脑内植入脑起搏器可有效改善帕金森病患者的肢体震颤、僵硬和运动功能,但调节参数需要患者多次往返医院,劳心费力。通过开展远程程控技术,患者不用来医院,远千山万水足不出户即可通过网络远程调控,能将设备调整到最合适的状态。12月4日,湖南首家脑深部电刺激远程调控中心在湖南省脑科医院(湖南省第二人民医院)成立,该院副院长胡朝晖在接受记者采访时表示,在互联网+时代,如何利用互联网的资源来真正为患者和医生解决实际问题,满足老百姓日益增长的健康需求,亟待大家共同努力。脑深部电刺激远程调控中心的成立,通过网络实现程控医生与患者在线交流,患者在家就能完成编程和调整的全部治疗过程,免除患者舟车劳顿,极大地方便了患者,造福帕金森病术后患者。62岁的银先生是邵阳人,10年前他开始出现手脚发抖症状,被诊断患上帕金森病。“刚开始吃药还是有效,但随着时间推移,剂量越加越大,效果却越来越差。到了后来,全身感觉都是僵硬的,”银先生介绍。2018年6月,银先生在关爱帕金森病患者救助项目的资助下,完成了脑起搏器植入手术。安装脑起搏器后,症状控制较好。不过用脑起搏器并不是开机后就一劳永逸,机脑需要一个协调过程,要根据病情多次调试参数。远程调控中心成立后,通过一个与脑起搏器相匹配的穿越宝,穿越宝与患者家中的电视机连接上,远程调控中心的电视剧显示屏便可与患者家中的电视机显示屏进行视频连接,就可以象似面对面的根据患者的情况将其体内脑起搏器的电压、频率、脉宽等参数数据进行调节。当天上午,银先生在家中,湖南省脑科医院神经外科副主任医师刘博在远程调控中心的显示屏与银先生家中的电视机上进行视频沟通,观察身体反应情况,调整脑起搏器。仅耗时10分钟,便调试完成。据统计,65岁以上的老年人帕金森发病率在1.7%左右,帕金森已成为危害中老年人的一大杀手。湖南省脑科医院神经外科大科主任黄红星介绍,目前省脑科医院运用的是脑起搏器植入术,又称脑深部电刺激术,主要是通过在大脑的特定核团中植入电极,并给予一定的电刺激,抑制帕金森病的颤抖、僵直等症状,从而改善患者生活质量。该技术是目前国际上最先进的神经调控技术。据了解,迄今省脑科医院已完成300多台次的脑起搏器手术。“但是患者在植入脑起搏器后,需要专业的医生根据患者的具体情况来进行电压、频率、脉宽等刺激参数设置,达到理想的治疗效果。”黄红星主任表示,由于帕金森患者病情较为特殊,调控均需患者的亲属进行陪护,经济花费多,尤其对偏远的患者来说,带来很大的经济和精神负担。而远程调控中心的成立,通过开展远程程控技术,患者不用来医院,足不出户即可通过网络远程调控,就能将设备调整到最合适的状态,极大的方便了出行困难的患者。”“医院作为健康中国战略实施的重要一环,就是要充分发挥在健康专业领域的信息、人才、资源优势,不断提升服务。通过互联网手段的引入,医疗全流程可以通过线上+线下协作的模式,在不改变医疗严肃性的前提下提升效率与患者体验,更好的服务于患者。”湖南省脑科医院副院长胡朝晖表示,医院每年坚持开展专家讲座、病友交流、现场义诊等多种形式的活动,普及帕金森疾病防治知识。同时,医院还牵头成立了湖南癫痫与帕金森专病联盟和湖南省帕金森防治关爱协会,为帕金森病患者提供及时、有效、安全的健康咨询、预防干预、诊疗服务和康复治疗为一体的综合医疗服务。
显微血管减压术(MVD)三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌抽搐是困扰病人的3种神经血管压迫症,当药物治疗无效或无法耐受药物的毒副作用对于能耐受开颅手术的原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌抽搐患者,显微血管减压术(MVD)已经成为首选的外科手术治疗方案。由于微血管减压术具有手术效果明显、非破坏性、副损伤少、极低的复发率等优点,因此是目前国际公认的安全有效的治疗方法,显微血管减压术是已知可以治愈此类疾病的唯一方法。术后出现并发症的比率已经很低,术后出现面部麻木、听力下降、面瘫、脑脊液漏、感染、出血等并发症的比例在5%以下,死亡率很低,约在0.5%以下。具体病种介绍三叉神经痛的临床表现:俗称“脸痛”,是一种在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛,被称为“天下第一痛”,起病初期常被人误当为牙痛。多数三叉神经痛于40岁左右发病,一般多发于中老年人朋友,其中女性较多,其发病右侧多于左侧,主要症状为闪电样、刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛,严重的或使患者引发抑郁,甚至有轻生的念头。对于三叉神经痛患者来说,其面部有一个“扳机点”,也就是神经受侵犯区域内的一个或者多个敏感区域。当患者在正常饮水、吃饭、说话、刷牙时,一旦触及这个扳机点,剧痛就会到来。甚至有时候连一阵微风都会让患者受到剧烈的疼痛。原发性舌咽神经痛的临床表现:原发性舌咽神经痛较少见,发作性疼痛局限于一侧舌根、扁桃体区、咽部、下颌角、乳突区、外耳道区,吞咽、咀嚼、说话、咳嗽、哈欠均可诱发,少数患者可伴发心源性晕厥、心律失常及低血压等表现。咽部喷涂地卡因后疼痛缓解是GN的最重要特点。面肌痉挛的临床表现:一侧或双侧面部肌肉(眼轮匝肌、表情肌、口轮匝肌)反复发作的阵发性、不自主的抽搐,在情绪激动或紧张时加重,严重时可出现睁眼困难、口角歪斜以及耳内抽动样杂音。面肌痉挛包括典型面肌痉挛和非典型面肌痉挛两种,典型面肌痉挛是指痉挛症状从眼睑开始,并逐渐向下发展累及面颊部表情肌等下部面肌,而非典型面肌痉挛是指痉挛从下部面肌开始,并逐渐向上发展最后累及眼睑及额肌。临床上非典型面肌痉挛较少,绝大多数都是典型面肌痉挛。面肌痉挛好发于中老年,女性略多于男性,但发病年龄有年轻化的趋势。面肌痉挛虽然大多位于一侧,但双侧面肌痉挛也并非罕见。本文系杨刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“烟雾病”乍听上去,多数人会以为与雾霾或抽烟有关系。其实不然,它是一种有着梦幻名字的凶险脑血管疾病。近日,湖南省脑科医院的神经外科专家团队采用先进的联合血管重建术为患者龚女士治愈了罕见的“烟雾病”,8月4日龚女士康复出院。手术的成功,填补了该院乃至省内缺血搭桥治疗烟雾病的一个技术空白,标志着该院神经外科脑卒中干预技术达到国内先进水平。42岁的龚女士是益阳安化县农民。10年前,她开始出现头痛、眩晕、呕吐等症状,因为家庭贫困没有去大医院,而去一些小型医院看病,但总查不出病因。多年来,尽管吃了不少西药、中药甚至各种偏方,病情却依然不断恶化,言语、肢体功能衰退,智力下降,卧床不起,生活不能自理。病情发展到这一步,其丈夫黄先生不得已四处借了钱,于今年5月16日将携妻子慕名找到了省脑科医院神经外科主任黄红星教授并住院。刘坤副教授接诊了龚女士,并亲自为其作了DSA脑血管造影检查,最终被确诊为一种较为罕见的疾病—“烟雾病”。据神经外科大科主任黄红星教授介绍,烟雾病又称脑底血管异常增生,由于患者脑内大血管狭窄甚至闭塞,而增生了许多的异常血管成网状,这些异常血管网在血管造影时形似烟雾而得名。烟雾病目前没有任何有效药物可治愈,患者仿佛被命运判了重刑,随时可能因为脑梗塞、脑出血或是癫痫发作而死亡。手术是唯一出路。“血管重建术是目前治疗‘烟雾病’最先进的手段之一。”黄红星说,龚女士脑部异常增生的血管,不能正常为脑组织供血,致脑部缺血已经引发了多次脑梗塞。血管重建可以增加脑血流量,改善低灌注状态,进而阻止临床症状的进展和降低卒中风险。黄红星组织了院内大会诊,计划采用高难度 “直接+间接” 的联合血管重建术,即通过颈外动脉分支与颈内动脉的远端分支搭桥,实现直接供血;再通过贴敷术实现间接供血。“供体和受体血管直径分别为2-3毫米和1-2毫米,极为细小。在比蝉翼还要薄好几倍的血管壁上,需要10余针,并且还要保证不能漏血以及管壁通畅。手术难度可想而知。”虽然血管重建术治疗“烟雾病”在该院尚无先例,但由于神经外科已经掌握了成熟的显微外科技术,专家团队对手术充满了信心。6月23日手术,专家团队为龚女士实施了“左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞浅动脉顶支贴敷+硬膜壁层贴敷术”。术中,医生细致地游离出颈外动脉分支颞浅动脉的额支和顶支两根各约10cm长的血管,然后在显微镜下用肉眼几乎看不到的缝线将额支血管与大脑中动脉M3分支进行端侧吻合,共缝合了13针。通血后,原本苍白的脑组织一下子红润了起来,证明血管成功连接。接下来,医生们将脑膜剥除没有血运的脏层,留下富含血运的壁层,再将顶支血管贴敷其上。手术用时3个小时,顺利完成。术后,在医院精心的术后管理下,龚女士相继闯过了继发性癫痫和自发性烟雾样血管出血以及自发性气胸等一系列难关。“有人说,这是唯一使大脑变聪明的神经外科手术。”主管医生刘坤教授介绍,龚女士的手术效果可谓立竿见影。术后与术前判若两人,整个人变得神清气爽、能说会道,肢体运动自如,智力与记忆功能已基本恢复。预计经过一段时间的康复,龚女士可以同常人一般生活和工作。
【摘要】 目的 探讨脑深部电刺激(DBS) 对原发帕金森病(PD) 的治疗作用及手术方法。方法 应用微电极导向技术和手术计划系统进行靶点定位, 对59例PD 病人的丘脑底核(STN) 进行电极植入, 术后至少6 个月的评价和随访。结果 19 例单侧和40例双侧STN 的DBS 术后病人肢体僵直、震颤和运动迟缓等症状改善明显,术后UPDRS评分显著下降, 服药量减少二分一至三分之二, 无严重及永久并发症。结论 STN 的DBS 手术治疗PD , 对症状改善非常全面, 可通过参数调整达到最佳治疗效果, 服药量明显减少, 是一种安全、有效的治疗方法。【关键词】 帕金森病 脑深部电刺激 丘脑底核 我院自2010年起采用脑深部电刺激(Deep Brain Stimulation , DBS) 对59例帕金森病人进行治疗, 其中双侧丘脑底核(STN) 电极植入19例, 单侧40 例, 取得了良好的治疗效果,报道如下。资料和方法1. 临床资料: 男39例, 女20例。年龄为39岁~79 岁, 平均59.8岁。病程4~20.6 年, 平均9.07年。选择标准为临床诊断为原发帕金森病, 病人均有肢体的僵直、震颤和运动迟缓等症状, 且都系统服用过多巴胺类药物, 药效逐渐衰退, 虽然增加药量, 症状控制仍不理想, 其中37 例有“开关”现象, MRI 或CT 显示轻到中度脑萎缩, 无痴呆的病人。2. 手术过程:在局麻下安装LEKSELL立体定向框架,以姚氏线为基准,尽可能使框架与AC - PC平行。使用西门子1.5T 磁共振以2mm层厚无间隔扫描,图像采集4次,可清晰显示STN 核团, 在红核最大层面,选取靶点位置为:Y平红核前缘,X为红核外侧缘外3mm,参考Schaltenbrand Bailey图谱坐标在MRI计算机工作站上直接定位并计算靶点所对应的头架坐标及进针角度。STN 参考坐标为:AC - PC 中点向后2 ~3mm,旁开13 mm,AC - PC平面下4 mm。局麻后在颅骨钻孔,应用leadpoint微电极推进系统及记录仪记录针道细胞放电情况。在预定靶点上10 mm开始记录,用微电极推进器将微电极沿STN的后外上方向前内下部推进。到达预定靶点后其电生理特征符合丘脑底核的电信号特征,然后植入脑深部刺激电极并与一个临时电刺激器相联,用双极导联的方式以最小的刺激电压,从最远端的触点开始给予电刺激,观察刺激对患者症状的改善情况;同时观察产生不良反应的阈值,包括:身体或头面麻木,眼球及口、舌的异常活动、言语功能、复视等。设定产生不良反应的阈值为5 V。当确认电极在最佳位置后将电极用stim-lock或塑料圈固定在颅骨上。电刺激发生器的植入:改用气管插管全麻下在锁骨下方作一6 cm左右长的皮肤切口,将刺激器埋在皮下,在乳突后作一3 cm长的切口,在此将电极与延长线相连,最后通过皮下隧道与刺激器相连。刺激器的刺激参数设置: 术后4周通过DBS程控仪开机并调整刺激参数。3. 临床评估:分别于术前1 周及术后6个月、12个月对患者进行评估,采用统一帕金森病评分量表(UPDRS)日常活动及运动检查部分。每次评估均在刺激器开启状况下,患者分别在“开”及“关”状态下进行评价。“开”状态是指患者在服用左旋多巴制剂后药效达到最佳状态时的情况,“关”状态是指药效退至最大时的情况。改善率(% )=(术前UPDRS评分-术后UPDRS评分)/术前UPDRS评分×100%。结 果1. 术后疗效:本组41例患者术后6个月随访,脉冲发生器开启后, 对侧的肢体震颤和僵硬症状消失或明显缓解, 动作灵活, 步态好转,“开-关”症状消失或基本消除, “关”时间明显缩短,症状减轻。全组病例术后脉冲发生器开启时, 在“关”状态下, UPDRS 运动评分改善率53.4%; 在“开”状态下, UPDRS 运动评分改善率36.3%。其中34 例多巴胺服用量减少1/3~2/3。2. 术中微电极记录、术后MRI 检查和刺激参数调整: 术中记录到STN 核团的电信号多表现为大簇高频、高幅及背景噪音较高的信号, 伴有不规则间隙性爆发式单个细胞放电; 肢体震颤的病人, 术中也可记录到与震颤节律一致的电信号。根据电信号变化, 可测得该针道STN 长度在4~7 mm 左右。术后病人常规行MRI 检查,所有病人电极的位置均较理想无需再次调整。术后4周左右打开刺激器, 参数调整一般根据病人的症状和副作用来进行, 平均电压术后3 个月为2.0 ±0.8V , 6 个月为2.5 ±0.5V。频率为135~185Hz , 脉宽为60~90μsec 。3. 并发症和副作用: 术中未出现颅内出血等严重并发症, 有1 例病人因术前突然停药而出现对药物不能反应的“冻僵状态”。有2 例当刺激器打开时出现一过性头晕。讨 论目前认为DBS能有效的控制帕金森病的症状,包括震颤、僵直、运动迟缓、运动不能和异动症等。大多数学者认为STN刺激优于GPI或VIM。手术病人的选择至关重要。所有病人均为原发性帕金森病,具有良好的多巴胺反应。相较于病程,患者的病情分级更为重要,H-Y分级在2-3级的病人相较4级或以上的病人症状改善更明显。而震颤为主要症状的患者即使多巴胺冲击试验症状改善欠佳也能获得较好疗效。准确的靶点定位是手术成功的前提。我们采用MRI 图像直接定位和坐标值定位相结合的方法计算靶点坐标, 尽量减少靶点坐标值个体差异。术中微电极记录是靶点位置准确的重要保障。微电极进入STN 核后有明显的电信号改变, 从不规律的间断的低幅、低频放电转变为较为规律的高频放电, 伴有不规则间隙性爆发式单个细胞放电;肢体震颤的病人, 术中也可记录到“震颤细胞”发出的与震颤节律一致的电信号。微电极出STN 后, 电信号又转为低幅、低频放电。通过电信号的分析,我们不但能确认针道通过STN核,而且可以测出其长度,一般该长度以4~7 mm 左右为佳。术中临时刺激是手术疗效的风向标。临时刺激一般首先选择最远端的触点,逐步增大刺激电压,观察患者症状改善程度以及副反应。当电极各触电都能有效改善患者症状,且副反应的阈值大于5V时,往往提示术后能获得良好的疗效。确保电极固定在最佳位置是手术成功的关键。在固定植入电极时, 电极很容易往深部移位或被拔出, 影响疗效, 为了保证植入电极固定在最佳位置, 术中可用C 臂透视了解植入电极部位, 并及时调整电极的深度。该问题在国产起搏器应用中尤须注意。目前Medtronic生产的植入电极均带Stim-Lock装置,能极大地减少这类问题的发生。单侧STN 刺激术主要对对侧肢体症状控制较为理想, 适应单侧肢体症状或以单侧症状较为明显的患者。对有双侧肢体症状、轴性症状的患者需施行双侧刺激术。目前对双侧肢体症状的帕金森病不主张作双侧STN 和丘脑腹中间核毁损, 因双侧靶点的毁损术会引起许多术后并发症, 而加重患者症状。在临床中表现为双侧肢体症状的帕金森病患者, 经济条件允许, 应积极做双侧深部电刺激术; 对单侧已做毁损术患者, 应向患者推荐作深部电刺激, 以减少术后并发症。本组有2 例患者已做单侧Vim核毁损术, 另一侧行刺激术后, 双侧肢体症状得到控制, 服药量也明显减少。本组以步态异常为主要症状的1 例患者, 进行单侧STN 刺激术后, 步态有改善,但不理想, 如进行双侧STN 刺激术效果可能更佳。本组有9例行双侧STN 刺激术, 术后无发生偏身投掷现象、肌张力障碍、吞咽困难等并发症。本组有4 例脉冲发生器打开后出现异动现象, 经调整参数症状即可缓解,仅1 例病人为较严重异动症状,经减少美多巴用量并降低电压异动缓解困难,约半年后完全消失。术后的DBS 程控调节是治疗帕金森病的重要环节, 其临床疗效与术后程控调节有密切关系。程控内容包括选择电极触点、电极极性、电压、脉宽和频率等,术后根据病人的症状合理调整刺激参数直接影响手术疗效。开机后异动是最常见的并发症,在术后最初的几天和几周, 诱发异动症的阈值会增加。这个发现要求术后对治疗( 增加电压和减少左旋多巴) 进行调节, 以期在残留的帕金森症状和异动症之间达到很好的平衡。本组病人测试均在不服药的情况下进行, 避免药物疗效对DBS 效果的干扰。
因为左眼视力急骤下降而进城看眼科,结果却发现脑袋里竟然长了一个鹅蛋大小的肿瘤。72岁的邵阳老农民李大爷简直不敢相信,身体一直“倍棒”的自己会患上如此重病。幸而,5月17日,我院神外一科成功地为他摘除了这个巨大的颅咽管瘤,并且没有发生任何并发症。出院时,李大爷开心地拉着科主任黄红星教授合影留念。他笑呵呵地说:“病好了,回家我又可以喝上几盅了!”李大爷生性开朗,一直身体很好,70多岁了还经常下地干农活。他最大的嗜好就是喝酒,自己酿造米酒泡制的药酒,每天都要喝上两斤。半年前,视力一向不错的李大爷突然发现视力明显下降了,左眼更甚。入院前右眼视力降到了0.3,而左眼仅能看清眼前20cm以内的东西。李大爷以为是老花眼,并没有把它当回事。半个月前,大爷开始出现头痛现象,这才到当地医院看眼科,医生怀疑为白内障。5月7日,李大爷在省城医院接受了头部核磁共振检查,发现鞍区占位性病变,医生怀疑为颅咽管瘤。考虑到鞍区部位重要神经血管多,颅咽管瘤切除手术难度大,医生建议他到我院进行陀螺刀放射治疗。5月9日,李大爷住到我院的肿瘤科。经检查分析,医生认为:肿瘤体积巨大,并且跟视神经紧密粘连,陀螺刀放射治疗极易伤及视神经而引起失明,因此暂不适合放疗,建议外科手术后再行放疗。5月11日,李大爷被转至神外一科。神经外科大科主任、主任医师黄红星教授仔细分析了李大爷的病情:肿瘤位于鞍区,体积达到6.5×4.9×4cm,毗邻垂体、下丘脑、脑干、双侧颈内动脉、视神经、海绵窦等重要的器官,极易引起术后尿崩、高烧、视力下降等并发症。再加上病人年龄大,心肺功能差,手术耐受力较弱等因素。医生们面临将是一场考验。这要求手术医生必须具有高超的技巧和娴熟的技能。术中任何细小的差池都可能损伤到重要结构而带来严重的后果。“颅咽管瘤全切是一项高难度的技术,它代表了当今神经外科领域高端水平。”黄主任介绍,由于此肿瘤生长部位深,周围解剖结构复杂,往往与下丘脑、垂体、动脉环、脑干等有密切的粘连,这样巨大的颅咽管瘤实施手术全切并发症、后遗症发生率和复发率极高。目前,在我国只有一些知名大医院能开展此项手术。5月17日上午9:00,黄主任亲自上阵,与李创华、李凌医生一起为李大爷实施了颅咽管瘤全切术。术中看到病人左侧视神受压明显变薄,左侧颈内动脉被肿瘤包裹,肿瘤大片钙化,也给剥离增加了难度。医生们只能小心翼翼,一小点,一小点地剥离,最后,经过1个半小时的努力,终于全切了肿瘤。手术非常成功,术后观察,李大爷没有出现任何并发症,而且康复得非常快。术后第二日,就能拨管下床,视力明显恢复,左眼达到0.1。复查头颅MRI示肿瘤全切。术后第九日,左眼已恢复到了0.6,李大爷精神饱满、步伐稳健的出院了。黄主任提醒说,颅咽管瘤关键是要早发现、早治疗。颅咽管瘤最常见的症状有视力下降、尿多、口渴、性功能下降,月经不调等,小孩则表现为发育迟缓,身材矮小。如有上述症状,建议尽快到大医院进行检查。
摘要: 目的 比较腰大池-腹腔分流术( Lumboperitoneal shunt,LPS) 与传统侧脑室-腹腔分流术( Ventriculoperitoneal shunt,VPS) 治疗交通性脑积水的疗效。方法 分析2010年10月到2013年10月间,我科收治的65例交通性脑积水患者资料,其中: LPS 组 27例,VPS 组 38 例。比较两组患者疗效及术后并发症差异的显著性。结果 术后随访2~36月,平均14.9月。LPS 组有效23例(85.2%),无效4例(14.8%); VPS 组有效31例(81.5%),无效共7例(18.5%)。两组间疗效比较,差异无统计学意义( P =0. 175) 。而LPS组并发症发生率为11.1%,VPS 组为23.7%,两组间比较差异有显著性( P <0. 05) 。结论 采用 LPS 与VPS 治疗交通性脑积水的疗效无明显差异,但LPS具有并发症少、创伤小、患者恢复快等优点,值得推广应用。关键词: 脑积水; 腰大池-腹腔分流术; 侧脑室-腹腔分流术; 并发症脑积水是神经外科常见病,可以分为交通性和梗阻性脑积水,对其手术处理方法较多,最常见为传统侧脑室-腹腔分流术( Ventriculoperitoneal shunt,VPS),但目前逐步兴起腰大池-腹腔分流术( Lumboperitoneal shunt,LPS)处理交通性脑积水。我院自2010年10月到2013年10月收治交通性脑积水65例,分别行LPS术27例和VPS术38例,经评价两组患者的疗效及并发症发生情况,力求为治疗交通性脑积水患者选择适当的手术方法提供依据。1 资料与方法1. 1 临床资料1. 1. 1 LPS 组:本组27例中,男18例,女9例。年龄16~65岁,平均41.2岁。病因包括:颅脑损伤20例,脑血管病伴出血6例,感染1例。格拉斯哥评分( GCS) :3~5分5例,6~8 分12例,9~15分10例。术前腰穿测颅内压确定:高颅压性脑积水(压力>200 mmH2O) 16 例,正常颅压脑积水( 压力70 ~200 mmH2O) 9 例。1. 1. 2 VPS 组:38例中,男 24 例,女14例。年龄6~68岁,平均39 . 3岁。病因为:颅脑损伤29例,脑血管病伴出血7例,感染2例。GCS:3~5分 8例,6~8 分12例,9~15分18例。高颅压性脑积水25例,正常颅压脑积水13例。1. 2 患者入选标准(1) 术前均经头部CT和/或MRI和腰穿检查确诊为交通性脑积水;(2)术前脑脊液常规生化检查均正常或接近正常;(3)均为首次接受脑脊液分流手术;(4)术前腰椎MRI和/或X片、腹部超声检查,无脊柱及腹部手术禁忌证者;(5)LPS术患者术前排除枕骨大孔疝。1. 3 手术方法1. 3. 1 LPS 组:全麻下进行,侧卧位,屈膝,选腰3/4或上下椎间隙为穿刺部位,纵形切开皮肤及皮下组织约0.5cm,选12号专用穿刺针穿刺成功后,置入腰大池导管,腰大池留置4-7cm,根据穿刺点的高低决定导管方向朝向头部或骶尾部,在腰部穿刺点向髂部打一皮下隧道,阀门和储液囊安置在髂后上棘处皮下。选右下腹或左下腹( 根据侧卧体位情况),以髂前上棘与脐连线中外1/3为切口,横形切开约4cm切口,分层切开皮肤、皮下组织、分离腹直肌、腹横机、腹膜外脂肪后,切开腹膜,置入分流管约30 cm,方向朝向盆腔。分别将近、远端分流管与阀门连接,缝合包扎伤口,术毕。本组平均手术时间为40.5 min。1. 3. 2 VPS 组:手术在全麻下进行,患者仰卧位,行脑室额角穿刺,见脑脊液流出后退出导丝,调整脑室端进入侧脑室内的长度约4. 5 cm。分流管阀门固定在耳后皮下,将与分流阀连接好的分流管经头、颈、胸部皮下隧道引至剑突下皮下腹腔端切口,将腹腔端游离置入腹腔髂窝方向,保留长度约30 cm。本组平均手术时间为45.8 min。1. 4 临床疗效评价标准优:病人症状(意识、智力、行动、甚至癫痫发作、头痛、头晕等)明显改善,影像学(CT或MRI)显示分流处或者整个脑室系统缩小,无或少量硬膜下积液者。良:病人症状在随访过程中,逐步好转,影像学改善不满意的(比如脑室缩小不明显,局限囊肿缩小不明显,但脑积水处脑组织有复张,无间质性脑水肿);优良称有效。一般:病人症状无明显改善,或病情稍改善,但影像学无改变者。差:病人症状无改善,甚至出现并发症,影像学无改变(积水处);一般和差的称为无效。
颅内肿瘤有时俗称“脑肿瘤”,指的是位于颅骨包围成的封闭的空腔(颅腔)之内的肿瘤。这类肿瘤主要是神经外科医生治疗的范畴。需要注意的是,颅内肿瘤不同于“头部肿瘤”,“头部”既包括颅腔,也包面部、眼部、口腔等颅腔外的空间,而颅腔外的空间大多数不是神经外科医生的专业范围,而是分属眼科、口腔科、耳鼻喉科等专业。顺便说一下,在我国的大多数肿瘤专科医院(XX省肿瘤医院,XX市肿瘤医院等),患者们会遇到“头颈外科”这个科室,大多数情况下(可能不是全部),头颈外科处理的是我上述所说的颅腔外的空间,并不包括颅内肿瘤,所以,头颈外科和神经外科是两个完全不同的科室,请患者们不要混淆。另外,在国内肿瘤专科医院的神经外科,治疗范围除了颅内肿瘤,还包括椎管内肿瘤,椎管内肿瘤将在后续篇文章中介绍。颅内肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤,不过,有些情况下,良性和恶性并不是泾渭分明,有些肿瘤介于良恶性之间,而有些良性肿瘤术后容易复发,酷似恶性肿瘤。所以,建议所有的肿瘤患者在手术或其他治疗后定期复查,警惕肿瘤复发。肿瘤的良恶性以及具体类型的确诊依赖于“病理检查”,指的是手术之后,切下来的肿瘤送到病理科这个地方,又专门的工作人员把肿瘤切成薄片并在显微镜下仔细观察肿瘤细胞的形态,依此对肿瘤的性质作出最终诊断,这就是所谓的“确诊”。在未经手术治疗的患者,医生会根据CT或MRI片子给出一个初步的诊断,这是未经病理科确诊的,只能称为“临床诊断”,大多数时候,临床诊断和病理科的确诊是大体相符的,但有些时候临床诊断还是会有误差,只有病理科的诊断才是最权威的。恶性肿瘤最常见的是胶质瘤,也包括转移癌、淋巴瘤、随母细胞瘤等。良性肿瘤最常见的是脑膜瘤,其次是垂体瘤,其他的有神经鞘瘤、血管母细胞瘤、脂肪瘤等。还有一些病变在名字上带一个“瘤”字,但并非严格意义上的肿瘤,主要为先天性血管畸形,包括海绵状血管瘤、动脉瘤等。另有一些“囊肿”类病变,如表皮样囊肿、皮样囊肿、蛛网膜囊肿等,大多也是先天性,一般生长很缓慢,但症状上可能类似于肿瘤,所以治疗方法和肿瘤相似。从治疗上讲,恶性肿瘤一般需要手术加放疗或化疗,少数类型可不必放化疗,良性肿瘤主要为手术治疗,但良性肿瘤若仅是部分切除而没全切除,则往往需要加上放疗。接下来简要提几个最常见的颅内肿瘤,篇幅所限,若想详细了解请自行百度。(一)胶质瘤胶质瘤是最常见的颅内恶性肿瘤,也是最常见的颅内肿瘤,占所有颅内肿瘤的40-50%. 胶质瘤细分为很多类型,包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等等。这些具体的专业名词患者们不必详细了解,只需了解胶质瘤的分级。胶质瘤总体来说属恶性肿瘤,但恶性的程度差别很大,根据恶性程度国际上划分为1-4级,1级最良,4级最恶。从发病率来说,4级的最多见,3级次之,1级的最少见。1级的胶质瘤包括毛细胞型星形细胞瘤、神经节细胞瘤等,如果手术切的干净,不必放化疗,手术后可以很长时间不复发,预后较好。2级的胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤等,手术后根据具体病情可能需要放疗或化疗,若手术能够全切,5年生存率可达80%. 3级胶质瘤包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性室管膜瘤等,恶性程度较高,手术后需要放疗加化疗。4级胶质瘤主要为胶质母细胞瘤,又称多形性胶质母细胞瘤,恶性程度极高,预后很差,手术后需要放疗加化疗,患者手术后平均只能存活1-2年。(二)转移癌转移癌指的是身体其他部位的恶性肿瘤(如肺癌、肠癌等)转移到颅内的情况。对于晚期癌症的患者,颅内转移很常见。总的治疗原则是,若原发的癌症(肺癌等)经治疗后控制稳定,除了头部未再发现其他部位转移,且颅内的转移是单处而不是多处,这时候可以考虑手术治疗,手术后根据原发癌的具体类型考虑放化疗,有希望获得较好的预后,若不符合上述标准,往往只能放化疗,预后较差。但我们也遇到很多患者,全身状态很好,没有严重的症状,头部以外的检查没有发现哪里长肿瘤,只有头部发现了肿瘤,手术后病理诊断为转移癌。这种情况下,病理科大多时候(少数除外)只能很笼统地给出“转移癌”的诊断,无法精确判断肿瘤到底是从哪转移来的。这种情况的原因大多是,原发癌长得很小,没引起症状,在CT等片子上也看不出来,而肿瘤细胞早早就发生了转移。这种情况比较纠结,由于没有找到原发癌,无法进行有针对性的放化疗,通常的做法是,手术后频繁地进行全身检查,直到发现发现原发癌长大到片子可以看到的程度,然后再治疗原发癌。(三)颅内淋巴瘤淋巴瘤可发生在全身很多部位,这里仅提颅内的淋巴瘤。根据病理检查的结果,淋巴瘤可细分为类型,恶性程度有高有低。治疗主要以化疗为主,根据具体的类型可加放疗。这就遇上了一个难题:颅内淋巴瘤到底要不要手术?纯粹理论上讲,对于完全确诊的淋巴瘤不需要手术,只需化疗或加上放疗,但实际情况是这种未经手术未经病理检查的“确诊”几乎不存在。从CT或MRI片子上看,淋巴瘤和胶质瘤的其他恶性肿瘤的表现非常相似,很难单纯看片子来明确淋巴瘤,如果实际不是淋巴瘤而按淋巴瘤来化疗,将严重延误病情,而取得“确诊”的手段只有手术及之后的病理检查。因此,国际上公认的方法是:手术是要做的,但不要求全切肿瘤,取一点肿瘤能做病理检查就够,然后根据病理结果进行化疗及放疗。(四)脑膜瘤脑膜瘤绝大多数是良性肿瘤,但有极少一部分属恶性。通俗地讲,脑膜瘤是长在脑子的周边“脑膜”上,里面是脑子,外面是颅骨。根据具体的部位,可分为凸面脑膜瘤和颅底脑膜瘤。凸面脑膜瘤位于头颅的表面的浅表部位,手术相对容易,而颅底脑膜瘤位于大脑底面,位置较深,手术难度较大。治疗以手术为主,无需放化疗,在少数情况下,肿瘤临近重要的血管神经,手术难度很大,无法全切肿瘤,这时候就需要加用放疗了。(五)垂体瘤垂体瘤是位于垂体部位的肿瘤,99%以上是良性。垂体是人的正常器官,直径1-50px,位置很深,大概是鼻腔后部挨着脑子的部位。垂体的正常功能是产生泌乳素、生长激素、促性腺激素、促皮质激素等多种激素,调节人类多种生理功能。垂体瘤的症状表现为两方面,一方面是肿瘤对周边神经及脑组织的压迫,包括看东西模糊、重影、头痛等,另一方面是垂体激素分泌异常,包括乳房泌乳、性功能低下,面容改变、异常肥胖等。治疗主要为经鼻孔的微创手术,少数体积较大的肿瘤需要开颅手术,对于泌乳素型垂体瘤,可考虑口服药物治疗。经鼻孔的微创手术又包括普通的显微镜手术及内镜下手术,内镜下手术是近年来开发出的新技术,是显微镜手术的“升级版”,微创效果更好,目前国内少数大型医院已常规开展。需要补充一点的是,垂体瘤在良性肿瘤里是复发率较高的,必须定期复查。(六)神经鞘瘤脑组织会发出一些“电线”状的神经来控制人的生理功能,神经鞘瘤就是长在这些“电线”根部的良性肿瘤。颅内最常见的是听神经瘤和三叉神经鞘瘤。主要症状也是包括两方面,一是对脑组织的压迫,包括头痛、呕吐等,二是神经功能障碍,比如在听神经瘤,有听力减退及耳聋等,在三叉神经鞘瘤,有面部麻木或面部疼痛。治疗依然是以手术为主,由于肿瘤就生长在神经上面,手术后一般相应的神经功能无法保留,会出现听力丧失、面瘫、面部麻木等症状。本文系郭旭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
癫痫(epilepsy)俗称“羊癫疯、羊角风、抽风”,在我们日常生活中并不少见。癫痫如果不能获得有效治疗,癫痫长期反复发作将会对神经系统发育、智力、精神和心理造成明显损害,将会严重影响患者的日常生活和工作,给患者、社会和家庭造成沉重负担。 癫痫是大脑神经元突发性异常放电,导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。其特征是突发和一过性症状,由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同,而出现下列一种或多种表现,如发作性的短暂意识丧失、肢体抽搐、肢体强直、口吐白沫、运动障碍、感觉异常、视觉异常或恐惧、面色苍白、幻嗅、腹气上升感等。 癫痫可以简单地分为原发性和继发性两大类,所谓原发性癫痫就是指目前各种检查未能发现癫痫病灶者,反之,则称为继发性癫痫。现代医学常用的癫痫诊断检查方法有普通头皮脑电图(阳性率不足50%)、长程动态视频脑电图、MRI、MRS、CT、PET、脑磁图、颅内电极脑电图等手段,可以根据患者的不同情况酌情选用。 通常癫痫的治疗主要可以分为药物治疗和手术治疗。对于目前现代医学各种检查方法无法确定癫痫病灶者(原发性癫痫),一般首先选用药物治疗。但是考虑到药物治疗效果的不确定性、长期性和日积月累的副作用,对于下列情况应该选择外科手术治疗:1. 通过现代医学各种检查能够发现明确癫痫病灶者(继发性癫痫),一般首选外科手术切除致痫病灶,常见的引起继发性癫痫的病灶主要有大脑的肿瘤、海绵状血管瘤、血管畸形、局灶皮层发育不良、脑回脑裂畸形、脑灰质异位、外伤后软化灶、寄生虫、肉芽肿、Rasmussen脑炎等。2. 对于癫痫病灶位于大脑的运动或语言等重要功能区,病灶切除手术会导致严重功能障碍者,可以根据情况选择胼胝体切开术、迷走神经刺激术、脑深部电刺激术等治疗方法。通过应用术中唤醒麻醉和术中神经电生理监测等手段,许多位于功能区的致痫灶也可以采用切除术获得治愈的疗效。3. 原发性癫痫(CT和MRI检查未见异常者)并非手术禁忌。对于经过正规药物治疗效果不好,频繁发作,或者发作次数较少但发作程度严重,明显影响日常工作和生活者,可以考虑酌情选择相应的外科手术治疗。对于部分可以通过无创和立体定向脑电图等有创评估检查能够定位致痫灶者,有可能可以应用致痫灶切除术取得良好效果;其他患者可以酌情考虑采用胼胝体切开术、迷走神经刺激术、脑深部电刺激术等术式。癫痫手术治疗的禁忌证主要有下面几种:1. 不影响工作和生活的轻微癫痫发作者2. 伴有严重的内科疾病、凝血功能障碍等情况者3. 伴有活动性精神病者4. 良性癫痫或者某些特殊类型癫痫综合征强烈建议优先考虑手术治疗的情况:1. 颞叶癫痫,可以伴有或者不伴海马硬化等其他病灶者,手术治疗可以使 80% ~90%以上患者获得满意疗效;2. 药物难治性癫痫,发作频繁,或者发作次数较少但发作程度严重,明显影响正常工作和生活者;3. 继发性癫痫,有明确致痫病灶(大脑的肿瘤、囊肿、海绵状血管瘤、血管畸形、局灶皮层发育不良、脑回脑裂畸形、脑灰质异位、外伤后软化灶瘢痕、寄生虫、肉芽肿等)者;4. CT和MRI检查没有发现明确病灶(即MRI和CT没有发现明显异常),但是通过综合分析发作症状、头皮脑电图、PET、脑磁图、颅内电极脑电图等可以比较明确定位致痫灶的药物难治性癫痫患者。 综上所述,外科手术对于很多癫痫病例是非常重要的治疗手段。对于有明确致痫灶的继发性癫痫,如果病灶不在重要功能区,应该首选手术治疗,这包括比较常见的颞叶癫痫,手术治疗在大多数此类患者可取得良好满意效果。对于药物难治性原发性癫痫和病灶位于重要功能区的继发性癫痫,手术治疗也为这类患者提供了一种很有价值的治疗选择,可以酌情选用。本文系胡杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常有病人或家属咨询有关脑积水的问题,但由于门诊时间有限,根本无时间详细解释,现将该疾病知识及常见问题做一总结。由于平时忙于手术,时间有限,将逐步完善这篇介绍。脑积水概念通俗的说,脑和脊髓如同豆腐脑一样,是养在水(脑脊液)中的。脑和脊髓由颅骨和脊椎骨保护,颅骨和脊椎骨分别形成颅腔和椎管,两者相连通,在脑和脊髓周围充满了脑脊液(脑脊液主要成分是水,外观和清水完全一样,清澈透明)。脑脊液不是“一潭死水”,而是不断被产生与吸收、保持动态的平衡的“活水”(每天产生约500ml),维持颅腔和椎管内一定的压力水平,其压力水平过高(高颅压)或过低(低颅压)都会对脑和脊髓组织造成不同程度的损害,及时的恢复适当的压力水平可使损害恢复,但严重的损害将难以恢复,甚至造成死亡。正常的脑脊液压力水平:成人为80-180mm水柱,儿童为50-100mm水柱。超过200mm水柱为高颅压。脑脊液压力的测量一般是通过腰椎穿刺到椎管内测得(椎管内脑脊液与颅内脑脊液是连通的)脑脊液的循环主要过程:在脑室系统内从动脉血管经脉络丛组织不断产生,经过脑室出口流到蛛网膜下腔(脑表面和颅骨之间的腔隙,脊髓表面和椎骨之间的腔隙),再通过蛛网膜颗粒吸收到静脉血管,如此不断循环,保持脑脊液成分的更新。下面的左侧为模式图,右侧为磁共振矢状位的剖面图(脑脊液循环具体途径:脑室内脉络丛产生依次从侧脑室、室间孔、三脑室、导水管、四脑室,四脑室出口、蛛网膜下腔、矢状窦静脉血管)在上述的脑脊液循环途径中任一环节发生阻塞,导致颅腔和椎管内脑脊液过多,即是脑积水。由于颅腔和椎管是骨性组织形成的密闭腔隙,其容积在成人是不变的,过多的脑脊液积聚在其这个密闭腔隙中必然对脑和脊髓组织造成压迫,从而导致脑和脊髓组织受压出现损害,最主要表现为脑损害。临床表现急性发展:头痛伴有恶心呕吐,继续发展导致意识不清,发生昏迷。慢性发展:症状比较复杂,特别是疾病早期,由于症状不典型,非常容易被误诊。脑部症状:常见的有慢性反复发作的头痛、头晕、头昏、记忆力下降,学生学习成绩下降、视物模糊,视物重影,喜欢睡觉,行走不稳,尿失禁,精神失常,癫痫,晕倒等胃肠道症状:反复恶心,呕吐,食欲下降等。影像检查:1.头颅ct2.头颅磁共振脑积水在影像检查上主要表现为脑室系统扩大。脑室系统包括左、右侧脑室,三脑室,四脑室(见下图)。左侧为正常人脑室系统大小,箭头所指黑色部分为脑室内脑脊液,右图为一动脉瘤蛛网膜下腔出血病人,动脉瘤介入栓塞之后出现迟发性脑积水(脑室系统明显扩大)脑积水常见名称1.梗阻性脑积水:由脑室系统阻塞导致,如脑室出口炎症粘连、脑室内肿瘤阻塞出口,脑室出口周围病变压迫脑室出口等。常见肿瘤:四脑室肿瘤(室管膜瘤,髓母细胞瘤,脉络丛乳头状瘤),侧脑室肿瘤(室管膜瘤,脑膜瘤,中枢神经细胞瘤),脑室外肿瘤如松果体区肿瘤,胶质瘤,听神经瘤等。2.交通性脑积水(吸收障碍性脑积水):脑室系统内无阻塞,在四脑室出口以外的蛛网膜下腔阻塞。常见原因脑内感染之后,颅脑外伤后、颅脑手术后(如脑出血,脑肿瘤,动脉瘤术后)。特别是颅脑外伤手术后或脑出血术后容易发生,多发生在外伤、出血或手术之后1个月,甚至更长时间。经常是病人手术后开始恢复很好,过一段时间之后病人情况在无明显原因下又变差,这往往是迟发性的脑积水发生导致,应该及时去医院复查头颅磁共振或头颅ct明确。3.正常压力性脑积水(简称“正压性脑积水”,或称“常压性脑积水”):由于腰穿测脑脊液的压力不高,和正常人一样,故名。常见于中老年人,很多人原因不明,交通性脑积水也经常有测压力不高的,也属于正常压力性脑积水。典型的表现为精神异常或智力下降,行走不稳,尿失禁(特别是夜间容易把尿液搞到裤子上)。常见的表现为慢性的时好时坏的头痛或头晕,视力逐渐下降,可以伴有恶心或呕吐。脑积水治疗方法1.去除病因:如脑室肿瘤阻塞引起的脑积水,在切除脑室肿瘤后,梗阻自然解除。2.脑室腹腔分流术:适用于术后交通性脑积水,正常压力性脑积水,四脑室出口粘连或三脑室出口阻塞引起的梗阻性脑积水。使用一根管子埋藏在皮下,从侧脑室引流到腹腔,由腹腔吸收脑脊液。为脑积水最常用的治疗方法(将在另一文章具体介绍)。3.三脑室底部造瘘术:特别适用于四脑室出口粘连或三脑室出口阻塞引起的梗阻性脑积水。是使用脑室镜(神经内窥镜)在三脑室底部做一出口使脑脊液进入蛛网膜下腔。如有问题,请来我门诊咨询,或通过本网站咨询,但不要在下面的评论里提出咨询,因为评论内容不能及时提醒给我。常见问题:由于脑积水可导致患者意识昏迷,进食差等情况,经常有患者家属在术前担心患者手术耐受力,其实担心是多余的,因为脑积水导致的状况差,根源是脑积水,脑积水不解决,患者状况只会愈来愈差,最终导致死亡,只有解决了脑积水,患者才可能变好!其实脑积水手术本身创伤很小!本文系夏成雨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
为什么国际公认“面肌痉挛”的唯一治愈方法是“微血管减压术”--- 一种“微创”的“开颅”手术,原因还要从面肌痉挛的病因说起:血管随年龄增张会产生自然迂曲,极少数病人面神经根部血管由于先天的位置或弯曲趋势问题,在一定年龄时会压迫到面神经根部,长期的动脉搏动性压迫造成神经纤维局部受损,相邻神经纤维之间形成“电流短路”致使面肌痉挛的发生,因此,既能去掉面肌痉挛的病因,又能完全保留神经功能的“微血管减压术(microvascular decompression,MVD)”受到全世界医生的一致认可和推崇。“微血管减压术”是通过植入垫开物(如树脂棉),使责任血管离开面神经,从而达到解除面神经的外来挤压的目的,去除了面肌痉挛的病因,来达到终生“治愈”面肌痉挛的目的。(航空总医院功能神经外科 王晓松)