徐敏医生的科普号

山东省肿瘤医院的质子设备已经完成安装调试，正式进入临床试验阶段。许多患者到门诊或电话咨询是否可以进行质子治疗，在此对质子治疗做一个简单介绍：质子治疗是肿瘤放射治疗的一种，放射治疗所用的射线大致分为2种，一种是光子束，以X射线和伽玛射线为代表，另一种是粒子束，包括质子束和碳离子束等。光子在进入人体后通过一个短的距离（通常1-2cm）后达到最高能量，而后逐渐衰减，这个衰减过程是缓慢的，距离比较长，把肿瘤放在这中间合适的位置可以达到治疗的效果，但肿瘤后的组织也会承受比较高的剂量，从而导致放射损伤。因此X射线照射通常选择5-7个不同的入射角度，来中和肿瘤周围正常组织的受照射剂量，降低毒副反应。而质子在进入人体后，经过一定的距离后，能量迅速释放到达最高能量，而后迅速衰减降至很低水平，形成“布拉格峰”，这个“布拉格峰”的宽度和高度以及峰前的距离可以调节，治疗时把肿瘤放在峰前的区域，可以使肿瘤接受到高剂量的照射，而肿瘤后方的组织接受的剂量则很低，因此损伤很小。 优点：1.作用强：质子的生物效应度高，可以理解为同样的剂量对肿瘤的杀伤作用更强。2.反应小：布拉格峰的存在可以显著降低肿瘤后组织的受照射剂量，因此毒副反应小很多，特别是肿瘤临近重要器官，如眼球、脊髓、脑干等，质子治疗较X线放疗有明显优势。3.时间短：剂量率高，每次治疗时间短。缺点：1.占地面积大，技术和精度要求高，因此对医院实力要求高。2.治疗费用高，且不在医保范围，患者花费大。 注意事项：质子治疗本质上仍然是一种放疗技术，用于适合放疗的患者，并不是包治百病（所有的肿瘤患者）。放疗作为肿瘤综合治疗的一部分，是否需要放疗、什么时间放疗、是否可选用质子治疗等，需要咨询专业的放疗医师。

放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要手段之一部分。与传统光子射线相比，质子射线的特点是，它存在着布拉格峰（Braggpeak），在穿过组织到达特定深度处释放最大能量，然后剂量快速跌落至零。通过调整质子束的能量和组合，可以把需要治疗的肿瘤放在能量爆发的区域，使肿瘤得到最大剂量的治疗，而在肿瘤的后方剂量迅速下降，从而最大限度的降低靶区后方正常组织的剂量。质子治疗在乳腺癌放疗中有哪些优势呢？1.心肺保护：这是目前质子治疗最主要的优势   乳腺癌术后放疗范围主要为胸壁/乳腺/相应淋巴引流区，肺和心脏是需要重点保护的器官，也就是我们说的危及器官。在评估放疗计划时，医生会根据一些剂量参数，比如心脏平均剂量、肺平均剂量、V20等来估计心肺的毒副反应。根据目前的多项研究结果，与光子的调强放疗计划相比，质子放疗计划可以显著降低心肺剂量参数，这表明质子放疗能更好的保护肺和心脏（见下图）。   对于左侧乳腺癌，心脏保护是难点。由于乳腺癌整体治疗效果好，生存期长，降低心脏的照射剂量，就意味着降低后续出现心血管疾病的风险，从而降低心血管疾病所致的死亡风险。2.完成一些光子放疗难以实现的放疗计划   比如，有些患者存在胸廓畸形，或者胸壁的复发结节沿胸背部分布广泛等情况，普通光子调强放疗计划难以满足心肺保护需要，而质子计划可以完成。 哪些患者更适合进行质子放疗呢？   美国MDAnderson癌症中心，是全美排名第一的肿瘤医院，给出的乳腺癌质子放疗的适应症为：左侧/右侧，早期或局部晚期乳腺癌。这个范围包括了所有乳腺癌辅助放疗的患者。但是由于质子治疗高昂的费用，以及设备有限，下面这些患者更建议行质子放疗：1.需要照射内乳区，特别是左侧需要照射内乳区的患者   常规光子放疗为了保护肺和心脏，通常采用切线野照射，但即便这样，也不可避免的会切到肺和心脏。而质子射线可以在胸壁后方剂量迅速衰减，对心肺保护。2.照射范围比较大的患者   比如需要同时包括内乳区和腋窝区的患者，还有一些胸壁复发范围比较广泛者，也适合质子放疗。3.需要照射双侧胸壁/乳腺和淋巴引流区的患者4.其他一些特殊情况普通光子治疗难以实现的患者   大多数研究者认为乳腺癌术后放疗成败的关键因素之一在于心肺的保护，因为放疗对其造成的远期毒副反应是乳腺癌术后10年、15年生存率降低的重要原因之一，质子放疗在心肺保护方面有着显著的优势。但目前，质子治疗高昂的费用和治疗设备的可及性，限制了其应用。后续随着技术和设备的发展及推广，质子治疗在乳腺癌放疗中将得到更广泛的应用。

1.放疗和化疗的区别？  放疗和化疗是两种完全不同的手段。  简单来说，“放疗”是应用聚焦的、高能量的放射线，破坏肿瘤细胞的遗传物质DNA，使其失去再生能力从而杀灭肿瘤细胞，被誉为“隐形的手术刀”，是“局部治疗”。而“化疗”是在体内注射，通常是静脉注射化疗药物来达到杀死肿瘤细胞的作用，是“全身治疗”。很多情况下两者可以联合，具有“1+1>2”的协同作用。2.放疗是在医院的放射科进行吗？  不是的。  放疗科和放射科是两个不同的科室。放疗科是通过放射线来治疗各种肿瘤疾病的科室；而放射科是进行影像学检查，比如拍X光片、CT、MRI等检查，辅助诊断的科室。3.放疗需要做多久？中间能间断吗？  通常来说，放疗需要持续一个月左右的时间。当然，针对不同的肿瘤、不同的治疗目的，治疗时间也会有差异，比如有的SBRT可能1-3次就可以，而有些疾病，如鼻咽癌的根治性放疗，可能需要1个半月至2个月左右的时间。  放疗需要“趁热打铁”，中间不能间断太长时间，否则很有可能让放疗的效果“打折扣”，导致肿瘤控制不理想，甚至治疗失败。当然，也并不是说只要放疗开始了就一定不能停。如果患者在放疗期间身体出现了特别强烈的反应，或者出现严重并发症，医生会根据患者实际情况考虑暂停或终止放疗。

在乳腺癌的综合治疗中，有些患者需要接受术后的辅助放疗，如果您或者家人已经住院准备行放射治疗，希望以下注意事项对您能有所帮助。     定位前后     ①定位前换宽松舒适的衣物，上下两件套比较好，尽量不要穿连衣裙和紧身的裤子或连裤袜等；②如果需要增强扫描，定位前空腹3个小时；③定位时体位：医生会根据具体情况选择仰卧位或俯卧位；④定位时尽量放松，保持平静呼吸；⑤定位结束后马上返回病房，找主管医生给予标记线强化；     放疗期间     ①定位后及整个放疗期间，一定注意保持标记线清晰可见，否则会耽误放疗进程，如不清楚及时找主管医师描画；②皮肤保护：皮肤反应是乳腺癌放疗中最常见的副作用，可以表现为皮肤色素沉着、红斑、瘙痒，甚至溃破等，严重的需要中断放疗，还可能继发感染。放疗期间建议穿纯棉或真丝质地、宽松透气的上衣，保持照射区域皮肤清洁干燥，避免用刺激性强的洗浴液，不用过热的水洗浴，避免放疗区域皮肤摩擦（比如湿毛巾用力擦拭等）。照射野区域不可随意粘贴胶布、涂抹不明作用的化学油膏等。可按要求涂抹医生开具的皮肤防护的药膏。如有皮肤红、胀、痒、疼痛，勿用手抓挠或乱涂药物，及时告知医生；③饮食保证营养均衡，适当多饮水。有些患者照射范围需要包括锁骨上区，在放疗过程中可能会有咽部的异物感或疼痛感，干、硬、烫和刺激性的食物会加重这种不适，因此建议尽量避免这类食物。而在胃肠功能允许的情况下，一些凉的或冰镇的饮料，比如冰水、冰牛奶、凉的酸奶等，会减轻这种不适感。④注意观察白细胞变化，因为很多患者之前可能接受了多疗程的全身化疗，再加上放疗的影响，可能出现白细胞下降。通常建议每周查一次血常规；如不住在病房，每周至少找主管医师一次，便于医生了解病情变化并及时进行治疗。⑤治疗期间如有其他不适，请及时与医生沟通。

  放射治疗是肿瘤治疗的重要手段之一，但很多患者对放疗的具体步骤和流程不太了解，在这里跟大家做一个简单介绍。第一步：病情评估  首先，放疗医生会根据患者的病史、症状体征、影像学资料、临床分期、手术记录、病理结果、既往治疗经过等等，确定患者是否需要放疗，而后放疗医生会根据病情制定个体化的放疗方案，包括：放疗目的、放疗范围、定位方式、放疗剂量等。第二步：体位固定  会根据患者的放疗部位定制一个特殊的模具。这个模具非常贴合患者的身体，可以保持一个固定不动的姿势。既保证了患者的舒适性，又保证了每次治疗的精准实施。第三步：定位扫描  患者在固定体位下做一个CT扫描，有些患者比如颅脑、腹盆部定位还可能会结合MRI扫描，以便更好的确定放疗的范围。扫描图像会传输到放疗计划系统内进行登记和重建。第四步：勾画靶区  放疗医生将拟治疗的范围在CT图像上一层一层精确勾画出来，这个范围包括可见的肿瘤范围，有些情况还需要包括复发风险比较高的预防区。同时，还需要把肿瘤附近需要保护的正常器官也都一层一层勾画出来。计划系统会将这些范围进行三维重建，形成我们所说的靶区体积和危及器官体积。这个过程最能体现医生的水平和临床经验，是决定治疗成败的关键步骤之一。所以，临床医生通常会在这个环节花费很多的时间和精力，反复比对患者的CT、MRI、PET、内镜检查等结果，还要结合患者的体质、症状、本次治疗的目的、既往治疗情况等因素，在定位图像上仔细斟酌、准确勾画，确保既不遗漏肿瘤，又尽可能保护正常的组织。  然后放疗医生会综合考虑患者的病情和治疗目的等因素，决定给予肿瘤范围多大的放疗剂量，每次剂量多少，治疗多少次。第五步：制定计划  物理师根据放疗医生所勾画的肿瘤范围、处方剂量、危及器官限定剂量，进行射线能量、入射角度、剂量分配等的选择和剂量计算，做出初步治疗计划。尽量使肿瘤的照射剂量最大，而周围的器官接受的剂量最小。第六步：医生审核  初步放疗计划完成后，会由高级物理师评估，然后提交给放疗医生审核，如果医生认为某些方面不能达标，会将意见反馈给物理师进行修改，如此反复直到放疗医生认为计划可行，才会确认通过。第七步：剂量验证  在正式治疗前，物理师还会对整个计划的每个照射野和照射剂量在放疗机器上进行验证，以保证患者治疗时剂量输出的精准。第八步：正式放疗  技术员会帮助患者按照治疗体位在治疗床上固定好，患者只需要保持这个位置不动，在治疗床上躺一会儿，一般是几分钟或者十几分钟的时间就结束了，没有任何痛苦。放疗最常用的是1日1次，每周5次的方式，整个疗程需要大改3-6周左右的时间。当然也可能采用其他的分次模式，这由放疗医生根据病情决定。  以上就是整个放疗的大概流程，希望对您了解放疗能有所帮助。