜下游离输尿管，在入膀胱处切断，输尿管近侧断端剖开1cm,外翻缝合形成半边乳头，镜下置入双J管。巨输尿管者将输尿管经腹壁套管拉出，用F16导尿管做支架裁剪缝合，末端1-2cm保持管状并外翻形成乳头，插入双J管，然后将输尿管重新回纳腹腔。膀胱后壁切开1cm，将输尿管插入1.0cm～1.5cm，用4-0 Dixon线将输尿管外膜肌层与膀胱壁全层作间断吻合5-6针后。结果 21例（25侧）均腹腔镜下完成，没有中转开放手术。手术时间60～180min,平均136min;术中出血20～50ml,平均32ml；住院9～15d，平均12d；随访3～36个月,平均15个月。B超和静脉尿路造影显示,肾输尿管积水消失或好转19例,术后吻合口再狭窄1例，行输尿管镜内切开后积水消失。膀胱造影检查未见膀胱输尿管反流发生,没有发生吻合口瘘等并发症。膀胱镜检查可见插入膀胱内的乳头，并观察到乳头喷尿。结论腹腔镜下乳头法输尿管膀胱再植术治疗输尿管下段病变具有操作简单、手术创伤小、患者恢复快、抗反流效果好、吻合口狭窄及吻合口瘘的发生率低的优点。[关键词]:腹腔镜；插入式乳头法；输尿管膀胱再植术laparoscopic uretero – vesical anastomosis by means of “ureteral nipple ”LI Xingzhi1, HUANG Jian2*, LING Tianxin2, XU Kewei21 Department of Urology. Inner Mongolia Hospital, Huhhot, 010017 China2 Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510120, China.[Abstract]: Objective to introduce the new technique of vesico-ureteral reimplantation by means of “ureteral nipple”under laparoscopy and to evaluate its feasibility and clinical significance. MATERIALS AND METHODS From May 2004 to July 2007, 21 cases (25 sides) of lower ureter lesions were operated with laparoscopic “nipple approach” vesico-ureteral reimplantation. In all of these cases, 14 patients were men, the others were women. Their mean age is 32(range 3.5 to 52). The numbers of patient with left-side lesions were 12, right-side lesions were 5, two sides lesions were 4. 11 sides had ureteral orifice obstruction, 2 sides had endometriosis, 3 sides had megaloureter, 5 sides had vaginal-ureteral fistula. The ureter was gently dissected circumferentially down to the bladder. It was ligated close to the bladder and divided proximal to it. The free ureteral end was delivered out through the ipsilateral port. The lower end of ureter was made into nipple evaginated mode. Megaureter was tailored over a 16Fr catheter. Later the whole assembly was carefully replaced in the abdomen. The nipple was inserted bladder 1 to 1.5cm and fixed it, a 6Fr Double-J stent was placed under laparoscopy. Results The operations were all successful in 21 cases(25 sides), Mean operating time was 136min (range 60 to180 min)；Mean blood loss was 32ml (range20 to 50ml)；The mean hospital stay after surgery was 12d (range 9 to 15 days)；At a mean follow-up of 15 m (range 3 to 36months). Ultrasound and IVU showed that the hydronephrosis disappeared or decreased and no obvious urine reflux in most cases. 1 case recurred ureteral stenosis later, the hydronephrosis disappeared after stenosis was incised under ureteroscopy. Conclusion Vesico-ureteral reimplantation by means of “ureteral nipple” under laparoscopy is a feasible, less blood lose and minimally invasive alternative method for treatment of lower ureteral lesions.[Key Words]: Laparoscopy；“ureteral nipple”；Vesico-ureteralreimplantation2004年5月～2007年6月,科应用腹腔镜插入式乳头法输尿管膀胱再植术治疗输尿管膀胱交界处病变患者21例（25侧）,效果满意。现报告如下。1资料与方法1.1临床资料：2004年5月～2007年6月,应用腹腔镜行输尿管乳头法输尿管膀胱再植术治疗输尿管下段病变患者21例（25侧），其中 男14例,女7例，年龄3.5～52岁,平均32岁。病变位于左侧12例,右侧5例。双侧4例，11侧为输尿管末端狭窄, 2侧输尿管子宫内膜异位症。3侧为巨输尿管,4侧为重复肾输尿管畸形积水。5侧为输尿管阴道瘘。中度肾积水11侧，重度肾积水10侧。17例患者均有腰痛腰酸病史,IVU、B超或MRU均提示输尿管出口梗阻,有不同程度的输尿管扩张和肾积水。5例输尿管膀胱瘘均为IVU证实。1.2手术方法:患者气管插管复合全身麻醉,仰卧、头低脚高位。留置尿管,予以夹闭。脐下缘切开1cm,插气腹针至腹腔,充CO2,气压15mmHg(1mmHg=0.133kPa),流量40L/min，建立气腹后，退出气腹针,从该切口穿刺10mmTrocar(A点),放入30°腹腔镜,左侧输尿管病变在腹腔镜监视下分别于脐与左髂前上棘连线中外1/3(B点)、2/3(C点)处穿刺10mm、5mm Trocar,脐与右髂前上棘连线中点处(D点)穿刺10mmTrocar,右侧输尿管手术者分别于脐与右髂前上棘连线中外1/3(B点)、2/3(C点)处穿刺10mm、5mmTrocar,脐与左髂前上棘连线中点处(D点)穿刺10mmTrocar。完成工作通道及气腹建立。左侧牵开乙状结肠,右侧可直接显露髂血管,于髂血管分叉处可见蠕动或呈乳白色条索状输尿管,循其走行打开盆侧腹膜,暴露游离输尿管至膀胱壁段,输尿管狭窄者游离至狭窄上方，异位开口分离至盆底，于该处离断输尿管,并发结石者同时取石,残端用Hem-O-lok夹闭。巨输尿管者将输尿管经套管拉出，用F16导尿管做支架裁剪缝合，将输尿管重新回纳腹腔，输尿管开口端剪成斜口外翻缝合形成乳头。充盈膀胱，于膀胱侧后壁纵行切开膀胱壁约1.0cm，吸尽尿液，充分游离输尿管近段,在无明显张力和扭转情况下,将输尿管插入膀胱1.0cm～1.5cm，用4-0Dixon线将输尿管膀胱间断吻合3针后,镜下置入双J管,吻合余下部分，形成插入式乳头法吻合，完成输尿管膀胱吻合,冲洗伤口,放置引流管，结束手术。结果：21例（25侧）均腹腔镜下完成，没有中转开放手术。手术时间60～180min,平均136min;术中出血20～50ml,平均32ml；住院9～15d，平均12d；随访3～36个月,平均15个月。B超和静脉尿路造影显示,肾输尿管积水消失或好转19例,术后吻合口再狭窄1例，行输尿管镜内切开后积水消失。膀胱造影检查未见膀胱输尿管反流发生,没有发生吻合口瘘等并发症。膀胱镜检查可见插入膀胱内的乳头，并观察到乳头喷尿。表1 25例/侧患者住院时间、手术时间、出血量、随访时间分析病变例数/侧住院时间（d）手术时间（min）出血量（ml）随访时间（m）输尿管狭窄1112.00±1.78134.62±31.2533.85±6.6010.92±6.60巨输尿管312.25±1.50133.75±21.3630.00±8.1724.00±8.04重复肾输尿管畸形410.67±2.08161.67± 7.6431.67±2.8917.00±1.00输尿管阴道瘘515.00±1.00133.75±31.2525.44±3.9630.00±1.00子宫内膜异位症211.67±2.08135.62±21.2526.54±5.9610.00±2.00合计（Total）2512.00±1.84136.19±29.4432.14±9.2915.19±8.64讨 论：1994年Ehrlich等[1]成功实施了首例腹腔镜下输尿管膀胱再植术,为输尿管出口疾病的治疗找到了一种新的微创治疗手段。此后Gill、Fergany等[2,3]也陆续报道了腹腔镜下不同方式输尿管膀胱再植术的成功经验,使该手术方式日渐成熟并为人们所认可,腹腔镜下输尿管膀胱再植手术已成为治疗输尿管出口疾病的微创手段[2-7]。输尿管膀胱再植的方法主要有Cohen术[2]、膀胱壁袢法[5]、Lich-Gregoir术[6]、膀胱外隧道法[7], 输尿管膀胱吻合及黏膜下隧道术[8]、膀胱造影表明其抗返流效果可靠[2-7],但手术难度大。目前也有将DaVinci用于治疗输尿管狭窄的个例报道 [9],但病例较少。比如说膀胱壁袢法为于膀胱前外侧从颈口至顶部外侧取倒U形壁瓣，将其钝性分离形成黏膜下隧道，将输尿管送入隧道并于膀胱内保留1cm乳头，然后缝合包埋输尿管于壁瓣内[5]。我们采用输尿管末端“乳头法”植入膀胱内, 腹腔镜下游离输尿管，在入膀胱处切断，输尿管近侧断端剖开1cm,外翻缝合形成半边乳头，镜下置入双J管。巨输尿管者将输尿管经腹壁套管拉出，用F16导尿管做支架裁剪缝合，末端1-2cm保持管状并外翻形成乳头，插入双J管，然后将输尿管重新回纳腹腔。膀胱后壁切开1cm，将输尿管插入1.0cm～1.5cm，仅将输尿管外膜缝合固定于膀胱后壁,不仅手术操作简单,而且抗反流效果好,长期观察效果肯定[11]。插入式乳头法抗返流原理是将输尿管下端形成半乳头，将半乳头游离在膀胱内部,当膀胱充盈时内压增加,游离的输尿管管壁四周受压,因此段输尿管受力不均使其倒向一侧而起到关闭管腔的作用,阻止了膀胱内尿液反流。而且,新建输尿管开口半乳头与膀胱黏膜不直接吻合,直接游离于膀胱腔内,减少了吻合口狭窄的发生机率。输尿管种植深度是“插人式”输尿管肠管抗返流吻合术成功的关键。根据我们动物实验结果和临床应用 [10，11]，最佳插人深度为1.0cm～1.5cm，此深度所形成的乳头最稳定，同时可以建立很好的抗返流机制，术后狭窄率低，输尿管直径也无明显变化。采用输尿管膀胱插乳头法种植,吻合比较简单,不易发生尿漏和狭窄,腹腔镜输尿管膀胱再植术镜下多能清楚发现输尿管的蠕动或扩张的输尿管,对输尿管末端的暴露优于开放手术。如果输尿管暴露困难,可在入盆口髂血管搏动明显处附近找到输尿管并向下游离至膀胱。膀胱打开后CO2气体直接进入,使膀胱处于半充盈状态,可清晰暴露膀胱黏膜切口,利于缝合。手术要点主要是输尿管尽可能分离至最低,明确病因,必要时作输尿管口切除后缝合，切除病变之输尿管,并充分游离,使输尿管能在无张力下吻合,吻合时注意输尿管不要扭转或成角, 对于先天性巨输尿管患者,由于输尿管迂曲扩张、内径较大,需行输尿管整形修剪[12 ]。本手术在输尿管末端因为子宫动脉或膀胱侧韧带上的血管容易出血,因此应注意不损伤此血管,保证手术顺利进行,一旦出血采用Ligasure止血较为可靠。女性附件容易影响术野的暴露,可在附件外侧打开腹膜,向内游离附件后容易手术。对于有开放手术史的病例,如果输尿管较短,即会向腹腔内突入,在隆起的长条索处打开腹膜即可发现输尿管,如果粘连明显,可于入盆口先找到输尿管再向下分离相对容易。腹腔镜下乳头法输尿管膀胱再植术手术时间接近于开放手术,但是解剖层次清楚，可以清晰的辨别盆底的结构，手术出血量少,吻合方法简单,无明显尿漏等术后并发症,术后恢复快,是治疗输尿管下段病变的可选择的微创方法,可望代替开放手术。本组病例样本数较少，且与其他方法缺乏一个横向比较数据，远期疗效有待进一步随访。参考文献：1 Ehrlich RM, Gershman A,Fuchs G et al.:Laparoscopic vesicoureteroplasty in children: Initial case reports. 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