刘亮医生的科普号

腹腔镜或手术机器人的应用已经风靡全球，毫无疑问这是未来的一个趋势。然而，这个未来是多久呢？刚刚结束了今天（元宵节）的手术，我就被来源于欧洲胰腺中心的一项重磅报道震惊到了：今晨（2024-2-24凌晨），世界最著名的外科学期刊Lancet（柳叶刀）上首次报道了全球多中心关于微创手术与开放手术的疗效比较。结果发现：与传统开放手术相比，微创胰十二指肠切除手术在严重胰瘘、术后胃瘫等安全性方面，以及住院时间延长和医疗花费增加等社会效应方面均显著落后于传统手术！更不用说对于胰头恶性肿瘤病人生存期方面的考量了------所以即使微创手术针对胰腺体尾部肿瘤，尤其良性或低度恶性肿瘤，已经广为普及；但针对胰头部恶性肿瘤的手术仍然“任重而道远”，需要更多，更大量的科学证据。而不是“一拥而上”------就这一点而言，在手术方式的选择方面一定要遵循专业医生的意见，我们不能说微创一定不好，也不能说开放手术一定就好！事实上，手术与用药一样，要进行严格选择，“个体化手术”才是未来外科的主流。“流行的未必就是科学的”。实践是检验真理的唯一办法——任何一个新事物的诞生需要长时间、大数据的检验，才能安全、有效的推广到广大病人身上！

癌症导致的死亡居于所有死亡原因之首，是人类延长寿命的最大障碍。癌症不仅给个人，家庭，同时也给整个社会卫生保健系统带来沉重负担。癌症既往被认为是种“老年病”，与年龄的增长密切相关。然而，现今越来越多中年人，甚至青壮年也不幸“中招”，沉重的现实令人不禁担忧是否明天厄运就会降临在自己身上。2023年9月1日，复旦大学附属中山医院胰腺外科刘亮团队在国际知名期刊《CriticalReviewsinOncology/Hematology》上在线发表题为“Biologicalandclinicalimplicationsofearly-onsetcancers:Auniquesubtype”的综述文章，系统性总结了“早发性癌症”作为一种独特的癌症亚型内在共通的临床和生物学特征。“早发性癌症”这一说法最早来源于结直肠癌，指发生于50周岁以下人群的结直肠癌，而今这一概念被包括胰腺癌，胃癌，乳腺癌在内的众多上皮源性恶性肿瘤所使用。就胰腺癌而言，发病年龄＜50岁被定义为“早发性胰腺癌”。上皮源性恶性肿瘤的高发年龄一般为65-70周岁，尤其胰腺癌由于常见发病年龄超过65岁，常常被称为“老年性肿瘤”。但现今的临床实践中，越来越多的能见到许多年轻患者，这些患者的临床和生物学表现也与常见的癌症患者有所不同。因此，深入了解这部分患者内在的临床和分子生物学特征很有必要，可能会对后续临床诊疗具有指导意义。图1.2010-2019年50周岁以下人群不同癌症的发病率趋势变化在这篇综述中，刘亮团队以结直肠癌，胰腺癌，乳腺癌，胃癌等发病率与死亡率较高的上皮源性恶性肿瘤为例，分析总结了早发性癌症内在的共性与个性。早发性癌症是指癌症的发病年龄较早，这一概念与一般癌症在全生命周期中的“晚发”相对。现在一般认为早发性癌症的年龄界线是50岁，通常较一般癌症肿瘤分化更差，恶性程度更高，也更早的出现侵袭转移。但由于早发性癌症患者体力状况较好，可以接受更积极的治疗策略或耐受毒性更大的化疗方案，治疗后的并发症也较少，长期生存并不明显劣于一般癌症。此外，早发性癌症的患者通常具有相似的流行病学风险因素，如吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病及缺乏体力活动等。值得注意的是，早发性癌症的发病风险和暴露于风险因素的起始时间高度相关。例如，越早开始吸烟酗酒的年轻人患癌的风险越大，发生的年龄也越早。早发性癌症还通常具有显著的家族聚集性。近亲属中有一人患癌可将早发性癌症的发生概率提高2倍，若有两人患癌可提高3倍以上。一些特定的遗传改变如癌基因KRAS突变或DNA损伤修复基因BRCA突变亦可导致早发性癌症发生的风险明显增加。刘亮教授总结指出，为减少早发性癌症的发病率，需做到以下两点：一是要尽早的纠正不良的生活习惯，提倡健康饮食，合理锻炼，控制体重；二是针对有明显家族风险史的人群要尽早开展疾病筛查和基因检测，以检出潜在的早发性癌症患者。此外，早发性癌症作为一种独特的癌症亚型目前的针对性研究和临床试验还处于起步阶段，应全面开展针对早发性癌症患者诊疗的研究和临床试验，以延长这部分患者的预后和生存。复旦大学附属中山医院胰腺外科何韬宸博士、李剑昂博士、徐志航博士为本文共同第一作者。刘亮教授、王文权教授和浦宁医师为共同通讯作者。

1， 壶腹周围癌的定义：答：壶腹周围癌起源于壶腹部2cm以内的范围，包括Vater壶腹、胆总管末端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近粘膜的癌。临床常见的为十二指肠乳头癌，胰头癌、胆总管下端癌。2，壶腹周围癌的常见症状：答：由于处于胆管、胰管交汇处，因此即使癌肿较小时，壶腹周围癌也可引起胆总管和主胰管的梗阻，较早出现梗阻性黄疸的一系列表现。另外，区别与胆管/胰管来源的肿瘤，十二指肠癌可以引起上消化道出血，常常伴发黑便导致病人贫血；随肿瘤长大也会引起上消化道梗阻，频繁呕吐、无法进食。3，壶腹周围癌的常用检查手段：答：目前，壶腹周围癌的诊断主要依靠“影像学+血清学”。（1）影像学方面主要包括腹部增强CT和MRI，对于肿瘤定位、定性意义重大。（2）另外，对于十二指肠癌或胆管下端癌，十二指肠肠镜及超声内镜尤为重要，尤其手术前取活检，以明确病理类型。（3）目前逐渐推广的全身PET/CT，在患者诊断困难或需要术前排除转移时，可进行选择。（4）针对三种类型壶腹周围癌的血清学诊断差异不大。多数出现胆红素升高及肝功能损伤，而肿瘤指标仍是以CA19-9或CEA升高为主。只是十二指肠癌的病人因长期失血，合并血色素下降等特殊症状。4，来源于不同解剖部位的壶腹周围癌具有显著的生存差异：答：即使解剖位置高度接近，但是由于起源组织不同，三种类型的肿瘤引起病人的死亡风险各不相同。（1）   胰头癌恶性程度最高，术后患者5年生存率仅为20%左右。2022年，中山医院胰腺外科在外科学顶级期刊《IntJSurg》首次报道本中心的10年数据，证实该中心胰腺癌病人的5年生存率为34.4%，达到国内领先、国际一流。（2）   十二指肠癌术后5年生存率最好，可达到50%-60%，甚至更高。因此作为国内最大的消化疾病内镜诊治中心，中山胰腺外科联合内镜中心开展了大量针对十二指肠早期原位癌的内镜下切除手术，在避免扩大手术的情况下率先尝试微创治疗。值得注意的是，位于壶腹部的十二指肠癌较为特殊，依据组织学病理可以细分为胃肠型和胰胆管型。而胃肠型病人的预后或生存时间显著优于胰胆管型病人。（3）   胆管下端癌恶性程度介于上述两者之间，患者术后5年生存率平均为20%-40%。5，壶腹周围癌的手术治疗：答：根治性手术是治疗壶腹周围癌的首选。由于肿瘤常位于胆管、胰管和十二指肠的交汇处，因此手术方式基本一致，多数选用胰十二指肠切除手术。（1）   但由于肿瘤始发部位不同，因此手术风险，尤其术后并发症发生种类、危害等均不相同。一般情况下，胰十二指肠切除术后风险最大的并发症——胰瘘，更高发于胆管下端癌和十二指肠癌；而导致术中大出血等死亡风险更多集中于胰头癌。（2）   多数情况下，由于不同类型肿瘤与周围血管系统的毗邻和侵袭能力不同，手术切除率也不同。按照目前国内外指南的专家共识，胰头癌的切除率最低，初诊病人仅为20%左右；而胆管下端癌或十二指肠乳头癌相对较高，手术切除率可以达到50%左右。6，药物选择不同：答：依据组织来源的不同，壶腹周围癌的药物选择不尽相同、疗效也大相径庭。（1）   十二指肠癌的药物选择多样化，一系列来源于肠癌的化疗方案如FOLFIRI、FOLFOX、XELOX等都可考虑使用，另外，治疗肠癌的靶向药物如曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等也可依据基因检测报告进行选择。（2）   胃肠型或胰胆管型十二指肠癌的药物敏感性也存在显著差异：胃肠型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。而胰胆型或混合型癌的方案则包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇等。（3）   胆管下端癌的药物治疗近年来有很大的突破，除了传统氟尿嘧啶、吉西他滨、顺铂、紫杉醇等化疗药物外，一系列多靶点的酪氨酸激酶受体抑制剂如仑伐替尼和免疫检查点抑制剂如PD-1单抗都取得很好的疗效。另外与其它两种肿瘤不同，胆管癌对放疗相对敏感，因此放疗在胆管下端癌的综合诊治中占有一席之地。（4）   与上述两种肿瘤相比，胰腺癌的药物选择相对匮乏，目前临床更多选择的仍是氟尿嘧啶、吉西他滨、奥沙利铂、伊利替康、白蛋白紫杉醇等；但近年来脂质体伊利替康的问世、免疫药物PD-1单抗及联合双抗的尝试使用，以及mRNA肿瘤疫苗和CAR-T、TCR-T等免疫细胞治疗的临床前探索都为胰腺癌系统治疗提供了良好的临床前景。

胰腺癌是 “癌中之王”，死亡率高，治疗乏术。半个世纪以来，病人的5年生存率始终徘徊在5%左右，半数以上的病人在1年内死亡。然而，2020年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）首次报道胰腺癌病人5年生存率突破两位数，达到10.8%。而在国内，复旦大学附属肿瘤医院《2020—恶性肿瘤生存报告》也提示，上海地区胰腺癌5年生存率达到10.9%。较之前数据整整翻了一倍，成为胰腺癌诊治历程中“里程碑”式的重大事件。胰腺癌的可治、可控从此翻开了崭新的一页。胰腺癌生存率取得“巨大飞跃”根治性手术是胰腺癌病人获得长期生存的唯一希望，但由于胰腺手术的复杂性和高风险性，仍有相当多的病人畏惧手术，转求更为保守的治疗。在欧美发达国家，拒绝手术的病人比例一度超过手术群体；在国内，这一比例似乎更高。近期胰腺癌总体生存取得的“巨大飞跃”，与胰腺癌手术普及率的增加密不可分，即更多的病人认可和接受胰腺癌根治手术，这无疑提高了胰腺癌整体生存率。未来，进一步提高手术切除率是改善胰腺癌生存的一个重要方向，我们希望——1、对可切除胰腺癌，在手术安全性得到有效保障的大背景下，进一步通过社会学或经济学手段的调控和帮助，使更多病人能够“安心”接受手术；2、对于局部进展期不可切除胰腺癌，可以通过有效人群筛选，药物开发或方案联合等众多新辅助/转化治疗手段提高肿瘤切除率，使本无法手术的病人“重新”获得手术机会；3、对于某些合并低转移负荷（如寡转移）的转移性胰腺癌病人（指南推荐是“不可切除”），通过尝试有效的转化治疗以获得手术机会，进而开展有效的联合器官切除，提高病人预后。综合诊治策略破除“瓶颈”胰腺癌手术近20年来面临的最大“困境”是：在突破手术安全性带来的“生存红利”后，手术本身不再给病人带来生存获益。虽然外科技术不断进步，尤其各种微创技术层出不穷，但事实上，手术疗效本身出现“瓶颈”。因此伴随手术普及率的增加，我们应该探索如何进一步提高手术疗效。基于这一思路，综合治疗理念应运而生。胰腺癌是一种系统性疾病：超过半数的病人诊断之初即为晚期，并伴随转移。即便是接受根治性切除的群体，术后2年内仍有超过半数的病人因肿瘤转移而死亡。没有任何一种治疗手段（包括手术）能够“单打独斗”，完全控制或消灭肿瘤。因此，系统性疾病需要系统性诊治，以“组合拳”或“鸡尾酒”式的综合治疗策略，是胰腺癌生存率显著提高的重要原因。以手术为例，外科医生往往切除的是肉眼可见的病灶，即使扩大切除，范围依然有限，不可能盲目扩张。对已经播散至全身血液、淋巴系统或腹腔内的隐匿性病灶或癌细胞，以手术为主的局部治疗往往无能为力。据保守估计，传统肿瘤根治术后，存在于体内的残癌细胞数量仍然可以达到惊人的1012。进一步消灭这些播散至全身的游离癌细胞是防治术后复发的关键，而这必须依靠术后辅助的全身系统性药物治疗。然而，胰腺癌综合治疗并非是各种手段的简单相加，它需要——1、区分人群：哪些病人需要治疗，哪些病人可以“豁免”？2、区分方式或药物：什么样的治疗方式适合什么样的病人？什么样的病人适合什么样的药物？我们希望达到的最终目的是：最合适的病人选择最合适的治疗；取得“1+1>2”的效果。而实施这一策略的途径是：胰腺癌的精准分型和“同病异治”。 攻克“癌王”的希望开发新型药物是未来攻克胰腺癌的“希望”，也是开展胰腺癌综合治疗的“利器”。除了传统化疗药物外，近10年来人们对靶向或免疫药物耳熟能详。一项全球范围内开展的“The Know Your Tumor programme”的真实世界研究，证实肿瘤中含有特定基因改变的晚期胰腺癌病人，使用靶向治疗联合其他治疗比只接受常规化疗的病人平均多存活一年（常规疗法18个月，靶向联合治疗31个月）。这无疑给胰腺癌诊治带来了“曙光”。因此，“精准或个体化”成为胰腺癌系统性诊治的基本原则：识别有效分子靶点，区分不同胰腺癌亚群，选择不同药物，达到“同病异治”。未来，我们期待开发更为微创和有效的取材技术，获取有效肿瘤样本开展分析。此外，建立更为敏感的分子检测系统及更为高效的生物信息学分析技术，以快速准确地识别和区分胰腺癌分子分型及有效靶点。技术的进步带给病人希望，我们要用科学的思路来合理安排胰腺癌诊治，不能盲目，不能“跟风”，要依据系统检测结果做到“有的放矢”。“第四大主流治疗”成重要方向作为“恶液质”特征最为明显的实体性肿瘤，胰腺癌病人往往消瘦、纳差、营养状况极差。加强营养支持，改善病人营养状况是延长寿命，实施一切抗癌治疗的必备条件。中西医对于癌症病人的营养摄入存在分歧，但总的原则却是不变的，我们鼓励病人做到：除药物外，还要有全面丰富的营养摄入，适度的运动，健康的生活方式，积极的心态。另外，传统抗癌治疗如手术、放疗、化疗等，均是在“患癌土壤”上“拔除杂草”，却无法改善这一不良的体内环境。因此提高机体免疫力，优化“土壤”质量，是维持体内稳态，避免患癌或促癌的重要因素。针对这一思路，免疫治疗被视为抗癌策略中“第四大主流治疗”，是未来胰腺癌治疗的重要方向。目前免疫治疗种类繁多，不仅仅限于以PD-1，PD-L1，CTLA4抗体为主的免疫检查点抑制剂，也包括各种免疫增强剂，肿瘤疫苗，细胞治疗等。总的目的是激发人体自身潜能，“师夷长技以制夷”。最后，借鉴糖尿病或高血压等慢性病的诊治经验，即使不能切除肿瘤，通过提高机体免疫状况，维持基本稳态，将胰腺癌转化为一种可治、可控的慢性疾病也不失为一种良策：即使无法做到对肿瘤的“连根拔除”，但通过综合诊治策略的实施，达到有效的“带瘤生存”，既保证生活质量，又能有效延长生存。 文/复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科主任医师、教授、博导 刘亮

CA125，是一个特异性提示卵巢癌诊断或疾病进展的肿瘤标志物，广泛应用于诸多妇科肿瘤如宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌等的诊断和随访。事实上，CA125在其它非妇科肿瘤如乳腺癌、胰腺癌、胃癌等也有应用。而对于很多非恶性肿瘤疾患如盆腔炎、肝炎、肝硬化，结核等，也会出现一定的CA125阳性上升。阐释CA125在胰腺癌中的科学意义和临床价值，是刘亮教授课题组近年来的一个重要方向，先后发现：1，与传统CA19-9指代胰腺癌“总体肿瘤负荷（total tumor burden）”不同，CA125特异性指代胰腺癌的“转移相关负荷（metastatic tumor burden）”。如果说CA19-9提示胰腺癌总体肿瘤负荷，包括原发灶+转移灶；那么CA125则仅仅与转移病灶相关，并不提示原发病灶负荷。举例而言：①对I/II期可切除胰腺癌，术前若出现CA125升高，则提示患者体内有目前影像学难以甄别的“隐性转移灶”存在，会引起术后复发比例骤增；而术后随访过程中，若出现CA125上调，即高度提示胰腺癌转移或复发，应该积极排查。②对以已经出现转移的IV期胰腺癌，具有较高CA125水平的患者往往携带更多，更大的转移病灶（肝，肺，腹膜，淋巴结-----），处理起来更加困难。2，对于“CA19-9阴性胰腺癌”，目前临床上缺乏有效的诊断或监测指标。而CA125联合癌胚抗原（CEA）能够在CA19-9阴性条件下，特异性提示胰腺癌的发生和进展。这为临床CA19-9阴性胰腺癌病人，提供了一个有效标记，临床意义非凡。3，在胰腺癌术后随访过程中，CA125的敏感性甚至超过CA19-9。目前临床共识认为，以血清肿瘤标记物（CA19-9，CA125，CEA等）为主的“生化复发”时间要早于以影像学结果（发现肿块，出现腹水等）为主的“临床复发”时间。因此，监测血液生化改变在临床实践中更加频繁。在此基础上，我们提出：对于CA19-9持续下降，但CA125反向上升的胰腺癌病人，应该积极着手，提前排查；对于CA19-9下降至正常水平，但CA125出现阳性上升的病人，我们更应该提高警惕，前移复查时间，扩充检查手段。4，对于I/II期可切除胰腺癌，目前直接手术或开展术前新辅助治疗，存在争论。2021年，我们启动了一项全国多中心的临床随机对照研究（NCT04835064），即对CA125阳性水平的胰腺癌病人随机选用“直接手术”或“先化疗+后手术”的综合治疗模式，进行疗效探索：①一方面明确CA125能否作为一个新的胰腺癌高危因素，提示手术疗效；②另一方面，依据术前CA125水平制定新型胰腺癌治疗策略——即CA125升高的病人采用“先化疗+后手术”的系统综合模式，而阴性病人则“直接手术”。这一探索若能达到预期结果，将极大的指导临床实践，改变指南。

CA19-9是迄今为止胰腺癌诊断敏感性最高，也是临床应用最为广泛的血清肿瘤学标记物。但实践中，我们常常碰到不少已经罹患并病理确诊的胰腺癌病人心存疑惑：其CA19-9并不高甚至很低，但为什么也确诊为胰腺癌？本着这个问题，我们揭开CA19-9阴性胰腺癌之谜：1，CA19-9阴性的特殊胰腺癌人群，占总体胰腺癌病人的20%左右。也就是说，伴随CA19-9升高（>37U/ml）的胰腺癌病人群体仅占80%，每5个胰腺癌病人就有一个的CA19-9处于正常范围。2，CA19-9阴性的胰腺癌人群，实际上能进一步区分为“真阴性“和”假阴性”两个亚群：①“CA19-9真阴性”人群——该组病人本身就特异性缺少能够调控合成CA19-9的Lewis抗原基因，因此从根本上不能表达CA19-9。多数临床血清学检测发现CA19-9低于2-5U/ml的病人即属于这一特殊亚群。但值得注意的是，即使该组胰腺癌病人血清CA19-9极低，其预后却更差，打破了“CA19-9越低越好”的传统观点。②“CA19-9假阴性”人群——该组胰腺癌能够合成CA19-9，但由于细胞运输障碍或产生后的CA19-9与某些抑制分子结合，阻碍了CA19-9分泌入血，造成其处于正常范围而并不升高的局面。临床上CA19-9处于5-37U/ml的病人多数属于这一群体，而这一群体多数就是我们传统观点认为预后较好的胰腺癌群体。所以，CA19-9在正常区间≤37U/ml内的胰腺癌分为生物学特征和临床转归完全不同的两个亚群，需要区别对待。3，对于治疗前（原始状态下）CA19-9升高的胰腺癌病人，无论基线水平多高（甚至>1000U/ml），只要在整个治疗过程中，CA19-9下降至正常范围，这部分病人一般情况下将会获得良好的预后。特别对于诊断初期已无法手术的病人（III期），只要在“术前转化治疗+手术+术后辅助治疗”综合治疗后，CA19-9恢复正常水平，那么这一病人的生存将不劣于诊断之初即可直接手术的病人（I/II期）。这势必使很多病人“重拾信心”，坚强面对奇迹的发生。4，CA19-9在胰腺癌诊治过程中，虽然有较高的敏感性和特异性，但通过单一指标获得明确诊断仍然是无法企及的。因此我们必须认识到：CA19-9升高未必就是胰腺癌；而胰腺癌也未必一定伴随CA19-9升高。

跨入新世纪以来20年间，外科手术的进展当属腹腔镜或机器人辅助下的微创手术蓬勃开展。在各学术会议，各种宣传媒体，以及病人之间的“口口相传”中，目前均对微创手术倍加推崇。最近我在肿瘤学专业学术会议上发表了个人对此的一些看法，供大家参考，希望大家批评指正。1， 挑选合适的病人开展微创手术，绝不应该扩大适应症：由于微创手术高度依赖手术器械，主刀医生对手术野以及器官的感知程度容易出现偏差，因此目前绝大多数的外科医生在开展微创手术之前，对病人和疾病的选择非常严格：就病人而言，全身情况欠佳，过于肥胖等均不适合微创手术；就肿瘤而言，包绕大血管，侵犯多脏器等也不适合微创手术。换一句话来说，外科医生仅选择最有把握的病人开展微创手术。而不应该纯粹追求“小切口”，“为微创而微创”。在一切以病人安全或长期生存为考量的前提下，医生高度的责任心和控制力尤为重要。2， 挑选合适的肿瘤疾病开展微创手术，而不应该盲目进行。以胰腺肿瘤为例，目前针对微创技术的临床研究，虽然提示在手术安全性上有长足进步，但是对于肿瘤学获益（即对病人而言，至关重要的“生存”）却存在争论。几乎所有的研究结论均为“非劣效性”——即微创手术疗效“不逊色”于传统开放手术，而并非老百姓期望的优于或超过传统手术。在这样的情况下，经过严格“筛选”后的优势病例（微创）与不加挑选的普通病例（传统）进行比较，居然得不出优势结论，我们有什么理由，或者说有什么胆量敢在临床实践中盲目推广呢？3， 同样以胰腺癌实践为例，截止2020年底，国际ClinicalTrial网站上登记在研的与微创与传统开放手术比较的临床研究大约9项（很少），其中半数在中国。一方面说明我们国内的外科医生勇于尝试新事物，心灵手巧；但另一方面也反映世界范围内对胰腺恶性肿瘤开展微创手术仍然较为谨慎，特别日本，德国，美国的普及程度均明显落后于我国。国外发明的先进技术反而没在国外广泛推广，这一现状值得我们在临床创新中深思。

胰腺癌是手术切除率最低的实体性肿瘤，通过“术前转化治疗”争取手术会是病人获得长期生存的希望，也是临床医生努力的重要方向。“术前转化治疗”（包括“新辅助治疗”）是胰腺癌综合诊治的主要内容，也是临床和基础研究领域的热点。目前术前转化治疗已在临床实践中深入人心，但仍有几个问题需要明确：1，实践对象：目前适合开展转化治疗的胰腺癌病人主要包括两部分人群：①肿瘤局部严重：如“交届可切除”：重要静脉被肿瘤包绕；和“局部进展”：动脉包绕或局部静脉切除后无法重建。②远处转移适度：仅少数转移性胰腺癌病人，如体力状态良好，合并寡转移灶，局部肿瘤可切除的病人有可能转化成功；而转移程度严重，范围较大的病人并不适合开展转化治疗。2，转化治疗策略的制定：2020年国内外指南扩充了胰腺癌转化治疗的手段，已由单一的化疗或化放疗向“化疗+放疗+靶向治疗+免疫治疗”等综合方式的扩展。治疗手段的增加，有望带来“1+1>2”的效果，为病人带来福音。但无论怎样，①治疗前病理结果的取得，②病人状态评价，③肿瘤组化及分子分析，④基因检测筛查等一系列评估是制定完善方案的必选项，缺一不可。3，转化治疗疗程的设定：依据胰腺癌中位进展时间分析，转化治疗时间初步设定为4个疗程。若客观缓解率高的病人，手术时间可以提前；反之延后。临床工作中，术前转化治疗时间延长至8-9个疗程以上才获得手术机会的病例并不罕见。4，如何评估术前转化治疗疗效？如何定义手术指证？最佳评判转化治疗疗效的方法仍然是病理学评价，但临床可操作性不强（既然决定手术，就不再安排重复的穿刺或活检）。目前临床判定标准主要在于：①病人状态良好，具有开展根治性手术的体力储备。②肿瘤稳定或不进展：术前转化治疗后，只要局部肿瘤不增大，远处转移不出现或不增加，就具有手术探查的条件，值得放手一搏。③血清学肿瘤标记物下降：临床实践表明，CA19-9下降超过50%，甚至降至正常，预后更佳。5，医患双方心理和体力准备同样重要：接受转化治疗后的拟根治性手术的胰腺癌，手术更大，风险更高。无论病人和家属，包括手术医生，都应该做好充分的心理和体力方面的准备。对病人或家属而言，需要对医生的绝对信任和应对风险的决心。对医生而言，要有迎难而上的决心和毅力，要有临危不乱的心理素质和高超的手术技能，更要有勇于承担风险的责任心。这几方面缺一不可。

1，术后辅助治疗的必要性：目前无论国内或是国外指南，均推荐根治手术后的胰腺癌病人需要进一步接受以化疗为主的辅助治疗。主要考虑为：（1）肿瘤是一种系统性疾病。系统性疾病需要系统性诊治，是抗癌治疗的共识。没有任何一种治疗手段能够完全控制或消灭肿瘤，需要我们常常提及的“组合拳”或“鸡尾酒”新型策略。（2）以手术为例，外科医生往往切除的是肉眼可见的病灶；即使扩大切除，范围依然有限，不可能盲目扩张。对已经播散至全身血液，淋巴系统或腹腔内的隐匿性病灶或癌细胞，以手术为主的局部治疗往往无能为力。据保守估计，即使胰腺癌根治术后存在于人体内的残留癌细胞数量仍然可以达到惊人的1012（打个比方，这个数量的概念类似于目前一百倍的中国人口）。因此，进一步消灭这些播散至全身的游离癌细胞是防治术后复发的关键，必须依靠全身系统性的药物治疗，而千万避免手术后“一劳永逸”，“前紧后松”的错误思想。（3）目前科学研究的热点在于找到正确的靶点，区分必要或非必要接受术后辅助治疗的病人，同时也对接受辅助治疗的病人进行精准药物筛选，做到有的放矢，同病异治，这是未来的方向。2018年我们课题组构建了一个新型“打分系统”——通过“胰腺癌TNM分期系统+肿瘤分化+术前CA19-9水平”这一联合，有效区分出一部分术后不需要常规开展辅助化疗的I/II期病人，目前该项目正在实施多中心验证。2，由于目前药物研发的进展迅速，胰腺癌的治疗手段也是层出不穷，总的来说，药物联合是一个趋势：2020年国内外胰腺癌诊治指南均在之前单一化疗的基础上，推荐通过基因检测将术后辅助治疗的方式扩充至“化疗+靶向治疗+免疫治疗”的联合方式，为胰腺癌治疗的多样性和有效性增加了“利剑”。这是近期胰腺癌综合诊治的重要突破，有望在临床推广和普及。3，有效杀灭这些癌细胞的策略，除了上述一系列抗癌治疗外，更重要的是尽快恢复或提高病人抵抗力。经历了长时间麻醉，根治性大手术，和不佳饮食摄入的一系列打击下，病人虚弱的全身情况（弱抵抗力）将是癌细胞“趁虚而入”的关键。因此，提高手术质量，快速改善病人营养状况，将是抵御癌细胞扩散，早日开展辅助治疗的核心策略。一般情况下，我们建议术后4-8周，是病人接受第一轮辅助治疗的“黄金时间”。4，重视免疫治疗，提高机体免疫防御能力：（1）传统抗癌治疗如手术，放疗，化疗等，均是在“患癌土壤”上“拔除杂草”，却无法改善这一不良的体内环境（土壤）。因此提高机体免疫力，优化“土壤”质量，是维持体内稳态，避免患癌或促癌的重要因素。针对这一思路，免疫治疗被视为抗癌策略中“第四大主流治疗”，备受关注。（2）免疫治疗种类繁多，不仅仅限于目前以PD-1，PD-L1，CTLA4抗体为主的免疫检查点抑制剂，也包括各种免疫增强剂，肿瘤疫苗，细胞治疗等。但总的目的是激发人体自身潜能，“师夷长技以制夷”。（3）除药物外，丰富的营养摄入，适度的运动，健康的生活方式，积极的心态，也是维持机体稳定性必不可少的重要条件。

攻克“癌中之王”取得突破——2021年，胰腺癌病人的5年生存率首次突破两位数，达到10.8%。与10年前相比，几乎翻番。这是癌症学界一个少见的进步，归根结底得益于胰腺癌的综合诊治策略。 然而，胰腺癌综合诊治并非各种治疗的简单相加，它需要秉承3大理念：1，系统性疾病需要系统性诊治；2，精准分型联合同病异治；3，最合适的病人选择最合适的治疗。最终目的是：取得“1+1>2”的效果。 这将对医生的知识储备和临床操作提出了更高的要求。