世界胰腺癌日公益义诊

接受根治性手术的胰腺癌病人最为关心的问题的是：术后肿瘤会不会“死灰复燃”，出现复发转移？或者什么时候出现转移复发？能不能第一时间发现异常？目前公认的意见，就是规律复查，不适随诊。按照老百姓的语言，就是尽可能用规律、频繁地复查，尽可能早的发现胰腺癌复发的证据，以便及时干预治疗。而复查的手段主要包括两大类：（1）“影像学资料”（如B超、CT、MRI或PET-CT/MRI等）联合（2）包括“肿瘤标记物”（包括CA19-9、AFP、CEA、CA125等）在内的血清学评估。复查结果则是已经长起来的可观测的临床病灶。事实上，手术以后无论医护或是病人，我们唯一能做的，等复发而已。这东西跟击鼓传花一样，因为谁也不知道命运之鼓停在谁身上，在什么时候停下来，那只能玩命一样密切复查，希望以这种地毯式复查的方法及早地发现复发病灶。因此，这是一种“被动防守”的行为。那么，有没有一种方法，让我们在复发病灶处于襁褓状态就发现它们，这样可以更好地介入干预，从而提高治疗效果？简单说，能不能建立针对肿瘤复发的“主动预警系统”？随着“液体活检”的兴起，循环血游离癌细胞（CTC）、血浆游离DNA（cfDNA）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、外泌体（exosome）等包含大量肿瘤生物学信息的特异性靶标被证实能预测肿瘤复发转移。特别是新近基于“ctDNA测序识别分子残留病灶（Molecularresidualdisease，MRD）的动态检测”，成为最有希望取代或超越传统的肿瘤标志物及影像学检测，第一时间甄别癌症病人体内微小残留病灶并预测患者复发风险的有效手段。当然，这也是目前最有可能临床推广的“癌症预警系统”。一、什么是ctDNA-MRD？这其中存在两个概念：1，ctDNA：早在上世纪九十年代，科学家就已经在肿瘤患者血液中发现一种特定的DNA碎片，即循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）。这部分ctDNA，来源于肿瘤细胞坏死、凋亡和分泌的小片段DNA，其携带全面的肿瘤基因信息。而且，随着研究的深入，科学家发现，肿瘤在任何阶段都会向血液中释放ctDNA，并且随着肿瘤越长越大，分泌的量会越来越多。毫无疑问，ctDNA是“完美的肿瘤示踪剂”。但是，ctDNA的检出和鉴别并不像想象中那么水到渠成。因为肿瘤患者血液中有一大堆的循环游离DNA（Cell-freeDNA,cfDNA），其中绝大部分来自正常细胞，而只有极少数来自肿瘤细胞；并且肿瘤越早期，这部分ctDNA所占比例越低。因此，我们需要一个成熟的技术，以精准的手段将这些低频的ctDNA信号捕获并有效鉴别出来。2，MRD：是molecularresidualdisease的简称，代表分子水平的肿瘤残余状态。这里可以看到ctDNA检测和传统影像学检查的不同之处。传统检查，是发现临床可检测的病灶，就是说必须等病灶长肉眼可见程度才能发现。ctDNA检查则完全越过视觉限制，单纯通过对肿瘤释放的DNA碎片的识别来有效评估肿瘤的控制状态，完全是提升了一个维度。打个比方，如果传统检查是发现手上有没有泥，那么ctDNA检查针对的就是手上有没有细菌。所以，ctDNA-MRD技术可以克服很多因为客观病灶不可视，而导致的病情评估困难。比如，针对手术切除的胰腺癌患者，因为原发肿瘤已经切除，传统影像学检查无从评估，而如果此时以ctDNA-MRD技术进行检测，就可以很好地反应血液中的肿瘤残余现象，从而预测其复发状态。二、术后ctDNA-MRD动态监测的优势：1，准确性的优势：由于ctDNA是来源于肿瘤细胞本身的生物学信息，因此能够有效避免其中很多混杂因素如炎症等，特异性更强。更能提示肿瘤转移复发的准确信息。2，时间优势：术后动态监测ctDNAMRD变化，比临床影像学+肿瘤标记物等检测更早发现肿瘤复发转移证据。多项回顾性研究表明，从检测ctDNA到临床或影像学报告复发的超前预判时间：鼻咽癌为6个月；乳腺癌中位时间为7.9-11个月；胰腺癌中位时间为6.5个月；肺癌中位时间为70天-5.2个月；结直肠癌中位时间为167天-10个月。三、术后ctDNA-MRD动态监测的实际应用场景：1，提示预后，病人危险度分层：术后MRD-阳性病人预后比MRD-阴性病人差。在不同瘤种中的研究发现，在治疗后通过ctDNA检测为MRD-阳性的患者，肿瘤的复发率远高于MRD-阴性患者。这些研究提示MRD-阳性患者提示复发风险高，需进行密切随访管理，建议每3~6个月进行一次MRD监测。2，动态ctDNA-MRD的监测会呈现如下变化：（1）持续的ctDNA下降，MRD水平下降，提示治疗有效；（2）持续的ctDNA清零，MRD水平清零，提示病灶彻底清除；（3）持续的ctDNA上升，MRD水平上升，提示肿瘤负荷增多，复发风险增高。四、目前包括胰腺癌在内实体瘤ctDNA-MRD检测的技术流派主要有两大类：1，Tumor-informedassays（肿瘤知情分析）：即对手术切除获得的原发肿瘤组织进行测序，以鉴定患者的特异基因组变异图谱，然后据此设计引物定制“个性化基因panel”开展后续ctDNA-MRD检测分析。这一技术相对而言更全面反映患者肿瘤特征，也更具针对性。缺点是价格略高。2，Tumor-uninformedassays（肿瘤不知情分析）：即无需原发肿瘤组织，仅依赖于一组预先选定引物/探针设计的与癌症类型相关的固定基因panel进行ctDNA检测分析。特别适用于肿瘤组织样本不足或监测位点不足或TAT过长等现实情况。缺点是固定测序容易遗漏某些少见或罕见基因变化。事实上，与检测固定数量或种类靶向基因的Tumor-uninformedassays不同，Tumor-informedassays的技术策略更符合大众的认知，在保证高特异性的前提下，可通过监测多位点的sample-level（样本水平）进一步提高其灵敏度。在目前的循证医学体系中，基于Tumor-informedassays技术的ctDNA-MRD检测已经在早期、中期和晚期肿瘤研究中都取得了阳性结果，即都能在这些人群中预测未来的复发风险。从这个角度来说，只要在理论上还存在复发风险的胰腺癌患者，不论其接受何种治疗手段，都适合接受ctDNA-MRD检测。我们中心即将开展基于Tumor-informedassays技术ctDNA-MRD检测项目，初步拟定先从手术人群开始尝试，以保证更多样本的获得以及更高的成功率；后续随着穿刺取样技术的提高，也将普及至“不可切除人群”的系统治疗评价，特别是停药与否的判断或维持治疗期间的监测。

传统癌症治疗手段如手术、化疗、放疗，靶向治疗，均是尽可能地“破坏及消灭”癌细胞。一旦发现“敌情”，马上采取攻击性的治疗方法，务求彻底“根治”癌细胞。然而这种“斩草除根”的抗癌策略往往“杀敌一千，自损八百”，一定程度上给病人带来主观上痛苦：如厌食，呕吐，脱发、手脚麻痹以及客观上的低蛋白血症、粒细胞或血小板减少等；甚至导致病人对抗癌治疗的“恐惧感”：相当数量的病人或家属面临治疗选择时会“萌发退意”，“暂缓或逃避”常规诊治方案，转向以中药调节为主或全面的“休养”，期望“在有限生命周期中高质量生活”。无论病人或者医生，这是临床面临的一个重大抉择：一方面胰腺癌是“癌中之王”，进展迅速，预后差；另一方面，现有治疗手段匮乏，疗效欠佳，评价有效性的单位是“月”，而并非“年”。就连目前最有效的方式如根治手术，术后5年生存率也仅为20%左右，更不用说手术期间所经历的高风险和高死亡率-----。因此多数病人在诊断初期，至少都会或多或少地出现“思想波动”——究竟放弃所有抗癌治疗，“舒舒服服”走完最后一程？还是“赌一把”，争取“长命百岁？ 1，确诊胰腺癌后不治疗，身体状况会迅速恶化，“痛不欲生”------现有抗癌治疗虽然伴发一定程度的“毒副作用”，但如果不治疗，当体内平衡打破后会导致更加严重的身体反应，如疼痛难忍、进食困难，极度消瘦或恶液质。首先，肿瘤毫不受限地在身体内急剧扩增。一方面阻塞胰管，诱导促炎因子或神经递质的释放，并且压迫神经系统，产生难以忍受的腹部或腰背部疼痛。另一方面，无节制长大的肿瘤阻塞消化道，导致无法进食，频繁呕吐，黄疸，甚至破溃出血等，给病人及家属的身体和心理都带来极大的摧残。其次，癌细胞的繁殖速度是正常细胞的百倍甚至千倍，当机体抵抗力下降、内平衡紊乱后，癌细胞会持续扩张“领土”。除了原发部位的局部侵袭外，癌细胞广泛转移至远处器官如肺部、肝脏、腹膜等，导致器官功能衰退甚至耗竭。更重要的是，癌细胞疯狂掠夺体内营养，极度消耗，出现大量胸腹水，“骨瘦如柴”等恶液质征象，难以维继基本生命活动。第三，如果无法有效控制癌细胞的指数级扩增，最终结局一定是“兵败如山倒”。恶液质状态下的病人毫无“生活质量”可言：除了极度消瘦、腹胀疼痛、进食或排便困难外，甚至还会伴随大小便失禁等。原先指望的治疗放弃后“高质量享受余生”的设想瞬间化为乌有，甚至生不如死。因此，对于绝大多数肿瘤，尤其针对进展迅速的胰腺癌，完全放弃“抵抗”，抱有侥幸心理是不切实际的。当错过了有效治疗时机，病人出现状况后想“重新”开始抗癌治疗，也多数因身体条件也不允许而无法实施，追悔莫及。 2，现有抗癌手段的有效性“毋容置疑”，历经最大样本、最长时期证实有效。（1）对于具备手术指证的I/II胰腺癌，接受根治手术并开展有效的术后辅助化疗，最长可使病人中位生存期延长至54.5个月。以笔者团队近10余年来的诊治经验，超过5-10年的胰腺癌患者已经不发罕见。相反，能手术而不手术的病人，中位生存期基本在12个月左右，3年生存率为0%。（2）对于因血管局部包绕而无法手术的局部进展III期胰腺癌，目前系统的围手术期治疗如新辅助或转化治疗，一方面可以使30%-50%的患者重获手术机会，达到“无瘤生存”的境界；更重要的是，“系统治疗联合手术”有效延长病人中位生存期，多数病人达到2年以上，更有相当多的病人因为“炸药包解除”而长期存活。而与之对应放弃治疗的同期病人，中位生存期仅为9个月左右。（3）哪怕对于已经全身多发转移的IV期胰腺癌病人，只要全身基线评估允许，开展以化疗为主，包括靶向、免疫、动脉灌注、中医中药等的综合治疗，也可使原先生存期仅为半年的患者，延长至1年甚至更长。笔者团队所诊治的最长IV期病人生存达到6年。除了延长寿命以外，多数抗癌治疗在一定程度上改善患者疼痛以及营养不良症状，使患者的生存质量得到很大提高。这是目前所有“公认”方案取得的基本共识，毋庸置疑。就拿手术来说，即使没有达到“治愈”，后期出现转移复发；但由于原发病灶的“去除”，很大程度上能够缓解了本应伴发的“刻骨铭心的疼痛”。我们在临床上更多看到的是：哪怕胰腺癌病人生存有限，但通过合理有效的抗癌综合治疗手段，就能在有限的生命周期内最大限度地“有质量，有尊严”的生活------- 所以，高质量生存是依靠积极有效的治疗取得的，而不是简单逃避就能获取。借用医学史上的一句名言：“肿瘤以一种独特而令人震惊的方式摧毁人类------无度蔓延、肆意侵略和不可控------。”因此，从专业角度来说，我们不建议胰腺癌病人盲目放弃治疗，错过最佳治疗时机；而应该调整心态，战胜恐惧，积极应对。理想状态下的“提高生活质量，延长寿命”更多依靠的是科学的治疗和监测，而绝不是“放弃和侥幸”。

针对胰腺癌术后辅助化疗，临床工作中常常有病人问：1，医生：我术后想多休养几天，晚一点开始化疗，是否可行？与此相反，也有病人会问：医生，我术后越早开始辅助化疗，会不会越好啊？2，医生：我化疗反应很大，难以承受，能不能减量或停止化疗啊？3，医生：我已经化疗好几个月了，一切正常，能不能提前终止化疗啊？面对这些问题，目前临床上很少有客观数据来给出“科学”的答案，但是近期几项研究提供了少许线索，供大家参考：原则上，胰腺癌术后4-8周内应该开始正规的辅助治疗（目前胰腺癌仍以化疗为主）。然而，由于手术创伤大，并发症发生率高，胰腺癌病人术后恢复较慢；因此术后4-8周内仅有半数左右的胰腺癌病人能够“按时”开始辅助治疗；甚至美国国家癌症数据库（TheNationalCancerDataBase）显示，能够完成既定6个疗程辅助化疗的胰腺癌病人仅占总手术人群的36%。也就是说超过半数的病人要么不能按时开始术后辅助化疗，要么不能坚持完成所有疗程。毫无疑问，这一部分病人的生存会受到影响。术后辅助化疗能够提高胰腺癌病人手术疗效已是一个不争的事实：来自全球最大，也是最权威的癌症统计数据库Surveillance,Epidemiology,andEndResults证实：仅仅接受根治性手术的胰腺癌病人，术后5年生存率仅为11%；而接受吉西他滨为主的常规辅助化疗后，病人5年生存率可以达到20%以上；尤其近年选用以改良FOLFIRINOX为主的辅助方案后，病人中位生存时间甚至可以达到“惊人”的54.5个月。因此，术后常规开展辅助化疗已经成为胰腺癌综合治疗的“标准方案”。2014年，来自欧洲ESPAC-3多中心研究的报道发现：术后辅助化疗的起始时间并不影响胰腺癌病人整体疗效，与此相比，坚持完成“既定”的6疗程化疗更为重要——完成规定疗程的病人死亡风险较没有完成者下降48.4%。随后这一发现被美国国家癌症数据库内6,000多例胰腺癌手术病人资料证实：术后辅助治疗时间拖延超过12周后的胰腺癌病人生存与早期开展术后化疗的病人相比，总生存时间并无显著差异；但与完成6个甚至更长周期的病人相比，没有接受治疗或仅完成1-5个疗程的病人的死亡风险增加2.56倍。因此，虽然术后辅助治疗可以“放宽”一定期限，但一定要坚持完成既定疗程。由于化疗药物“与生俱来”的毒性反应——杀敌一千，自损八百；刚刚接受胰腺癌大手术的病人在术后早期开展辅助化疗，的确困难重重——病人副反应较大，耐受性差。针对此，很多研究者已经在原先确定有效的一线方案基础上，着手找寻“减量”或“减周期”的改良方案。然而与原方案相比，却鲜有成功的例子；并且因为伦理原因，很少有类似的“头对头”比较。2022年一项来自美国辛那提大学的研究首次给出了单中心数据：发现完成药物规定剂量80%以上的病人将获得更长的生存时间，减量超过20%的病人死亡风险较足量病人增加1.91倍。然而没有更多的客观数据来进一步阐释这一观点。但是至少提醒我们：不能随意减量或者减少术后辅助化疗的周期。值得注意的是，笔者在此叙述的观点似乎与之前“节拍性化疗”的理论基础或临床疗效存在矛盾，但这正是生命科学的复杂性。无论选择“足量、足疗程化疗”或是“节拍性化疗”，均应从“空间上”考虑肿瘤类型、病人状态和药物方案及半衰期，也要从“时间上”考虑治疗时限和药物的序贯性。另外，目前术前新辅助治（化）疗作为“围手术期治（化）疗”的一个重要部分，理论上能够最大程度地“解决”胰腺癌病人术后恢复不佳，不能及时，足量、足疗程地开展辅助治疗的困境，将部分或全部术后辅助治疗“前移”至术前。事实上，近十年来的临床数据已经越来越支持这一观点：术前新辅助/转化治疗能够提高胰腺癌的手术切除率，减少淋巴结和切缘的阳性率，更重要的是增加病人生存。因此相信未来，术前新辅助/转化治疗将作为胰腺癌综合治疗的重要组成部分，成为胰腺癌诊治的常规。

随着胰腺癌发病率的逐日递增以及其作为“癌中之王”可怕的死亡率，工作和生活中，人们经常会问：“胰腺癌是如何产生，究竟与什么有关？”这是一个极其复杂的问题，至今没有确定性的答案。但是随着研究深入，很多与此相关的风险因素“浮出水面”，给予人们一些风险防范的目标。在这一过程中，肥胖与胰腺癌的关系引起大家关注：1，肥胖增加患癌的风险——青少年时期肥胖增加了成年后患胰腺癌的风险。以色列TikvaRabin医疗中心在分析了近180万青少年的数据后发现：青春期肥胖的青少年在成年期后患胰腺癌的风险增加了大约4倍；超重青少年的癌症风险增加了2倍。第一次通过大数据客观阐述了青春期肥胖与成年期胰腺癌发病率之间的关系。   在2019年美国癌症研究协会（AACR）上公布的一项研究结果显示，50岁之前的超重与胰腺癌死亡风险的相关性可能比老年人的超重更高。研究人员检查了96万名无癌症病史的美国成年人的数据，并使用这些信息来计算他们的体重指数(BMI)。发现随访期间共有8354名参与者死于胰腺癌；其中相当比例的患者具有较高BMI，提示：BMI越高，患胰腺癌风险越高。同时研究人员也发现BMI指数越高的同时，患者如果越年轻，则患胰腺癌的风险越高。一句通俗的话：年轻时的胖，招致成年后的癌。2，肥胖患者死的更快：一项2015年在发表在ClinGastroenterolHepatol上的一项荟萃分析发现，肥胖与西方胰腺癌患者的高死亡率相关！该研究的通讯作者、加利福尼亚大学SiddharthSingh观察到：发病前的肥胖对胰腺癌相关死亡有负面影响，并成剂量依赖关系，而且这种相关性不取决于有无糖尿病或治疗的类型。即：胰腺癌患者越肥胖，死亡比率越高，疾病进展越迅速。Singh还表示：在目前的治疗计划中，可以考虑将发病前肥胖作为较差预后的标志物，如果采取更积极的干预措施改变患者的肥胖状态，则能大大改善患者的存活率。这一临床现象，在耶鲁大学癌症中心（YCC）一项动物模型上的得到证实。研究者团队开发了一种基因改造过的小鼠，当人为控制这种小鼠的饮食时，它们便可快速地减肥或者增重。通过这种小鼠模型，该团队首次发现减肥可以阻止小鼠进展为晚期癌症，并且胆囊收缩素（Cck）在其中可能起到重要作用；而减肥可以在早期阶段阻止这一进程。这项研究成果于2020年发表在国际著名杂志《CELL》上。3，肥胖患者手术死亡率更高：对于腹部外科医生而言，肥胖患者的手术难度会大大增加。特别对于肥胖的胰腺癌患者，除了因其脂肪多、位置深，解剖不清等原因造成手术难度增加外，更是容易引起严重胰瘘，术后脂肪液化，呼吸窘迫等并发症；恢复慢、恢复差、预后不好。来自《AnnSurg》的一项研究提示，BMI≥30的胰腺癌患者死亡风险将增加10倍以上。有专家甚至认为，高BMI的胰腺癌患者在选择手术前应该慎重。4，多“胖”才算真的胖呢？      到这里就会有朋友想问：到底多胖才能算胖？BMI到底是什么？BMI和肥胖/胰腺癌有什么关系？BMI是体重指数的简称，是用身高和体重来估算是否肥胖的指标。体重指数（BMI）的计算方法是：BMI=体重（Kg）/身高2（m2）。例如：身高1.7m、体重60kg，其体重指数BMI=60÷1.7²=20.76。中国成人居民BMI衡量标准是：≤18.4为消瘦、18.5-23.9为正常、24-27.9为超重、≥28为肥胖。在前面提到的几项研究中，Singh教授的研究指出：在正常范围以外，BMI每增加1kg/m2，胰腺癌死亡率增加10%。以色列的ZoharLevi博士指出：BMI＞23.0kg/m2时，患胰腺癌对的风险显著增加。      因此，只要大家能在平时多运动，健康饮食，尽量将自己的BMI体重指数控制在正常范围内，那么胰腺癌的患病机率将大大降低！5，预防胰腺癌，减肥要为先：以下是我们给大家开的一剂“运动处方”，作为给大家的减肥小建议：（1）运动类型：对于大家来说，体质较虚弱，最适合进行的运动类型是有氧运动，也就是散步、快走、慢跑、上下楼梯、骑自行车、太极拳、广场舞等等。大家也可自行选择适合自己的运动。（2）运动频率：运动的频率最好需要保持规律，一周可进行3~5次。（3）运动时间：运动的时间可维持在20~30分钟/次。（4）运动强度：运动的强度最好是低、中强度。一定要遵循量力而行、循序渐进的运动原则，根据自己的身体状况，合理定制。

胰腺癌是恶性程度高的消化系统肿瘤，在全球癌症发病率及病死率均出现下降的大背景下，胰腺癌的病死率却“逆势上扬”，2030年或将成为全球第二大致死性癌症，严重威胁人类生命健康。 近10年来，胰腺癌的临床诊治有所进步：多学科协作已成为一种临床常态，贯穿于患者诊治的始终；术前治疗和微创手术的蓬勃开展，一定程度上提高了患者总体生存及主观感受；精准及综合治疗策略的初步尝试，有望成为未来胰腺癌诊治的突破方向。未来10年，胰腺癌诊治工作任重而道远：需进一步巩固和验证现有探索，力图在理念和技术上形成突破，提高患者生存获益，并改善生活质量，使胰腺癌达到“可防可控”的基本要求。2022年新年，国内对顶尖的专业期刊《中华外科杂志》刊登了我们团队对未来十年胰腺癌诊治方向的展望和规划，简述如下，全文见附件。 一、提高胰腺癌的早期预防：“治未病”是防治肿瘤的最高境界。尤其针对进展迅速，治疗乏术的胰腺癌，从根源上预防其发生是降低胰腺癌病死率的首要方法。 二、提高胰腺癌的“早诊早治”：“首诊即为晚期”是导致胰腺癌预后极差的一个重要原因，“早诊早治”是改善胰腺癌诊治效果的关键。 三、深入挖掘和重新定义胰腺癌分子特征：实现胰腺癌“同病异治”的精准化治疗。 四、开发更高效的药物联合方案：胰腺癌具有明显异质性，“多药联合疗法”被认为是提高胰腺癌生存的有效方法，也是未来发展的趋势；但联合疗法所依据的潜在协同机制并不明确，以及如何避免药物叠加对正常细胞的毒性累积，是未来亟待解决的难题。 五、提高胰腺癌的免疫治疗效果：免疫治疗彻底改变了传统肿瘤的治疗模式，开发新的免疫治疗手段并联合其他治疗将是未来主要治疗模式。这其中包括“肿瘤疫苗+免疫增强剂或过继性细胞输注+免疫检查点抑制剂”为主的免疫治疗内部的联合；以及“免疫联合传统化疗、放疗、靶向治疗”为主的外部联合策略。 六、建立更大规模、统一管理、实时更新的胰腺癌数据库或信息支撑系统：扩大数据规模，通过人工智能技术进行管理，建立新的算法，提高数据开发能力。 七、改造和创新胰腺癌模型以指导临床工作 进一步提高模型的人源化特征和临床适用性，建立能“时空转化”的疾病进展模型。为胰腺癌分子机制的研究、有效药物筛选和评估开发工具。 八、进一步扩大外科手术在胰腺癌诊疗中的价值：提高手术安全性，合理普及微创化，切实增加获益性。 九、创新传统中医学：改变传统中药作为西医“补充性”或“替代性”药物的观点，从学科规律上重新设定中西医结合的疗程和方法，把握好用药的时机，合理选择药物，使中西医结合优势互补，达到“1+1＞2”的效果。 十、突破抗癌传统思路，创新理念：（1）以系统的观点看待胰腺癌治疗。（2）以更加宏观的眼光看待肿瘤精准治疗。（3）改变既往盲目追求“连根拔除”的抗癌思路，以“改造和重塑”的观点看待胰腺癌治疗，抑“恶”扬“善”，恢复机体内环境平衡，抑制胰腺癌快速进展，实现患者长期带瘤生存。“消灭”不是抗癌治疗的本意，有生活质量的长期生存才是提高胰腺癌诊治效果的目的。

120万元打一针，就能在2个月内让癌细胞消失？近日，这一新闻可谓是“一石激起千层浪”，到底是吸引眼球的噱头还是实实在在的医学突破，这类疗法是否能给胰腺癌病人带来福音？我对此有以下看法： 1，CAR-T细胞是什么？ CAR-T是一种利用人体免疫细胞的治疗方式，与传统抗癌治疗不一样，CAR-T细胞疗法注射的并非药物，而是“活细胞”。简单来说，首先需要采集患者的T细胞，利用复杂的基因检测及生物工程技术，将其改造成能够特异性识别并杀死癌细胞的CAR-T细胞，然后在体外培养扩增，产生上百亿个CAR-T细胞，最后将这些细胞重新输入病人体内，特异性杀伤癌细胞。因为每一针都属于“私人订制”，仅仅针对某一病人本身及各自肿瘤特征，并且耗费大量的生物工程学技术，因此造成目前“天价”。 从这点而言，CAR-T细胞治疗有两个令人瞩目的特性：① 它是一种真正的“活性药物”，来源于人体，也最终服务于自身，可以在人体内自由工作。② 它是目前真正的“精准治疗”，每一药物的合成都是因人制宜，因肿瘤制宜，针对的是病人个体或肿瘤个体的分子生物学改变，没有任何两人使用的药物是完全一致的。 2，CAR-T细胞疗法目前在胰腺癌中的应用情况： CAR-T的临床应用目前仅局限于血液系统的恶性肿瘤，在急性淋巴细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤，多发性骨髓瘤等上取得很好的效果。特别对于复发/难治性急性B淋巴细胞性白血病， CAR-T疗法的完全缓解率最高可达93%。这在200年的抗癌历史上具有里程碑式的意义。 但在诸如胰腺癌等的实体肿瘤中，瘤内特殊的免疫微环境形成各式各样的物理屏障，化学屏障和血管屏障，极大阻碍了CAR-T细胞的瘤内浸润，使大量活性细胞很难进入肿瘤内部，无法对癌细胞产生杀伤效应。更重要的是，实体肿瘤内部缺血、缺氧、高酸等恶劣环境会很大程度上抑制CAR-T细胞活性，甚至使其无法扩增，大量凋亡。这就是我们常说的：① 实体瘤本身的屏障功能阻止CAR-T细胞入侵，形成对癌细胞的保护。② 即使少量CAR-T细胞进入瘤内，也会因为肿瘤内部极端环境出现“耗竭”或杀伤功能的丧失，称为“CAR-T细胞失能”，无法对癌细胞行成威胁。 基于这两方面因素，CAR-T细胞对实体瘤的治疗疗效不尽如人意，对胰腺癌的疗效甚至称为“太差”。所以，胰腺癌CAR-T治疗目前仅仅停留在临床前及临床早期研究阶段，尚未获得临床使用的批准。 3，CAR-T细胞在胰腺癌诊治中的应用前景： ① 继续对CAR-T细胞进行改造，找寻更特异的靶点来改造CAR-T细胞靶头，提高CAR-T细胞的靶向性，减少脱靶风险。 ② 优化CAR-T细胞结构或联合其它治疗，增加CAR-T细胞的瘤内浸润并减少CAR-T细胞在瘤内的“失能或耗竭”，保持其旺盛的杀伤功能。 ③ 减少诸如细胞因子风暴等的CAR-T细胞毒性或不良反应，安全应用于临床。 ④ 优化基因检测及生物工程技术，减少治疗成本，使每一位患者都能“用得起”适合自己的CAR-T治疗。 事实上，我们目前已经清晰地认识到：CAR-T细胞免疫疗法的横空出世必将带给广大肿瘤病人希望，以CAR-T疗法为代表的细胞免疫治疗将是未来5~10年全球生物制药行业最热门的领域。除此以外，以CAR-T细胞为引领，将会带动一大批包括TCR-T，TIL，CAR-NK等其它类型细胞治疗的发展，因其也各具优势，相信会在今后的癌症免疫治疗中大放异彩，为病人带来福音。

胰腺肿瘤患者营养不良发生率高居肿瘤患者首位，高达66.7%，超过了其它所有肿瘤。其营养不良及恶病质的发病率也均居肿瘤患者首位：超过80%的胰腺癌患者在确诊时出现明显的体重下降。随着病情进展，更会引起癌性恶病质。 对于普通的健康人来说，吃饭就是补充营养最简单也是最有效的方法。对于胰腺肿瘤患者来说，他们常存在：1）食欲不良、厌食：归因于食物摄取中枢和相关外周信号通路紊乱、肿瘤局部作用、心理焦虑压抑和癌痛等；2）代谢异常：归因于肿瘤和机体协同作用导致的糖类、蛋白质、脂肪代谢紊乱所引起的代谢综合征；3）体重下降：由肿瘤消耗及代谢异常共同引起：4）吞咽困难、恶心呕吐：肿瘤局部侵犯消化道引起机械性梗阻。鉴于上述原因，胰腺肿瘤患者能量及营养底物摄入减少，会进行性体重下降和营养不良，所以就需要我们有针对性的对他们进行营养补充，医学术语“营养支持”。 俗话说“人是铁，饭是钢。一顿不吃饿得慌”，这是大众用最浅显易懂方式表明营养物质对机体本身的重要性。“三军未动，粮草先行”，在每个胰腺恶性肿瘤患者抗癌的“局部战争”中，营养支持也常常关乎整个治疗的成败，显著影响患者治疗的依从性，围手术期并发症的发生率，辅助治疗的疗效和总体生存率。通过规范的营养支持在一定程度上可以缓解胰腺恶性肿瘤患者癌性恶病质的进程，维持机体营养和功能状况，减少围手术期并发症发生率，提高胰腺肿瘤患者对各种抗肿瘤治疗的敏感性和耐受力，改善生活质量，延长总体生存率。所以，术前/术后“全程营养管理”对胰腺肿瘤患者非常重要。本篇短文主要介绍胰腺肿瘤患者在治疗期间可自主调控的营养支持，对于需要医源性严格管理的“肠外营养”，因为需要在院期间由医师严密调整，因此不在此讨论范围内。 胰腺肿瘤患者术前的营养支持： 现阶段国内外推崇的外科预康复（Surgical Prehabilitation）是术前管理新模式，主要内容包括营养支持、心理干预和体能锻炼，旨在让患者以最佳的生理和心理状态受手术治疗，而营养支持是其中最重要的第一步。 有病友会问什么情况下术前需要营养支持呢？我们可以通过相对简单、便捷、易用的营养风险筛查2002量表（如下）来精确评估。营养风险筛查2002量表被国际上多个营养学会推荐为患者营养风险筛查的首选工具：①当总分（A+B+C）大于等于3分时，即具有营养风险，需要营养支持；②当大于等于5分时，可定义为高营养风险，需要更强力的营养支持。③小于3分表示不存在营养风险。每过一周都可以再次评估。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐营养筛查的时间至少在术前10天，以利于及时发现营养问题。 肠内营养是胰腺肿瘤患者术前营养支持的首选方式，经口或管饲途径给予患者的营养物质统称为“肠内营养制剂”。医学上常用的是肠内营养粉剂，例如安素、能全素、百普素、瑞素，“素”的意思就是粉剂。这时有病友就问了： ① 肠内营养粉剂和奶粉有何区别呢？以安素每100g的肠内营养粉剂为例，它可以提供450大卡的能量，蛋白质15.9克，脂肪15.9克，碳水化合物60.7克，全面的水溶性和脂溶性维生素，微量元素和矿物质。一罐安素400g可提供1800大卡，可满足一个正常体型成年人在禁食期间一天的营养需求。 ② 上述肠内营养制剂每天的摄入量？需要根据进食量而定，对于不足的部分用肠内营养粉剂进行补充。所以，进行营养补充的胰腺肿瘤患者因人而异一般2-3天就要吃完一罐。 ③ 兼患糖尿病的病人如何开展有效的肠内营养？如果是糖尿病友，对血糖控制要求是很高的，可以选择康全力、瑞代等糖尿病特异性肠内营养液；其次也可选择能全素肠内营养粉剂。特别需定期监测血糖及时调整降糖药及胰岛素，多吃高膳食纤维食物。 ④ 运动训练被认为是预防恶病质的一种有效对策。适量的术前运动训练能够增加胰腺肿瘤患者的体力和耐力，增强心肺等脏器对手术打击的耐受力。另外，胰腺肿瘤患者往往都有一定心理负担，常伴有焦虑、紧张、抑郁等心理变化，会影响患者免疫力和治疗依从性，并可能诱发神经性厌食，加速恶病质进程。因此，给予患者一定的心理疏导和积极的心理干预非常必要，心理干预有深呼吸、沉思、肌肉放松训练等多种手段。 ⑤ “减黄”患者的营养支持尤为重要：胰头和胆道系统恶性肿瘤患者术前经常肋腰间会有一根穿刺引流管接袋，这是PTCD引流（经皮肝内胆管穿刺外引流）。目的是从肿瘤梗阻（胆道）部位的“上游”置管将胆汁引流出来，第一时间地保护肝功能，为后续治疗赢得时间。这些病友在以下几个方面需要引起重视：1）应该注意观察每天胆汁的引流量：PTCD日常引流量一般为400ml左右，太多或太少都需要引起关注，及时就医。2）日常生活中应保护好引流管，避免牵拉或滑脱。3）引流期间如出现发热、腹痛、黄疸等症状应及时就医，警惕胆瘘，堵管等不良并发症的出现。4）甚至尝试将引流出的胆汁用纱布过滤，然后再由患者自己喝回（可添加蜂蜜），一定程度上能避免电解质及蛋白质等营养成分的丢失。 胰腺肿瘤患者术后的营养支持 总体而言，胰腺部分或全部“切除”以及消化道的“重建”，都需要机体一段时间适应过程，术后恢复期一定要谨遵医嘱。 胰腺部分或全部“切除”，会导致胰腺外分泌功能的缺陷或活性降低，难以维持正常消化的状态，可以加用胰酶肠溶胶囊帮助机体消化。胰酶制剂主要包括胰蛋白酶，胰淀粉酶，以及胰脂肪酶，这三种酶对食物的消化和吸收发挥着极其重要的作用。消化不良的典型表现是：在高脂油腻饮食后，肠蠕动增加，排有不成形的、油腻的、恶臭的粪便，这便是“脂肪泻”，同时伴有胃肠胀气等症状。所以，胰腺术后早期应常规补充胰酶制剂并密切随访。一般情况下一次服用胰酶肠溶胶囊（得每通）3片，随第一口食物整粒吞服，一天三顿饭均伴服。如果仍出现消化不良等症状可调整成较大剂量（一次5片，一天三顿）。 胰腺术后建议：①少食多餐，逐渐开放饮食，切勿操之过急。从流质到半流再逐渐过渡到普食可能需要2-3个月甚至半年的时间，具体要根据患者的手术方式及患者恢复情况进行调整。②忌暴饮暴食，避免油炸高脂、烟熏类食品额摄入，禁忌烟酒。③一定注意饮食的“全面性”：如虾、鱼、肉、各式蔬菜等均可适量摄入，补充营养。烹饪以低脂，低糖，高维生素，富含蛋白质、纤维素，清淡易消化饮食为主。④若进食后出现饱胀感，可暂缓或减量进食，适当活动后待饱胀感消失后再次进食。⑤避免进食后立即平卧，如饮食后出现恶心、呕吐的现象，应即刻禁食，观察一段时间仍不缓解应与医生联系，必要时急诊就诊。⑥胰腺肿瘤患者术后的营养管理是长期的，需要根据营养状况、治疗选择和方案更替实时调控。营养支持也需要做到“全程管理”。 另外，胰腺肿瘤术后患者还需定期到内分泌科随访监测血糖水平，必要时用药及胰岛素调控血糖平稳。详细内容见我们之前的系列科普——胰腺肿瘤病人的血糖管理。值得注意的是，无论术前还是术后，绝不能因为单纯控制血糖而减弱或放弃对胰腺肿瘤患者的营养支持。 对于昏迷或者吞咽困难，包括胃肠功能恢复不佳的患者，医师会放置一根营养管路（鼻肠管或空肠造瘘管），开始需要在医师和护士指导下进行管饲，回家之后家属可以进行家庭肠内营养——将营养液输注进去就可以了。可以选择的肠内营养液有：瑞代、能全力、百普力、康全力、瑞能等。 最后也是最重要的一点，无论术前或是术后，胰腺肿瘤患者应保持愉快心情，正确对待所患疾病，坚持后续治疗，对顺利康复很重要。注意劳逸结合，适量活动，养成规律、健康的生活方式。

刘亮教授团队门诊就诊指南一、致患友信：各位患友，大家好：从2021年10月1日起，我将调到复旦大学附属中山医院●普外-胰腺外科/胰腺肿瘤综合诊疗部进一步开展工作。为便于新、老患友前来面诊，我将新的就诊指南列在下面，供大家查阅。最后，因我的工作调动给大家带来不便，我深感抱歉，我们团队将以更加专业的学识、更加热情的态度给各位患友做好服务工作。衷心祝愿大家早日康复！二、我们的医疗专长：1、专长疾病：胰腺癌和胰腺神经内分泌肿瘤、胆道下段肿瘤和十二指肠肿瘤、脾脏肿瘤、后腹膜及腹腔原发部位不明肿瘤。2、团队介绍：本团队专门致力于胰腺及其周围肿瘤的临床工作十余年，积累了丰富的诊治经验，每年接诊患者数超过10,000例，完成胰腺切除手术800余台，实施综合治疗近8,000例/次。未来十年，我们还将借助“中山医院作为主体单位筹建中国国家医学中心和国家癌症中心”的平台优势进一步发展，形成以“围绕手术的胰腺肿瘤综合治疗”为特色的中山医院胰腺外科。针对胰腺癌难治性及手术切除率较低的临床痛点，团队近年积极开展围绕手术的胰腺肿瘤综合治疗，一方面通过术前新辅助治疗，使肿瘤降期，显著提高了手术切除率，使近三分之一的患者重获手术根治机会。另一方面，通过全身系统性治疗，极大地提高了胰腺癌的无瘤生存时间和带瘤生存时间，从根本上改善患者预后，达到国际先进水平。依托中山医院普外科全国排名第一的技术力量，团队开展的胰腺手术以其高质量的安全性和根治性闻名遐迩；依托中山医院强大的综合实力，团队开展的胰腺肿瘤特色综合治疗手段繁多，包括：全身系统性/局部灌注化疗、基于基因检测结果的精准靶向或免疫治疗、腔内或腔外的三维立体定向放疗、射频消融、高能聚焦超声、纳米刀、TOMO刀等多种先进疗法。更重要的是，本中心还承担了多个国际、国内多中心临床试验项目，将为广大患者提供最先进的药物和诊疗服务。因为专业所以规范，因为规范所以领先，本中心会对每一位来诊患者单独建立疾病档案，安排专职医生进行多学科全程化管理，实时动态了解患者病情变化，给予最合理的诊疗建议，帮助大家早日康复。三、专家出诊安排：1、刘亮教授/主任医师门诊时间：周二上午（专家门诊）周四上午（高级专家门诊）2、王文权副教授/副主任医师门诊时间：周一下午（专家门诊）周四上午（胰腺疾病随访门诊）周五上午（专家门诊）周六上午（高级专家门诊）3、胰腺肿瘤特色多学科门诊时间：安排在每周三中午12：15举行，地点在东院区15号楼3楼MDT会议室，多学科门诊目前不开放公开挂号，有需求的患者可以在就诊期间预约挂号备注：1）特色多学科门诊由复旦大学附属中山医院胰腺肿瘤多学科团队相关专家（外科、内科、病理科、影像科、放疗科、介入科、核医学科等）共同出诊，所有专家均为高级职称。出诊专家会根据预约病人进行动态调整，适用于病史资料齐全、已经做好各项检查，疾病疑难需要多学科讨论明确或者调整治疗方案的患者。2）专家门诊和多学科门诊挂号费需自理，检查和治疗费用和普通门诊一样，可以用医保。四、预约挂号流程：1、中山医院官网预约：1）微信搜索“复旦大学附属中山医院官方微信公众号或小程序”，点击门诊预约--预约路径2--门诊预约--选择科室--外科--普外科--刘亮教授进行预约，也可以在门诊预约栏直接输入“刘亮”进行搜索即可找到。2）支付宝搜索“复旦大学附属中山医院小程序”，点击线下门诊预约，按相同步骤找到刘亮教授进行预约。3）手机下载安装“上海中山医院”APP，点击预约就诊--普外科--专家门诊进行预约，也可直接输入医生名称进行预约。2、好大夫在线预约加号：由于医院对专家门诊采取限号，通过官网无法成功预约的患者也可通过好大夫在线网站预约加号，打开网站找到上海中山医院--外科--普外科--进入刘亮教授诊室进行预约，预约成功后于刘亮教授出诊当天到所在诊室找助手进行加号。好大夫同时提供免费问诊服务，患者报到成功后可预先将病史资料或检查报告上传到网站供医生查看，便于提高现场就诊效率。3、现场预约：针对不会使用手机或电脑进行预约的老年患者，医院还提供现场预约服务，患者可直接到以下预约点进行预约：1）西院区门诊：1楼便民服务中心、8楼2区预约点；2）东院区门诊：1楼便民服务中心。5、诊室现场加号：实在预约不到的患者，可以直接在刘亮教授出诊时到诊室进行加号。五、就诊需要携带的资料：1、患者本人的身份证、医保卡、非中国籍患者的护照。如果是代他人问诊，可以使用代诊人的身份证挂号，但医生不会记录具体病情。2、病历本：每次就诊时需携带同一本病历本，因为里面记录有既往的诊治经过，便于医生快速了解之前病情，且可以在此基础上记录新的病情，尤其是以前的老病人，一定要带好之前的病历本前来就诊。3、首次就诊患者需要带齐：外院影像报告+片子（CT、MRI、PET等）、所有验血报告、病理报告（如有），如需转到我院来治疗的患者，还需要带好原单位的病理切片（包括做好染色的切片，以及未做过染色的白片20-25张）前来会诊。即使需要重新复查的患者，也要带好旧的检查资料前来。4、针对已在外院做过相关治疗的患者，首次来我院就诊时，需整理好在外院的详细诊治经过，包括临床和病理诊断、手术记录、详细用药经过等，以便专家团队快速了解之前病情，做出准确判断，精准施治。六、医院交通：1、医学院路111号（12号门）西院区普通和专家门诊：1）地铁7、9号线肇嘉浜路站，从2号口出，沿肇嘉浜路往枫林路方向行走约200米即到。2）公交43路、49路等斜土路枫林路站。2、小木桥路260号（9号门）高级专家门诊：地铁4号线东安路站1号出口、或大木桥路站3号出口，7、9号线肇嘉浜路站2号出口，9、12号线嘉善路站6号出口。备注：门诊距以上出口的步行距离均在1000米内，如不清楚的，可咨询地铁出口工作人员。外地患者到达虹桥机场、浦东机场、虹桥火车站、上海南站、上海站后，建议选择合适的地铁线路过来，中间换乘也很方便。高峰时段公交路线非常堵，不建议乘公交抵达。私家车由于工作日高峰时段外牌限行，开进来不太方便；沪牌车可停在东院区门诊地下车库，或附近的加乐福地下车库，上午10点前到达一般可停进去，下午就更方便。七、门诊现场就诊指南：患者到达门诊后，按疫情防控要求进入院区，首先到1楼中央导医台领取一本《门诊手册》，里面有详细的楼层指引和就诊攻略，以便随时查阅。门诊1楼大厅和各楼层均可挂号收费，患者无需等在1楼排队。网上预约的患者可直接在自动机上取号。两院区门诊均有电梯和自动扶梯可达，患者无需等待。到达诊区后，咨询入口导医台可方便地找到医生诊室。1、普通门诊：西院区20号楼门诊2楼4区普外科。2、专家门诊：西院区20号楼门诊8楼2区。3、高级专家门诊和多学科门诊：东院区15号楼3楼。八、关于医保报销：1、上海城保患者：首次就诊时，请医生开具“门诊大病申请单”，至门诊1楼便民服务中心医保审核窗口接受审核、盖章，无需再到社区卫生服务中心审核，下次挂号即可使用。2、上海农保患者：就诊前到当地医保部门（或社区卫生工作站）备案，就诊后带发票和病历资料回当地报销。3、有异地医保患者：就诊前请当地医生开具大病转诊申请，提前三天到当地医保部门办理异地就医转诊，然后请上海医生签字盖章，到上海住院即可直接按当地医保政策报销。4、无异地医保患者：在上海就医需先行垫付医药费用，留存发票和病历资料回当地报销。九、刘亮教授的网上诊室：患者也可以通过微信扫一扫以下两个二维码向我报到，随时咨询病情、用药等问题，也便于我及时了解病情变化，并给予相应指导。 好大夫在线

1，胰腺癌病人：术后定期随访能及早发现肿瘤转移复发： 胰腺癌恶性度极高。根治性手术联合术后辅助治疗的患者，目前其5年生存率多在30%左右，术后复发率很高。因此在手术后一定要坚持复查随访，坚持随访能够更早发现胰腺癌的转移复发或第二原发癌，尽早接受医疗干预，从而提高生存期，改善生活质量。 我们中心首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸腹盆部增强CT/MRI扫描。一方面检查术后病人恢复情况，另一方面也为术后辅助治疗的及时开展提供基线评估。 根据刘亮教授执笔撰写的2020版《中国胰腺癌综合诊治指南》：胰腺癌患者的术后随访时间至少5年，且随时间延长适时调整： （1）术后第1年，建议每3个月随访1次； （2）第2~3年，每3-6个月随访1次； （3）之后每6个月随访1次，持续终生。 随访项目包括：血常规、血液生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，B超、X线、胸部薄层CT扫描、全腹部（包括盆腔）增强CT等。怀疑肝转移或骨转移的病人，加行肝脏MRI和骨扫描, 必要时进行PET-CT/MRI检查。 对于随访期间出现肿瘤转移或复发的胰腺癌患者，随访时间相应缩短，建议依据综合治疗的疗程周期设定随访时间，但应至少每2-3个月随访1次。随访项目基本同上。 值得注意的是，整个随访期间，除了评价肿瘤进展或机体重要脏器功能以外，还需要对患者营养状况或体力评分等进行定期评价，以便及时调整治疗方案。 2，胰腺神经内分泌肿瘤病人：应对所有病人进行长期、规律的随访。 我们首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目主要包括血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部薄层CT扫描、腹盆部增强CT/MRI扫描，甚至SRI或68Ga SSA-PET-CT/MRI等特殊影像学检查。之后的随访复查方案医师会根据患者具体情况来判定。 随访目的：①对于未接受手术治疗的低危pNET病人，随访的目的主要是监测原发肿瘤的进展及可能出现的肿瘤转移；②对于接受根治性手术的病人，随访的目的主要是除外肿瘤原位复发和异时性肿瘤转移的发生；③对于进展期和转移性pNET病人，随访的目的主要在于评估疗效，并适时更换治疗方案。 而针对术后胰腺神经内分泌肿瘤病人的随访如下： （1）对于接受根治性手术治疗的pNET病人，术后应每6～12个月随访1次，并行血清学及常规影像学检查；对胰岛素瘤等恶性程度较低的肿瘤，可适当延长随访间隔至12～24个月。（2）对于接受姑息或减瘤手术，以及未接受手术治疗的局部进展期和转移性pNET病人，应每3～6个月随访1次，除行常规血清学及影像学检查外，还可视病人病情变化适时行SRI或68Ga SSA-PET-CT/MRI等特殊影像学检查。 （3）胰腺神经内分泌癌（pNEC）病人的随访间隔和计划应按照胰腺癌的相关要求进行，并适时进行18F-FDG PET/CT等特殊影像学检查。 胰腺神经内分泌肿瘤随访的项目包括：血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描、必要时复查68Ga SSA-PET-CT/MRI等。 3，对于交界性或良性胰腺肿瘤病人：适时、科学的随访是必不可少的。 对于胰腺实性假乳头状肿瘤SPT，非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN，非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤MCN，胰腺浆液性囊腺瘤SCN等交界性或良性肿瘤，术后随访复查方案要医师根据患者具体情况来判定。 （1）对于胰腺浆液性囊腺瘤（SCN）：术后无需长期随访。 （2）对于非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤（MCN）：术后可不必长期随访。 （3）对于非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）：建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。 随访项目包括：血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间。 （4）特别指出的是“胰腺实性假乳头状肿瘤（SPT）”：肿瘤若获得根治性切除（R0），则患者术后５年生存率＞95%，一般无需长期随访。术后复发的高危因素有：①非根治性切除；②肿瘤直径较大；③年轻男性患者；④术中发生肿瘤破裂；⑤周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润。对于此类患者，建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。随访项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。

胰腺癌是 “癌中之王”，死亡率高，治疗乏术。半个世纪以来，病人的5年生存率始终徘徊在5%左右，半数以上的病人在1年内死亡。然而，2020年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）首次报道胰腺癌病人5年生存率突破两位数，达到10.8%。而在国内，复旦大学附属肿瘤医院《2020—恶性肿瘤生存报告》也提示，上海地区胰腺癌5年生存率达到10.9%。较之前数据整整翻了一倍，成为胰腺癌诊治历程中“里程碑”式的重大事件。胰腺癌的可治、可控从此翻开了崭新的一页。胰腺癌生存率取得“巨大飞跃”根治性手术是胰腺癌病人获得长期生存的唯一希望，但由于胰腺手术的复杂性和高风险性，仍有相当多的病人畏惧手术，转求更为保守的治疗。在欧美发达国家，拒绝手术的病人比例一度超过手术群体；在国内，这一比例似乎更高。近期胰腺癌总体生存取得的“巨大飞跃”，与胰腺癌手术普及率的增加密不可分，即更多的病人认可和接受胰腺癌根治手术，这无疑提高了胰腺癌整体生存率。未来，进一步提高手术切除率是改善胰腺癌生存的一个重要方向，我们希望——1、对可切除胰腺癌，在手术安全性得到有效保障的大背景下，进一步通过社会学或经济学手段的调控和帮助，使更多病人能够“安心”接受手术；2、对于局部进展期不可切除胰腺癌，可以通过有效人群筛选，药物开发或方案联合等众多新辅助/转化治疗手段提高肿瘤切除率，使本无法手术的病人“重新”获得手术机会；3、对于某些合并低转移负荷（如寡转移）的转移性胰腺癌病人（指南推荐是“不可切除”），通过尝试有效的转化治疗以获得手术机会，进而开展有效的联合器官切除，提高病人预后。综合诊治策略破除“瓶颈”胰腺癌手术近20年来面临的最大“困境”是：在突破手术安全性带来的“生存红利”后，手术本身不再给病人带来生存获益。虽然外科技术不断进步，尤其各种微创技术层出不穷，但事实上，手术疗效本身出现“瓶颈”。因此伴随手术普及率的增加，我们应该探索如何进一步提高手术疗效。基于这一思路，综合治疗理念应运而生。胰腺癌是一种系统性疾病：超过半数的病人诊断之初即为晚期，并伴随转移。即便是接受根治性切除的群体，术后2年内仍有超过半数的病人因肿瘤转移而死亡。没有任何一种治疗手段（包括手术）能够“单打独斗”，完全控制或消灭肿瘤。因此，系统性疾病需要系统性诊治，以“组合拳”或“鸡尾酒”式的综合治疗策略，是胰腺癌生存率显著提高的重要原因。以手术为例，外科医生往往切除的是肉眼可见的病灶，即使扩大切除，范围依然有限，不可能盲目扩张。对已经播散至全身血液、淋巴系统或腹腔内的隐匿性病灶或癌细胞，以手术为主的局部治疗往往无能为力。据保守估计，传统肿瘤根治术后，存在于体内的残癌细胞数量仍然可以达到惊人的1012。进一步消灭这些播散至全身的游离癌细胞是防治术后复发的关键，而这必须依靠术后辅助的全身系统性药物治疗。然而，胰腺癌综合治疗并非是各种手段的简单相加，它需要——1、区分人群：哪些病人需要治疗，哪些病人可以“豁免”？2、区分方式或药物：什么样的治疗方式适合什么样的病人？什么样的病人适合什么样的药物？我们希望达到的最终目的是：最合适的病人选择最合适的治疗；取得“1+1>2”的效果。而实施这一策略的途径是：胰腺癌的精准分型和“同病异治”。 攻克“癌王”的希望开发新型药物是未来攻克胰腺癌的“希望”，也是开展胰腺癌综合治疗的“利器”。除了传统化疗药物外，近10年来人们对靶向或免疫药物耳熟能详。一项全球范围内开展的“The Know Your Tumor programme”的真实世界研究，证实肿瘤中含有特定基因改变的晚期胰腺癌病人，使用靶向治疗联合其他治疗比只接受常规化疗的病人平均多存活一年（常规疗法18个月，靶向联合治疗31个月）。这无疑给胰腺癌诊治带来了“曙光”。因此，“精准或个体化”成为胰腺癌系统性诊治的基本原则：识别有效分子靶点，区分不同胰腺癌亚群，选择不同药物，达到“同病异治”。未来，我们期待开发更为微创和有效的取材技术，获取有效肿瘤样本开展分析。此外，建立更为敏感的分子检测系统及更为高效的生物信息学分析技术，以快速准确地识别和区分胰腺癌分子分型及有效靶点。技术的进步带给病人希望，我们要用科学的思路来合理安排胰腺癌诊治，不能盲目，不能“跟风”，要依据系统检测结果做到“有的放矢”。“第四大主流治疗”成重要方向作为“恶液质”特征最为明显的实体性肿瘤，胰腺癌病人往往消瘦、纳差、营养状况极差。加强营养支持，改善病人营养状况是延长寿命，实施一切抗癌治疗的必备条件。中西医对于癌症病人的营养摄入存在分歧，但总的原则却是不变的，我们鼓励病人做到：除药物外，还要有全面丰富的营养摄入，适度的运动，健康的生活方式，积极的心态。另外，传统抗癌治疗如手术、放疗、化疗等，均是在“患癌土壤”上“拔除杂草”，却无法改善这一不良的体内环境。因此提高机体免疫力，优化“土壤”质量，是维持体内稳态，避免患癌或促癌的重要因素。针对这一思路，免疫治疗被视为抗癌策略中“第四大主流治疗”，是未来胰腺癌治疗的重要方向。目前免疫治疗种类繁多，不仅仅限于以PD-1，PD-L1，CTLA4抗体为主的免疫检查点抑制剂，也包括各种免疫增强剂，肿瘤疫苗，细胞治疗等。总的目的是激发人体自身潜能，“师夷长技以制夷”。最后，借鉴糖尿病或高血压等慢性病的诊治经验，即使不能切除肿瘤，通过提高机体免疫状况，维持基本稳态，将胰腺癌转化为一种可治、可控的慢性疾病也不失为一种良策：即使无法做到对肿瘤的“连根拔除”，但通过综合诊治策略的实施，达到有效的“带瘤生存”，既保证生活质量，又能有效延长生存。 文/复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科主任医师、教授、博导 刘亮