张磊均医生的科普号

重症康复是指针对危重病人在病情允许的范围内提高患者的身体、心理、社会功能所进行的治疗。 前不久，ICU收治了一位老年MDS患者，并发重症肺炎（肺部真菌感染），需要无创呼吸机辅助通气，由于患者血小板很低，处于血小板危象，早期活动训练有很大的出血风险，所以治疗期间患者一直处于卧床状态。经过7天的抗真菌治疗，患者肺部感染明显减轻，顺利脱离呼吸机，改为面罩吸氧，但是出现了一个很严重的问题：双下肢无力，无法站立！尽管之前意识到可能会出现ICU获得性肌无力，但看着老奶奶无助的眼神，我还是深深地被震撼！！！越发意识到重症康复的重要性。 随着重症医学的发展，危重患者的抢救成功率有了明显的提高，但调查发现，相当一部分重症患者都伴随着出现了或轻或重的肢体功能障碍、情感障碍、认知障碍等。严重影响患者生活质量。研究表明早期康复介入会有效预防和治疗ICU获得性肌无力、认知功能障碍、焦虑、抑郁等。 我院ICU积极开展重症康复治疗，以改善患者机体功能障碍为核心，以提高患者生活质量为目标，最大限度改善患者重症期间的功能维持和改善。 重症康复包括： 一、体位排痰训练； 二、预防深静脉血栓形成； 三、呼吸运动与有效咳嗽的练习； 四、肌肉功能与关节活动度训练； 五．吞咽训练。 看似简单的五点内容，背后需要大量的工作来承载。 重症康复，从活下来到活得好的转变，是ICU医护人员不变的信念支撑，不懈的努力追求！ 小知识： MDS：（骨髓增生异常综合征）是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性血液系统疾病，高风险向急性髓系白血病 (AML) 转化。患者多以贫血、发烧、出血就诊。MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。 血小板危象：是指患者血小板数量急剧下降＜30×109/L，和/或血小板功能显著异常，易出现严重的自发性重要脏器出血而危及生命。 ICU获得性肌无力（ICU-AW）:是一种可使危重病患者病程更复杂,严重影响ICU患者预后的重要疾病。其中,呼吸肌无力可使患者呼吸机脱机时间延长2～7倍,气管插管拔管失败率增加;肢体无力可增加患者卧床时间及卧床并发症。

现今社会，工作压力大，生活压力大，总之就是压力山大！同时生活水平也比以前明显提高了，吃好了，穿好了，大鱼大肉吃得起了，五谷杂粮吃的少了，引发高血脂、冠心病等“富贵病”的几率也大大增加了，说了这些不着边际的话，想说啥？！——心跳呼吸骤停！心跳呼吸骤停多见于严重创伤、电解质紊乱、窒息、电击、中风、心脏病发等情况。一部分是在医院突然出现的，还有相当一部分是在医院外出现的，院内心肺复苏不是今天谈的内容。今天要谈的是：走在大街上、坐车途中、旅游途中、家中发现有人突然“晕倒”了，该怎么办？为什么要说这个内容，佛家说：救人一命胜造七级浮屠。人人学会心肺复苏，也许就能拯救一个家庭。医者说：时间就是生命！大脑缺氧4-6分钟就会发生不可逆损伤！心肺复苏其实很简单，用宋丹丹的话说：大象装冰箱，分几步？心肺复苏分三步：判断——实施——再判断。一、判断有人突然倒地，首先要知道是不是心跳呼吸骤停，网络上经常报道看到有人晕倒了，上去就做心肺复苏，病人被按得“四肢抖动”！判断心跳呼吸骤停标准：1.意识突然丧失；（呼叫无反应）2.呼吸停止或仅为喘息，耳朵贴近病人鼻子，感受有无气流，同时观察病人胸廓有无起伏；3.颈动脉搏动消失（颈动脉：甲状软骨旁开两指）4.面色、口唇苍白。整个判断过程不超过10秒钟！确定心跳呼吸骤停的同时要寻求帮助（旁边人拨打120）。二、实施C-A-BC：循环（胸外按压）A：气道（口腔有异物一定要掏出来）B：呼吸（人工呼吸）胸外按压位置两乳头连线中点（胸骨中下1/3）频率100-120次/分幅度5-6cm按压放松比50%（胸廓完全回弹）按压通气比30:2（胸外按压30次，吹气2次）三、再判断做5组心肺复苏后判断，不成功继续重复前述抢救措施，直至救护车赶到！心肺复苏成功标准：1.意识恢复；2.大动脉搏动恢复（触摸颈动脉搏动恢复）；3.呼吸恢复；4.面色转红润。生命不能重复，就在那几分钟！

昨天收治一位脑出血患者，发病原因真是让人唏嘘不已！患者既往脑梗死，未遗留任何后遗症。也不知道在哪里听说每年两次保健性输液可以避免脑梗死复发，后果是发生了下面的事情：在一家医院预防性保健输液过程中，突发昏迷，急诊入院。头颅CT：左侧基底节区脑出血破入脑室。预防输液通血管，真的能通吗？谁之过？医生之过？患者之过？在现在的相当一部分乡镇医院，经常可以看到有冠心病、高血压的老年患者要求医生给予“通血管”输液，此类药物大部分是活血类药物，如复方丹参注射液、脉络宁注射液、舒血宁注射液等中成药。预防输液通血管，有百害而无一利！有百害而无一利！有百害而无一利！重要事情说三遍！没用反而有害处！一、没用心脑血管疾病的发生过程比较漫长，大多是因为高血压、高脂血症等长期控制不佳，形成动脉斑块阻塞血管，或者斑块脱落形成血栓堵塞血管，历时数年甚至数十年。这种变化不会因为每年 1～2 次的输液而改善。即使输液对局部血管有扩张作用，但输液结束后几天时间，药物就会代谢完，也不会对损害的血管有长期“修复”的效果。二、害处：1.发生过敏反应机会非常高！2.老年人心脏生理功能减退，过量输液有导致心力衰竭的风险。3.老年人血管弹性差，输液过程中容易出现药物外渗，造成局部皮肤坏死可能。三、正规应该怎样？对于体检或专科检查发现高血脂、冠心病等情况，应该进行全面评估，正规、规律服药调酯治疗。详情请移步前面的文章《体检血脂高，怎么办？》。

体检，没事找事儿？对，就是没事找事儿，防止出现更大的事儿！现在的大众越来越重视体检，体检的意义在于普查筛查，针对有问题的地方进一步检查，预防因此而相关的疾病的发生。今天重点谈一谈：体检发现血脂高，怎么办？血脂包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸。正常值升高降低总胆固醇＜5.2mmol/L动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病；肾病综合症；糖尿病；长期吸烟、饮酒；药物因素。甲状腺功能亢进；严重的肝脏疾病；贫血、营养不良；药物因素。甘油三酯0.56-1.70mmol/L冠心病；原发性高脂血症；肥胖症、糖尿病、痛风、肾病综合症。严重肝脏疾病；吸收不良；甲状腺功能亢进。低密度脂蛋白＜3.12mmol/L动脉粥样硬化的独立危险因子，与冠心病发病呈正相关；肾病综合症；糖尿病。吸收不良；甲状腺功能亢进。高密度脂蛋白1.03-2.07mmol/L对预防冠心病的发生有积极作用。动脉粥样硬化，感染；糖尿病。脂蛋白(a)0-300mg/L动脉粥样硬化的独立危险因子高脂血症的治疗要点：控制理想体重；运动锻炼；戒烟；饮食治疗；药物治疗。1.理想体重（管住嘴）18.5≤身体质量指数（BMI）＜24BMI=体重（公斤）÷身高2（米）2.运动锻炼（迈开腿）3.戒烟（管住嘴）4.饮食治疗（管住嘴）肉食、蛋及乳制品等食物（特别是蛋黄和动物内脏）中的胆固醇和饱和脂肪酸含量较多，应限量进食。食用油应以植物油为主，每人每天用量以25～30g为宜。家族性高胆固醇血症患者应严格限制食物中的胆固醇和脂肪酸摄入。5.药物治疗以降低血清总胆固醇和LDL胆固醇为主的有他汀类和树脂类。以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类。通过前面4点大多数高脂血症患者血脂可恢复正常水平，这四点很难吗？很难，也很简单：管住嘴，迈开腿！管住嘴，迈开腿！管住嘴，迈开腿！

皮肤擦伤、钉子扎伤、刀刺伤、烫伤……该不该打破伤风抗毒素，好为难！好纠结！根据《中国破伤风免疫预防专家共识》，为大家解答心中疑虑。破伤风，中国古代又称之为四六风，是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短者，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。人群普遍易感，且各种类型和大小的创伤都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。在户外活动多的温暖季节，受伤患病者更为常见。患病后无持久免疫力，故可再次感染。既往完成破伤风基础免疫的人（注射过百白破疫苗大于等于3次的）5年内对破伤风都有抵抗力，都不可能得破伤风疾病。破伤风预防分为主动预防（一级预防）和被动预防（二级预防）。根据我国情况，1988年后出生的人群6岁以前基本都完成百白破基础免疫，所以我们建议：1.注射百白破疫苗5年以内的：体内有高水平破伤风抗体，没有特别情况不需要额外预防破伤风，更不需要额外注射破伤风抗毒素（TAT）或者破伤风人免疫球蛋白(TIG).2.注射百白破疫苗5-10年的：即可注射一针破伤风疫苗就能使机体快速提升体内破伤风抗体，不需要用额外的外源抗体(TAT或TIG）。3.完成基础免疫10年以上人群即刻注射一针破伤风疫苗即可。不需要用额外的外源抗体(TAT或TIG）。4.既往没有完成基础免疫或免疫史不清楚的人群，即刻注射TAT给身体一个临时保护，同时注射三针破伤风疫苗从而刺激机体产生抗体得到长期保护。三针破伤风疫苗注射时间：当天、一月后、半年后（0-1-7月）各注射一剂。受伤后首先应该冲洗清理伤口或到正规医院处理消毒。然后采取的措施参考上述情况执行。

我是一名ICU医生。作为ICU医生，需要掌握很多有别于其他临床科室的操作技术，如深静脉穿刺置管术，有创动脉穿刺置管术，气管插管术，气管切开术等等。今天想说一说关于我的中心静脉穿刺置管术学习过程中的“第一次”。刚刚从外科系统转到ICU那会儿，对于ICU的设备、技术操作规范简直就是一窍不通，真怀疑自己还是不是一名医生，因为本院ICU刚刚成立，急需专业ICU医生，所以在经历了3个月短暂的熟悉后，院方选派我外出进修学习重症医学。到了上级医院的重症医学科，看着一位位插着各种管道的患者，看着一位位表情平淡的上级医生，他们已经适应了这种环境，自己感觉肩上的担子很重很重。我的带教老师是一位从事重症医学很多年的资深ICU人。对我坚信要从事重症医学这一新兴学科有着深远的影响。进修时间为一年，在各种忙碌而紧张的学习中已经度过了半年，老师还是不放手我单独进行中心静脉置管操作，仅仅是助手，站在边上看，很是郁闷，心想不就是那样嘛，有什么不敢放手的。但通过以后回到自己单位指导其他医生学习本项操作时，我才深深明白了其良苦用心。对于操作的每一步，每一个小细节，他都要求我严格按照操作技术规范进行，不能有一丁点的马虎，医学上的任何一个操作都不是小事，任何一个小小的不注意就会引发很严重的后果，后来我也经历过很严重的教训。仅仅通过这一项ICU最基本的操作，让我更深刻的体会到前辈的话，从医路上，要“如履薄冰，如临深渊”。常见中心静脉穿刺部位：锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。中心静脉穿刺置管术适应症：1.严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。2.需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。3.需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。4.体外循环下各种心脏手术。5.估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。6.经静脉放置心脏起搏器者。

“患者目前出现呼吸衰竭/感染性休克/……，病情危重，需要进行气管插管，机械通气”，听到这样的话，心情瞬间无比沉重，大概心里会想：是不是病情不太好了？是不是没希望了？是不是会很受罪？这应该是大多数人的想法。今天想告诉大家：机械通气，和输液、化验一样，是对于危重患者的一种治疗办法，是现代医学发展的成果，并且医生也会依据所学尽量减少患者的痛苦，比如镇静镇痛治疗等措施。机械通气，是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸衰竭，为治疗基础疾病创造条件。通俗来讲，相当于患者目前“由于各种原因出现人体需要的氧气吸不进去，伴或不伴需要排出来的二氧化碳排不出来”，医生通过外在的一个“武器”——呼吸机，来完成送氧和（或）排二氧化碳的目的，为原发病的治疗争取时间。嘴里面插一根管，是不是很受罪？机械通气治疗都会有一个伴随的治疗——镇静镇痛。对于机械通气的患者，医生会同时给予镇静镇痛治疗，尽最大可能减少患者的痛苦，目前所使用的镇静镇痛药物大多有逆行性遗忘作用，也就是患者拔管后会遗忘那一段痛苦的经历。我们常常会说：时间就是生命。机械通气就是为我们的治疗争取时间的有力工具。只有先维持住患者的心跳呼吸，才能为原发病的治疗赢取时间。当然，需要机械通气的患者无疑都是病情危重，所以也存在虽然进行了机械通气等治疗措施，但最后还是没有挽回患者的生命，但：有机会就有希望！ 注：机械通气分为无创机械通气和有创机械通气，本文所阐述的是有创机械通气。本文系张磊均医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

十年生死两茫茫，不思量，自难忘。千里孤坟，无处话凄凉。纵使相逢应不识，尘满面，鬓如霜。夜来幽梦忽还乡，小轩窗，正梳妆。相顾无言，惟有泪千行。料得年年肠断处，明月夜，短松冈。一首苏轼的《江城子·乙卯正月二十日夜记梦》，带来无尽的伤思。人间世，安静的离开是一种方式，不舍的离开是一种方式，突兀的离开也是一种方式。虽说生老病死，世间轮回，一切最终都会化归尘土，但有一种疾病，却被称之为“杀手”，却是无情的、可能瞬间的夺走生命，那就是急性心肌梗死！心脏是人体的“发动机”，人体靠心脏讲血液泵到全身各处，它的“罢工”，哪怕是短短的几秒钟、几分钟，都会产生极其严重的后果！急性心肌梗死就是引起心脏“罢工”的重要因素之一。急性心肌梗死是冠状动脉（维持心脏正常跳动的血管）急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。我国近年来发病率呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。要谈两点：发病怎么办？如何预防？一、发病怎么办，对于患有冠心病的患者，家中、身边要常备速效救心丸、硝酸甘油片，一旦出现持续性胸痛不能缓解，要立即舌下含服速效救心丸，15粒，或者硝酸甘油片0.5mg（1片），舌下含服，5分钟可重复一次，时间就是生命，在这里是最好的诠释！重点：舌下含服！不是口服！舌下含服可以快速吸收药物。同时要立即拨打“120”，原地休息！上述药物应该随身携带，作为冠心病患者“口袋药”！二、如何预防？急性心肌梗死的预防分为一级预防和二级预防。一级预防是对没有发生冠心病的人群，针对形成冠心病的危险因素及病因采取干预措施而进行的预防。包括：①控制血压。②合理饮食结构及热量摄入，避免超重。防治高血脂症。③戒烟。④积极治疗糖尿病。⑤避免长期精神紧张及过分激动。⑥积极参加体育锻炼，坚持！二级预防指已患有冠心病者，控制其发展和防止并发症，使其更好地康复。合理的膳食（低脂肪、低胆固醇饮食），戒烟、限酒，适度运动，心态平衡。坚持服用抗血小板药物（如阿司匹林）、β阻滞剂，他汀类调脂药及ACEI制剂，控制高血压及糖尿病等危险因素，定期复查。同时在生活中还要注意以下事项：1.避免过度劳累、熬夜！2.放松精神 对任何事情要能泰然处之。3.气候变化时要当心在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛而诱发急性心肌梗死。所以每遇气候恶劣时，冠心病患者要注意保暖或适当防护。近年来急性心肌梗死有年轻化的趋势，本科曾经收治过30岁的急性心肌梗死患者。出现心前区憋闷不适、胸痛、胸闷等症状时，尤其是劳累、熬夜、大量饮酒后，一定要及时医院就诊。爱惜自己的身体就是对家人最大的爱！本文系张磊均医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

生活感觉很孤单，养个小猫小狗，很是“亲热”，不小心被咬了一下，觉得没事，不会得狂犬病，你以为是你以为的那样吗？狂犬病：是狂犬病毒所致的急性传染病，人兽共患，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人多因被病兽咬伤而感染。我国的狂犬病主要由犬传播，家犬可以成为无症状携带者，所以表面“健康”的犬对人的健康危害很大。对于狂犬病尚缺乏有效的治疗手段，人患狂犬病后的病死率几近100%，患者一般于3～6日内死于呼吸或循环衰竭，故应加强预防措施。狂犬病发病后表现为：烦躁、怕风、恐水、畏光、痉挛抽搐，极度神经兴奋乃至狂暴，继之局部或全身麻痹而死亡。本病死亡率几乎100%。被动物如狗、猫、狼等咬或抓后，只要皮肤确实未被咬破，狂犬病毒是很难通过完好无损的皮肤侵入机体，但在皮肤上留有牙印痕迹，就不能麻痹大意。有时虽然看不到有皮肤损伤，实际上牙印就意味着肉眼难以觉察的皮肤损伤。在这种情况下，狂犬病毒就有可能顺着牙印侵入人体。由于狂犬病目前还没有有效的治疗方法，因此预防就特别重要。被流浪动物或者是不能辨明其健康与否的动物咬伤或抓伤后，应立即用肥皂水反复冲洗伤口，至少冲洗30分钟，尽量把可能进入伤口的病毒冲洗掉。再用碘伏消毒，伤口不要包扎，要保持暴露，在伤口周围的肌内浸润注射狂犬病球蛋白或是血清，以中和狂犬病毒。在被咬(抓)伤24小时内到疾控中心接种疫苗，狂犬病疫苗需要在暴露后第0、3、7、14、及28天各于肌肉接种一次。狂犬病，防＞＞＞＞治！！！

远离脑梗死，你知道多少？脑梗死是由于各种原因所导致的脑组织局部缺血，导致脑组织局部缺血缺氧改变，从而引起相对应的神经功能障碍。主要有脑血栓形成，脑拴塞，腔隙性脑梗死等类型。其中脑血栓最为常见。一、病因：动脉粥样硬化二、临床表现：脑组织缺血区域所支配的神经功能障碍：偏瘫、偏盲、偏感觉障碍、失语等等。三、治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板聚集、营养神经、手术治疗等。上述内容仅作了解，最想说的是如何预防。如何预防，当然要从引起脑梗死的病因（动脉粥样硬化）着手。引起动脉粥样硬化的关键因素有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、遗传等因素。所以预防脑梗死应该积极控制以上疾病。1.高血压：体检或身体不适就诊医院发现诊断高血压，一定要正规治疗，再次强调：高血压一旦确诊，为终身疾病，切不可随意停药！不可不理不睬！近年来高血压发病有逐渐年轻化的趋势，原则上要求35岁以上人群，尤其是有家族遗传史，一定要定期测量血压。2.高血脂：脂质代谢障碍是动脉粥样硬化的病变基础，高胆固醇血症是动脉粥样硬化的致病性因素。平素宜饮食控制，控制脂肪含量高的食物，多食水果蔬菜及高纤维素食物。建议40岁以上人群常规体检血脂。血脂高人群一定要饮食控制，加强锻炼，减肥！3.糖尿病：糖尿病患者动脉粥样硬化几率较无糖尿病人群高两倍！4.吸烟：戒烟！不多做赘述！5.肥胖；减肥！不多做赘述！慢病不当回事儿，急病不期而遇！本文系张磊均医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。