赵毅医生的科普号

临床中经常碰到病人反复发作胆总管结石，在我的手术病人，有时取石几个月后就再次出现胆总管结石，有腹痛、发热、黄疸，也有的病人无明显症状。记得最多的一个病人是八十六岁的老年男性，当时ERCP下取石花了3个多小时才取干净，但过了半年，又是胆管内充满结石，很无奈，再次取吗，还是保守治疗？家属也不考虑取石，后行对症保守治疗。查阅文献可以发现：年龄60 岁、乳头括约肌切开术后（EST）、机械碎石术、胆管扩张、合并胆囊切除史、合并胆囊结石为结石复发的独立危险因素，我在临床中也有体会，因为接手的老年病人居多，且常为多发结石，故术后复发率较高。针对这些危险因素，如何减少复发是临床需要考虑的问题。无法改变的因素包括：年龄、手术史、胆管扩张。针对相关因素：1、采用EST小切开+气囊扩张，尽可能保留括约肌功能，以减少反流。2、采用大气囊扩张后减少了机械碎石的次数。3、保持患者排便通畅，促进胃肠蠕动，保持肠腔对胆道的负压，有利于减少十二指肠液及食物残渣的反流。既往曾在患者胆道中取出蔬菜、米粒等残渣。4、口服利胆药物。总之，胆总管结石不是一取了之，对于患者术后的长效管理应重视，以减少复发的几率。胆道疾病比较复杂，需要综合管理。

肝内胆管结石特别是左右肝内结石是临床处理难点，通常左半肝可行肝切除，但右肝则比较困难。PTCS术即经皮经肝胆道镜技术是处理肝内胆管结石可行的办法。我们科室通常做法是分次建道，直至16Fr通道建立后保持一月后行胆道镜取石，最近两例年轻女性，不愿手术，采用该术式，取得满意疗效，缺点是周期较长，带管时病人不太方便。费用不算高，只是操作繁复。我科已成功开展多年，操作类似患者例数较多，对置管路径的选择，术后并发症管理有成熟的经验，手术成功率较高。

年终岁末，今天下午稍微空一点，为了挑战自己，就尝试自做了一次胃镜。我坐在坐椅上，按照正常流程自口腔至食道，贲门，直至十二指肠球部，未能进入降部。总共花了4分半钟，现在谈一点切身体会。1.胃镜前准备，因为上午门诊，没能完全空腹做，早上8点进早餐，至下午13点30分操作，胃还是未能排空，所以，禁食时间至少应8小时以上。2.口咽部准备，刚开始采用达克罗宁胶浆，虽然是我家乡公司产品，我也忍不住要吐槽，口感太差，倒进嘴里就吐得差不多了，后又加用了一支利多卡因胶浆，3分钟后即有麻木感觉。3，进喉时有不舒服的感觉，个人体会盲进还是不合适，在抵近咽喉时稍旋转即可进入。4.整个胃镜检查最不舒服的时候是食管段，有恶心感，口水也流得较多。但过了贲门后就好多了。5.胃腔内充分注气后有点不舒服，感觉胀痛，可能冬天的原因，有点凉丝丝的感觉。这种感觉一直持续到胃镜检查后三小时才消失。6.术后口腔粘膜的麻木感及咽部不适感明显，持续了将近半小时左右才有所减轻。本次检查的体会在于:朮前充分的咽部麻醉很重要，以前可能有所轻视了。进喉宜轻柔，退镜时尽可能吸尽空气，术后进食至少推迟半小时后，特别是老年人，以免误吸。

EⅤB的防治目的包括1、预防首次EVB;2、控制急性EVB;3、预防再次EⅤB;4、改善肝脏功能储备。EVB的危险因素包括红色征丶肝静脉压力梯度、糜烂、血栓及活动性出血。 今天谈一级预防:首先初次确诊肝硬化者均应常规胃镜检查。无静脉曲张的代偿期患者每两年一次胃镜。有轻度静脉曲张则每年1次。失代偿期患者半年∽1年检查一次。 一级预防包括药物、内镜预防，药物里卡维地洛有望成为新的预防药物。 内镜下只推荐套扎用于一级预防，药物联合套扎不优于单用或套扎，故不推荐。

今天下午做了1例胆道镜取石。患者系胆总管结石术后、胆囊切除术后、T管引流3月后。本次入院拟拔除T管，腹部B超检查发现胆总管下段结石，鉴于T管在位，故行胆道镜取石。自窦道进镜后进入胆总管，可见一结石，石头较大，不能通过窦道，故行液电碎石，后分次取出。胆管结石复发率高，拔除T管前常规都须造影或检查，胆道镜操作相对简便安全，对于胆道结石特别是肝内胆管结石疗效颇佳。我所在科室常年从事该项治疗，积累了丰富的经验。 忘了拍照，明天补上

3、肠道准备。每个人的身体状况不一样，各个医院的习惯及使用清肠药也不一样。因此需要区别对待，对便秘的患者最好提前准备，早点口服清肠药。糖尿病人应适当补充糖分，高龄患者建议清肠速度不宜过快。肠道准备的好坏直接影响结肠镜检查质量，重要性无庸置疑。 4、术中发现息肉摘还是不摘。我们的做法是对患者评估，无口服抗凝药史，一般还是切掉。但对扁平或大于1cm还是要慎重。毕竟安全第一。 肠镜检查很重要，肿瘤的早发现相当于救一条生命。随着技术及器械的进步，痛苦大幅减轻。我在2017年国庆前夕自己给自己做了个肠镜，难受有一点，绝对可以忍受。当然跟我科采用二氧化碳而非空气有点关系，另外肠镜是290系列，操控性好。

今天共安排了8台ERCP手术，我和另外一个医生轮流做，两个胆总管多发结石，4个肝门占位，两个支架拔除。中间还抽空做了个胆囊癌侵犯十二指肠球部导致的出血，一直干到下午4点。有些胆总管结石不比肝门超选简单。

患者徐某某、男、79岁，因腹痛、尿黄、发热一周收住入院，腹部MRI提示胆总管多发结石，肝功能检查提示胆红素升高、转氨酶升高，急诊行ERCP术。术中可见结石嵌顿于乳头口，以针状刀切开乳头，结石排出。术后患者恢复良好。患者高龄，多发基础疾病，外科手术风险较大，故选择ERCP取石术。当然，如果患者凝血功能不良，胆红素太高（大于200），肾功能不良，则术后并发症发生率较高，可选择先PTCD减黄，改善基础状况后再行手术。随着老龄化社会来临，相似病人会越来越多，如何评估、选择合理的手术方法对临床医师是个考验。近两天有一类似病人，由于心肌供血不足，ERCP亦难以施行，不得以行PTCD减黄，改善肝功能及控制感染。总之，保证患者利益最大化，尽量保证患者生命安全是临床处理的第一原则。

患者年青男性，反复腹痛多年，辗转来到我科，今天下午行ERCP术。结果如下: 顺利超选胰管，扩张后以球囊取出结石。病例少见，内镜下取石风险高，难度大，所幸能顺利完成手术，不负所托。