郭耀医生的科普号

大部分经受严重创伤的患者会在三周内苏醒，只有少部分受伤严重的患者才会发展为持续昏迷、植物状态或最小意识状态。 根据以往的文献报道，仅进行康复等锻炼的患者，没有进行有效的促醒治疗后，仅有极少部分病人会在一年内出现明显的意识改善，之后仍存在极少数病人在第三至五年有意识的改善，但无法恢复到自主意识！而经过有效的促醒治疗的患者不管是恢复率或是最终能达到的意识状态较没有进行促醒治疗的患者都高得多，所以说，患者的第一年的促醒治疗是极其关键的! 为什么说植物状态的病人很难苏醒呢？主要是因为植物状态的患者在第三个月时脑代谢将下降至不足常人的一半，自身恢复的条件非常差，如果再并发一些严重并发症，患者苏醒的概率就更加渺茫，我们的目的是给予大脑外来信号来刺激大脑增加其代谢，不管是有创还是无创的促醒方法，最终的目的都是传递信号至大脑皮层，以增加大脑的激活，促进恢复。我们的建议是，在发病或患病三到六个月内给予患者积极的促醒治疗以抢救患者宝贵的促醒期！ 言归正传，患者什么时候能醒？ 中医讲究望闻问切，西医呢讲究做化验检查，根据化验检查来判断病情，没有见到病人和患者的检查结果，我们无法判断能不能醒及何时能醒，我们只能告诉您，经过专业的促醒治疗会大大增加患者的促醒几率，一年内，我们有望给患者带来明显的意识恢复！

当然需要，而且越早越好！！！ 那么，促醒治疗有哪些呢？主要分为侵入性（即有创性）促醒治疗和非侵入性（即无创性）促醒治疗，具体来说： 侵入性促醒治疗： 1.SCS（脊髓电刺激）：SCS 是将电极植入在C2和C4之间的脊髓后硬膜外间隙，以脉冲电流刺激脊髓、神经来治疗疾病的方法，是一种经典地用于疼痛和痉挛的治疗，后逐渐应用于意识障碍的治疗中，对于DOC治疗，SCS可通过提升性唤醒系统直接影响网状结构，从而增强对大脑皮层的刺激。同时增强了交感神经活动，促进了中枢神经系统的神经可塑性，并激活了残余的功能皮质区域。此外，通过 SCS刺激后脑脊液中脑血灌注，和儿茶酚胺（多巴胺和去甲肾上腺素）增加，SCS也会使后超氧化物自由基减少。SCS的促醒机制仍在进一步研究中。 2.DBS（脑深部电刺激）：意识障碍的形成被认为是由于丘脑和皮质束连接结构完整性中断后兴奋性突触的丧失，从而导致广泛神经元活动的下调。DBS的理论是上调未受损神经元的功能，将脉冲电极植入丘脑的中央中核-束旁核复合体区，给予脉冲刺激以促进胆碱能和谷氨酰胺能神经元递质释放来调节觉醒。 3.迷走神经电刺激：VNS是将缠绕电极缠绕于颈部迷走神经，给予脉冲电流刺激后可影响脑干核团的纤维投射、脑内相关神经递质的改变、改善脑部血流量、抗炎效应、增加神经营养因子的表达和增强突触可塑性、影响脑电活动及其他相关机制。VNS作为促醒的补充手段主要治疗伴随难治性癫痫的意识障碍患者。他的机制有待进一步研究。 非侵入性促醒治疗： 1.高压氧治疗：高压氧是颅脑创伤早期昏迷患者治疗的可选手段。高压氧治疗昏迷的主要机制在于改善脑细胞的供氧，高压氧治行期间应结合其他治疗方式以提高出疗效果。但切忌长期、大量的做，具体原因点击高压氧词条查看。 2.药物治疗：长期昏送惠者在临床上可以选用的药物种类较多，金刚烷胺是经过论证且在脑外伤患者促醒中切实有效的药物，安宫牛黄丸作为其他药物包括钠美芬、嗅隐亭等等，但尚无较强的循证医学佐证。 3.右正中神经电刺激治疗：通过右腕部正中神经走行区域皮肤电极施加电刺激，兴奋性信号通过脊髓、脑干等直达大脑感觉皮层，之后产生广泛的大脑激活。 4.精准经颅直流电刺激：而在意识障碍的研究中，tDCS能够提高MCS 患者大脑的皮层兴奋性和连接性，而且tDCS 对皮层连接性的调控结果的差异，可以区分不同意识状态。通过各个电极逆向精准放电，多种电刺激模式促进患者意识恢复 5.经颅磁刺激：TMS 基于电磁感应原理在大脑中形成足够剂量的电场，能够去极化神经元，达到调节皮层兴奋性的效果。 6.感官刺激治疗：通过综合感官促醒仪，利用情感、感觉刺激疗法可解除环境剥夺导致的觉醒及觉知通路抑制，有助于提高上行网状激活系统及大脑皮质神经元的活动水平，利于觉醒。 7.中医中药治疗：通过辨证施治，施以醒脑开窍的单药或组方，并配合穴位针灸、经络推拿等手段，可选用“醒脑开窍”、“项丛刺”等穴位，施以特殊针刺手法促醒助以综合性感觉刺激干预，对患者苏醒有帮助作用。 康复治疗： 1.促醒直立床：昏迷病人早期直立训练，肺康复，降低气管插管率。直立角度答语大于等于75度，能够实现CPR体位，垂直升降，方便转移，腿部弯曲，多体位摆放半卧休息位 2.膈肌起搏器：膈肌起搏器：1神经重症患者肺通气和/或换气功能下降，动脉血氧分压低于正常范围，伴或不伴二氧化碳分压升高，提示存在呼吸功能障碍，是死亡率增高及住院时间延长的重要原因，必须及时介入呼吸管理。2呼吸康复是呼吸管理的重要环节。有意识障碍；呼吸困难；咳排痰能力下降；机械通气；ICU滞留预期较长；存在ICU获得性肌病等神经重症患者，均是呼吸障碍的高危人群，应列为重点关注对象，予尽早评定，介入呼吸康复。 3.吞咽肌肉刺激仪：采用吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运动训练（包括舌肌被动训练、冰酸刺激、气脉冲感觉刺激、K点刺激、口面部震动刺激）等。推荐使用通气说话瓣膜，有助于促进吞咽及生理气道功能恢复，减少肺炎发生。对于气管切开患者，多数建议先拔除气管套管，再考虑经口进食。

不一定！！！ 作为专业的意识评估医师是不会将眨眼及流泪作为评判标准的！因为我们并不能判断这些表现是不是碰巧发生的！！！也就是说有很大的可能性是患者正要眨眼，这时正巧你下达命令，让你误以为是患者听话的行为。 那么流泪呢？要知道，泪水的作用是起到润滑及湿润的作用的，我们在打哈欠或早晨起床等很多情况下都会流泪，所以，不要因为自己的企盼误读了这些表现！ 如果患者真的能按照你的吩咐做动作，为什么不选争议小的指令呢？如果患者能眨眼，那么患者就必定能闭眼，为什么不尝试让患者保持几秒的闭眼状态呢？？如果可以，吩咐患者向特定的方向转动眼睛也是可行的！如果能做到，患者将存在比最小意识状态更好的意识（更高级的意识状态我们将在下面的问题答疑中解答），如果不可以，那么就需要做其他的检查以明确患者的意识状态了。

那我就要问：在你不注意时我用针扎你的手时，你的手会瞬间缩回，这个反应是有意识的么？ 并不是，这是低级的脊髓反射，我们把大脑比做医院的院长，脊髓比做科室的主任，把脚比做接诊你们的医生，那当病房着火了，一线大夫向主任汇报后主任会先找院长么？不会，当然是先指挥大夫灭火！等火灭了再去报告院长，我们的神经系统也是一个道理！当你刺激脚底时脚的回缩或是脚趾的动作只是脊髓这个低级中枢的反射，并不是存在意识（大脑指令）的表现！ 当然，如果患者存在刺痛躲避的情况，那就要进一步检查看患者是否能达到最小意识状态！因为最小意识状态恢复意识的可能性更大，至于意识恢复可能性的大小，我们会在下面的问题中解答！

如果从得病到现在患者仍始终没有自己睁眼，那么患者还处在昏迷状态 如果患者（没有外界干预比如疼痛刺激）可自己睁眼和闭眼，那么患者处于植物状态（或俗称的植物人） 最小意识状态是植物状态的更高阶段，代表意识的更大的保留和恢复，出现以下三种情况的任意一种即可诊断为最小意识状态： 1.患者存在稳定的视物跟随，即在眼前晃动照片、物体或人的运动等患者可出现眼球的跟随转动甚至是头部的跟随转动。 2.在周围安静的环境下于患者一侧制造某种声音或呼唤，患者可将头部转动至相应方向。 3.于患者体表制造疼痛刺激时患者能 够向 疼痛刺激点，反复三个部位及方向，患者仍能反复引出甚至是阻碍疼痛刺激的动作。 有人会问，我在挠患者脚心时患者脚尖会回缩，甚至刺痛时腿会回缩！这并不是最小意识状态的表现，在下面的问题中我们会详细的描述，请耐心看完后面的问题！

积极防治并发症严重意识障碍病人在亚急性期常常合并各种并发症,如恶病质、压疮、中枢性发热;另外其呼吸、循环、泌尿等系统也会出现各种并发症。针对这些问题要采取相应的应对措施：01保证病人的营养,采用药用营养制剂、配合自制匀浆膳加强病人的营养。02需要勤为病人翻身,清洁皮肤避免压疮的出现,如出现压疮要积极的治疗。03对中枢性发热的病人,主要采取物理降温,包括使用冰袋,冰毯等。04长期卧床、尤其是气管切开或鼻饲进食的病人极易发生肺部感染,需随时保持呼吸道通畅,及时化痰、吸痰、拍背;鼻饲时要在坐位下,或是仰卧位时头抬高30,一次进食量不要太多,进食半小时后再平躺,尽量减轻食物反流致肺部感染的发生概率;若确认有感染存在时需使用抗生素积极抗感染治疗。05循环系统并发症最常见的是高血压,收缩压高于160mmHg;心率也可能发生改变,如心动过速或心动过缓,这是自主神经系统功能受损的表现,部分病人在损伤后数月可逐渐恢复,可由医生酌情考虑是否需要用药治疗。06泌尿系统常出现感染,尤其是留置尿管的病人感染发生率显著增加。应尽量及早拔除尿管,改为用尿袋收集尿液,切忌为了护理方便而长期插尿管,那样会增加感染的风险。07因为长期卧床，患者因缺乏肢体运动，肌肉收缩促进静脉回流作用降低，静脉内血液流动缓慢或本身凝血功能异常容易产生下肢深静脉血栓，加之部分因暴力被动活动导致局部损伤、下肢深静脉置管后更易产生，患者表现为局部皮温升高、肿胀。此时切记活动及按摩，及时给与抗凝治疗，待血栓溶解或机化，肢体肿胀及皮温恢复正常，复查彩超后方可被动活动。为防血栓形成,可穿弹力袜促进血液回流，或轻柔被动肢体活动。08由于神经损伤及长期留置胃管，被动进食，常出现消化道出血、呕吐，一旦出现立即禁食并抽空胃内容物，防止误吸，给与静脉营养支持，待症状缓解再进饮食。早期开始康复治疗 早期的康复治疗活动包括良肢位摆放(正确摆放瘫痪肢体,使其处于功能位)、关节活动度训练、翻身等,可以预防长期卧床出现的肌萎缩、肌腱挛缩、关节活动度受限、骨质疏松、直立性低血压等症状。这些活动以被动活动为主。发病后早期初次坐起或长期卧床要坐起时,为避免产生直立时低血压,应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。如果病人在坐起的过程中出现面色苍白、出冷汗、头晕等症状应立即恢复平卧,然后再酌情调小坐起的角度逐渐增加病人身体耐受力,注意检查练习前后的血压和脉搏变化。

术前注意事项手术前的病友首先要解除思想顾虑，术前你的医生会解答手术目的、麻醉方式、手术体位、各种风险以及术中可能出现的不适等情况。尽量配合医务人员的指导作好术前准备，戒烟戒酒，早晚刷牙，有口腔疾患的要及早诊治，进行术后需要的各种训练等。术前因其它疾病服食药物的必须向医生说明，以明确是否需要停药。入手术室前，禁饮禁食10小时，未插尿管的病人要排空尿液。由于麻醉医生需进行术前访视，患者术前一天最好留在病房不要外出，交流有困难者须有熟悉病情的家人陪同。病人在手术前应该作哪些准备？1、训练床上大小便及深呼吸。因为有些手术后是需要在床上解决大小便的问题，应先作预防练习。2、手术前6～8小时内禁食禁水，目的是为了防止在麻醉胃内食物返流，避免误吸。但必要的药物可用小口水服下。3、手术前一天晚上应保证睡眠，如果无法安睡，可以在医生的同意下服用助眠药物。充足的睡眠有助于身体对手术的耐受。4、部分患者需要进行灌肠以清洁肠道。5、进手术室前，必先去掉“身外之物”，戴有活动假牙、齿托的病人，要取下假牙，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。有贵重物品如：眼镜、耳环、戒子、手表、手镯、发夹、项链等在进手术室前，交给病房护士长或亲属保管，不要带到手术室去。要排空大小便进入手术室时，要按规定更换鞋子，戴上手术帽。6、请勿化妆，以免影响正常肤色之观察。平津医院神经外科郭 耀术后注意事项 手术治疗能否达到预期效果,除了实施正确的手术方案和精细的手术操作外，术后积极的治疗和护理，妥善认真的伤口管理，也是至关重要的。手术之后，病人要努力配合医护人员，预防术后并发症和不良后果的发生。1、保持术后的良好体位 手术后，一般中、小手术的病人即送回原来的病室，而大手术或危重手术病人，则送到术后病室（监护室或观察室），全身麻醉的病人，此时尚未清醒，应平卧，不垫枕头，头偏向一侧，以防唾液或呕吐物吸入呼吸道，引起呼吸道感染。2、协助医护人员观察体温、脉搏、呼吸和血压 如有自我感觉不适、发热和心跳快等，应向医生、护士报告。术后3～5天内，患者可能体温升高，这是正常的，叫术后反应热，或吸收热，对此不必紧张。全麻术后患者可能会出现恶心，呕吐，属于麻醉的正常反应，如出现这种情况，请把头偏向一侧，尽可能吐出。全麻术后患者可能会出现恶心，呕吐，属于麻醉的正常反应，如出现这种情况，请把头偏向一侧，尽可能吐出。医生也会给予相应的止吐及静脉输注营养液治疗。3、协助医护人员严格术后的伤口管理 不要乱动，不要随意揭开覆盖伤口的纱布，更不能用手去触摸或用水清洗伤口，要保持伤口的清洁和干燥。如自己不小心弄湿或污染了纱布，应请求医生护士给予更换，以防切口感染化脓。如发现伤口周围红肿或有血水流出，应及时告诉医生护士，争取给予及时妥善的处理。4、可给予雾化吸入药物减轻气管插管相关症状 全麻手术患者由于手术中插入气管插管的原因，患者可能会感觉喉部疼痛，咳嗽时痰液中可能会带有血丝，请不要紧张，这是术后正常反应。5、术后要早期活动 根据手术的大小和术后的病情，在经过医生准许的条件下，争取早期下床活动。这对于增加呼吸深度，促进血液循环，恢复胃肠功能，增进食欲，都十分有利；对于防止并发症，促进伤口愈合，也有着积极的作用。患者应多主动或被动的活动四肢，防止静脉血栓形成。6、掌握拆线的最佳时间 术后切口的拆线时间，要根据手术部位的不同而决定。头部一般切口，于术后5～7天拆线；上腹、胸、背及臀部术后7～9天拆线；下腹部、会阴部手术的拆线时间适当延长；四肢术后10～12天拆线，关节及其附近的手术，于术后14天拆线较为适宜；年老体弱、糖尿病或其他并发症者，根据切口愈合情况适当延长拆线时间。7、其他注意事项 有的病人手术后不习惯卧床小便，或因麻醉后排尿反射障碍，解不出小便。因此，对术后需要较长时间卧床者，术前就应练习卧床小便。如果病情充许，可协助病人坐起，跪着或站着排尿，还可以采取腹部热敷等办法协助排尿。如果上述措施无效，术后8～12小时仍不能排出小便，应请求导尿。对术后身上所带的各种导管，要注意保持其通畅，防止导管折叠、堵塞或脱落。术后身体抵抗力相对较低，应注意保暖，防止感冒。出院后，如发现拆线后的术口崩裂、红肿、流液、出血或剧烈疼痛时，应立即到医院进行检查和处理。答疑1手术前为什么不能吃饭、喝水？ 胃肠道的准备是术前准备的重要组成部分，这主要是为了防止在麻醉或手术过程中出现呕吐反应而引起窒息或吸入性肺炎。而这种呕吐反应在麻醉过程中，特别在气管插管、吸痰管吸痰及拔出导管时可能随时发生，因为一些麻醉药物减弱人体正常的保护性反射。呕吐不仅会影响手术的正常进行，还可能造成严重的并发症，威胁病人的生命安全。2那么手术前从什么时候开始不能吃饭、喝水呢？ 这取决于手术的部位、种类、大小及病人的年龄、一般状况等，一般的外科手术术前12小时都应禁止饮食，4小时开始禁止饮水。这里需要强调的是，奶类食物不属于饮料，而属于固体食物，因为其在胃内需较长时间才能被消化。手术当日若为第一台手术，晚上12点后不要喝水或吃任何食物；若为接台手术，可于术前4小时以前饮少量白开水或糖水。具体的禁食注意事项还应严格遵照医嘱。3为什么麻醉医生在手术前要访视病人？ 为减少麻醉手术后并发症，增加手术安全性，麻醉医师需要在手术麻醉前对患者全身情况和重要器官生理功能做出充分的评估，评定患者接受麻醉和手术的耐受力，并采取相应的防治措施，选择适当的麻醉药物及方法，而以上这些都依赖于术前访视。因此有效的术前访视是患者麻醉安全的重要保证。 麻醉医生手术前需要了解的情况，包括：①病史：您是否有心脏病、高血压、气管炎、哮喘、青光眼等疾病？②过敏史：您是否对药物（尤其是麻醉药）和食物过敏？过敏反应是否很严重？③手术及麻醉史：您是否接受过手术和麻醉，有无不良反应等等。 麻醉医师根据病人的不同情况制定相应的麻醉方案，同时向患者及家属解释有关的麻醉注意事项，回答病人提出的问题。另外，签署麻醉同意书及决定术后镇痛方式一般也于访视时完成。4怎样配合麻醉和手术？ 麻醉与手术能否顺利进行，除了医务人员的技术水平和认真负责的工作精神外，病人配合也十分重要，可从以下几个方面进行配合：1、要树立信心，相信医生，全身放松，消除紧张情绪。过份紧张，睡眠不好，可使手术当天血压波动，进而影响手术进程。2、要严格按照医生的嘱咐进行准备，对医生要讲老实话。尤其是全身麻醉手术前，是否吃了东西，是否发热，女性是否月经来潮，都应先告诉医生，让医生考虑是否暂停手术，以免术后增加痛苦。3、进手术室前，要排空大小便，戴有活动假牙的病人，要取下假牙，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。有贵重物品，在进手术室前，交给病房护士长或亲属保管，不要带到手术室去；进入手术室时，要按规定更换鞋子，戴上手术帽。4、不同的手术，不同的麻醉，所采取的体位不同。腰麻和硬脊膜外麻醉，是采取坐位或侧卧位进行操作的，手术时的体位应充分暴露手术区域，方便手术者操作。当医生和护士为您摆好体位后，不能随意移动或改变，如有不适或疼痛，可告诉医生。乱动会影响手术操作。5、有的手术要插导尿管或胃管，这些导管都会给您带来一些不适或痛苦，但要忍受，千万不能随意将导管拔出。6、非全身麻醉手术，病人在手术台上处于清醒状态，应安静闭目接受手术，不要随意和医护人员谈话，更不要胡乱猜疑医护人员的某些话，以免引起误会或枉背包袱。

患者之所以长期处于植物状态或最小意识状态都是因为受伤极其严重，生命得以保存，但神经功能一定受到了相当的损害，而具体损害的部位决定了患者将失去的神经功能。比如说患者损害了视觉的传导或者视觉中枢，那么患者就算恢复了意识，视觉也难以恢复。 那么我们需要判断患者现在存在哪些功能，以此来判断患者醒后可能存在的功能。 比如可以将手指由远处突然向患者眼前运动，患者出现眨眼反应，说明患者醒后存在视觉功能（要除外因为手运动带起的风作用于眼睛导致的眨眼）； 如果在患者一侧击掌，患者因听觉惊吓而出现眨眼或其他惊吓反应说明患者存在听觉功能； 如果在没有刺激患者的情况下，患者会移动某个肢体，那么患者醒后此肢体运动功能将得以保留，这里要注意，刺激患者脚底患者拇指的运动不能说明患者醒后的肢体功能保留，因为这是低级的脊髓反射（前面的问题已经讲过）。 而更加复杂的语言功能，就需要专业的检查来判断了，因为失语包括：运动性失语、感觉性失语、命名性失语、失读症、失写症。大脑不同部位的损害产生不同的症状。 所以，患者醒后能恢复到什么状态是需要专业的评估及检查的。

如果患者是因为各种原因导致大脑缺血缺氧，那么要做以下检查： 1. 脑干诱发电位：包括听觉诱发电位、 体感诱发电位、P300 2. 核磁共振MRI：包括纤维束成像（DTI）、静息态及功能态fMRI 3. 正电子发射计算机断层显像（PET-CT） 4. 脑电图 如果患者是因为外伤导致大脑损伤，那么要做以下检查： 1. 脑干诱发电位：包括听觉诱发电位、体感诱发电位、P300 2．核磁共振MRI：包括磁敏感成像（SWI）、纤维束成像（DTI）、静息态及功能态fMRI 3．正电子发射计算机断层显像（PET-CT） 4．脑电图 如果患者是脑出血或脑梗导致大脑损伤，那么要做以下检查： 1. 脑干诱发电位：包括听觉诱发电位、体感诱发电位、P300 2．核磁共振MRI：包括纤维束成像（DTI）、静息态及功能态fMRI 3．正电子发射计算机断层显像（PET-CT） 4．脑电图 如果患者是因为其他疾病导致的大脑损伤，请直接联系我们以给予专业的检查建议

曹操为什么要杀华佗？？因为他没给患者做CT就要给患者开颅！！！ 曹操没赶上好时候，他那时要是有CT就好了！！！ 可你还不知道我们现在已经有了PET-CT PET-MRI fMRI BOLD SWI DTI MRS BAEP SEP MLAEP ERP，是不是没听说过？ 如果你有足够的耐心，可以点开每一个词条看详细的讲解，我们简单来说， 下面左边是我们完整的大脑，右侧是切开部分皮质漏出下面的纤维束。 CT和核磁可以简单的看有没有出血，有没有梗塞，有没有积水，有没有结构损害或改变，但是看不了纤维束断了多少，比如这样 也不能检查四肢到大脑的传导知否正常等等。 但是，不能说CT和核磁平片没有价值，而是不同的疾病以及不同阶段所需要的检查是不同的，每一种检查都有它的优势和缺点，这就需要我们做多样的检查来评估大脑的工作情况，不同的病因也需要进行不同的检查，这要专业的促醒医师来给出建议！！！