红河州第三人民医院普外科科普号

腹腔镜手术跟传统手术相比具有创伤小、美观、术后恢复快等诸多优点，而经脐单孔腹腔镜微创技术与传统腹腔镜腹部微创手术比较，更具有突出的微创性、安全性、经济性、美观性、术后少疼痛等特性。一般腹腔镜下胆囊切除术均为三孔或者四孔，微创美观，恢复快，这也是目前国内大多数医院的主流术式。然而为精益求精，减少切口，“单孔腹腔镜胆囊切除术”应运而生，只需要在肚脐部一个切口，利用脐部自然凹陷，皱褶可以掩盖切口，切口藏匿肚脐孔窝内，恢复后几乎看不到任何经历过手术的痕迹，故又被称为“无疤痕手术”，真正达到传说中"踏雪无痕"的效果。困难的是，单孔腹腔镜胆囊切术虽同传统腹腔镜手术步骤基本一致，常规腹腔镜下操作器械形成一定角度，有利于腔镜下的操作，手术操作难度相对小；但单孔视野从过去的立体变为平行，在单孔条件下完成腹腔镜下分离、止血、切除等操作非常困难。要克服“器械打架”、操作自由度不佳、手术医生对距离和深度的判断困难及术野显露困难等难题。这些都对手术医生的腹腔镜操作技巧提出了更高要求。此次成功完成了首例单孔腹腔镜胆囊切除术，为医院在单孔腹腔镜下开展其他手术打下良好的基础。近年来，红河州第三人民医院肝胆科锐意创新发展。腹腔镜技术也越趋成熟，先后开展了腹腔镜胆道镜双镜联合胆总管及肝内胆管取石术、腔镜下肝胆胰脾等多项外科高难度手术，从三孔到两孔，甚至单孔，肝胆外科在微创道路上奋力前行。随着人们对生活质量、对美容的要求迅速提高，在确保手术安全和治疗效果的前提下，追求“无疤痕”理念是所有外科医师追求的目标。相信该术式能得到更广泛的开展，为爱美人士带来更大的福音。

病情稳定期此阶段，患者的食欲与消化功能逐渐恢复，可改为低脂高糖流质饮食，如豆浆、面糊、大米粥、小米粥、杏仁茶，蒸或煮的水果等。每日进餐5—6次，每次250—300毫升，以便逐步适应。此阶段一般过渡3—5天，千万不可操之过急，禁用肉汤、鸡汤、鱼汤、鲜牛奶及蘑菇汤等，因为这些食物含脂肪较多，不易消化，并能促进胆汁分泌，而胆汁能激活胰液中的消化酶，使病情反复。 病人恢复期可采用低脂半流食或软饭，如面条、薄面片、小馄饨、软米饭、馒头、糖包、面包、瘦肉、鱼虾、鸡蛋、豆制品以及新鲜蔬菜和水果。烹调方法以蒸、煮、烩、炖为主，少用或不用烹调油。忌用炒、炸、煎、爆等方法烹调，每日脂肪摄入量以30—40克为佳。禁食花生、核桃、肥肉等含脂肪高的食物。每日进餐4—5次，每次吃八分饱。在进餐过程中，应随时注意病人的消化吸收情况。如病人又发生疼痛或腹胀、腹泻等消化道症状，说明病人对脂肪的消化吸收还不能耐受，饮食中脂肪量还要减少，必要时还应减少饮食中的蛋白质含量。 急性胰腺炎病人在频繁呕吐或禁食后，常常出现电解质紊乱，如钾、钠、氯化物、镁、钙等的下降，因此，饮食中要特别注意及时补充。在有利于病人恢复的前提下，鼓励病人多吃含无机盐丰富的蔬菜和水果，如红枣白糖汤，胡萝卜汁和西红柿汁加糖等。总之，胰腺与食物的消化吸收有密切联系。因此，不仅在发作时要注意饮食治疗，即使治愈后较长时间(至少6个月)，还应禁止暴饮暴食，禁饮酒，忌辛辣食物(如芥末、胡椒、辣椒等)，仍要限制脂肪的食用量，每日不超过50克(正常人每日约需60—70克)，预防再次发作。

▌原则 小囊肿（5cm以下）无需治疗，大囊肿可行: ①穿刺抽吸术：无水酒精注射、盐酸聚桂醇，囊液含胆汁者不能做硬化治疗。 ②腹腔镜囊肿“开窗术”：对有感染、囊内出血、染有胆汁时放置引流。 ③肝叶或肝部分切除术：肝左外叶巨大囊肿。 ④肝移植：晚期多发性肝囊肿出现腹水、黄疸和引起门静脉高压者。 注意：多发肝囊肿一般不主张手术治疗。仅限于引起明显症状的大囊肿。 ▌具体治疗规范 ①肝内囊肿 适宜穿刺置管硬化治疗。 ②肝膈面边缘囊肿 适宜穿刺置管硬化治疗。 ③肝脏面囊肿 适宜腹腔镜下肝囊肿开窗术。所谓“钥匙孔”手术。 切除囊肿壁标本，需做病理检查 ④肝左叶巨大囊肿 适宜肝左叶切除术。 ⑤多发肝囊肿 适宜较大且有症状的进行治疗，以穿刺硬化为佳。 ⑥肝移植 适宜晚期肝囊肿，有腹水、黄疸、肝衰竭者。

▌原因 先天或后天性肝内淋巴管阻塞所致。 ▌分类 ①单发性肝囊肿:20~50岁，男女1：4。 ②多发性肝囊肿:又叫多囊肝。40~60岁，女性多见，大小不等，多累及全肝。多囊肝常有遗传性，多伴有多囊肾。 ▌表现 肝囊肿生长缓慢，小囊肿没有症状，大囊肿可引起压迫症状。 ▌诊断 B超、CT是肝囊肿的主要手段，多囊肝应注意检查肾及胰腺等。 肝囊肿的危害 ▌囊肿占据肝脏空间，危害肝功能 造成有效肝细胞减少，影响肝功能储备。 　　极少数患者的囊肿继续扩大，过度挤压正常肝组织，可以出现腹水、门静脉高压甚至肝功能衰竭。 ▌压迫症状 超过5 cm，甚至十几厘米的囊肿，患者会感到上腹膨胀不适、隐痛或轻度钝痛。尤其位于肝左叶的较大囊肿，压迫胃、十二指肠，造成饱胀，食欲差，进食量减少，恶心、呕吐等症状。 ▌与恶性囊肿性病变不能鉴别 ①怀疑恶变。 ②如肝内胆管扩张症，肝内胆管细胞癌胆管扩张，以及肝内囊性 恶性并病变。可穿刺细胞学检查，以决定是否手术。 ▌感染、出血等 受到外力冲击或囊压力过高，囊肿可发生破裂；囊内液体继发细菌感染，可发生腹膜炎、与肠道形成瘘管或囊肿内出血，使症状变得比较复杂。

红河州第三人民医院、红河州肿瘤医院肝胆外科成功开展一例巨块型肝癌扩大右半肝切除术，手术顺利，这标志着我院肝胆外科在肿瘤切除手术开展方面的又一次技术飞跃。据悉，患者李女士，58岁，因“右上腹部疼痛20天”在当地医院就诊，经检查发现“肝脏巨块型肿物”转入我院。于2022年7月19日收住我院肝胆外科，入院后结合体格检查、血清学检查、腹部MRI检查，诊断肝右叶巨块型肝癌。由于该肿瘤巨大，占据肝脏的一半，不仅对患者的肝功能造成影响，还会在短期内夺走其生命。针对此情况，红河州第三人民医院专病MDT团队认真组织讨论，制定详细周密的治疗方案。根据该患者肝功能分级评估为A级，尚无远处转移，仔细评估病情后，初步判断病人具备根治性切除术条件，但手术风险仍然较大，经与病人及家属耐心细致的沟通后，其同意接受手术治疗。 经过精心准备、多方论证后，为患者行扩大右半肝切除术。在徐耀端团队、麻醉科、手术室医护人员的密切配合下，历时6个小时顺利完成手术，圆满完整切除了包括瘤体在内的扩大右半肝，切除标本体积约30cm×20cm×15cm，重约4kg。术后病人恢复良好，无任何并发症，经过肝胆外科医护人员精心治疗及护理，患者已顺利出院。此类手术的成功实施为我院进一步开展高难度、复杂性、高风险手术奠定了基础。据孙春权主治医师介绍，原发性肝癌即人们常说的肝癌，它具有极高的侵略性、致命性以及恶性程度。从全球范围看肝癌的发病率占各类癌症的第5位，死亡率占第3位，而我国又是肝癌的高发国家，在我国肝癌的发病率居各类癌症第4位，死亡率仅次于肺癌高居第2位。乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒等嗜肝病毒的感染、饮酒、含黄曲霉素的霉变食物的摄入、幽门螺旋杆菌的感染、肝脏硒储备量的缺乏以及有肝癌家族史等是肝癌发生的相关危险因素。早发现、早诊断、早治疗是延长肝癌患者生命的核心！

恶性肿瘤患者是营养不良的高危人群，患病率高达 40%～80%。营养不良严重影响肿瘤患者的预后及治疗耐受性，降低肿瘤病人的生活质量。让我们通过这篇文章来学习下不同肿瘤患者术后如何做好营养管理。 非消化肿瘤术后 普通饮食，少量多餐 非消化道肿瘤手术后，由于消化道和消化能力并没有受到很大影响，可以进食软食、普通饮食。少量多餐，正餐之间可以食用高能量、高蛋白的零食。 饮食原则是高热量、高蛋白质、高维生素，适量选用富含锌、铁的食物。 蛋白质供给量为每天每千克体重 1～2 g，富含优质蛋白质的食物有鱼、瘦肉、牛奶、蛋类、豆类及豆制品。动物蛋白质中鱼类蛋白质最好，植物蛋白质中大豆蛋白质最好。 注意补充含维生素 A、维生素 C、铁和锌丰富的食物，如瘦肉、猪肝、鱼类、蛋黄、猪血、胡萝卜、红心红薯、芒果、辣椒、柿子、菜花、青辣椒、橙、葡萄、西红柿、海带、紫菜、木耳、桂圆等。 新鲜的蔬菜和水果富含维生素 C，有利于铁的吸收。 消化肿瘤术后 「三高一低」，食物多样 患者饮食搭配要遵循「三高一低」的原则，即高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪。 食物应多种多样，合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等各种营养素。 结直肠癌 如果患者因化疗出现食欲不振、消化不良的症状，可少量多餐，在总摄入量不减少的前提下，分多次进食。 1. 宜多吃具有抗结直肠癌作用的食物，如石菜花、麒麟菜、核桃、薏米、茨菰、芋艿、无花果、菱角、芦笋、胡萝卜等。 2. 宜多吃减轻化疗毒性反应的食物，如猕猴桃、无花果、苹果、橘子、绿豆、红豆、黑大豆、薏米、核桃、香菇、丝瓜等。 3. 宜多吃具有增强免疫力的食物，如西红柿、蜂蜜、杏仁、胡萝卜、芦笋、刀豆、扁豆、山药、香菇、黑木耳等。 4. 宜多吃具有排脓解毒作用的食物，如丝瓜、冬瓜、杏仁、桃仁、荞麦、莼菜、油菜、大头菜、鱼腥草、核桃、荠菜等。 全胃切除后 少量多餐，由于全胃切除，每次进餐不宜超过 100 毫升，每日可分 7 ～ 8 次进餐，选择质细软、少渣、少油腻、宜消化的食物。 应忌食生、冷、硬、油腻、刺激性食物，如辣椒、芥末等，除了吃谷物外，可以多吃一些精肉、禽类、鱼类、蛋类、乳类及豆类食品等高蛋白食物。 食物要注意营养均衡，品种要丰富，包括充足的碳水化合物、蛋白质、维生素等。 碳水化合物包括谷类、根茎类食物，如大米、面粉、土豆、白薯等；蛋白质分为植物性蛋白和动物性蛋白，主要分布于豆类和各种肉类中；蔬菜、水果中则维生素含量丰富。 肝癌患者 不同情况，不同对待 肝癌患者，常伴有肝硬化、体重减轻、腹水等症状，对于不同的情况，饮食方面的禁忌也不同。 肝癌肝硬化 肝癌患者很多伴有肝硬化。此时肝内的血流通路受阻，大量血液不得不改道，造成流经的食管和胃底的静脉扩张、变粗而突起，医学上叫食管胃底静脉曲张。 曲张的静脉管壁较薄，当粗糙的花生米或坚硬带刺的鱼肉等食物经过食管与曲张静脉摩擦时，极易使静脉破裂，从而引起消化道大出血。 人体有多种凝血因子是由肝脏合成的，肝癌晚期的患者肝功能低下，凝血功能障碍，自行止血困难，一旦大出血极易引发出血性休克或诱发肝性脑病而死亡。 因此，应禁食坚硬、细嚼后仍然会存留小硬渣的食物，蔬菜要切碎煮烂才能吃，进食的时候要细嚼慢咽，必要时选择进食流质或半流质食物。 肝癌患者可以多吃胡萝卜、菜花、黄菜花、白菜、无花果、大枣等。同时还应多吃萝卜、南瓜、竹笋、芦笋、苹果、乌梅、猕猴桃等新鲜蔬菜和水果。 体重减轻 肝癌患者常有体重减轻、消瘦的现象，患者及家属常认为给予高蛋白饮食可以迅速补充营养、增加体重，但事实上这种方法可能是有危险的。 尽管多摄入优质蛋白质，如瘦肉、蛋类、豆类、奶类等在多数情况下对疾病恢复有利，但高蛋白食物在体内会产生大量的氨，严重增加肝脏的负担，尤其是肝脏功能明显受损的中晚期肝癌患者，易引发肝昏迷，所以要严格控制蛋白质摄入量。 可以用产氨少的植物性蛋白质如豆浆、豆腐等作为主要蛋白质摄入食物。 腹水 腹腔积液是晚期肝癌最常见的并发症之一，伴腹腔积液的患者饮水量一般控制在每日 1000 mL 以下，并选择低盐饮食。 「限盐」不仅仅是控制菜肴中添加的盐，含盐调味品（含盐味精、酱油等），任何含钠的食物， 如食用碱或小苏打（碳酸氢钠）都在控制之列，包括面包、饼干 和蛋糕（甜面包中也有很多盐，面食中多含有小苏打），可乐、汽水等碳酸饮料，腌腊制品等。

这是一次例行查房，小戴是一个刚从省城某大医院内分泌进修回来的女医生，病史是由住院医生徐医生汇报的。 病人是一个 60 余岁的女性，她是由于反复乏力 2 年就诊，主要的化验室结果是低钾血症，曾经在其他医生那边补充过氯化钾治疗，似乎效果不理想，出院间断口服补达秀但现在依然四肢无力低血钾。 我问：「甲状腺功能怎么样？」 徐医生：「正常。」 我问：「血气有没有做？」 徐医生说：「没有，我马上去做。」 戴医生一边听一边翻着病历，我看到她若有所思，就问：「小戴，你发现了什么问题？」 小戴说：「这个病人看来不简单，你看她的尿常规。」 我看了看：「这些指标好像都很好啊，没什么问题。」 小戴说：「不，好像没有白细胞、蛋白，但是酸碱度却有 7.5，一个碱性尿，正常人一般在 5.0～6.5 之间，所以我想她的低钾血症是由于肾脏病变引起的。」 接着她问起病人：「你还有什么地方不舒服吗？」 病人说道：「唉！我就是没力气，还有就是感觉全身酸痛。」 小戴又问：「有没有眼干口干的情况呢？」 病人说：「是的，经常口干，多喝水也没有什么用。」 这时刚刚抽的血气结果回来了，一看血液酸碱度是 7.3，而且碱剩余是-7 mmol/L，阴离子间隙正常。 小戴这时胸有成地说：「我明白了，这个病人是肾小管酸中毒引起的低钾血症，而导致肾小管酸中毒的原因则是干燥综合征，我们要给病人检测一下血自身抗体。」 我被小戴的反应速度惊住了，我说：「小戴医生，你好好给我们解释解释。」 小戴说：「低钾血症的诊断思路很重要，每次遇到这样的病人我们一定要在查电解质的时候一起查血气分析，首先我们将低钾血症的原因粗略分为肾性失钾和肾外失钾两部分，这主要是依靠病史，本病人无特殊用药史也无相关疾病史，因此我基本判定为肾性失钾。 其次根据有无酸碱失衡再分成代碱性低钾血症和代酸有关的低钾血症以及酸碱正常的低钾血症，本患者目前的血气看是代酸相关低钾血症，可能的原因有最常见的是肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或者酒精中毒。」 看着小戴一口气说了这么多，我不禁对她刮目相看，我连说：「不错！小戴，看来你也是巾帼英雄啊！还能再说说肾小管酸中毒的事吗？」 小戴说：「唉！这也没什么，我在省城大医院内分泌科呆了半年，这个病碰到了不少，也听过这方面的课，所以有见识就是不一样。」 她笑了笑：「肾小管酸中毒分为四类，最常见的是 I 型和 II 型，我试试看吧。这 I 型是指远端肾小管泌氢障碍，由于远端肾小管内氢离子减少，所以钾离子只好代替它与钠离子交换，导致从肾脏排钾增多，而尿中可测定酸减少后尿的 PH 值自然上升，所以尿呈碱性，被称为反常性碱性尿。 再由于酸中毒直接引发骨质溶解同时抑制肾小管对钙的重吸收，所以会引起骨质疏松，这个病人全身痛可能就是这样导致的。」 徐医生问：「哪为什么我们给她补钾却不见好转呢？」 小戴说：「代谢性酸中毒时由于体内缺乏碳酸氢盐，因此如果补氯化钾的话，氯离子增多的情况下碳酸氢根会进一步下降，加重酸中毒，这时候细胞内的钾会转运到细胞外，再通过肾脏排泄加重钾的丢失。因此这个时候我们要补充枸椽酸钾。不过我们这里是没有买的要到省城大医院才有。」 听完这些，我不禁为她鼓起掌来，谁说小医院出不了好医生，只要能钻研、能尽量给病人解决问题在我心目中都是优秀医生。

狂犬病死亡率接近 100%，所以不管是被老鼠、蛇、鸡还是人咬了，先打上疫苗再说。这样对吗？ 在讨论要不要接种人用狂犬病疫苗之前，我们先了解一下人是如何感染狂犬病的？ 人感染狂犬病的途径主要有 3 种：1）被患狂犬病的动物咬伤、抓伤；2）粘膜、破损的皮肤或开放性伤口被患狂犬病的动物舔舐或被狂犬病病毒污染；3）移植了狂犬病病人的器官或组织。 Tip：狂犬病病毒是不能侵入完整的皮肤的，大家一定要记住哦。 很多动物都会感染狂犬病病毒，但被咬了一定要打疫苗？ 狗、猫、狐狸、雪貂、蝙蝠、浣熊、臭鼬……几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病病毒，其中食肉目动物和翼手目动物是狂犬病病毒最主要的易感动物。 在我国，绝大多数的人狂犬病病例都是被感染了狂犬病病毒的狗咬伤所致。 近年来，也出现了通过移植狂犬病病人的器官或组织而感染的病例。 1. 被鸡啄伤了要不要打人用狂犬病疫苗呢？ 由于鸡、鸭、鹅等禽类以及鱼、龟、蛇、蜥蜴是不会感染和传播狂犬病病毒，因此被这些动物咬伤是不需要打人用狂犬病疫苗的。 2. 被小鼠、大鼠、仓鼠等小型啮齿类动物咬伤需不需要打人用狂犬病疫苗呢？ 答案依然是不需要。美国疾控中心 1985～2004 年的监测未在小型啮齿类动物中检测到狂犬病病毒。 3. 被兔子咬伤呢？ 同样也不需要，目前没有发现兔子导致人间狂犬病病例的证据。 4. 被邻居家的孩子咬伤了呢？ 只有一种情况是需要接种人用狂犬病疫苗的，那就是咬伤你的邻居家孩子得了狂犬病。 被咬后伤口怎么处理？ 1. 冲洗伤口 使用 20% 的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水（自来水）彻底冲洗所有咬伤和抓伤处，较深伤口用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，冲洗至少 15 分钟。 2. 消毒和清创伤口 用 2%～3% 碘酒（碘伏）或者 75% 酒精涂擦伤口。尽可能的清除伤口内的淤血、凝血块、碎烂失活的、可能被狂犬病病毒污染的组织。 3. 根据暴露情况注射狂犬病被动免疫制剂 在伤口周围浸润注射狂犬病被动免疫制剂。 4. 缝合或包扎伤口 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒、注射狂犬病被动免疫制剂后，数小时后（不少于 2 小时）再缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条。 5. 接种人用狂犬病疫苗 按照 4 针法（2-1-1，第 0 天、7 天、21 天）或 5 针法（第 0 天、3 天、7 天、14 天、28 天）程序接种人用狂犬病疫苗。

对于胆源性胰腺炎，何时行胆囊切除术一直是临床医生争论不休的话题。 欧美的一些研究表明，对于轻型胆源性胰腺炎，胆囊切除术应该在首次住院出院后 6 周进行； 近期，英国的一项研究显示，近三分之一的患者在首次住院后一年内没有接受根治性治疗； 英国胃肠病学会推荐：应在首次住院期间或首次住院出院后 2 周内行胆囊切除术； 而国际胰腺病学会则建议：应在首次住院期间胆囊切除术。 那么问题来了，究竟何时施行胆囊切除术患者获益最大？ 研究介绍 为比较入院即切除和间期切除的优劣，来自荷兰胰腺炎研究协作组的 da Costa 博士团队开展了一项多中心的随机对照研究，研究结果曾发表在 The Lancet 外科特刊上。 该研究是一个多中心、平行分组、双盲的随机对照研究。荷兰共 23 所医院的轻型胆源性胰腺炎病人被纳入了这项研究。 纳入标准包括：年龄 ≥ 18 岁、血清 C 反应蛋白 ≤ 100 mg/L、不需使用吗啡类镇痛药和可耐受经口饮食。另外 75 岁以上的 ASA III 级的患者以及所有 ASA IV 级患者、慢性胰腺炎患者和酗酒的患者被排除。 患者随机分为两组，其中一组在入院分组后三天内接受胆囊切除术治疗；另外一组予出院并在 25-30 天后进行胆囊切除术。分层因素包括：患者所在医院以及是否接受过内镜乳头括约肌切开术。主要观察结果包括：胆石症相关并发症造成的再入院情况、分组后 6 个月内死亡率。 研究从 2010 年 12 月 22 日开始，至 2013 年 8 月 19 日终止，共纳入 266 位住院患者。其中间期手术组 136 位患者，入院手术组 128 位患者。因为一例误诊，两组各排除一例患者。 间期手术组的中位手术时间为分组后27天，其中74%的患者是在分组后25~30天内接受了胆囊切除术；而入院手术组的中位手术时间为分组后1天，93%的患者在分组后3天内接受了手术。 随访结果显示： 1. 间期手术和入院手术组的主要观察结果发生率分别为 17% 和 5%。 2. 对于间期手术组，91%的不良事件在手术前发生，主要集中在出院后8到21天； 3. 而入院手术组的不良事件全部发生于手术后，主要集中在出院后3周内。 4. 另外两组均发生了一例胆瘘和一例术后出血。所有严重不良事件均与治

肝癌术后的注意事项：1、注意休息，疲劳会引起免疫功能的下降，增加复发机会，饮食起居要规律，不能熬夜；2、饮食营养要丰富，多吃西兰花、芝麻，洋葱等对免疫功能有改善作用的食物；3、注意补硒，硒可以改善人体的防癌的功能，如硒盐、富硒米，及含硒的药片、口服液；4、术后必须定期复查。