阙文忠医生的科普号

来源：医学界风湿与肾病频道公众号结论：免疫功能低下的人群接种灭活疫苗更为安全；接受免疫抑制治疗的患者无禁忌可接种疫苗；疫苗与生物制剂暂无有临床意义的相互作用。目前中国新冠疫苗接种量已超过1500万人次[1]，接种工作稳步有序展开，力争早日遏制疫情蔓延。另一方面，入冬以来国内多地报告了本土散发新冠肺炎病例和聚集性病例。截至1月22日9时，全国共有6个高风险地区和61个中风险地区，肺炎疫情与疫苗接种加速再一次成为全球瞩目的焦点话题。近年多种新一代生物免疫制剂在国内获批，为类风湿关节炎、银屑病、强直性脊柱炎，葡萄膜炎等自身免疫性疾病的现代治疗带来了大跃进。肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂为国内临床上最常用的一线生物制剂。以多年稳居全球药物销售额排行榜首的“药王”修美乐（通用名：阿达木单抗）为例，迄今为止，在全球已获批17个适应症，横跨风湿病、皮肤病、消化病、眼底病等多个领域，适用人群极为广泛。然而，不少医师担忧生物免疫制剂可能会免疫功能产生影响。因此在特殊时期，许多国际指南及专家建议对此人群提出了完整的参考方案。针对以下三个常见疑问，本文将汇总指南相关推荐，为您一一解答。免疫功能低下的人群能接种那些疫苗吗？肺炎疫苗主要可分为灭活疫苗、减毒活疫苗、mRNA疫苗等。相对减毒活疫苗而言，灭活疫苗需接种的次数较多，引发的免疫应答类型单一，但安全性较高，且保存运输条件相对简便。当前全球已批准的新冠病毒疫苗主要为灭活疫苗与mRNA疫苗，目前，我国国内获批对公众接种的新冠病毒疫苗如北京科兴中维及国药集团皆为灭活疫苗。免疫功能受损的患者是否能接种疫苗? 能接种哪些类型的疫苗？对此，早有指南提出建议。2013年，美国感染疾病协会（IDSA）发布了《免疫功能低下者疫苗接种的临床实践指南》，明确指出[2]：可在免疫抑制前≥2周接种灭活疫苗；活疫苗应在免疫抑制前≥4周接种，应避免在免疫抑制开始后2周内接种。新版《美国免疫实施咨询委员会（ACIP）免疫接种实践指南》则表明[3]：出于安全考虑，免疫功能改变的患者应避免接种活疫苗；患者免疫能力改变后，某些接种疫苗后可预防的疾病发生风险和严重程度相应提高，因此特别建议这部分患者接种某些疫苗（如灭活疫苗等）；患者免疫功能改变可能会影响灭活疫苗的效果。综上可见，对于免疫功能受损、免疫力低下的个体，是重症新冠肺炎的高风险人群,在无其他禁忌症的前提下，仍需积极接种灭活疫苗。接受生物免疫抑制剂治疗的患者是否应接种新冠病毒疫苗？针对近期备受关注的新型冠状病毒疫苗，随着接种疫苗的工作不断加速，基于肺炎流行现状与过往临床经验，多个国外权威专家及学会如：ACIP、英国风湿病学会（BSR）、美国国家银屑病基金会（NPF）、英国胃肠病学会（BSG）皆对免疫功能低下人群接种新型冠状病毒疫苗提出了建议。总地来说，免疫功能低下的患者感染新冠肺炎、出现重症肺炎的风险也相对较高，因此如无禁忌症，各国权威学会仍建议应接种新冠病毒疫苗。接受免疫抑制治疗（包括生物免疫抑制剂）并非接种新冠病毒疫苗的禁忌症。但医生应明确告知患者，免疫功能低下者接种疫苗可能出现免疫反应不理想的状况。疫苗与生物免疫抑制剂是否具有相互作用？以先前所述的生物免疫抑制剂阿达木单抗为例，在全球范围内拥有极广阔的适应症人群，为临床上常用的生物制剂之一。来自利物浦大学COVID-19药物相互作用检测的信息提示，虽然目前尚无疫苗与阿达木单抗共同治疗的临床研究，但从目前已知的疫苗对药物影响来看，不太可能出现具有临床意义的药物相互作用[8]。目前尚无接受阿达木单抗的患者使用新冠疫苗的具体数据，阿达木单抗对新冠疫苗应答的影响也尚不清楚，但总体而言，接受SARS CoV-2疫苗的患者阿达木单抗治疗的管理应由医疗保健提供者自行决定。总结过往IDSA指南与ACIP指南指出，对于接受免疫抑制治疗的人群，仍可接受灭活疫苗接种。在新冠肺炎疫情肆虐全球的当下，各大学会普遍积极推荐正在接受免疫抑制剂治疗（包括生物免疫抑制剂）的人群接种新冠病毒疫苗，以减少新冠肺炎感染，降低疾病死亡率。来自利物浦大学COVID-19药物相互作用检测的信息提示，阿达木单抗与疫苗不太可能出现具有临床意义的药物相互作用。参考文献：[1]http: //paper. people. com. cn / rmrbwap / html / 202101 / 21 / nw. D110000renmrb_ 20210121_ 1-13. htm[2]Rubin LG,Levin MJ,Ljungman P,et al.Infectious Diseases Society of America.2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis.2014

作为风湿科的医生，我们天天都会遇到许多骨质疏松的患者，相当一部分是因为全身酸痛来风湿科门诊就诊的，为什么会有那么多骨质疏松患者呢？分析了就诊我们科的骨质疏松患者的病因，主要有三类人：1、绝经后女性；2、有合并其它的风湿病比如类风湿、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等等；3、有长期不规范的使用激素类药物。 骨质疏松除了会引起疼痛不适以外，最为担心的还是骨折瘫痪的风险。一旦发现为骨质疏松，务必接受正规医院专科医生规范治疗。以下两个图是针对诊断了骨质疏松，应该如何处理及什么情况下需要抗骨质疏松治疗。希望能对你有所帮助。

痛风是一种与高尿酸血症相关的代谢性疾病，由于尿酸盐结晶沉积于骨关节、肾脏、皮下软组织等部位，引发的急慢性炎症和组织损伤，但尿酸盐结晶沉积于胸骨和肋骨却较为罕见，甚至被认为是强直性脊柱炎的胸椎受累或附着点炎所致。近日，frontiers in Medicine杂志收录刊登了我科1例痛风误诊为强直性脊柱炎案例报道。 Frontiers inMedicine,Rheumaology（IF3.9）病 史介 绍患者郑某，39岁，男性。主诉：反复胸背痛2年。既往史：无外伤史，无“葡萄膜炎”、“银屑病”、“炎症性肠病”等病史。个人史、家族史无特殊。体 格 检 查生命征正常，神志清楚，胸廓活动度正常，胸骨左缘平第二肋间压痛，余心肺腹未见明显异常。脊柱无畸形，胸椎叩痛，无局部红肿，皮温正常，无活动受限。枕墙距0cm，骨盆挤压实验、直腿抬高试验、“4”字征均阴性。辅 助 检 查HLA-B27（+）。生化全套：尿酸682.26umol/L、甘油三酯2.03mmol/L、胆固醇 6.45mmol/L。血尿粪常规、凝血四项、D-二聚体、肿瘤标志物、PPD、结核感染T细胞、风湿常规、血沉正常。心电图正常。心彩超：心内结构及功能未见明显异常。肺部CT平扫：1.两肺纹理增强；右肺上叶散在高密度，考虑纤维病变；右肺下叶一结节影，建议随访。2.纵隔及腹膜后数枚稍肿大淋巴结，3.相当于T4-7椎体前缘骨质异常改变，需除外强直性脊柱炎。胸椎MRI平扫：1.胸椎退行性骨关节病。2. T4-7椎体缘异常信号影，需警惕强直性脊柱炎。骶髂关节MRI平扫：考虑两侧骶髂关节轻度退变。（胸椎MRI：T4-T7异常信号影）诊 治 过 程足量非甾体抗炎药+依那西普规律治疗6个月-----治疗失败（在外院）思 考 长期高尿酸血症病史---尿酸盐结晶沉积可能？完善胸部双能CT：两侧胸肋关节、大部分肋软骨、左侧第3及两侧第1.2肋椎关节、肋头关节、第1.2两侧横突、左侧肩胛骨偏上部多发尿酸盐结晶沉积（痛风结节）。给予规范降尿酸治疗。（肋骨、胸椎多处尿酸盐结晶沉积）讨论 本病例中年男性，慢性病程，临床表现为胸背痛，就诊省内各大医院，查HLA-B27阳性，肺部CT及胸椎MRI异常信号影，多家医院诊断其为“强直性脊柱炎”，并给予非甾体抗炎药及依那西普等治疗6个多月，疼痛并未得到改善。 强直性脊柱炎是以骶髂关节炎和（或）附着点炎为主要表现的慢性炎性疾病，与HLA-B27关系密切，多见于15-40岁青年。约90%患者最先表现为炎性腰背痛，疼痛逐渐上行发展至颈椎，当胸椎受累如肋椎关节、胸骨柄、胸锁关节、肋软骨间关节等，出现胸背痛等症状。 本例患者骶髂关节MRI仅表现为轻度退行性改变，无骨髓水肿，包括血沉、C反应蛋白等炎症指标正常，“强直性脊柱炎”诊断依据并不充分。该患者带着厚厚的一叠外院检查的材料就诊我科门诊，在仔细检查了患者的症状和体征，并查看了外院的报告单，发现：按照诊断标准，强直性脊柱炎无法诊断，另外使用了多种非甾体抗炎镇痛药和生物制剂均无效，进一步佐证了其诊断不成立，需要进一步进行胸腰背痛的鉴别诊断。随后以我们风湿免疫科为主，邀请心内科、神经内科、骨科等专家共同讨论，大家各抒己见，排除相关学科的疾病。大家都发现一个细节，该患者多次查血尿酸都在600umol/L以上。作为风湿免疫科医生的直觉，该患者长期的高尿酸血症可能是一个极为重要的线索，立即给予胸部双能CT检查，结果令我们有点惊讶，双能CT显示肋骨及胸腰椎到处都是绿色的亮晶晶---尿酸盐结晶。 痛风是由于嘌呤代谢紊乱使尿酸生成过多或排泄减少，尿酸盐结晶沉积于关节、软组织导致的代谢性疾病。多发生于手足小关节，最常见跖趾关节，约占81.6%；其次为各手足指、趾小关节、跗骨关节、掌指关节；膝、踝、腕、髋、肩、肘等大关节；椎体小关节发病相对罕见，文献报道较少。因病变位置较深，临床红肿热痛等体征并不典型，容易被诊断为强直性脊柱炎、脊柱结核、椎间盘突出等疾病，在临床中需要更加严谨的鉴别诊断。总 结 尽管95％的AS患者HLA-B27阳性，但它不是AS诊断的金标准，在我们的临床实践中，我们经常遇到HLA-B27阳性患者被误诊为AS的情况。另外，当我们在治疗效果欠佳的情况下，也需要重新思考诊断的正确性。 痛风过去属于帝王病、富贵病，近年来随着大家生活水平的提高和饮食结构的变化，痛风的发病率呈现不断增加的趋势，早已走进寻常百姓家，需要引起我们临床医生的关注。典型的痛风比较容易被早期诊断，对于一些不典型的痛风在诊断上还是有些困难。比如尿酸盐结晶沉积椎间盘、关节囊的部位，容易被误诊为肿瘤、强直性脊柱炎或腰椎间盘突出。应用双能CT是痛风鉴别诊断中一项重要的无创性检查，研究显示其灵敏度和特异度分别达到 91.9% 和 85.4%，不仅是外周关节，还有肌腱、韧带及中轴关节等非典型部位尿酸盐晶体沉积显示率高，这无疑能提高我们对疑难不典型痛风的诊断水平。 文章链接https://doi.org/10.3389/fmed.2020.582444

常有干燥综合征患者在门诊咨询：主任，经过你的治疗，现在口干、眼干症状明显改善了，吃了两年多的药物。我担心一直用药会不会有很多副作用，到底应该还需要吃多久的药呢，可以停药吗？此类咨询的患者很多。对大家都关心的这个问题做个回答，希望能帮到大家。1、其实症状改善，甚至消失，并不意味着疾病完全治愈了，干燥综合征是风湿免疫科的一种常见病，是一种慢性病，需要跟高血压、糖尿病一样需要在专科规范的随诊治疗。不可心急，自行减药停药，应在专科医生的指导下遵从医嘱坚持服药。具体何时可以减药停药，应交给专科医生根据疾病的情况减停药。如果有的患者在药物的控制下病情达到长期的稳定，可以在专科医生的指导下将药物以“下楼梯的模式”逐渐减少剂量，甚至有部分患者可以停药，停药后依然有患者可以长期维持稳定的缓解。2、但需要强调的是，即使是在专科医生指导下停药长期稳定的患者也是要定期跟专科医生联系沟通，定期随诊复查，方便专科医生了解你的病情变化，及时调整治疗的方案。

不少类风湿关节炎病人认为，海鲜不能吃，否则会导致病情复发或加重。实际上，认为这些食物不能吃是没有科学依据的。海鲜等食物因嘌呤含量比较高，对于痛风的病人是建议尽量不吃或少吃。而对于类风湿关节炎病人来说，饮食上其实并没有特别的禁忌。

“免疫力”是个大家再熟悉不过的词汇了，比如有人经常感冒，医生会提示他（她）免疫力太差。许多保健品的广告常打着“增强免疫力”的旗号，那么一味地去“增强免疫力”是否就是好事呢？很多风湿病也跟免疫密切相关，因此称之为风湿免疫性疾病，那众多风湿病患者朋友能否使用“增强免疫力”的保健品呢？带着众多朋友对于免疫力的种种疑问困惑，给大家解答免疫力的秘密。欢迎参加学习交流！福建省南平市第一医院风湿免疫科阙文忠时间：2020年6月17日（周三）晚7点地点：延府豪庭5楼大会议室主题：如何正确看待免疫力？

作为一名风湿科的医生，无论是在门诊还是住院病房经常遇到患者会问：福建省南平市第一医院风湿免疫科阙文忠福建省南平市第一医院风湿免疫科阙文忠“医生，我的药要吃多久？”或者“医生，这个病不能治愈，只能药物控制了对吗？”这个问题的确让无数的医生伤透脑筋，而患者朋友得到最多的答案就是--长期吃，终身吃。没错！我们风湿免疫科的疾病大多如此，很多都是慢性病，比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、痛风、骨关节炎、强直性脊柱炎等等，都可能需要长期服用药物，长期在专科随访。其实很多患者可能早就了解疾病需要长期用药治疗，或者从自身的停药-复发的循环中深有体会，或是耳濡目染略有所闻。即使如此，仍然不死心的问医生“这个病就只能吃药控制了对吗？”，无数次回答后真是让作为医生的我们伤心，没有职业的成就感。近年大家生活水平提高，对医疗的期望值在增加，总觉得无法治愈，就是医生的无能。但这种情况并非是中国医生的无能，而是全世界目前的医疗水平就处于这种状况。有些人一听到医生说“嗯，不能治愈，吃到死”，转而寻求电线杆上张贴的、天桥上派发的、地方电视台播放的小广告，由此延误了治疗，导致严重后果是我们所担心的。所以有必要对这些状况做一科普，希望能帮到大家。1医生，我的药到底要吃多久？曾经有患者到省内某知名内科专家门诊看病，一直追问“主任，我的药要吃多久？”，被问多了，专家有点烦躁地直接说“吃到死”，虽然话不好听，但其实说的也没毛病，要“吃到死”，表明的是服药时间之长。不仅是类风湿关节炎，绝大多数风湿科疾病以及众多内科疾病例如糖尿病、高血压、慢性支气管炎、甲亢等疾病都需要长期用药，这是由疾病本身的特点决定的。然而也不全对，并不是“吃到死”。临床上常见到部分类风湿关节炎的患者，开完药回去吃了感觉效果很不错，又觉得去医院拿药十分麻烦，自己继续买专家开好的药服用，并且坚持“长期服用”。这种做法也是不对的。举个有代表性的案例：某个外地类风湿关节炎合并轻度间质性肺炎的老太太，从风湿科开了“激素、羟氯喹、甲氨蝶呤”回去吃。轻度间质性肺炎是类风湿关节炎的合并症，是以前病情没有控制好引起的，但是病情较轻，不需要特别处理。嘱咐患者1个月药吃完了再来看，也不知道什么原因没来复诊，一直吃着上面三种药，开始2个月还好，直到第三个月“感冒”后出现了咳嗽、咳痰、发热，一直没有好转才来门诊看。查完发现：肺部重度炎症、重度贫血，几乎命悬一线。病情是处于不断发展变化的过程，用药也不是一成不变的。随着关节疼痛的好转、病情的稳定，医生会适当减少剂量或种类。如果出现疾病的并发症，例如类风湿关节炎除了会累及关节，还会累及皮肤、肺、心血管、肾等脏器，也要根据情况及时调整药物。2长期吃药有很多副作用吗？我的亲戚中就有一些人，从很多渠道了解了些医学知识，总是说“激素滥用”“抗生素滥用”等等，显得很有健康素养。这类患者朋友在日常中并不少见，对激素是深恶痛绝，坚决抵制。事实上，类风湿关节炎患者使用的激素剂量是非常小的，大部分也不是长期使用，大可不必担心。像系统性红斑狼疮之类的疾病需要激素去控制病情，医生也会权衡利弊去使用。定期复查血常规、肝肾功能、电解质等指标，可以观察是否有药物的副作用，及时发现处理。因此，不必过于担心药物的副作用，定期随诊交给专科医生即可。3医生，吃中药好还是西药好？病急乱投医现象很严重。举个很有代表性的案例，算是我的一个老家亲戚有类风湿关节炎，平时经常看电视台播放的治疗“风湿骨痛，**华”的神奇药物，便买了两盒试试，效果果然杠杠的，关节很快就不痛了，但是停药还会发作，于是反复购买了多个“疗程”，几年时间反而出现手关节、膝关节严重变形，病情加重。这些神药普遍在宣传是“无毒副作用的中药“，其实我们专科医生都知道，这些神药其实就是那些已经淘汰不用的消炎止痛药及较大剂量激素，不是关节不痛了，病就看好了。中药、西药，只要是正规医院风湿免疫科开的，我倒都赞同。相信中医中药的，可以到正规中医院咨询就诊，但是那些民间听说的“某某老中医，老军医”，大家还是三思而后行，不要轻易相信。4医生，我的风湿病哪里看最好？风湿免疫性疾病很多是慢性病，对于专科医生来说也都是常见病，每天都在接触处理这类的患者，但总是听到患者说到处求医治疗却不见好。我身边也有这样的案例，有个亲戚是强直性脊柱炎患者，在当地医院治疗不满意，又托我联系省里最好的风湿科医生，看过几次也觉得不能断根。家里经济比较富裕，接着来回跑了国内几家顶级医院的风湿科就诊，都是告诉他目前治疗手段还无法完全治愈，我们治疗的目标是控制疾病活动，不让关节脊柱关节变形残废。仍不死心，追求所谓的“断根”，天天网上搜索“强直性脊柱炎的神医神药”，网上医院各种治疗方法可谓是五花八门，作为正规医院风湿专科医生从没听说有此类的治疗手段。去这些网上宣传的医院接受“放血疗法、净骨疗法”，刚开始感觉症状有缓解了些。可好景不长，不久前见到他时已经全身腰背僵硬，腰不能弯，无法下蹲，头不能转，可谓是彻底残疾了。结局令人惋惜。在此给予忠告：对于慢性疾病，正确的做法是在当地正规医院找个靠谱的专科医生就诊，相信他（她），并配合该专科医生定期随访治疗，这是极为重要的。真没有必要去哪里追求所谓的名医名院，更不能去追求所谓狗血的“治愈神方”，不仅会浪费大量的时间和经济成本，而且你也不可能长期的远赴北京上海大医院定期随诊治疗。慢性疾病的管理特别重要，但这需要患者和医生的共同配合。

【重大消息】2020年3月1日起，类风湿性关节炎门诊治疗将纳入我市基本医疗保险门诊特殊病种管理。

类风湿关节炎是风湿免疫科最为常见的一种自身免疫性疾病，也是广大患者朋友误解最多的疾病。在我们的诊治过程中，发现有两类人治疗效果最差：第一类人，认为类风湿关节炎是“不死的癌症”，是不治之症，所以自暴自弃，拒绝治疗。第二类人，认为类风湿关节炎可以彻底断根，正规医院医生告诉她无法治愈，她就拒绝吃正规医院开的药物，而走上寻找神方偏方秘方的不归路。实际上，大家之所以走极端，是因为对类风湿关节炎不了解，缺乏医学常识。因此建议患者多看正规医院风湿免疫科做的相关疾病科普知识。