张鹏医生的科普号

骨髓炎为一种骨的感染和破坏，可由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。儿童最常见部位为血供良好的长骨，如胫骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；从感染组织扩散而来，包括置换关节的感染，污染性骨折及骨手术。最常见的病原体是革兰阳性菌。革兰阴性菌引起的骨髓炎可见于吸毒者，镰状细胞血症患者和严重的糖尿病或外伤患者。真菌和分枝杆菌感染者病变往往局限于骨，并引起无痛性的慢性感染。危险因素包括消耗性疾病，放射治疗，恶性肿瘤，糖尿病，血液透析及静脉用药。对于儿童，任何引起菌血症的过程都可能诱发骨髓炎。临床表现骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多数由血源性引起，也多由外伤或手术感染引起，多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织。四肢骨两端最易受侵，尤以髋关节为最常见。临床上常见有反复发作，严重影响身心健康和劳动能力。急性骨髓炎起病时高热、局部疼痛，转为慢性骨髓炎时会有溃破、流脓、有死骨或空洞形成。重症患者常危及生命，有时不得不采取截肢的应急办法，致患者终生残疾。1.实验室检查血白细胞计数可以正常。但ESR和C-反应蛋白增高。2.X线检查X线变化在感染后3～4周出现，表现为骨质不规则增厚和硬化，有残留的骨吸收区或空洞，其中可有大小不等的死骨，有时看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能显影，所以实际存在的数目往往比照片上所显示的多。3.CT检查若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染。4.活检对于骨折和肿瘤，可通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。可行细菌培养和药敏试验。5.碘油造影为了明确死骨或骨腔与窦道的关系，可用碘油或12.5%碘化钠溶液作窦道造影。诊断本病患者常出现局限性骨痛、发热和不适，提示骨髓炎可能。血白细胞计数可正常。但血沉和C-反应蛋白增高。X线检查变化在感染后3～4周出现。可见骨破坏、软组织肿胀、软骨下骨板侵袭。椎间盘间隙变窄和骨质破坏伴椎骨变短。若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染、骨折和肿瘤，通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。临床上需对骨髓炎的类型及与骨髓炎有相似临床表现的疾病进行鉴别：1.对于血源性骨髓炎，临床上主要分为三种类型（1）急性血源性骨髓炎其特点是具全身性症状，发病10天内X线检查无改变，大多数病例没有既往发作的病史。（2）亚急性血源性骨髓炎其特点是不具全身中毒症状，发病时已出现X线改变，病程超过10天，没有既往发作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特点是依据病情变化全身症状可有可无，X线改变常见，有既往感染发作的病史。2.急性骨髓炎需鉴别的疾病从全身来看，应于急性风湿热、急性白血病鉴别，从局部及X线所见，应与骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨组织细胞增多症鉴别：（1）骨肉瘤通常好发于10～20岁，在四肢骨，大部分发生在长骨干骨骺部；偶尔发生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限，但有时X线鉴别困难；通过CT、MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。（2）Ewing肉瘤常常与骨髓炎难以鉴别。Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部；有时有剧痛，伴发热及局部热感；血沉升高；白细胞升高；CRP阳性，呈炎症反应。X线上，早期以骨膜反应为主，骨髓内缺乏变化，诊断困难。骨膜反应与骨髓炎相比，规则，多半呈葱皮状骨膜反应，这是特征。必须活检证实诊断。（3）骨组织细胞增多症根据发病部位，显示种种X线像。发生在四肢长管状骨时，有高度的骨质破坏及显著的骨膜反应，因局部及全身均有轻度的炎症症状，骨组织细胞增多症与骨髓炎相比，骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的；如从死骨上看，有时也不出现硬化像。（4）骨样骨瘤有时与骨髓炎难以鉴别。X线上，常发生在长管状骨的偏在性（即发生在中央偏上，或下）X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚，如果细心观察，其中可见病灶的骨透亮像。并发症慢性骨髓炎可能发生的并发症有以下几种：1.畸形由于骨骺受炎症的刺激，使患肢过度生长而变长，或因骨骺板破坏，影响发育，结果肢体短缩，骨骺板一侧受破坏，发育不对称，使关节呈内翻或外翻畸形；由于软组织瘢痕挛缩，也可引起屈曲畸形。2.关节强直由于感染扩散到关节内，关节软骨面破坏，使关节呈纤维性或骨性强直。3.癌变窦道口皮肤由于不断受刺激，可合并癌变，常见为鳞状上皮癌。治疗病灶彻底清除、开放性松质骨植骨及反复冲洗是目前最常用的治疗方法。1.穿刺吸引术为减轻骨髓腔压力，防止炎症在骨髓腔上下扩散，对病灶处可进行穿刺吸引，同时还可向腔内注入抗生素。2.开窗引流术在X线检查显示骨质局部已有破坏及骨髓腔阴影增宽者，可在骨髓腔内积脓部位进行骨皮质钻孔或开窗，防止炎症扩散，以利分泌物引流。或进行创腔的上下给抗生素闭式灌洗治疗。3.死骨取出术对死骨较大、已具备手术时机者可将死骨取出，是治疗慢性骨炎最常见和最基本的手术方法。4.带蒂肌肉瓣充填术因骨腔大为，消灭骨空洞，窦道久治不愈，将较近的正常肌组织松质骨充填与缺损处等。5.截肢术适用于一肢多处骨髓炎，合并多数窦道，久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。6.大块病骨切除术一般适用慢性血源性骨髓炎，病骨已明显硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不负重也无重要功能的慢性骨髓炎患者。

对于肩袖损伤患者应根据病程长短、发作症状及程度，结合患者年龄、职业等因素，可制订相应的治疗方案，可分为非手术保守治疗和手术治疗，其中手术治疗又可分为开放性手术、关节镜下手术。非手术保守治疗相当重要，尤其是早期单纯肩袖挫伤，经4~6周保守治疗，组织肿胀即可消退，有利于后续手术操作。所有怀疑有肩袖损伤的老年患者或者活动量小的患者在病程早期应采用非手术治疗。非手术治疗肩袖损伤的方法包括：休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物抽吸、各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法。多数学者认为对病程较短(3个月内)撕裂较小，Neer分期属I期或患者年龄较大对肩部功能要求不高者适宜非手术治疗。虽然保守治疗可有效减轻症状，但目前越来越多的学者认为一旦确诊肩袖损伤，应尽早行手术治疗，因为随着病程的延长，肩袖损伤的程度加重(部分损伤变为全层损伤)，损伤的尺寸大小会增加，且肌腱发生退变(脂肪变性)、肌腱质量下降(脂肪浸润)影响术后肩袖愈合。自Muller首次报道采用手术修复肩袖撕裂以来已过去100年，目前肩袖损伤的侵入性治疗方法繁多。从解剖学角度讲，肩袖在肩关节的三维活动中起一定的作用。在冠状面，三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆肌、肩胛下肌)是一对力偶;在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和后部(冈下肌、小圆肌)之间是另一对力偶。肩袖撕裂修复的目的是使这两对力偶重新获得平衡，恢复肩关节稳定性，而不仅仅是修补撕裂口。有关肩袖修复的另一个关键的生物力学因素就是牢固修复肩袖横缆区的两端，其重要性经常被忽视。但因肩袖损伤病理变化多样，依所选择的病例不同，手术方式不同及评价标准差异，报道的总有效率在70%-95%之间。开放式手术技术有经骨缝合术、肩峰成形术及铆钉缝合术等。近年来，肩袖修补重建技术有很大发展。下面我们主要介绍一下关节镜下肩袖修补术的基本方法和原则。1.肩袖部分撕裂：肩袖部分撕裂可分为滑囊侧、肌腱内、关节侧，据报道肩袖部分撕裂发生率是全层撕裂的2倍，其中关节侧部分撕裂发生率最高。部分厚度肩袖撕裂的保守治疗和手术治疗的适应症仍存在争议，一般来说对于肌腱撕裂厚度50%以上的患者，通常建议手术重新修复肌腱附着处。①关节侧部分撕裂(PASTA损伤)：对于严重的关节侧部分厚度肩袖撕裂，将部分撕裂转化成全层撕裂是一种治疗选择，然后再采用常规锚钉肩袖修补的技术将肌腱固定于骨组织。这是我们过去常用的手术方法，优点是转化成全层撕裂后便于在肩峰下进行操作。然而，对于残余肌腱质量良好的患者，将部分撕裂转化成全层撕裂时不可避免要损失这部分质量良好的肌腱。针对这种情况，目前最合适的方法是经肌腱放置锚钉，然后再行肩袖修复。这样最大限度保留未损伤肌腱，可提供原生肌腱细胞的内生来源和生物力学。②滑囊侧部分撕裂：临床工作中滑囊侧的肩袖部分撕裂并不少见，常与肩峰撞击有关，多数需要肩峰成形术。在手术过程中，可以将损伤程度严重的滑囊侧撕裂转化为全层撕裂，同样施行常规锚钉肩袖修补的技术将肌腱固定于骨组织。我们现在应用比较多的是Speedfix修复技术，就是单纯应用外排锚钉进行修复。具体方法是应用数条肌腱线水平褥式缝合肩袖缺口，打结后结合1枚外排锚钉将缝合后的肌腱线压在大结节表面。如果是大型的滑囊侧撕裂，我们仍然推荐施行双排缝线桥修复技术。③肌腱内肩袖部分撕裂：肌腱内的肩袖部分撕裂是一种未被广泛认识的肩袖疾病类型，临床工作中容易被忽视，目前我们在工作中碰到的也比较少。在关节镜下通过酒窝征、滑动层征、气泡征等试验进行诊断，一旦确定肩袖肌腱内部撕裂，可在滑囊侧开放缺损区，再结合锚钉修复系统进行肩袖修补。2.肩袖全层撕裂：首先确定肩袖撕裂的类型非常重要，可以帮助我们制定手术方案，准确恢复肩袖本来的解剖结构。另外，我们推荐用双排锚钉缝线桥的方法行足印区肩袖撕裂修复，可以最大程度恢复足印区的覆盖。早期关节镜下的肩袖修复多采用单排锚钉缝合固定，随着时间的推移，逐渐显露出一些缺陷。由于锚钉的固定为点接触，因此单排重建技术不能够完全重建正常的肩袖，单排铆钉缝线重建肩袖损伤只能重建67%的面积。Ian 提出了采用双排重建技术进行肩袖的修复。双排重建技术将肩袖残端作内、外两层双排固定,内层固定在肱骨头贴近关节面外缘处，外层固定在大结节的陷落点内缘骨床的外侧面，这样可以使得整个肩袖得以重建，增加接触面积，改善愈合。双排重建由于增加的第二排的固定，固定点增加了，这样就增加的重建组织的初始强度，减少了每一锚钉所承载的负荷，改善了修复肩袖的机械强度和功能，使其能够更好的在解剖点上愈合。①新月形撕裂：对于这种相对小型的撕裂，我们一般会选择单纯内排修复技术，因为新月形撕裂肌腱无明显回缩，因此内排修复技术可以达到很好的足印覆盖。当然，我们也可以应用前文提到的Speedfix修复技术，单纯应用外排锚钉进行修复，此项技术更加方便快捷。对于比较大的新月形撕裂，同样是应用缝线桥双排修复技术。②U形撕裂：U形撕裂直接应用锚钉缝合修复于足印区有一定难度，因为肩袖撕裂部分出现回缩，肌腱张力比较高。我们一般采用边缘聚合技术，从中间开始向侧方聚拢，以缩小撕裂面积，然后再将剩余撕裂肩袖缝合修复于大结节见。对于U形撕裂，我们一般会在使用双排缝线桥修复技术，以分担内排锚钉的负荷，增加愈合率。③L形撕裂：L形肩袖撕裂比标准新月形和U形撕裂更加复杂，为了取得无张力修复到骨组织的效果，需要理解肩袖撕裂部分的移动度。通常L形撕裂由两部分组成：L形撕裂顶点拐角处和前方或后方剩余肩袖。那么分辨出这个拐角部分就非常重要，这有利于撕裂肩袖的复位，以达到无张力修补的最终目的。通常首先采用边缘聚合技术使L形拐角部分复位到大结节撕裂顶点处，然后再结合内排锚钉修复肩袖剩余部分(见下图)。如果是慢性撕裂，肌腱回缩严重，就要先进行松解，必要时可增加肩袖牵引线牵拉肩袖便于松解肩袖内侧部分。这项操作使L形撕裂的拐角部分完全回到大结节附着处，如果松解不充分可遗留肩袖缺损。由于L形撕裂缝合后张力一般比较大，且由于肌腱回缩缝合后肩袖对足印区覆盖欠佳，这时我们都会用1-2枚外排锚钉来完成缝线桥修复手术。④巨大回缩的肩袖撕裂：巨大回缩的肩袖撕裂是肩袖损伤的一个难题，手术中将肩袖拉回到大结节止点处有时非常困难，即便可以将肩袖修复到骨组织上，由于修复后张力很高以及肩袖质量差的问题，再撕裂发生率远远高于其他类型。肩袖修复手术的基本原则是恢复肩关节力偶平衡和肩袖横缆区，而不是刻意追求肩袖的完全闭合，有时候生物力学上的修复已经足够，这就是部分修复术，这一原则对于巨大回缩的肩袖撕裂更加重要。尽管双排修复技术有着非常明显的优势，但是在某些情的况下，正确施行单排修复手术可以取得优秀的临床疗效。对于巨大回缩的肩袖撕裂，由于肩袖缺乏足够移动性而无法施行双排修复手术病例，我们仍旧采用单排修复技术，以达到部分修复的目的。总结手术前通过肩关节MR评估冈上肌脂肪浸润程度，还需要评估肩关节是否出现骨性关节炎的情况。原则上如果冈上肌脂肪浸润程度高于50%，肩关节出现严重骨性关节炎表现时应慎重考虑是否应该行肩袖修补术。一旦施行肩袖修补术，术中首先应彻底松解肩袖，可采用肩袖间隙滑移松解技术，不过此技术操作复杂。为了尽量减少肌腱修复后的张力，我们可将肱骨头软骨边缘去软骨化，使内排锚钉位置尽量靠内侧，可消除部分张力。完全松解肩峰下和肩袖组织下间隙后，一般肩袖可以回到肱骨头软骨边缘，这时我们仍旧先采用侧侧边缘聚合的方法，最后结合锚钉修复系统将肩袖修复于骨组织。如果术中发现巨大肩袖撕裂无法修复，我们应该做好以下三点：1.保持喙肩韧带完整性，防止肱骨头向前上进一步脱位;2.清理肩峰下增生滑膜组织及肩袖断端，可有效缓解症状，有文献报道巨大肩袖撕裂单纯清理手术效果良好，患者满意度与肩袖修复术相当;3.肱二头肌长头腱切断，这对于减轻肩关节疼痛症状非常重要。

肩部疼痛，我们首先会想到什么呢？ 相信很多人第一反应就是肩周炎。其实导致肩部疼痛的原因有很多，覆盖肩关节的软组织称为肩袖，包括关节前后的肌腱、韧带、神经等，这些伤及炎症都会导致肩部疼痛。临床统计肩周炎只占肩痛的10%-15%，而肩袖损伤占到了40%-60%，它们的治疗方法是不一样的，如果误诊会导致后果更严重。从解剖看，肩袖是起自肩胛骨，覆盖于肩关节前、上、后方的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成扁而宽的共同肌腱。 肩袖损伤多因间接暴力所致，比如上肢过度外展、手掌扶地骤然内收等。其二因冈上、冈下肌肌腱断裂，供区缺血。其三，肩袖组织的退变也是一个原因。最后肩峰下撞击综合征也是导致肩袖损伤最常见的一个原因。肩部前屈、外展或内收、内旋时，肱骨大结节与喙肩肱反复撞击，导致肩袖组织退变，甚至撕裂。 临床诊断需要专业医生，肩袖损伤：第一在大结节处有压痛，第二肌肉萎缩，第三肌腱断裂者可以摸到裂隙，第四患者在上举及旋转上臂时可感到有弹性，尤其是被动活动时完全断裂者弹响更为明显，第五患者在肩外展六十到一百二十度时出现疼痛，其它范围不疼痛。最后肩峰下滑囊积液，一般陈旧性肩袖完全破裂在三角肌下可以摸到肿大积水的滑液囊。肩周炎又称五十肩、冻结肩等，属中医肩痹、肩凝等范畴，是肩关节周围肌肉、肌腱、滑液囊及关节囊，慢性损伤性炎症，因关节内外黏连而以肩部疼痛功能活动受限为其临床特征。 肩周炎，急性期可用口服一些消炎镇痛的药物来缓解疼痛，如：消炎痛、芬必得、布洛芬等。推拿按摩和功能锻炼时最常见的方法，需要骨科医生专业指导。而对于肩袖损伤，急性期首先还是冰敷和休息制动，而过了急性期可用按摩理疗，但是需要骨科医生明确判断是那些肌腱在什么位置上损伤，然后根据损伤的程度选择不同的治疗方案。 最后，本文的主要目的是想告诉大家，疾病首先是明确诊断，特别是像肩部疼痛这样的常见病也不能想当然，一定要由专业医生的指导，正确的诊断+正确的治疗就能少走弯路，尽快恢复健康。

如果是仅仅是单纯腓距前韧带损伤，新鲜损伤则可行足外翻位、踝背曲石膏固定6周，之后去掉，两个月内避免剧烈运动。如果是拖了一个月的陈旧损伤，损伤部位已有瘢痕连接。关节的稳定性尚可，但就是走路时疼痛不适感比较顽固，那么医生没有什么好的治疗办法，只有外用膏药对症治疗。也就是说：症状将持续存在，待到病情严重到一定程度，手术才有作用如果韧带是完全断裂，建议直接手术治疗。手术可以有两种选择：1.缝合距腓前韧带，这种手术叫Brostom术2.肌腱移植。两种手术方式由医生根据情况选择，手术创伤都不大。

什么是骨质疏松症？骨质疏松的特征是骨量减少，骨的微小结构破坏，其后果就是骨骼强度降低，脆性增加，发生骨折危险性增加，发生了髋部骨折有可能致残、甚至致死，严重影响人们晚年生活质量。骨质疏松症是一个受到全世界日益关心的重要的公众健康问题和社会经济问题。随着人口老龄化，骨质疏松症已成为人类最常见的疾病。骨质疏松性骨折的发生比心脏病发作、中风和乳腺癌发病率的总和还要高，它是对所有绝经后妇女和老年人的健康和独立生活能力的主要威胁。骨质疏松症在女性中较男性多见，发病年龄也较男性早。骨质疏松症及骨折的发病率随年龄而增加。骨质疏松常常无声无息地发生，常在骨折时才被认识，被称为无声杀手。骨质疏松的一般表现包括骨骼疼痛、驼背、身高变矮。容易发生骨折的部位包括三大主要部位骨折：椎体、髋部和桡骨骨折，肱骨近端骨折也不少见。骨折一旦发生，给病人、家庭和社会带来负担增加。骨质疏松症的诊断：包括了病史与临床表现(症状与体检)：是否曾有骨折？常表现为轻微摔倒后发生腕部、髋部和椎骨的骨折。骨质疏松性骨折应作鉴别诊断。骨密度测定是诊断和评估骨质疏松症的重要检查，当骨密度低于成人平均值2.5SD时诊断为骨质疏松症，当BMD低于1-2.5SD可诊断为骨量丢失。绝经后妇女骨量降低1个标准差，骨折危险性成倍增加，如降低大于2个标准差，骨折危险性将增加4倍。骨质疏松性骨折危险因素及评价：（1）年龄：>65岁；（2）有髋部、腕部骨折(45岁后的非暴力骨折)的病史；母亲髋部骨折史；（3）身材瘦小；（4）骨密度低或X线显示骨质疏松；（5）某些不良生活习惯：平时活动少、吸烟、厌食、低钙饮食；（6）使用皮质激素药物；（7）驼背、身高变矮明显；（8）经常腰痛；（9）雌激素缺乏，绝经早(<45岁)，长期继发闭经(>1年)，卵巢切除；（1）原发性性腺功能减退；（11）某些疾病或状态：吸收不良、肝脏疾病、甲亢、类风湿性关节炎、酒精中毒、肾疾病和长期制动等。一般来说。具有2个以上危险因素，骨折的危险性将增加30%。骨质疏松症的治疗目标：缓解疼痛、促进成骨、改善骨质量、降低骨折率、减少伤残。做好预防很重要，骨质疏松的预防：获得理想的骨峰值和减少骨量丢失，包括避免高危因素，并尽量加以矫正，适当运动，足量的钙和维生素D，合理营养，防止跌倒。治疗药物包括抑制骨吸收药物，例如：雌激素、降钙素、孕激素、二磷酸盐、维生素D；促进骨形成药物：甲状旁腺素等；骨矿化药物：维生素D、钙；改善骨质量：降钙素、维生素D、二磷酸盐类药物等。防治人群包括：骨质疏松症患者、骨质疏松性骨折患者、骨质疏松症高危人群。骨质疏松骨折治疗包括：药物治疗，并发症治疗，骨折的非手术处理，以及手术治疗。髋部骨折，即股骨颈骨折和粗隆间骨折，对于股骨颈骨折，根据病人的年龄、身体状况、骨折类型，选择复位内固定，或者人工关节置换。对于股骨粗隆间骨折，主要选择复位内固定方式，少数患者可以根据具体情况选择人工关节置换。髋部骨折选择手术治疗的好处是，避免老年人骨折后长期卧床，由于长期卧床容易发生各种并发症，威胁生命，经过手术，患者可以早起在床上活动，可以早期下地，早日恢复到骨折前的生活状态。关于股骨颈骨折的内固定与人工关节的选择，患者年龄是影响治疗选择的重要因素之一。年轻的股骨颈骨折患者基础疾病较轻微，骨质良好，往往要求较好的功能恢复。目前临床上对股骨颈骨折年轻患者仍主要选择骨折复位内固定治疗，对老年股骨颈骨折患者则往往需要在复位内固定和人工关节置换术之间进行权衡。老年患者骨质较差，研究发现老年骨质疏松性股骨颈骨折患者接受内固定治疗有一定并发症发生率，例如不愈合率达到30％，有部分病例肢体短缩，而下肢短缩常伴随有髋关节功能受损。而人工髋关节置换可以使病人早期下地行走，但也有一些相应的并发症。但总体上，如果合理选择手术方式，能够获得规范的手术治疗，大多数股骨颈骨折患者可以获得良好疗效。对于股骨粗隆间骨折，主流的治疗方法是复位内固定，根据骨折类型合理选择内固定的类型，同时手术需要良好的复位，以及规范的内固定置入。只有少数股骨粗隆间骨折的患者需要人工关节置换。无论是股骨颈骨折或者是股骨粗隆间骨折，这些患者多数是老年人，很多都伴有心血管疾病、肺部疾病，肝肾疾病、高血压、糖尿病等各种各样的疾病，因此，对于这些病人的治疗并不仅仅是手术治疗的问题，还包括了对这些疾病的治疗，减低围手术期并发症的风险，常常需要内科医生、麻醉科医生、ICU等相关专科的配合，才能获得良好的手术安全性。

一、骨盆前环骨折的固定骨盆前环骨折固定包括外固定及内固定，通过髂骨翼及髋臼上方的外固定因为感染及固定针松动等原因，存在一些技术上的缺陷，目前也有羟磷灰石涂层的外固定针，既可促进骨愈合，又能减少松动。前环骨折内固定取决于损伤的部位，耻骨联合的损伤通常采用桥接钢板固定。外固定支架联合髋臼上根螺钉及经皮连接杆是目前另外一种流行的固定方法，但取内固定困难、高异位骨化发生率及股外侧皮神经损伤的风险是这种固定方法目前存在的问题。　二、骨盆后环损伤的内固定治疗骨盆后环损伤常多种多样，术前需要大量详细的术前准备。对于骨质疏松骨盆后环损伤，常用地内固定技术包括：髂腰螺钉固定术，骶骨成形术，钢板内固定，经骶骨定位杆，骶髂关节的前路固定及各种技术的联用。　1、骶髂螺钉固定术骶髂螺钉固定技术常用与年轻及老年患者的骶骨骨折及骶髂关节脱位损伤的治疗，螺钉可在仰卧或者俯卧体位下植入。同时为了避免旋转不稳，常在S1椎体内置入两枚螺钉，螺钉置入并达到骶骨的中线。钉帽处须加用垫圈，使用适当力量拧紧螺钉。然而这样的处理也使得骨质疏松患者体内螺钉有很大风险会松掉，故一些学者建议推荐使用水泥加固的骶髂螺钉。　2、骶骨成形术骶骨成形术的治疗原则同椎体成形术相似，常在骨折部位注入少量骨水泥，借助注射的力量使骨水泥分布到骨折部位的松质骨中，骨水泥硬化后便能形成稳定结构。骶骨成形术不但能极大的减轻患者疼痛，还能使患者早期下床活动。　3、钢板内固定许多的生物力学研究已经阐述了内固定器的优势，现在已经广泛用于肱骨、股骨及胫骨骨干损伤的治疗，而在骨盆病变中还未大量采用这种技术。目前没有专门针对骨盆环损伤的解剖钢板，一般将长骨的钢板折弯用于骨盆环损伤的桥接钢板，常用于骶骨粉碎性骨折伴垂直不稳的患者，这种固定方式可以起到连接和锁定的作用，同时不对骨折部位产生额外的压力，但这种固定方式并不能完全保证中和双侧髂骨翼骨折的剪切力。所以我们通常将这种桥接锁定钢板作为骶髂螺钉固定后的附加的固定方式。　4、经骶骨长螺杆固定　　直径6mm的长螺纹螺杆通过髂骨背侧、S1椎体及对面髂骨。螺杆两侧用垫圈及螺母固定。拧紧螺母可以为外侧骶骨的垂直向不稳骨折平面提供压力，传统的螺钉固定提供的压力大小与骨的质量密切相关，而经骶骨螺杆固定则与放置在背侧髂骨皮质骨上的垫圈压力大小相关。置钉时患者必须取俯卧位，理想的进针点常需要术中根据髂骨背侧外侧皮质骨侧面观确定，先采用2、8mm钻头钻孔，钻至对侧髂骨后换用4、5mm钻头扩孔，放入6mm的带螺纹定位杆，置杆过程中需要重复骨盆内口及外口摄片。经骶骨定位杆的适应症一般是双侧髂骨翼垂直骨折联合骨盆前部不稳，或者是骨盆脊柱脱位的患者。　5、骶腰固定　　脊柱骨盆脱位损伤时，S1或S2椎体常与其他的骶椎及骨盆相分离，因为骶髂韧带的完整，一般不会出现像年轻人这样的垂直向的不稳，但患者会因为疼痛而需要卧床治疗，骶髂脊柱还有可能突出到校骨盆内。为了防止这种不稳的进展，将骶髂脊柱固定到完整的背侧骨盆上，通常可以将双侧的椎弓根螺钉置于第3、4或者4、5椎体及后上方的背侧髂嵴上，螺钉可以用折弯的螺杆相连，两侧的螺杆再用横向螺杆连接。髂腰椎固定后同样可以采用经骶髂定位螺杆固定为垂直向骨折间隙提供折块间加压。　6、前路骶髂关节钢板融合　　一些骨折不稳不是位于骶骨的外侧部，而是位于骶髂关节附近，骨质疏松患者使用骶髂螺钉固定常难以取得满意的稳定结构以达到骨折愈合。这种情况下采用关节融合是个比较好的选择，沿着髂嵴切开皮肤，向前打开暴露关节，清理骶髂关节并使用同侧髂嵴取骨的自体松质骨填充，将两块动力加压钢板呈60度角固定与骶髂关节上。一枚松质骨螺钉平行于骶髂关节植入，再在髂嵴内侧缘附近植入1-2枚皮质骨螺钉。7、各种固定技术的联合应用　　根据骨折不稳的部位和程度，有时候需要联合几种不同的固定技术来达到坚强的固定。背侧骨盆固定时，骶髂关节螺钉与背侧内固定器，或经骶髂关节定位螺杆都可以联合使用，而骶髂关节螺钉及经骶髂关节定位螺杆均可与髂腰关节相结合。对于腹侧不稳，可以将腹侧钢板与骶髂关节螺钉及经骶髂关节定位螺杆联合使用，多向不稳时还可以联合耻骨峡部倒打髓内钉技术。最终的目的是为每一种骨质疏松骨盆环不稳提供坚强的内固定。总结及展望老龄化社会进程的加速使外科医生面临愈来愈多的骨质疏松性及不全的骨折患者，老年患者的骨折模式不同于年轻人的高能量损伤，常可见到多种骨折及多向不稳的存在。对于复杂的骨质疏松性骨盆骨折，新的固定方法的建立及评价显得尤为重要，同时也需要更多研究者进一步从事骨质疏松性骨盆骨折相关的临床及生物力学研究，以便进一步了解此类骨折的特性及更好地寻找到合适的手术方法和内固定。

下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，损伤后会影响换关节稳定性，需要治疗。下胫腓联合损伤可单独发生，但多伴发踝部其他损伤；如果治疗不当，易造成踝关节不稳定、长期慢性疼痛和创伤性骨关节炎等并发症。陈旧性下胫腓联合损伤比较少见，主要是由于早期没有正确认识并治疗急性下胫腓损伤所致。1 解剖及损伤机制下胫腓联合由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体构成。腓骨远端位于胫骨的腓切迹内，腓切迹位于胫骨下端外侧略靠后，切迹面向后方，呈30。角。下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带，其主要功能是维持下胫腓完整性。下胫腓联合损伤见于部分Weber B型和全部WeberC型骨折。目前认为外旋应力是引起下胫腓联合损伤的重要机制。不过，外展暴力也可造成下胫腓联合损伤：应力首先作用于足内侧，造成三角韧带破裂和内踝横行骨折，导致下胫腓前韧带和下胫腓后韧带破裂或其骨附着点撕脱，同时在踝穴或踝穴平面以上发生腓骨骨折。下胫腓联合损伤还见于Lauge-Hansen旋后一外旋型、旋前一外展Ⅱ。以上和旋前一外旋Ⅱ。以上损伤，严重时可引起Maisonneuve骨折。2 诊断放射学检查包括摄踝关节前后位、侧位及踝穴位X线片，尤其是踝穴位片，可以更好地显示下胫腓间隙变化。如果踝穴位片显示胫腓骨间隙>5 rnlTl，胫腓骨重叠<5 rnnl，要怀疑有下胫腓联合损伤，外旋应力试验可明确诊断(图1)。图1 a．踝穴位摄X线片，胫骨远端不动，足跟至脚尖内旋15。，中心线以踝关节上1 cnl为射线中心进行投照b．外旋应力试验e．踝穴位X线片显示踝关节内侧间隙、胫腓骨间隙均明显增大体检时在踝关节前外侧可发现疼痛点，用于辅助诊断的有Cotton试验、外旋试验、挤压试验和腓骨横移试验等4种试验，MRI和关节镜检查的阳性率更高。3 治疗下胫腓联合损伤常伴有其他损伤，治疗时必须兼顾。要是伴有踝关节骨折，其治疗原则为：首先，应恢复骨折的腓骨长度并纠正其旋转移位，这是因为腓骨骨折后距骨常跟随腓骨发生移位，重建腓骨解剖结构对踝关节功能恢复至关重要；其次，要尽可能对后踝骨折块进行复位和固定；最后，处理下胫腓关节。目前认为，只要下胫腓联合存在分离就应当给予复位固定。固定方法很多，包括使用皮质骨螺钉、可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线或韧带重建带等。国际内固定研究学会(AO)建议用下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定，临床上普遍采用。不过，对于下胫腓螺钉固定时足的位置，固定螺钉的数量、直径、方向、穿透皮质的层数以及螺钉取出时间等，还存在较多争议。下胫腓螺钉置入位置一般选择在胫骨远端关节面上方2 cm处，平行于关节面，从腓骨后外向胫骨前内倾斜，呈30。角。固定时尽可能穿过4层骨皮质，使用粗一点螺钉，如直径3．5、4．0或4．5 mm螺钉；不建议使用可吸收螺钉，因为其强度不能满足要求。实施下胫腓螺钉固定之前，一定要确保并维持踝关节和下胫腓关节的解剖复位，恢复腓骨正常长度和旋转，使用点式复位钳临时固定后再打入螺钉。尽量在直视下复位下胫腓关节，以利于准确地打人螺钉。不能使用拉力螺钉进行加压，要使用位置螺钉，以维持正常关节结构。一般在术后3个月才取出下胫腓固定螺钉．以确保下胫腓联合能完全愈合；如果螺钉断裂．可将断裂的螺钉取出．也可以不取出。4 手术重建下胫腓联合陈旧性下胫腓联合损伤患者常有距骨外移和旋转，致使长期有疼痛和踝关节不稳定．治疗上需要给予手术重建。临床上采用的方法有肌腱移植重建下胫腓联合、下胫腓前韧带止点重建和下胫腓关节融合。Grass等报道通过腓骨长肌腱成形术重建下胫腓联合的技术。该手术适应证为患肢负重时下胫腓关节疼痛，背屈和外旋时疼痛明显加重。并出现下胫腓关节不稳定；踝穴位X线片和CT扫描显示距骨外移。手术时患者取仰卧位．在腓骨远端作弧形切口，显露腓骨长肌腱和下胫腓联合。在腓骨尖上方2 cm处开始，向近端沿腓骨长肌腱纵向一分为二切开，将肌腱远端分叉处缝合固定，防止肌腱劈裂，近端游离用于重建．彻底清除下胫腓关节间隙内瘢痕组织。在胫骨关节面上方2 crn的胫骨内侧1．5 CITI处自前向后钻孑L，制成直径4．5 mm隧道。在腓骨上制作2个直径3．5 mm骨隧道(一个隧道在腓骨后丘水平，由外向内朝胫骨后丘钻孔，另一个略高于前一个，自腓骨后外侧面向内钻孔，指向前一个骨隧道)。直视下复位下胫腓关节，用复位钳将下胫腓临时固定，再用腓骨长肌腱将3个隧道连接起来：先将腓骨长肌腱近侧游离端自腓骨后侧穿过第2个隧道；接着自胫骨后丘处穿过第1个隧道。但不要将肌腱从胫骨前丘处拉出。需要使用小钩将肌腱游离端从腓骨上的第3个隧道穿过；最后将肌腱收紧。使用外旋应力试验(Frick法)检查下胫腓稳定性。图2采用腓骨长肌腱重建下胫腓联合a．3个骨隧道制作示意图b．腓骨长肌腱重建术示意图 c．腓骨长肌腱重建术术中局部实时图在胫骨前丘处使用3．5 mm螺钉将腓骨长肌腱游离端固定(图2)，按常规方法打入下胫腓螺钉。使用外旋应力试验检查踝关节内侧稳定性．如果不稳定，需进行内侧三角韧带探查并给予重建。踝穴位内侧间隙在外旋应力下仍然增宽1 mm以上者，视为不稳定，可进行直接修复，也可采用游离肌腱进行重建。术后1周内用石膏固定，术后第8～…天开始使用支具部分负重，术后8周完全负重。Grass等采用该技术治疗16例下胫腓联合不稳定患者(男2例，女14例，平均年龄40岁)，受伤至手术重建平均时间为14个月，所有患者均获随访并显示疗效较为满意，踝关节功能恢复良好。文献报道中也有采用其他肌腱重建下胫腓联合，常用的有跖肌腱、趾长伸肌腱。这些肌腱的长度完全可以满足手术设计要求。如果腓骨骨折畸形愈合，需要将腓骨截骨矫形，恢复其长度和旋转等正常解剖结构，再对下胫腓进行有效的重建和固定下胫腓前韧带止点重建为陈旧性下胫腓联合损伤的另一种治疗方法。在下胫腓关节前外侧，自腓骨至胫骨远端作4 cm长斜行切口，小心保护足外侧皮神经；暴露并仔细游离胫腓前韧带，将其在胫骨上的止点连同一0．7 cm×0．7 cm骨块一起凿下，使胫骨上的骨槽斜向内上方；维持足处于最大跖屈位，在下胫腓关节上方打入位置螺钉，穿过4层皮质并拧紧；将下胫腓前韧带止点骨块尽可能向内侧移动，用螺钉固定在位；最后将下胫腓螺钉松开2圈，足部自动背屈，下胫腓前韧带可产生张力，踝关节恢复正常中立位(图3)。图3下胫腓前韧带止点重建示意图术后石膏固定6周，然后逐步负重，完全负重前取出下胫腓螺钉。下胫腓关节融合术是治疗陈旧性下胫腓联合损伤较为常用的手术方法。一般沿原手术切口进入，取出所有内固定物。清除下胫腓关节内所有纤维组织，将关节的胫骨外侧面和腓骨内侧面凿掉2～3 mm厚度的骨皮质，纵向范围为3～5 ClTI长；在胫骨近端取松质骨，植入上述关节间隙内。在内固定前，要纠正存在的畸形如腓骨畸形愈合，并矫正旋转和短缩畸形。如果存在腓骨不愈合，需要进行清创和骨移植，并恢复其正常力线。如果内侧三角韧带纤维瘢痕组织影响复位，需要进行清理。同时通常需要经皮松解跟腱，矫正腓肠肌挛缩造成的高弓畸形。恢复正常的踝穴结构和下胫腓关节后，使用2枚下胫腓螺钉进行4皮质固定，常需使用干骺端钢板或管型钢板桥接固定(图4)。图4下胫腓关节融合术治疗陈旧性下胫腓联合损伤a．术前踝关节x线片 b．术后踝关节片在进行固定和融合时，要将足部保持在中立位。术后使用石膏或支具固定患肢，关节完全融合后才可进行完全负重。Bemrschke教授在报告总结中指出，下胫腓联合损伤的治疗还有较多争议，早期治疗不当，可能会对踝关节功能产生较大影响，因此应注重下胫腓损伤的早期、正确诊断和治疗。手术时首先要恢复踝关节解剖结构，恢复腓骨长度和旋转对位，解剖复位后踝骨折；要尽量给予下胫腓联合牢固固定，直至完全愈合，避免后期并发症。陈旧性下胫腓联合损伤的治疗较为棘手，有时得采用肌腱进行重建，常需要进行下胫腓关节融合，同时要对腓骨畸形愈合或不愈合进行纠正和固定。

大段骨缺损的治疗具有一定挑战性。虽然可选择的治疗方法很多，但是治疗效果也各有差异，而且还可延长治疗时间、多次手术，甚至需要进行截肢。Masquelet 技术，又称骨诱导膜技术，2000 年时 Masquelet 以法语最新提出，是修复长骨创伤性结构性骨缺损的一项新技术，以分期治疗骨缺损为特点。研究纳入 2006 年到 2013 年在该一级创伤中心使用 Masquelet 技术治疗骨缺损的 69 例患者，骨缺损的长度为 2 cm 到 20 cm。所有患者进行常规彻底清创、临时固定，当软组织条件允许时，再以 PMMA 骨水泥填充缺损区，进行最终固定（1 期）。98.5% 的患者 PMMA 中复合万古霉素。大约 8 周后，待骨水泥周围诱导生成自体膜结构成熟时，再取出骨水泥，在诱导膜内植入自体骨（图 1）。收集术前和术后所有随访 X 线平片。图 1 A 3B 型胫骨开放性骨折；B PMMA 填充后的正位 X 线平片；C PMMA 填充 8 周后可见诱导膜生成；D E-PMMA 取出后，自体骨移植术后 2 年正侧位平片所有患者平均进行 4.4 次手术，包括最初的清创和内固定术。胫骨是最常见的骨缺损部位，约占 50.7%；股骨次之，约占 24.6%。PMMA 骨水泥的平均填充时间为 11.2 周（理想为 8 周），骨缺损平均体积达到 76.6 cm3。有 82.6% 的患者在骨移植后的平均 26.6 周获得骨折愈合。虽然学者们推荐取出骨水泥和植入骨的时间为 4~8 周，但是这都是基于目前有限的研究结果得出的。本研究中作者发现当骨水泥填充超过 6 周的一个病例中，诱导膜的厚度似乎最厚和质量较好。此外，当由于局部软组织问题或其他问题时，将 2 期手术延迟至超过 20 周，可发现诱导膜的厚度和质量有所影响。因此，对于 2 期手术的最佳时间，仍需要更多的循证医学证据来支持。同样，骨水泥的类型、抗生素的种类以及其他非骨水泥替代物等问题仍然需要探讨。总而言之，作者认为 Masquelet 技术可有效治疗骨缺损，骨折愈合率高。但是，目前仍需要合理的手术指征，从而正确发挥该项技术的治疗作用！

几乎每个骨关节创伤的患者，都会有两个疑问：“何时才能恢复到运动中？康复的过程是怎样的？”我总结出一条简单的、最重要的原则：循序渐进，跟着感觉走。简单解释一下，就是需要患者自己认真仔细地体会自己身体尤其是受伤部位所处的状态（下一段就是对此状态的解释），逐渐恢复康复性的运动，在专业医生的指导下，患者自己应该可以感觉到什么时候可以做什么样的动作或者运动了，或者说可以感觉到什么时候可以耐受什么样的康复方式或者运动形式和程度了。即每个人都会对自己的组织存在一种感觉，无论是损伤时还是损伤后的康复过程，患者都会比较准确地感觉到自己受伤部位组织的状态；这种感觉经过有经验医生的分析，再告知患者，多数患者就可以比较准确的把握自己的受伤和恢复状态；这种感觉往往比医生的经验更准确，对康复的指导有更精细的意义。其实每个人自己的确也是自己最好的医生之一。因为医生无法亲自体验患者的感觉，而且医生也不是什么病都得过，他们多数的知识都来源于患者的主诉和前辈留下的经验，只有患者本人可以亲身体会到疾病的痛苦。所以，只是要具备一定的医学常识（需要专业医生的耐心教导和自己从其它渠道进行学习），在其它专业医生的指导下，患者通常就可以帮你自己进行顺利康复。但是，我们不能走向另外一个极端，就是完全跟着感觉走，不听医生的建议。因为患者的医学知识毕竟有限，有时候会做出错误的判断，这个时候就需要有专业医生来帮助指导和把关，才能使康复效果得到保障。

半月板损伤MRI分为五度:0度(正常):半月板形态正常，表面光滑完整，内部呈均匀低信号区。I度(退变早期):形态正常，表面光滑，内部出现片状高信号区，范围小于半月板断面的1/2II度(退变晚期):形态及表面结构正常，内部高信号区大于半月板断面的1/2，但未达关节面。llI度(撕裂):内部出现纵形或横斜形或放射状的线状高信号并达关节面，半月板形态正常或变薄，表面不连续。IV度:半月板损伤成多块状并向关节腔内移位，结构部分或全部消失，局部呈明显高信号区，均伴有中重度增生性骨关节病和不同程度的关节软骨损伤缺如。