因家人在MD Anderson学习,我也来到休斯顿小住了一段时间,在休斯顿医疗中心,有不少从中国各地到这里来就诊的中国人,我仅选择2个病例来论证我这篇文章的内容。例1,女,51岁,非湖北省祖籍。宫颈癌术后1年余,肺转移,来到美国治疗,用的化疗方案是卡铂+紫杉醇+贝伐单抗,已经做了3个周期,每做一个周期化疗需要人民币十几万,(尚不计算其它费用及吃住用的费用),三个周期化疗后复查,肺转移病灶有缩小,现在已经开始做第四个周期化疗。我在散步的时候,经常看见这位女士在不停地走路,一圈又一圈,当得知我是一位退休的肿瘤科医生,她主动告知我病情。我听了以后感觉很惊讶,我问她:你用的这个方案,和国内用药一模一样,在国内你的住院费、检查费、治疗费以及卡铂紫杉醇都是公费医疗、医保、新农合报销范围,只有贝伐单抗目前在宫颈癌还属于自费项目,(2018年已经大幅度降价),你为什么要花巨额资金举家到这人生地不熟的地方来用国内常规可以进行的治疗呢?她说:听说有一个肺转移的病人在这里治好了,活了十多年了。我又问她:是中介告诉你的吗?回答:是的。她在国内居住的地方,没有大医院,听说这里有一个肺转移的病人治好了,于是决定卖了房子到美国来治疗。她对当地的饮食不习惯,严重的便秘,泻药都不管用,必须每天不停地走。有一天傍晚我看见她还在走,她告诉我说,昨天吃了牛肉,又便秘了,“哎,其实我已经没有力气了,双腿也没有劲,但是今天到现在还没有大便,几天后又要做化疗,大便会更干结”。尽管我已经退休,但是,仍然非常非常同情肿瘤病人,我对她们当地的医疗资源不熟悉,也帮不了忙,只能告诉她一些减轻便秘的方法并默默为她的治疗效果祈祷。例2,女,17岁,非湖北省祖籍。头颈部肿瘤合并肺转移,大量胸腔积液。已经胸腔置管,每天2000ml以上的引流液,胸水控制不好,家里的钱已经用光,一周后房租到期,已经没有钱续缴,想乘飞机回国,在胸腔引流管没有拔出之前,航空公司不同意上飞机。最让人揪心的是,女孩的父母普通话说不好,一句英语都不会,在这里所有的沟通都必须与小女孩自己面对面进行。女孩的一般状况尚好,除了每天要引流胸水以外,精神、食欲、行动都无障碍。各位看官,你们说,怎么办?一问:难道出国前没有人告知,这种病到了这一期任何一个国家任何一家医院都不能治愈?回答:没有人说过。(我猜测医师一定告诉过女孩的父母亲,因为女孩太优秀,父母亲不愿意放弃);二问:能否请一个同学远程担任翻译,有些问题告知父母,不要女孩自己来面对?回答:同学们都在准备高考,不便打扰。三问:如果我能控制这个女孩的胸水,我能否来治疗?回答:现在是在美国,你没有行医资格。四问:你最大的愿望是什么?回答:一个名牌首饰。……最后在多方爱心人氏的帮助下,女孩带着胸腔引流管乘飞机回到了祖国。写了这些,心里已经很不舒服了,又好像回到了我当医生的时候,面对疑难病例但又看到的是对生命充满的渴望。不继续了,就此打住。我曾经作为局外人,在旁边听到过中介与病人家属的沟通,可以百分之百的说,那一位中介不是医疗人士。我知道中国强大了,中国人有钱;我也知道介绍病人到海外就医是一门新兴产业;我更知道海外有许多值得我们学习的地方。但是,请听听肿瘤专科医生的感言:要能够重复出现的结果才是科学,不要只听某一个病人身上发生的故事。如果当地没有大医院,可以到省城的大医院去咨询;如果是为了参加新药免费临床试验,可以到海外,(先要了解清楚哪个国家哪家医院有名额,有的试验我们中国本身就参与其中);如果家里经济很宽裕,不会因病致贫,可以选择在任何一个满意的地方就医,包括海外;如果英语沟通没有问题,生活饮食习惯差别不大,在国外生活和在国内生活一样从容自如,可以选择在任何一个满意的地方就医,包括美国。
什么是靶向治疗?科学家发现肿瘤细胞与正常细胞有一些“差异”,这些“差异”能够使肿瘤细胞存活并生长旺盛。这促使科学家们去研发针对这些“差异”的药物来杀灭肿瘤细胞,同时又不损伤正常的细胞,这样的疗法称为靶向治疗。靶向治疗是如何杀灭肿瘤的?大多数化疗药物多同时杀死肿瘤细胞和体内生长旺盛的正常细胞,这就会在治疗过程中给身体带来较大的伤害。因为靶向治疗药物主要针对与正常细胞有差异的肿瘤细胞,所以其对身体损伤比较小。肿瘤细胞在基因水平上与正常人体细胞有很多差异,这些差异使细胞比正常的的生长速度要快很多,并最终导致了肿瘤的发生。人类可以患有多种肿瘤,但同一种肿瘤的细胞也不是完全相同的。例如,结肠癌细胞和乳腺癌细胞通常生长和转移的比较快。同一结肠癌病人体内的癌细胞有不同的群体,各个群体之间的基因改变可能存在差异。靶向药物主要针对肿瘤细胞上不同于正常细胞的特异部位,这些特异部位称为靶点。肿瘤细胞上可以存在多个靶点,同时,也可以有多种药物作用于同一靶点。靶向药物主要通过以下方式杀灭肿瘤细胞:1、阻断或关闭肿瘤细胞赖以生存和繁殖的信号通路2、改变肿瘤细胞内的蛋白质,从而使肿瘤细胞死亡3、切断为肿瘤细胞提供养分的血管4、激活人体的免疫力杀灭肿瘤细胞5、将毒性物质特异性的转运到肿瘤细胞,同时避开正常的细胞一些靶向药物只能针对肿瘤细胞的一个靶点,一些靶向药物可以同时针对肿瘤细胞的多个不同的靶点。不同的靶向药物作用的精准度也是不同的,精准度高的靶向药物对正常细胞的影响较小,在实际应用过程中的副作用就会小一些。靶向治疗前您需要注意哪些问题呢?1、治疗期间您能饮酒吗?少量饮酒会使您放松和增强食欲。但需要注意的是酒精会与一些药物发生相互作用,可能减轻药效或加重药物的毒副作用。因此,治疗期间如果想饮酒或饮用含酒精的饮料,请咨询您的医生。2、靶向治疗期间能服用维生素、矿物质、植物提取物等保健品吗、这个问题没有确定的答案。一些植物提取物可能与靶向药产生相互作用,会导致药效下降或副作用增加。一些保健品是否能够增强靶向药的疗效还没有确切的答案,这方面的研究比较少。因此,如果您想在靶向治疗期间同时服用保健品,请咨询您的医生。3、您周围的人能接触靶向药吗?这方面没有成熟的规范可以遵循,但我们仍建议您尽量不要让您周围的人接触您正在服用的靶向药。当然,这并不意味着您接受靶向治疗期间不能与家人或朋友亲密接触。建议您最好不要让您的家人或朋友接触靶向药物或可能含有靶向药的体液,比如唾液、呕吐物、尿液等。4、靶向治疗会影响您的记忆力和思维能力吗?有研究显示化疗和放疗有时会影响您的记忆力、思维能力及专注力,有时这种影响会持续好几年。但靶向药是否也会有这些影响还不得而知。5、靶向治疗会影响夫妻生活吗?有些人在接受靶向治疗期间会发现自己对异性的渴望有轻度下降,而另一部分人则发现自己完全不想过夫妻生活。靶向药物可能通过以下几种方式影响您的性生活:(1)担心药物对自己外貌的影响,药物可能会使您长皮疹、体重增加或者脱发(2)恶心、腹泻以及皮肤敏感等副作用6、靶向治疗期间能怀孕吗?您可能会在靶向治疗期间怀孕,但医生多会建议您最好在治疗期间避免怀孕,这是因为一些靶向药会导致胎儿畸形。医生会建议生育期妇女在靶向治疗期间及靶向治疗结束后一段时间内采取避孕措施。建议您咨询医生应该采取哪种避孕措施。如果您在怀孕期间发现自己患了肿瘤,等婴儿出生后再接受治疗是一个可行的选择,但这需要咨询您的医生。对于需要尽早接受治疗的怀孕女性,建议您在怀孕12周以后开始接受治疗,因为这时胎儿对药物相对不敏感,产生畸形的概率较低。有时您可能需要结束妊娠,这需要咨询医生的意见。大多数靶向药物不会对育龄期妇女的生育力产生永久的破坏,但这方面的研究还不是特别充分。因此,如果您打算在不久的将来怀孕,请在接受治疗前咨询您的医生。靶向药物对男性生育能力的影响还知之甚少。因此,如果您有生育下一代的要求,请在接受治疗前咨询您的医生。靶向治疗的副作用虽然靶向药与传统化疗药的作用机制不一样,但它仍然会对人体产生一定的影响。不同的靶向药有不同的副作用。1、关于靶向药的副作用您该了解哪些方面?一种靶向药一般会有多种副作用,但一种靶向药的副作用不会全部发生在您的身上,有一些人仅会发生少数几种副作用,有一些人几乎不会发生明显的副作用。不同靶向药副作用的严重程度不同,不同的人服用靶向药后副作用的严重程度也各不相同。我们建议您接受治疗前咨询医生关于相关药物的常见副作用、副作用持续的时间、副作用的严重程度以及什么情况下需要到医院让医生处理一下您身体的不适。您的医生可能会在靶向治疗之前采取一些措施以减少副作用的发生。您在服药期间可能会出现一些罕见或严重的副反应,请及时向医生反应您身体的不适表现。治疗期间的副反应常常让您不愉快,并且一定程度上会影响您接受治疗的信心。2、靶向药的副作用会持续多长时间?通常来说,靶向治疗结束了,相关的副作用会逐渐减轻直至消失。停药后副作用持续的时间因人而异,这取决于多种因素,包括您的身体状况以及您服用的药物等。大多数靶向药物上市的时间不长,因此,很难确定每种靶向药副作用的持续时间。但可以确认的是部分副作用是终身的,比如一些靶向药物可以对心、肺、肾及生殖器官产生长期的破坏。3、靶向药的皮肤毒性许多靶向药会导致皮疹等皮肤损伤。这些皮肤问题多出现在服用靶向药几天甚至几周后。皮疹严重程度因人而异,也因药而异,若皮疹影响您的生活,请咨询您的医生。以前的观点认为皮疹的严重程度与靶向药的疗效相关,但目前认为皮疹与疗效是不相关的。您还可能会发生过敏反应,它通常发生在您服用靶向药几小时甚至几分钟以内,您可能会起荨麻疹或瘙痒难忍,同时可能伴有呼吸困难、头晕、喉咙发紧、胸闷或嘴唇、舌头肿胀。如果您在服用靶向药后发生过敏反应请立即到医院就诊。4、为什么靶向药会导致皮肤损伤?靶向药物的皮肤损伤与它们杀灭肿瘤的方式有关系。例如,有一些靶向药作用于表皮生长因子受体,而正常人体的皮肤中也有这个受体,因此这种靶向药在杀灭肿瘤细胞的同时也影响了正常皮肤细胞的生长,您就会长皮疹了。5、靶向药的皮肤损伤都有什么表现?(1)皮肤感觉异常:您可能会有让太阳暴晒的感觉,随后皮肤会发红,然后出现皮疹。即使这可能与正常人没有明显不同,但您常会感觉很困扰。这些反应通常在您服用靶向药后一周内发生。(2)对光线敏感:您的皮肤可能会对光线敏感,更容易被阳光晒伤。即使隔着玻璃,您也可能会被晒到皮肤起水泡。(3)皮疹:这是服用靶向药期间最常见的副作用,有的人可能会发生严重的皮疹,但多数情况下您的皮疹不会特别严重。皮疹多出现在您的头部、面部、颈部、胸部及背部。随着服药时间的延长,您的皮疹可能会减轻,但也有可能持续存在。皮疹多在停药一月后消失。(4)皮肤干燥:多种靶向药物均可导致皮肤干燥。几乎所有人在服药半年后均会发生皮肤干燥。严重的可能会发生皮肤皲裂。(5)皮肤瘙痒:皮疹和皮肤干燥可导致皮肤瘙痒。(6)手足综合征:确切机制不明。可能与手和足部的微小血管损伤有关,也可能与药物从血管渗漏至组织中有关。特征表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感,皮肤肿胀或红斑、脱屑、皲裂、硬结样水泡或严重的疼痛等。及早治疗有利于更好的控制症状,请及时咨询您的医生。(7)毛发生长异常:靶向药可能导致您脱发、头发变干、易碎,甚至弯曲。长时间服用可出现斑秃甚至全秃。胡须、眉毛和睫毛可能长的更快、更密,但也可能出现脱落。停用药物后,您的毛发多会恢复正常。(8)毛发或皮肤颜色异常:服用靶向药可能会出现毛发或皮肤变黄,个别人会出现肤色发暗。停用药物后这些改变多会恢复正常。6、皮肤损伤能够预防吗?您可以采取一些措施来预防或者减轻靶向药的皮肤损伤。您的医生可能会建议您在服用靶向药的同时采取一些预防措施,而不是等到皮肤损伤发生后再去治疗。在皮肤损伤发生前采取恰当的预防措施可将皮肤损伤的程度降到最低,以下的方法可能对您有所帮助:(1)使用不含酒精、香料以及染料的香皂、浴液以及洗发水。(2)避免淋浴,尝试使用含有燕麦的洗浴产品。(3)用温水或冷水洗澡,避免用偏烫的热水洗澡,避免蒸桑拿。(4)洗澡后使用柔和的润肤霜湿润皮肤。(5)穿宽松、柔软的衣服。(6)不要留长指甲。(7)使用洗衣液及柔软剂清洗衣物。(8)尽量避免阳光直射,如果您要外出,建议穿长袖衣服,戴帽子。如果外面光线较强,建议外出前一小时涂抹SPF30以上的防晒霜,靠近窗户的时候也需要注意防晒。(9)不要使用痤疮药,虽然靶向药的皮疹看起来和痤疮有点像,但痤疮药对皮疹是不管用的,相反有可能加重皮疹。(10)如果您的脚底疼,可以尝试使用凝胶鞋垫。(11)鞋子要合脚,可以适当宽松一点;穿厚的、软的袜子。(12)可以用一些刺激性小的化妆品,这样可以遮住皮疹,同时不会加重皮疹。7、发生了皮肤损伤后该怎么办?如果服用靶向药后出现皮肤损伤,请立即咨询您的医生。如果不去管它,皮疹可能会加重,甚至可能会发生感染,严重的可能会延迟靶向治疗,有时候您可能不得不停止靶向治疗。不要试图用非处方药治疗皮疹,也不要未经医生同意擅自停用靶向药。如果外用药不能有效控制皮疹的话,您的医生可能会建议您服用一些口服的药物。如有以下情况,请及时咨询您的医生:(1)皮肤烧灼感、发红或起皮疹。(2)皮肤变的干燥、脱皮或干裂。(3)皮肤瘙痒。(4)手指甲或脚趾甲周围皮肤疼痛或发红。(5)眼睛发干、发红或疼痛,或出现倒睫。(6)头皮疼痛。8、皮肤损伤能治好吗?如果您发生了皮肤损伤,您的医生可能需要经常观察您的皮肤变化以更好的制定治疗方案,并评估治疗效果。在症状得到控制前您可能需要多次就诊。轻度皮肤损伤:您可能不需要特殊治疗。比方说,如果您只是在局部皮肤发生皮疹,而且没有明显的不舒服,也没有感染的表现,可以自己涂抹一些不含酒精、香料及染料的润肤霜。这种情况,通常不需要调整靶向药的剂量。如果症状没有缓解,您需要咨询您的医生。中度皮肤损伤:您的皮疹范围比较大,或者伴有疼痛或瘙痒,但没有感染的表现。医生会建议您用一些外用药膏。这种情况,一般也不需要减少靶向药的剂量。但您需要更加密切的注意皮肤损伤的情况,如果有加重的趋势请及时咨询您的医生。重度皮肤损伤:皮疹影响全身多处皮肤,出现疼痛和瘙痒,并影响您的生活,比如让您失眠,甚至发生了皮肤的感染。医生可能会建议您服用口服的抗生素或激素。这种情况,医生多会建议您减少靶向药的剂量。如果皮肤损伤经过治疗后仍不能缓解,医生可能会建议您停止服用靶向药。9、靶向药还有哪些常见或严重的副作用?(1)高血压:一些靶向药,特别是那些作用于血管的靶向药,常有血压高的副作用。这通常不能预防,建议您定期监测血压,如果出现血压升高,建议咨询您的医生。如果血压升高比较明显,您的医生可能会建议您服用降压药。(2)出血或血栓:作用于血管的靶向药可能导致出血或血栓,这不是特别常见,但也没有有效的预防措施。严重的出血,像胃出血或肠道出血,可能会威胁您的生命。如果您出现吐血、吐出的东西为咖啡色或者大便带血、大便发黑发亮,请及时咨询您的医生。如果您的腿或胳膊出现肿胀、疼痛,请及时咨询您的医生。如果您出现胸痛、突然出现气短、视物模糊、癫痫或者说话不利索,请赶紧到急诊就诊。这种情况说明您的血管内很可能有了血栓。(3)伤口愈合缓慢:针对血管生成的靶向药会影响伤口和手术切口的愈合。有时会使旧的伤口或者切口裂开,新的伤口长不好。也可能会出现胃肠道穿孔。如果您在用药过程中出现腹痛或呕吐请及时咨询您的医生。因为会影响手术切口的愈合,医生通常在术前一段时间内会建议您停止使用针对血管的靶向药。如果您在应用这类靶向药期间需要做手术或一些有创性的检查,请务必告诉您的医生。10、心脏损伤:一些靶向药可能会造成心脏损伤,特别是当这些靶向药与一些化疗药同时使用时心脏损伤的发生机率会增加。医生通常会在您使用靶向药之前评估您的心脏功能。如果您出现胸痛、咳嗽增多、呼吸困难、短时间内体重下降、头晕、乏力或下肢水肿,请咨询您的医生。11、自身免疫反应:一些靶向药通过调节人体的免疫反应来发挥抗肿瘤的作用,如果您的免疫系统开始攻击您体内的正常细胞将对您的身体的某个器官造成损伤,比如肺、肠道、肝、皮肤、眼睛、神经以及内分泌等器官。这种情况不是很常见,但这种反应可能会比较严重,可能会有生命危险。12、水肿:一些靶向药会导致您面部肿胀,眼睛周围肿胀更为常见。手、脚和腿部肿胀也会发生。肿胀通常不需要特殊处理,如果肿胀比较严重,医生会建议您使用利尿药。13、靶向药的其它辅作用恶心、呕吐腹泻或便秘口腔溃疡气短或呼吸困难咳嗽乏力头痛脱发过敏反应容易感染您的医生在靶向治疗期间会密切观察您的反应,一般的副作用应该能及时发现并得到恰当的处理。如果您的身体在靶向治疗期间有什么变化,请一定及时告诉您的医生。本文系郭学光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺癌已经成为恶性肿瘤首位的致死原因,其发病率和死亡率也逐年上升,预计到2025年,我国肺癌患者将达到100万,成为世界第一肺癌大国。肺癌的治疗,包括手术、化疗、放疗、中药,免疫以及近年兴起的靶向治疗。靶向治疗因为它治疗靶点明确,具有高度选择性地杀死肿瘤细胞,而不杀伤或极少损伤正常细胞的优点,对于不能手术的晚期病人,疗效优于其它治疗,且毒副反应相对较小,安全性和耐受性较好。被许多肺癌患者视为一线希望。随着靶向药物临床应用的开展,也确实给越来越多的晚期肺癌患者带来了新的希望。社会上关于靶向药物疗效的传说也越来越神奇,并且出现了盲目使用靶向药物的现象。那么,什么样的患者才适合做靶向治疗呢?靶向治疗顾名思义,是由靶点作为指导方向的治疗方法,所以必须是具备靶点的患者才可以选择靶向治疗,也只有具备靶点的患者才可能从靶向治疗中获益。所谓的靶点,也就是基因突变的状态。在肺癌的发病机制中,已经发现有许多不同的基因突变情况,也有一些针对基因突变的药物被发明并应用于临床。其中最常见的基因突变是人体表皮生长因子受体(EGFR)基因突变,这些患者就可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂作为靶向治疗,具体药物包括厄洛替尼(特罗凯)、吉非替尼(易瑞沙)、埃克替尼(凯美纳)和阿法替尼。这些药物是通过阻断肿瘤发生的信号传导通路来达到控制肿瘤的目的。它起效快,不良反应相对较小,对于那些失去手术机会,或者手术后复发,病情较晚期的肺癌患者,是最佳的选择。如果这类药物出现耐药,经检测是由明确的耐药基因导致,则又可以选择针对耐压基因的治疗。除此之外,肺癌患者还可能有原癌基因K-ras突变,EML4-ALK基因重组,BRAF基因突变,c-MET基因扩增等,都可以选择不同的药物来进行靶向治疗。所以,在做肺癌诊断时,除了明确组织学病理类型外,必须做基因检测,了解基因状态,找出靶点,才能更好地指导临床选择个体化治疗方案,使患者得到更合理,更科学,更有效的治疗。本文系江联萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
血常规检查及血细胞异常的处理1.接受化疗的患者,出院后每隔3至4天检查血常规,如果白细胞,中性粒细胞绝对值,或者血小板总数低于正常范围,请每2天检查1次血常规。2.白细胞下降患者不会感觉不舒服,但白细胞下降可以诱发感染甚至会发生生命危险,化疗后体乏无力或者进食减少的患者,发生白细胞严重下降或者严重感染的可能性非常大,必须密切观察血常规变化。3.2周化疗方案的患者,为保证能按期化疗,即使白细胞正常也应在化疗结束后第3天开始每天使用升白针,至少连续使用7天,用升白药期间血常规检查按上述要求。4.白细胞低于3.0×109/L,开始连续每天使用升白针,用药期间每2天检查血常规,如果升白针已经连续使用5天以上而且白细胞大于15.0×109/L,可以停用升白针,不到上述标准须继续使用升白针至已经连续使用升白针10天(从第一天用药算起)且白细胞达正常范围。停用升白针后白细胞会再次下降,因此在停升白针2天后重新开始每3天至4天检查1次血常规。5.使用升白针后,白细胞会升至30×109/L,或者出现全身骨关节酸痛,这些均为用药后的反应,请继续按上述要求完成升白针的疗程并多喝水,停药后白细胞会恢复正常,疼痛患者可以口服“布洛芬”或者“对乙酰氨基酚”(一般药房均有出售,商品名 芬必得 / 必理通 / 西乐葆)。6.出院后尽量避免人多的地方。如果出现发热,请马上到当地医院或者我院就诊,检查血常规并使用抗感染处理,并及时告知主管医生(联系方式见后页)。7.化疗前3天及化疗后2天,请不要使用升白针。如果化疗到期,白细胞仍然没有恢复正常,或者仍在使用升白针,则化疗需要延期。8.血小板低于80×109/L,有可能诱发出血(鼻/牙龈出血,皮下出血或瘀斑),要求每2天检查1次血常规。血小板低于60×109/L时,开始每天连续使用升血小板针,至血小板恢复至90×109/L。如果血小板低于20×109/L,有可能诱发严重出血(消化道出血,脑出血等),请马上到当地医院或者我院紧急处理,并及时告知主管医生。胃肠道反应常见异常的处理1.化疗后第一周会出现胃口下降,进食减少,恶心,呕吐等反应,请按照出院医嘱进行处理,包括口服地塞米松,制酸药,止呕药片等。进食明显减少的患者会出现白细胞严重下降,电解质紊乱等情况,请到当地医院或我院进行相关检查以及营养液补充。2.因为化疗期间使用了止呕药物,患者会在化疗后一周出现便秘。患者请在化疗前1天就开始补充纤维类食物(蔬菜,水果);顺时针按摩腹部;口服乳果糖(一般2天起效)、果导片等通便药物;如果大便干硬难以排出,可使用开塞露。大便通畅或者大便变软即可停用通便药物。3.腹泻,有可能为化疗药毒性,或者白细胞下降导致的胃肠道感染,请马上到当地医院或我院就诊,检查白细胞,建议口服黄连素,整肠丸等药物,必要时需使用抗感染治疗。一天超过8次水样便的患者有可能会出现水电解质紊乱,休克等严重情况,请及时就诊并告知主管医生。4.建议尽量补充各种营养物质,如肉类,蛋类,奶类,新鲜蔬菜水果。良好的营养补充是顺利完成化疗疗程的基础,我们提倡营养的均衡,不主张某类食物的戒口。本文系夏雯医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
Part 1 哪些患者适合抗血管生成药?好大夫在线:什么是抗血管生成药?它是如何治疗肺癌呢?李凯教授:抗血管生成药是一种血管靶向药,它与传统治疗肺癌的药物不同。传统治疗肺癌的药物就是人们常说的化疗药,它主要打击肿瘤细胞,但具有很强细胞毒性。化疗最初往往可以将部分肿瘤细胞杀灭,但经过一段时间,肿瘤细胞会耐药。有些肿瘤细胞经过化疗后会进入慢增殖状态,我们可以看到肿瘤细胞缩小了,但却不能完全清除掉,医学上称这种现象叫“部分缓解”而不是“完全缓解”。如果可以一直维持在部分缓解、保持人瘤共存的状态是最好的,但往往事与愿违:当化疗停止后,肿瘤细胞会快速生长。这种抵抗有很多原因,研究发现,其中最重要的原因是肿瘤细胞得到了营养支持,即肿瘤细胞周围出现很多新生的血管,这些血管像“粮草后勤”一样,让肿瘤细胞死灰复燃,所以治疗肿瘤不仅要杀灭肿瘤本身,还要关注肿瘤周围的生长环境。抗血管生成药就是打击肿瘤周围的新生血管,改变肿瘤生长微环境的药物。微环境对于肿瘤生长非常重要,就像我们打击敌人的部队,如果没有切断它的粮草供应,它终会死灰复燃。好大夫在线:抗血管生成药与厄洛替尼、吉非替尼等靶向药有什么区别?李凯教授:厄洛替尼、吉非替尼等药物的作用点是肿瘤本身。肿瘤细胞的受体像钥匙孔一样,靶向药就像一把钥匙,对准肿瘤受体,进而进行治疗。抗血管生成药的作用点在肿瘤血管网的内皮细胞上,它攻击的是肿瘤的微环境。好大夫在线:抗血管生成药的治疗效果怎么样?李凯教授:抗血管生成药的作用是掐断敌人的粮草、化疗药是打击敌人的军团,只有既打击敌人的军团又掐断它的粮草,才能收到最好的效果,所以抗血管生成药必须和化疗药联合使用,而单独使用抗血管生成药的效果并不好。最新的临床试验显示,无论是在短期的效果还是维持肿瘤长期稳定方面,联合使用都比单独使用传统化疗的效果好。Part 2 哪些人适合抗血管生成药?好大夫在线:哪些患者适合使用抗血管生成药治疗呢?李凯教授:原则上讲,只要是有血管的肿瘤使用抗血管生成药都会有效,因为肿瘤细胞都是靠血管供应营养物质而生长的。但是,化疗有效的患者才宜使用抗血管生成药。抗血管生成药也有适应症,因为它本身会引起一些血管问题,所以靠近大血管的肿瘤应用起来要慎重。总而言之,抗血管生成药最适合经过传统化疗后,肿瘤被打压得非常小,然后通过它进行强功固效的患者。好大夫在线:所有类型的肺癌患者都可以使用抗血管生成药吗?李凯教授:需要从两方面考虑。一方面是药物的毒副作用,有一些抗血管生成药可能会引起出血,所以靠近大血管的肿瘤、尤其是有出血倾向的,要慎重。另一方面我们要从疗效考虑,医生会选择血管供应丰富,或者外周血中有很多血管内皮细胞,聚集到肿瘤附近、形成新生血管的肿瘤。如果有这种现象,应用抗血管生成药物会取得非常好的疗效。好大夫在线:什么时候应用抗血管生成药呢?患者确诊后就可以使用吗?李凯教授:抗血管生成药应该在有效的放化疗,或者有效的其他治疗的基础上使用,它起到锦上添花而不是雪中送炭的作用。值得注意的是,化疗毒副反应比较大,所以不能无限制使用化疗,而抗血管生成药的毒性比较小,所以它可以在化疗结束后一直使用下去,我们称之为维持治疗。好大夫在线:应用抗血管生成药之前要做哪些检查?需要做基因检测吗?李凯教授:抗血管生成药目前没有针对明确的肿瘤驱动基因,所以对于其疗效,只能采用动态观察。例如我们看到血液中活化的血管内皮的水平下降,那么治疗就是有效果的。同时需要监测肿瘤内部的血液供应,因为压制了肿瘤的血液供应,往往预示有很好的效果。Part 3抗血管生成药+化疗 治疗效果更好!好大夫在线:抗血管生成药可以与厄洛替尼,吉非替尼等靶向药联合使用吗?李凯教授:抗血管生成药主要是与化疗药联合使用,很少与厄洛替尼、吉非替尼等靶向药联合使用。但最近有研究发现,抗血管生成药和厄洛替尼等靶向药联合使用,也可以提高疗效。单用靶向药时肿瘤无进展生存时间(肿瘤不发展的时间)是9.7个月,联合应用后肿瘤无进展生存时间可以延长至16个月,所以,抗血管生成药锦上添花的作用不仅仅局限在化疗,其与肿瘤表皮生长因子抑制剂(厄洛替尼等靶向药)等也有协同作用。好大夫在线:抗血管生成药经常与化疗联合使用,效果怎么样?李凯教授:联合使用的效果就是能够延长患者远期生存时间。具体而言,联合使用虽然不能让肿瘤在短时间内迅速缩小,但是它可以长期压制肿瘤,不让肿瘤增大和复发,进而让患者能够带瘤生存,即患者没什么症状,像正常人一样生活。而这种状况可以延长很久,这也是联合使用的优势。Part 4 联合化疗,副作用会更大吗?好大夫在线:抗血管生成药有哪些副作用?李凯教授:它的副作用比传统的化疗药要轻,主要集中在心血管系统,比如患者以前有高血压,使用抗血管生成药后,可能导致高血压加重。如果用药前有心脏的病变,用药后可能导致心脏症状加重,例如心率加快,心肌缺血等。另外,国外有报道,抗血管生成药物导致蛋白尿、肾脏的供血改变等病例。考虑到国人体质与西方人的差别,国产的抗血管生成药副作用会更轻。好大夫在线:抗血管生成药与化疗药联合使用,会加重副作用吗?李凯教授:从大规模临床研究看,目前没有证据显示,两者联合使用会加重副作用。抗血管生成药对心血管系统会有比较突出的干扰,但治疗肺癌的化疗药中对心血管毒性较大的药较少。当抗血管生成药与其他心脏毒性较大的药物联合应用时,危险度可能会增加。好大夫在线:应用抗血管生成药出现副作用后该怎么办?李凯教授:当抗血管生成药导致心率加快或者心肌缺血时,通过放慢输液速度可以缓解。对于体质特殊的患者,如果通过该方法行不通,可以先暂停输液。同时可以应用营养心肌的药物,或者普通的降低心率的药物就可以改善。应用抗血管生成药的另外一个副作用就是引起出血,严重者甚至会出现大咯血,这种副作用主要出现在国外产的抗血管生成药中。对于这种情况,医生使用前会综合评估,如果使用中出现出血,首先要停用药物,采取止血措施,防止出现较严重的出血。抗血管生成药的副作用一般是可逆、可恢复的,不像化疗药物会累积毒性,所以,患者很少会因为毒副作用而停药。好大夫在线:抗血管生成药应用多久之后可以停药?李凯教授:理论上抗血管生成药在有效的情况下,可以长期维持使用。如果维持使用期间出现耐药,肿瘤进展了,就需要停止使用,更换其他治疗方式。如果出现不能耐受的毒性,此时再有效也需要停止使用。如果患者的经济条件不允许,也只能停药了。毕竟抗血管生成药的价格比传统化疗药贵一些。应用抗血管生成药时,最重要一点是需要随时监测肿瘤细胞的血管状态,评估肿瘤是在苏醒状态还是休眠状态。如果肿瘤出现复发迹象,应该及早采取措施或者更换治疗方案,或者在使用抗血管生成药物同时加用其他药物。好大夫在线:抗血管生药的费用大概是多少?可以报销吗?李凯教授:各地的医保有一定差异,所以费用也有所不同。部分省份已经将抗血管生成药物纳入了医保。我们希望随着此种药物优势人群的明确,我们应该越治疗越精。现在讲究精准医疗,抗血管生成治疗也要“精准化”,将药物给最适合的人群,医保的负担也会相应减少。我们希望抗血管生成药可以像化疗药一样全面进入医保,给更多的病人创造更多的治疗机会。
2020年2月8日上海举行了新闻发布会,宣布新型冠状病毒可通过气溶胶传播。气溶胶是可以稳定悬浮于空气中的物质。有人举个最典型的例子,气溶胶就是飘散在空气中的烟雾。另外一个例子,抽烟产生的烟雾,就是一种典型的气溶胶。大家都有这样的体验:大夏天阳光从窗户斜照下来,房间里面无论多干净,都会或多或少地漂浮着一下灰尘。这些空气中悬浮的灰尘可是冠状病毒良好的漂移载体。就好比给病毒提供了一个热气球,长时间逗留在空气中。尤其是电梯这样的密闭空间。大家想想,新型冠状病毒的大小只有100纳米左右。20纳米相当于1根头发丝的三千分之一。有人将纳米比喻成是“400米长跑道上的一粒砂子”。出门就有可能暴露在感染者造成的气溶胶范围内,尤其是免疫力较弱的人群更要注意。和感染者擦肩而过都有可能被感染。所以,防止气溶胶传播就是让大家新型冠状病毒防控期间闭门不出的重要原因之一。
作者简介邱立新,就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。创办了肿瘤科普公众号“邱立新医生(qiulixinyisheng)”。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇,累计影响因子约300 分,其中第一或并列第一作者SCI论文40篇,累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。新冠肺炎已经持续数日,目前进入关键时刻。疫情之下,很多肿瘤患者不能按时回院复诊。为了能够让肿瘤患者在疫情中能够避免聚集,自我防护,合理就诊。今天邱医生给大家支招。标准化疗,每3周给药1次。但若因特殊情况延长2周给药,并不会影响疗效。2周时间,这与新型冠状病毒肺炎的观察期、潜伏期相当。因此大家可以等2周再就诊,并不影响疗效。对于靶向药,如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、贝伐珠单抗等,这类药物的半衰期接近3~4周,因此因为疫情,可以适当延长。患者治疗用药是在医院,但是很多不良安全事件的发生是在家里。以化疗为例,中性粒细胞减少症是化疗引起最主要的不良反应之一。大多数标准剂量的化疗方案可导致中性粒细胞减少6-8天。中性粒细胞的最低值取决于使用药物的类型和剂量,大剂量或高密度化疗时,如应用细胞周期特异性药物(紫杉醇、氟尿嘧啶、吉西他滨等)7-14天,中性粒细胞出现低谷,14-21天中性粒细胞恢复;使用细胞周期非特异性药物(阿霉素、环磷酰胺等)10-14天,可出现中性粒细胞减少症,21-24天中性粒细胞恢复。当血液中的中性粒细胞数减少到1×109时,机体的抵抗力就会降低,容易发生感染。当口腔温度>38.3℃(腋窝温度>38.1℃)或连续2小时内连续测两次口腔温度>38℃(腋窝温度>37.8℃)且中性粒细胞数<0.5×109,称为粒细胞减少伴发热。当出现这种情况,需要及时到医院就诊。但是新型冠状病毒肺炎管控期间,患者无法每周到医院检查白细胞,如果伴有发热,还是建议患者一定要到医院检查。这是因为,发热除了可能是化疗引起的白细胞下降引起的发热,还需要鉴别是否有其他原因,例如新型冠状病毒肺炎引起的发热,这需要专业判断。目前形势下,很多医院都开通了线上问诊,患者可以在家通过互联网进行咨询。我院从2020.02.03起,专家轮流在线坐诊,帮助大家进行网络答疑。举个例子:以咳嗽为例,很多疾病会导致咳嗽,例如新型冠状病毒肺炎、上呼吸道感染、肿瘤进展肺转移、胸水等都会引起咳嗽,建议患者通过网络平台进行咨询,减少没必要的医院就诊。1、 化疗时间可以延后几天吗?因为武汉新型冠状病毒的影响,一些城市公共交通停运,使得外地来上海化疗的患者没办法按时来化疗。那么推迟几天化疗会有影响吗?化疗周期是根据化疗药物毒副作用的持续时间、人体恢复时间及肿瘤倍增时间而设定的。一般来说延迟几天对疗效不会产生太大影响。生活中,还可能有多种原因会造成化疗的推迟,如:白细胞、血小板没有达标,出现感染,没有床位、放假等原因。(补充:如果胃癌或者肠癌的患者不能及时到医院使用静脉化疗,可以在家口服化疗药替吉奥或者卡培他滨治疗1个疗程。)2、 肿瘤手术延后几天,会转移吗?肿瘤可以说是正常细胞长期在很多内因和外因作用下发生基因调控的自变,导致过度增殖的后果。绝对不是一天两天,或者一个月两个月形成的。很多患者家属很担心的问题,因为疫情,本来约好的手术时间,却推迟了一周,会有影响吗?肿瘤不属于急诊手术,属于择期手术,所以推迟几天问题是不大的。对于恶性肿瘤危重或恶性肿瘤严重并发症,需要急诊手术的患者,应在充分评估患者免疫状态,及充分保证术后辅助治疗安全的前提下,开展手术治疗,治疗期间建议加强传染病防护,确保患者围手术期安全。3、 肿瘤复查时间到了,可以延迟吗?肿瘤复查的手段主要是通过查血肿瘤指标以及影像学检测CT及磁共振判断肿瘤有无复发和进展。对于目前处于冠状病毒传播力比较强的特殊时期。建议患者,先通过自己的一些症状和体征判断病情有无进展,适当延长到医院复查的时间,避免感染冠状病毒。那么如何判断肿瘤有无进展呢?举个简单的例子,比如你通过肿瘤的治疗后,整个症状都好转了,吃饭比以前能吃了,疼痛没有以前疼了,体重也涨了,基本可以判断肿瘤控制住了,稳定了。如果你的症状和上次复查的时候一样,还是老样子,没有变化,说明是稳定。如果你自己体感症状越来越重,咳嗽越来越严重,疼痛越来越严重,越来越消瘦,初步判断,病情进展了。建议你定期去医院复查,尽量不延迟。4、 如何避免去医院途中和医院感染新型冠状病毒?新型冠状病毒的主要传播途径是:飞沫传播和接触传播。肿瘤患者在去医院途中,尽量做私家车或者出租车,避免乘坐人员密集、空气流通差的飞机、高铁、大巴、公交车及地铁。如果必须乘坐公共交通,务必正确洗手后佩戴医用口罩。肿瘤患者提前在我院官网挂号,同时通过网络平台和主治医生联系好,当天是否可以安排治疗,避免白跑一趟来回奔波增加感染机会。进入医院后必须全程佩戴医用口罩,门诊先测量体温,正常后在去见自己的主治医师,建议2米距离进行病情沟通,安排治疗。(离主治医师距离2米对患者及医师都是最好的保护,切记)。嘱:最多一人陪同,医院目前是最危险的地方,避免出现交叉感染。5、 口罩如何选择?肿瘤患者去医院治疗,必须佩戴医用口罩或N95口罩。医用口罩至少分三种:医用防护口罩、医用外科口罩、一次性使用医用口罩。“医用防护口罩”是指可过滤空气中的微粒,阻隔飞沫、血液、体液、分泌物等的自吸过滤式防尘医用防护口罩。是应对空气传播疾病常用的个人防护用品。常见的医用防护口罩有拱形、蝶形等,如下图:“医用外科口罩”为医护人员工作时所佩戴的口罩。主要用于医疗门诊、实验室、手术室等高要求的医疗环境,安全系数相对较高,对于细菌、病毒的抵抗能力较强。医用外科口罩也可用于预防流感、呼吸系统疾病的传播。与面部的密合度不如医用防护口罩那么严密。常见的医用外科口罩有绑带式、耳挂式等,如下图:“普通级的医用口罩”名称比较多,名称上没有“防护”、“外科”字样的医用口罩都是普通级别的医用口罩,该级别口罩不要求对血液具有阻隔作用,也没有密合性要求,因此仅用于普通医疗环境佩戴使用。常见的普通医用口罩多为耳挂式,外观与耳挂式外科口罩比较相似,如下图:N95型口罩是NIOSH(美国国家职业安全卫生研究所,National Institute for Occupational Safety and Health)认证的9种颗粒物防护口罩中的一种。N95不是特定的产品名称,只要符合N95标准,并且通过NIOSH审查的产品就可以称为“N95型口罩”。 如下图:6、 肿瘤患者发热的常见原因及应对措施?发热对于肿瘤患者而言,是非常常见的现象。很多患者及家属一出现发热就非常紧张,认为是肿瘤进展所致,更有甚者认为发热会危及生命。还有一些患者,即使是受凉后感染引起的发热,也不用消炎药,怕影响肿瘤的治疗。上面说的情况都是非常极端的例子,今天邱医生给大家分析一下肿瘤患者可能的发热原因以及对应的处理措施。请点击下方查看。 肿瘤患者发热的常见原因及应对措施?7、 新型肺炎与普通感冒,怎么区别?新型肺炎一般伴随着发热,乏力,干咳为主,部分患者可能无发热情况或出现胸闷呼吸困难等症状。普通感冒只会出现鼻塞流鼻涕的,多数患者症状比较轻,一般不会引起肺炎症状。新型冠状病毒肺炎的重要特征:感染7天后出现呼吸困难8、 肿瘤患者如何做好自我保护,预防感染?1、避免前往人群密集的地方、空气不流通的地方,如非去不可,戴口罩,不一定非要N95口罩。一般外科口罩也可以阻挡大部分粘在飞沫上的病毒进入呼吸道。2、注意个人卫生,勤洗手、勤通风。尤其是在手被呼吸道分泌物感染时、触摸公共设施后。3、不要随地吐痰,咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻。4、加强锻炼,规律作息,保持室内空气流通。5、接触动物和动物产品后,用肥皂盒清水洗手,避免触摸眼、鼻、口。避免与生病的动物和变质的肉接触,避免与市场里的流浪动物、垃圾废水接触。6、避免食用野生动物。不要食用已经患病的动物及其制品,要从正规渠道购买冰鲜禽肉,使用禽肉蛋奶时要充分煮熟,处理生鲜制品时,器具要生熟分开并及时清洗,避免交叉污染。7、如有发烧、咳嗽等呼吸道感染症状时,请居家休息,减少外出和旅行。 8、避免接触从武汉等外地归来的人。9、 面对疫情,肿瘤患者如何吃?肿瘤患者饮食没有所谓的“发物”,鸡鸭鱼肉、海鲜等,只要不过敏,都可以吃,也必须要吃。患者化疗期间会出现明显的胃肠道刺激症状,所以化疗期间禁忌服用营养价值高的猪蹄汤、排骨汤等。这些汤等化疗结束后再补充,治疗期间患者需要清淡饮食、少食多餐。最好服用高蛋白、低脂肪的食物,同时鼓励患者吃水果,多饮水。1、高蛋白食物推荐 鸡肉、鱼肉、猪瘦肉、鸡蛋、牛奶、各类豆制品,食物制作过程以蒸煮为主,禁忌油炸及烧烤。2、蔬菜推荐 白菜、西兰花、芥菜、芦笋、胡萝卜、蘑菇、香菇等菌类。3、主食推荐 食用完整的谷类,尽量避免精细加工和过度加工的食物。推荐小米、全麦、燕麦、玉米、紫米等五谷杂粮。4、水果推荐 木瓜、草莓、橘子、柑子、 猕猴桃、芒果、杏、柿子、番茄和西瓜。饮食禁忌 化疗期间少吃油炸食物及高甜度食品,不要吃带骨头、带刺的食品,以免损伤胃粘膜引起出血。尽量少吃海鲜,辛辣,油炸,熏烤类的食物。呕吐期间不宜急于大量进食,首先需要补充水分。9、 化疗后出现白细胞、血小板低,怎么办?化疗后出现白细胞和血小板下降是最常见的化疗副作用。对于化疗后出现的白细胞及血小板下降,建议当地打针,不要跑到我院来打针。首先,化疗所致的白细胞(尤其是其中的中性粒细胞)降低可能带来感染风险的增加,特别是我院打针的过程中会增加感染的几率。其次,在我院打升白针及升血小板针和在当地打针,基本没差别。最后,很多患者说打长效升白针效果好,当地没有长效升白针。如果当地没有长效升白针特殊时期克服一下,短效升白针也是可以的,不要纠结。最后,邱医生强调一下,一定要学会看血常规结果,请点击下方查看。 化疗后关于血常规的六问六答!10、 化疗后肝功能异常,怎么办?不仅是化疗药物,常见的靶向药物如易瑞沙、泰瑞沙、克唑替尼等会引起不同程度的药物性肝损,一般来说,谷丙转氨酶、谷草转氨酶>100,建议停化疗及靶向药物,先筛查有无肝炎,如果有肝炎,尽快去感染科治疗。如果没有肝炎,建议使用保肝药,直到谷丙转氨酶、谷草转氨酶<100,才建议使用化疗或者靶向药。同时 正常<转氨酶<100,建议化疗或者靶向治疗的同时,服用保肝药。具体如何用药,点击下方查看。 药物性肝损--保肝药的分类及如何使用?11、 如何佩戴口罩?图1:医用外科口罩佩戴方法(来源北京中日友好医院)图2:医用防护口罩佩戴方法(来源中日友好医院)12、 如何洗手?更多文章点击这里肿瘤全程管理,让患者获益最大化晚期肿瘤长期生存,维持治疗是关键!EGFR靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ALK靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ROS1靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MET靶点介绍、相关治疗药物及临床研究HER2靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRAF靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRCA靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MSI相关介绍、治疗药物及临床研究免疫治疗最全、最实用科普免疫治疗的十万个为什么免疫治疗太贵,怎么办?非小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼
读者劳先生来信询问:本人今年51岁,常感乏力、多汗、食欲不振,睡眠也不佳,近期有明显消瘦。其父亲在1年前因肺癌去世,他现在的症状与其父发病前的症状很相似。问如何能够确定自己是否生了肿瘤,应该到哪里去看,怎样进行治疗。郭跃武副主任医师回答:近年来肿瘤发病有年轻化的趋势,且肿瘤发病早期往往无特异症状,容易被患者所忽视,一旦出现特异症状,绝大多数已是中晚期,疗效不佳,生存率和生活质量也大打折扣。因此,定期针对特定人群的体检非常必要,对于肿瘤的早期发现、早期治疗、挽救生命具有十分重要的意义。应该定期接受肿瘤专科体检的特定人群主要包括:有肿瘤家族史的、有长期致癌因素接触史的(物理因素如放射线,化学因素如苯)、有不良生活习惯的(如吸烟)、有特殊微生物感染史的(如幽门螺旋杆菌感染)、有长期营养不良的等。针对肿瘤的专科体检最好找肿瘤科医生来完成,他们会根据体检者所提供的病史、职业、生活状况等合理安排检查项目。一般包括临床物理体检、血液学检查(如血清肿瘤标志物)、针对病史的影像检查(如特定部位的X线、B超、CT检查等)、介入性影像检查(如胃肠镜等)、核医学的肿瘤代谢检查等。特定人群的体检至少每年进行一次,是否增加体检次数则由肿瘤科医生根据当次体检的评价结果来决定。本文中的劳先生就属于以上人群,建议他按照文中提示尽快完成相应的专科体检,如发现问题及早处理,没有问题也可以早解心头之疑。
近年来随着影像技术的发展及不断的普及,人们健康查体意识的提高,意外发现肺部结节的情况越来越多。平白无故肺上长了这么个斑点,到底是不是癌症,就如一把利剑悬在头上。对付这个结节,如果太过激进,本着宁可错杀绝不放过的原则,那么会有相当大一批患者最终因为良性病变,白白挨了一刀,如果一定要证据确凿再行处置,可能又有部分患者因为错失时机而导致不能根除肿瘤。对医患双方来说,对肺部结节有一个正确的认识及制定合理的随诊及治疗方案尤为重要。因此,随诊方案的个体化尤为重要,原则就是,具体情况具体分析。首先,什么叫做结节?放射影像学上,直径小于等于30mm的病变称为结节,直径大于30mm的病变则称为肿块。结节进一步又可分为:实性结节和亚实性结节,亚实性结节又分为:纯磨玻璃结节和混杂磨玻璃结节(包括部分实性或半实性结节)。孤立性肺结节(SPN)的经典定义是放射影像学检查时发现的被肺实质完全包围的单发小病灶(≤30mm),通常边界清晰,且患者无临床症状,通常不伴有其他影像学异常。当肺部有2个或更多结节时称为多发肺结节。可以看出,结节一般是没有症状的, 那么它的发现,绝大多数时候是个意外,一个因为体检或者其他疾病去拍个胸片或者胸部CT时以外意外发现的。有些情况下:部分实性特别是那些实性成分>5 mm 的GGN(磨玻璃结节,ground glass nodule);>10mm 的纯GGN;具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节;纯GGN 或内部实性成分<5mm 的部分实性结节,若随访过程中出现病灶大小或密度的变化;或者实性结节出现浸润性病灶特征均要高度怀疑为恶性。那么肺结节在病因上都有哪些?在总体人群中,绝大多数单发肺结节为良性。在泛加拿大肺癌早期检测研究(Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer)和不列颠哥伦比亚癌症研究所(British Columbia Cancer Agency)的研究中,发现的12,029个结节中仅有144个(1%)为恶性结节。单发结节恶性病因包括:1、原发性肺癌。其中腺癌最为常见,大约占50%,其次为鳞癌及大细胞癌。2、转移癌,但转移癌多为多发肺结节转移癌较多。3、类癌。一种神经内分泌肿瘤。良性病因:较常见的包括感染性肉芽肿和良性肿瘤(如错构瘤),相对较少见病因包括血管性病变和炎性病变。多发结节病因方面:多发性肺结节可由起自身体其他部位并随后扩散至肺部的癌症引起。有时,多发性肺结节可由淋巴瘤或肉瘤等其他类型癌症引起。良性病因:各种感染、炎症:脓肿、隐球菌病、组织胞浆菌病、曲菌病、机化性肺炎、结节病,动静脉畸形、多年吸入有害物质,雾霾、矽肺、毒品等。明确了各类结节的病因,在再来看看我们放射影像学的检查都有什么手段,各自的利弊如何。总的来说,两大类,胸片和CT,CT下又细分胸部CT平扫、胸部低剂量CT、胸部高分辨CT(HRCT)、胸部增强CT。胸片就是我们平时的胸部X线摄像,有时正位、侧位各拍一张,是所有解剖结构在该方向上密度投影的一个总合,目前仍是针对肺实质的初始成像工具,其费用低、辐射剂量低,易获得,易操作。在我国,胸片仍用于常规体检,作为肺癌筛查的主要手段之一,其费用低、辐射剂量低,易获得,易操作。计算机断层扫描(computed tomography, CT)是一种给医学影像学带来彻底变革的成像技术。该技术应用广泛、快速,并能提供内部器官和结构的详细视图。在技术上,CT优于传统的X线,因为其具有精细的对比分辨率。CT采用点衰减,可检测到小于0.5%的对比差异。相比之下,传统的X线采用射线衰减,仅可以检测到约5%的对比差异。这表示CT的对比分辨率有10倍的增加。CT较传统X线的另一个优势是不同平面的解剖结构不会互相重叠。上世纪90年代,螺旋CT的问世,胸部CT被公认为是显示肺部病变最敏感的影像学检查方法,在肺部疾病的诊断中极大地提高了占位病变检出的敏感性和特异性。计算机断层扫描(computed tomography, CT)是一种给医学影像学带来彻底变革的成像技术。该技术应用广泛、快速,并能提供内部器官和结构的详细视图。在技术上,CT优于传统的X线,因为其具有精细的对比分辨率。CT采用点衰减,可检测到小于0.5%的对比差异。相比之下,传统的X线采用射线衰减,仅可以检测到约5%的对比差异。这表示CT的对比分辨率有10倍的增加。CT较传统X线的另一个优势是不同平面的解剖结构不会互相重叠。以下为2017年4月8日北京医改后各影像检查的费用:胸部正侧位胸部CT平扫胸部高分辨CT胸部低剂量CT胸增强CT费用(元)136.98412.45547.92433.96340碘氟醇116.35*2胸片费用明显低于各类胸部CT,各种CT之间相差不大,胸部增强CT需额外的造影剂费用而造成的最终费用最高。但总体来说,上述各类检查总费用均不高。再来看看人们担心的放射剂量问题,也就是俗称的“吃线”。从理论上到实际上,线吃的越多当然越不好,但目前并没有太多研究,现在的数据大部分是基于日本原子弹爆炸后幸存人群的测量,在当放射暴露超过50-100mSv时,罹患癌症的风险显著增加。短期内低剂量的辐射在学术界仍有相当的争议。那上述各检查的辐射剂量各多少?具体而言,所有个体都暴露于自然本底辐射(如宇宙射线和存在自然界中的物质等)中,每年的辐射剂量约为3.6mSv,胸片大约0.1mSv,胸部CT的有效放辐射剂量在5-10mSv之间变化,胸片大约0.1mSv,CT放射剂量约是胸部正侧位片(0.1mSv)的50-100倍,因此单次影像检查所受辐射剂量非常安全。CT辐射剂量约是胸部正侧位片(0.1mSv)的50-100倍,该因素严重影响了CT在胸部体检中的广泛应用。临床上应谨慎并避免过度使用CT,以避免可能诱导的放射性癌症。有个特殊就是而随着低剂量CT(low dose CT,LDCT)的出现,它有效辐射剂量仅0.5-1mSv,相当于100天的自然本底辐射,几乎忽略不计,有效降低了传统CT对人体的辐射风险。2011年美国国立肺癌筛查研究(NLST)研究认为LDCT与胸片相比,LDCT使肺癌死亡率降低了20%(P=0.004)。早期检测能降低肺癌死亡危险,肺癌筛查探索向前迈进了一大步。2011年11月,美国国立综合癌症网络(NCCN)更新指南,推荐使用低剂量螺旋CT对肺癌高危者进行筛查。但是,NLST研究只是局限于高危人群(针对55岁以上、吸烟的高危人群)的肺癌筛查。随着非吸烟腺癌患者数量的迅猛增加,肺癌疾病谱也在发生着变化,越来越多的肺癌患者是非吸烟的、较年轻的患者,吸烟肺癌患者病灶多为中央型,低剂量螺旋CT可能在发现周围型的非吸烟腺癌方面更具备优势。的有效放射剂量。因此单次影像检查所受放射剂量非常安全。另外临床上应谨慎并避免过度使用CT,以避免可能诱导的放射性癌症。综上所述,胸片费用低,辐射小,简便易行,诊断能力如何?自上世纪60年代起,就有研究认为胸片对筛查早期肺癌的价值和意义并不理想。胸片仅可为23%的病例提供可信诊断(confident diagnosis),但是这些可信诊断仅77%是正确的。HRCT的敏感性为95%,特异性接近100%,因此可以看出,胸部CT在诊断及随诊上具有重要作用,且费用并非高昂到常人难以承受,所受放辐射剂量也相对安全。所以,所有的高危患者均都需要做胸部低剂量CT检查筛查,一般不需要增强,因为结节主要在肺窗上看,增强不增强是一样的,除非纵膈隔内有占位或异常淋巴结需评估;而发现结节且不能除外恶性时,可进一步行胸部HRCT观察结节内部细节特征,因为HRCT可以获得高分辨力图像,可以精确显示病灶边缘、邻近改变及部分内部结构如支气管充气征、空泡征等。;如果筛查发现的结节比较小,可以通过胸部LDCT随诊,甚至目前我院正在进行超低剂量CT的研究,有望剂量更低,观察更清楚,而不带来过度诊断。根据表中参数生长速度、大小,我们在选择CT上可以更有针对性。根据生长速度,也就是倍增时间,决定复查的间隔,太密集的复查,不能观察到结节的变化,反倒造成患者过度的检查,因此指南内各种不同情况下CT随诊最小间隔为3个月,与上表中大多数实性结节倍增时间<100天相对应。再看结节大小。CT为断层扫描,如果结节过小,而CT扫描层厚太大,结节有可能落在2层之间而被漏过。我们看下各CT技术参数:胸部CT平扫准直为5mm,重建层厚多选择5-7mm,胸部高分辨CT为1-1.25mm的薄准直和使用高空间分辨率算法,重建层厚多选择1-2mm,胸部低剂量CT准直为1-1.5mm,重建层厚多为1-1.5mm。CT为断层扫描,如果结节过小,而普通胸部CT扫描层厚太大,结节有可能落在2层之间而被漏过。因此大部分结节可进行胸部低剂量CT筛查或随诊,但如要获得更多的结节形态上的信息,胸部高分辨CT最为合适。肺部结节在临床上越来越常见,结节良恶性的判断逐渐成为一个棘手问题。对于较小的病变,通常难以活检,手术风险大,PET扫描阳性率不高,需要长时间通过CT随访观察,后续的处理策略的选择均根据风险和获益的权衡所决定,因此胸部低剂量CT在结节的随访观察中已经成为不可或缺的重要评估手段,可在降低剂量的同时检出早期病变。如多发GGN有一个主病灶,主病灶手术恶性概率=eX /(1+eX),X=-6.8272+(0.0391×年龄)+(0.7917 × 吸烟史)+(1.3388 × 肿瘤病史)+(0.1274 × 结节直径)+(1.0407 × 毛刺征)+(0.7838 × 定位)。说明:e是自然对数;年龄按数字计算;如果既往有吸烟史(无论是否已戒除)则为1,否则为0;如果5年内(含5年)有胸外肿瘤史则为l,否则为0;结节直径以毫米为单位计算;如果结节边缘有毛刺则为l,否则为0;如果肺结节定位在上叶则为1,否则为0。以下为指南中推荐流程:
1.适应症1)结直肠癌、胃癌维持化疗2)食管癌、胰腺癌、胆管肿瘤、乳腺癌等维持化疗2.用法用量卡培他滨 1000-1250mg/m2 2次/日 第1~14天 早、晚餐后半小时内服用,每21天为一个疗程3.用药条件1)体力评分(PS)0~22)血常规:白细胞>3.0*109/L,中性粒细胞数>1.5*109/L,血红蛋白>80g/L,血小板数>100*109/L;3)肝功能:ALT、AST小于正常值上限的2.5倍(合并肝转移时要求小于正常值上限5倍),胆红素小于正常值上限2倍;4)肾功能:肌酐清除率(Ccr)>30ml/min;5)与华法林合用时,必须每周复查PT、INR等凝血指标,停止化疗后继续监测1个月;6)与苯妥英钠合用可能出现苯妥英钠中毒,慎用;4.常见毒副作用及其处理1)手足综合征表现:皮肤红斑、色素沉着、麻木处理:多出现于用药后1月,发生频率高,重症时恢复较慢。常规使用手足皮肤保湿(凡士林软膏、维生素A软膏或尿素软膏)、护肤品预防,严重者外用糖皮质激素软膏,必要时停药。2)恶心、呕吐一般表现较轻,不推荐预防用药。症状出现时可使用胃复安等止吐药。3)腹泻给药前需了解病人的排便情况。处理:症状出现时给予蒙脱石散等止泻药,必要时补液,效果不佳时加用洛哌丁胺(易蒙停)。4)中性粒细胞减少表现:容易感染。处理:注意饭前、便后洗手,按时漱口,尽量避免去人多的公共场所。5)口腔粘膜炎处理:保持口腔清洁,定时(白天每2-3小时)漱口。5.药物减量原则2级毒副作用出现2次以上或3级毒副作用出现1次,则下一次开始用药时给予减量20-25%。附:毒副作用发生率毒副作用 总体发生率 3-4级毒副作用发生率手足综合征 76.8% 13.7%色素沉着 28.4% —恶心 42.1% 1.1%食欲不振 40% 4.2%腹泻 36.8% 2.1%口腔粘膜炎 38.9% —呕吐 21.1% —胆红素升高 12.6% 5.3%白细胞减少 7.4% 1.1%血小板减少 4.2% 3.2%本文系葛郁平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。