陈国庆医生的科普号

今天下班，突然想应该写点什么🙂我是一名普通外科医生，已经步入中年，都说中年男人很难，这种体会越来越深刻。这个“难”更多的是自己跟自己较劲，想把工作做的更好。今天初从本地一家大型三甲附属教学医院来到了一家市级三甲医院，跳槽之前已经对困难和需要付出的努力做了充分的考虑和心理准备，对未来也充满憧憬，但现实总是喜欢考验世人，上帝可能喜欢俯视着忙忙碌碌的众生而露出不屑的表情。科室的同事都很好，很团结，工作氛围很好，这让我很快融入了这个集体。但上班时间总是工作第一位的，不是来谈心聊天的，门诊、收治病人、手术...，这些才是外科医生上班该干的事情。说到这里问题就来了...我们的病人很少，不仅是门诊的挂号病人少，住院的少，手术的就更少了，这是没有想到的。大家都挤到那几家挤破头的大医院了，是不相信我们医院的综合能力吗？其实，我发现我们的诊疗水平和那几家大医院是同样优秀的，手术做的仔细而且漂亮，术后恢复的都很好，专门的人员负责出院后的随访；医护平日对待病人的态度更是好的不得了，门诊详细解答，病房详细查体、嘘寒问暖、精准诊疗；挤破头的那几家医院挂号几分钟就打发走了，没时间仔细听你讲，病人太多忙不过来了态度也就打折扣了，病房事情多，平摊到每个病人身上的时间就更少了。但患者和家属的从众心理就是那么强大，宁愿挤破头等床，也不愿看看旁边的实力不俗的其他三甲医院。比如重庆市人民医院在历史上也是“领头羊”“老大哥”级别的，因为历史原因逐渐低调了，现在又在重新逐步崛起中。这倒不是酸葡萄心理，自己也是从那些挤破头的地方走出来的，也是干了十几年的老医生了，也是别人眼中的“专家”了，知道病人和家属的想法，其实自己以前也有点类似的想法，戴着有色眼镜瞧不上其他医院，但自己来到了新地方之后才发现，市级三甲医院的实力是同样强大的，尤其是对于普通外科这个已经发展了二三百年的成熟学科来说更是如此，所有的手术都可以做，而且做的漂亮专业；医生的理论知识同样扎实，无论是深度、广度还是最新的进展，信手拈来，让人刮目相看；这样的功底，是挤破头大医院的很多外科大夫所不具备的，忙于开刀而疏于学习，更多地享用了“前人种树，好人乘凉”的荫泽？我们市级三甲医院的医护服务更是让人佩服的，专业、细致、动作麻利，服务态度那是真的好，让我刮目相看。很多护理人员都有国外进修学习的经历，这在挤破头医院可能少的很。相信这样一家卫健委直属的、硬件一流、医护人员专业素质水平高、服务态度好、责任心强的医院，最终会得到病人和家属的掌声的。只是想让这一天尽早的到来，毕竟酒香也怕巷子深啊。

最后介绍一下医院设立的专病门诊，为广大病友排忧解难

外科营养治疗起始于上世纪60年代，与抗生素、麻醉学、器官移植及重症监护等一起被列入20世纪的重大医学进展。20世纪80年代，免疫营养(immunonutrition)有了很大的创新和进步。在常规营养制剂中给予特殊营养底物，如ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）、谷氨酰胺、精氨酸等，有助于协助调控机体炎性反应，维持机体适度的免疫应答，保护肠黏膜屏障功能完整性，减少细菌易位等作用，即称为免疫营养或药理营养（Pharmaconutrition）。一、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）在鱼油中含量丰富，尤其是深海鱼（但是深海鱼也有重金属集聚，权衡利弊）。ω-3具有抗炎作用，ω-6有促炎作用，但二者都不可缺少，临床常用的鱼油中ω-3/ω-6比值是1:2-4；2006-2009年美国肠外肠内营养学会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）、欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）的临床营养指南中均曾推荐重症患者使用含有ω-3PUFA的营养制剂，基于多项研究发现，添加鱼油能显著降低感染相关的并发症，而对非感染并发症及降低死亡率似乎效果不显著。二、谷氨酰胺谷氨酰胺是人体内含量非常丰富的一种氨基酸，占总游离氨基酸的50-60%，储存于骨骼肌、肝脏中，其中2/3在骨骼肌；但是在严重创伤、脓毒血症和IBD条件下，谷氨酰胺被迅速消耗，自身合成的谷氨酰胺不足以满足机体需要，因此谷氨酰胺也被称为“条件必需氨基酸”。谷氨酰胺是肠道代谢活跃的细胞如：肠上皮细胞、免疫细胞的重要供能底物，促进肠黏膜的增殖修复，维护肠黏膜屏障的完整，减少细菌移位；谷氨酰胺是机体重要的氮元素来源，是机体合成氨基酸的重要氮来源；谷氨酰胺还是机体重要化合物的前体；多数研究认为上述情况下接受谷氨酰胺治疗可改善机体的氮平衡和蛋白质代谢，减少胰岛素抵抗，降低感染并发症发生率、减轻器官损伤、缩短机械通气时间和住院时间，但对患者病死率无明显影响。ESPEN推荐重症患者进行肠外营养支持时，每日氨基酸制剂应包含0.2-0.4g/kg体重谷氨酰胺。三、精氨酸精氨酸是一种广泛参与细胞代谢的条件必需氨基酸，参与维持T淋巴细胞、B淋巴细胞和巨噬细胞的功能，在调节机体免疫中发挥着重要作用。2016年美国胃肠病学院（ACG）住院成人营养治疗指南及ASPEN成人重症营养支持指南，已不推荐含有精氨酸的营养制剂常规应用于内科重症病人，但术后的外科重症患者可以使用；2017年欧洲肠外肠内营养学会ESPEN在手术患者临床营养指南中提出，并不推荐单独肠内或肠外营养补充精氨酸。四、其他免疫营养素膳食纤维在防治腹泻和便秘、缓解肠易激综合征症状、减轻胰岛素抵抗、调节血糖、保护肠黏膜屏障等方面均有重要作用，在临床应用也较广泛。但是在重症患者中，并不能改善预后，不推荐常规使用。（上述图片均取自网络，若侵权请联系作者删除）

根据结直肠癌术后复发转移规律，2021年中国临床肿瘤学会CSCO结直肠癌诊疗指南推荐如下：

什么是淋巴结呢？淋巴结是沿着淋巴管分布、豌豆状的淋巴器官，大小约0.2～0.5㎝，颈部、下颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等处容易摸到。2.淋巴结是做什么的？淋巴结的功能是过滤清洁淋巴液，并杀灭有害病菌。当人体出现感染、肿瘤时，周围淋巴结进行免疫应答，淋巴结随之出现肿大现象。3.淋巴结肿大的原因是什么？（1）炎症：局部感染、口腔溃疡、牙周炎、扁桃体炎等能引起周围淋巴结肿大；反复感冒、熬夜过度劳累、接触生化制品、进食辛辣刺激燥热上火食物、饮酒等可引起淋巴结肿大。（2）结核：结核同样可引起淋巴结肿大，结核常伴有发热、盗汗、消瘦等结核毒性症状。（3）肿瘤：胃癌晚期可出现锁骨上窝淋巴结肿大；鼻咽癌、咽喉癌、甲状腺癌等头面颈部恶性肿瘤可引起颈部淋巴结肿大；淋巴瘤可引起全身多发淋巴结肿大。4、发现淋巴结肿大需完善哪些检查？（1）血常规：明确血液细胞数目比例变化，对淋巴结肿大的原因判断有一定参考价值。（2）淋巴结彩超：可观察淋巴结的大小、形态、界限、内部结构变化，对辅助判断淋巴结性质。（3）淋巴结穿刺涂片或切除活检：取得病理报告，最终明确淋巴结肿大原因，是性质判断金标准。（4）骨髓学检查：对白血病、淋巴瘤的诊断有决定性意义。5、如何治疗？根据不同病因给予相应治疗。

目前认为对低位直肠癌 T 分期划分如下: T1：肿瘤侵犯粘膜及粘膜下层；T2：肿瘤侵至固有肌层或内括约肌，但未侵出；T3：肿瘤侵至直肠系膜内或内外括约肌间隙；T4：肿瘤侵至外括约肌、肛提肌或周围器官。 如下图

2022年国家癌症中心发布最新全国癌症报告，结直肠癌的发病率越来越高，已跃居第四位。随着大众对于健康的重视，对于肿瘤的治疗也越来越追求“精准医疗”和高质量的术后生活，但大众对于疾病的诊疗经过并不熟悉。特简要介绍如下，希望能帮助到需要的病友们。一．首先评估自己的排便问题；大便问题可归结为大便习惯改变（大便次数增多、排便费力、排便痛、里急后重感等）和大便性状改变（大便不成形、有凹槽、稀便、大便带血等）直肠癌的症状：A．大便次数增多：多则每日5-6次，甚至更多；排便习惯改变（原来是固定时间排便，现在不规律了）；B．大便的性状改变，大便不成形，变细，大便中混有暗红色血液；（注意：与痔疮的便血鉴别，痔疮往往是鲜红色血液附着在手纸上、滴出或喷出血液、便盆中有一滩鲜红色血液）C．伴随症状：有肛门坠胀感、里急后重感（总感觉有大便，但又解不出多少大便）（注意：痔疮也会有肛门坠胀的感觉，但痔疮的便血与直肠癌不同，痔疮一般没有里急后重的感觉；）D．腹部症状：局部肿瘤较大时，肿瘤会浸润周围组织或导致肠腔狭窄，从而出现下腹部疼痛不适（浸润周围组织）或阵发性腹痛不适（胀痛或绞痛、脐周及下腹部为主，肠腔的狭窄而引起的梗阻导致）E．全身症状：肿瘤较晚或出现远处转移时往往会出现全身性症状，包括：贫血、乏力、食欲不振、体重下降等。二.医生的查体A.最重要的就是指肛检查，简单方便，对于有经验的医生可以提供很重要的信息（肿瘤位置的高低、大小、范围、方位、活动度），评估能否手术切除。B.腹部查体，简单评估有无梗阻、腹部包块等（重要性稍差于指肛检查，腹部CT评估肿瘤分期更精确）。C.全身的情况，评估营养状况，评估对于麻醉和手术的耐受性。三．术前辅助检查A．血常规（了解血象高低、有无贫血等）、肝肾功（评估肝肾代谢功能）、电解质（评估内环境）、凝血功能（手术操作必查项目）、肝炎及HIV（评估有无传染病）、血型鉴定（备血用）、尿常规、大便常规、肿瘤标志物（协助评估肿瘤分期、预后）、心肌酶谱（评估有无心肌损伤）B．肺部CT平扫（评估肺部情况及有无转移）、全腹+盆腔CT平扫+增强（重点评估肿瘤分期）、直肠MRI（评估分期）、结肠镜（活检明确病理）、肺功能（评估呼吸功能）、心电图+心脏超声（评估心电活动及心脏的泵功能）、颈部血管超声及下肢血管超声（重点评估有无血栓）四．术前准备A．完善上述检查后，若肿瘤分期稍偏晚，则进行术前新辅助化疗；若肿瘤分期再晚一些，则行药物转化治疗，争取手术机会；若转化治疗失败，则化疗半年后，转入维持治疗。上述治疗前均可进行MDT讨论。B．若完善检查后，评估肿瘤可直接手术，则进入术前肠道准备程序：术前肠道准备包括：1.物理准备：流质饮食1-3日（依据肠道清洁程度，时间不同）；术前一日服用泻药，清洁肠道；术前1日晚可行清洁灌肠；2.药物准备：口服抗厌氧菌及革兰氏阴性菌药物1-3日（依据肠道清洁程度，时间不同）；C．麻醉科评估麻醉风险；五．安排手术A．随着目前腹腔镜及机器人技术的进步，直肠癌已常规行腹腔镜手术或机器人手术（如：达芬奇机器人手术）；B．根据肿瘤位置的高低可行，腹腔镜直肠癌根治术、一期吻合DIXON手术、腹腔镜辅助腹会阴联合直肠癌根治术、结肠造口MILES、腹腔镜直肠癌根治术、远端封闭+近端造口术HARTMANN（适用于肠道准备差、肠管条件差的患者）C．术后康复：1．引流管：术后会常规留置腹腔引流管（5-7天拔除）、不常规留置胃管、留置尿管（1-2天左右拔除）；2．术后2-3天作用肠功能恢复，进食流质饮食，逐渐过度至半流质饮食；3.尽早下床活动；六．术后辅助治疗术后5天左右切除肿瘤标本的病理结果回来，决定后续是否辅助化疗；A．若肿瘤分期Ⅱ期高危组、Ⅲ期患者常规行辅助化疗，时间半年；Ⅰ期无需化疗；B．术前新辅助化疗患者，术后一般需继续辅助化疗，手术前后化疗时间加起来一般不超过半年；七．术后定期复查任何结直肠癌术后均需定期复查。一般术后3年内，3-6个月复查一次；3-5年内，半年复查一次；5年后，一年一次。（文中上述图片均取自网络，若侵权请联系作者删除；本文仅供健康科普使用，不能作为诊断、治疗依据，请谨慎参阅）

第一点：高脂肪饮食。看着上面的烧烤，自己多流口水了。美食很美味，过了嘴瘾，但不能让过多的饮食成为身体的负担。最新cellmetabolism研究发现，给小鼠高脂肪饮食（Highfatdiet,HFD）4周即可导致肠屏障的损伤，诱导炎症细胞在肠道的浸润，导致全身脂肪组织的慢性炎症，增加胰岛素抵抗。HFD还会明显加重肝脏的负担，增加气道的敏感性（想想走几步路就会喘半天的肥胖人群）。最终结果是，发表在science的研究发现高脂肪饮食可导致小鼠寿命减少200多天，小鼠的一生最长也就3年，可怕的是很多一部分是死于HFD导致的肿瘤。第二点：急性重症胰腺炎。大家可以搜一下，这个病是多么的凶险。一顿大酒就可以急性发作，100w的住院费是常有的事情，捡回一条命还是幸运的；很多患者遇到的情况是“金钱有时候不是万能的”。最新发表在gut的研究发现，肥胖小鼠“饮酒”后轻松出现重症胰腺炎，但是健康小鼠“饮酒”后没有任何反应，胰腺健康如初；whathappend？不是因为肥胖小鼠喝了假酒，也不是因为健康小鼠喝了十年陈酿好酒，而是因为“肥胖”，肥胖--肥胖--肥胖，重要的事情说三遍！肥胖小鼠“饮酒”后脂肪组织大量释放FFA脂肪酸，导致重症胰腺炎、休克、呼吸衰竭、多脏器衰竭等，说到底罪魁祸首还是“肥胖”。第三点：吸烟。事后一支烟，胜过活神仙。吸烟的危害不多说了，说多了累。最新gut研究发现，给小鼠抽烟可以明显增加结直肠肿瘤的发生率，增加肿瘤的数量。电子烟有过之无不及。改掉不良的生活习惯，管住嘴、迈开腿，做一个畊宏少年吧。愿出走半生，归来仍是少年。今天是六一儿童节。（上述图片均取自网络，若侵权请联系作者删除）

原文作者：陈为歌 童勇骏《 你对破伤风的理解可能是错的 》预防破伤风的两个原则 - 彻底清创，尽早预防需要纠正的一个错误观念是，对深部软组织损伤的患者，有些临床医生只知道预防而不知道清创。事实上，软组织清创的重要性远高于破伤风预防，极端点的说，清创彻底的软组织损伤甚至可以不进行破伤风预防。受伤 24 小时后有必要进行破伤风预防尽早预防很多临床医生都知道，通常推荐在 24 小时内，且越早越好。不少人觉得超过 24 小时的软组织损伤再进行破伤风预防已经意义不大。事实上，因个体的差异，破伤风杆菌感染潜伏期为 3-21 天，通常为 7 天。根据其发病机制，虽然痉挛毒素与神经受体结合不可逆，但在尚未出现症状情况下，预防就是有效果的。所以，对即便是软组织损伤后很晚就诊患者，进行破伤风预防也是非常有必要的。破伤风的预防策略包括主动免疫（破伤风类毒素抗原）和被动免疫（破伤风抗毒血清和破伤风免疫球蛋白）。但是急诊就诊的患者中，大部分患者可能都不知道既往是否接种过破伤风免疫，为了简便，可以参照以下方法：对清洁或者轻微污染的创面，仅注射破伤风类毒素（3 剂，第 1 剂和第 2 剂间隔 4 周，第 3 剂在 6-12 月时，后期每隔 10 年进行一次预防），而无需注射破伤风免疫球蛋白；对较严重污染的创面，则需同时注射破伤风类毒素和破伤风免疫球蛋白（人体免疫球蛋白 250iu，或者破伤风抗毒素 1500-3000iu）。需要注意的是，破伤风免疫球蛋白和破伤风类毒素疫苗不能注射在同一个部位，否则会失效。破伤风抗毒素皮试过敏者该如何应对？急诊中遇到这类患者，若无法获取人免疫球蛋白，可以采用经典的破伤风脱敏疗法：使用生理盐水将所需的抗毒素剂量稀释 10 倍，分小剂量多次注射：起始剂量 0.2ml，观察半小时，无反应，注射 0.4ml。继续观察，无反应，剂量加倍至 0.8ml；继续观察，若无反应，则无需稀释，注射剩余剂量的破伤风抗毒素原液，此过程大概需要持续 4 次，2 个小时左右。在注射某个剂量过程中出现剧烈反应或者患者的皮试呈强阳性，则需减少每次递加的剂量 。