卵巢交界性肿瘤,是一种介于良性和恶性之间,具有恶性潜能的卵巢肿瘤。曾经是一个让临床医生,病人及家属很纠结的妇科肿瘤。大家都清楚卵巢的恶性肿瘤,除了少数生殖细胞类型的以外,预后都不太好,五年生存率不高。固一提卵巢交界性肿瘤,又有恶性潜能,都担心。不光是病人担心受吓,我们医生也一样,心中没底,还是把手术做得大一点觉得比较安全! 那么,卵巢交界性肿瘤应该如何治疗?才能让病人获益最大呢?我们首先看看卵巢交界性肿瘤是怎么发现的,多数交界性卵巢肿瘤没有症状,仅是在妇科检查及B超检查时发现,当然也有一部分交界性肿瘤随着肿瘤的增大会出现腹胀及压迫症状。卵巢交界性肿瘤的确诊靠病理,但有经验的B超医生术前预测卵巢交界性肿瘤的准确率也是挺高的。 术前妇科肿瘤指标的检测,也有一定的帮助,大约75%卵巢浆液性交界性肿瘤,CA125升高。而卵巢粘液性交界性肿瘤,多数伴有CA19-9升高。如果术前就意识到可能为交界性肿瘤,我们能不能做微创治疗呢?以前我们的临床医生都非常警慎,认为交界性肿瘤如果行腹腔镜手术,尤其行囊瘤剔除术,可能会导致囊肿破裂,可能会引起腹腔内播散。故多数专家还是主张开腹手术。 但最近的病例对照分析显示,腹腔镜手术囊肿破裂的机会是明显增加了,但术后肿瘤的复发机率没有增加,5年生存率没有变化,预后没有差异。故目前专家认为卵巢交界性肿瘤不是微创手术的禁区。 年轻妇女如果有生育要求,大家都认同可以保留生育功能,行保守性手术。甚至有卵巢外种植的交界性肿瘤,也就是二期和三期的卵巢交界性肿瘤也可以保留生育能力。这是因为保留生育功能,肿瘤复发率并不高,即便复发绝大多数仍是交界性的改变,也可以再次手术治疗。最关键的是,再次手术不影响预后。 如果年轻妇女,没有生育要求,可不可以保留子宫和一侧卵巢呢?指南没有明确说明。但从卵巢交界性肿瘤的预后,肿瘤复发的治疗效果来看。我看是有必要保留妇女的内分泌功能的。因为保留一侧卵巢和子宫,肿瘤的复发率是增加了,但再次手术的治疗效果是好的。预后没有变化,五年的生存率没有变化。 卵巢交界性肿瘤需不需要做淋巴清扫,多数专家认为必要性不大。尽管卵巢交界性肿瘤可以卵巢外种植,也可以淋巴结转移。但淋巴结清扫不改变预后。而且有文献报道,卵巢交界性肿瘤即便发现淋巴结转移,意义也不大,五年生存率不受影响。至于大网膜的切除也有争议。常规大网膜的切除,肿瘤的期别可能会发生变化,但肿瘤的预后没有变化。 卵巢交界性肿瘤需不需要常规辅助化疗。多数专家认为,不但对预后没有帮助,反而由于化疗的副作用,无谓增加了病人的痛苦和治疗费。那么,卵巢交界性肿瘤化疗的指征是什么呢?有二条:第一条,卵巢交界性肿瘤伴有卵巢外浸润性种植。第二是卵巢交界性肿瘤,没办法获得满意的减灭术。决定卵巢交界性肿瘤预后的高危因素也是它们。卵巢外浸润性种植和不满意的肿瘤减灭术。 针对年轻有生育要求的妇女,卵巢交界性肿瘤是行囊肿剔除还是行附件切除?选择附件切除的理由是:一侧附件切除也不太影响患者的生育和内分泌功能。而且单纯剔除复发的风险明显增加,再次手术的风险明显增大。而选择单纯囊肿剔除的理由是:术中冰冻切片提示良性。最后病理切片确诊为交界性。这时要切除一侧附件,就要进行第二次手术。不于等到病人复发再做第二次手术。另外,复发后再次手术一般不影响远期预后。而且保留双侧卵巢,增加了自然受孕的机会。还有,大多数病人不复发,还可以避免再次手术。所以,做临床医生一定要具体问题具体分析,不能照搬指南,才能让病人获得最大的利益。 本文系游泽山医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
让我们先来看一组数据:我国每年子宫切除术例数在250万以上.。在美国,平均每一分钟就有一名女性切除子宫,而且其中很大一部分都是为了治疗子宫肌瘤。那么全世界一年要切除多少个子宫啊!那么为什么会有这么多的子宫被切除呢?都是什么样疾病需要切除子宫呢?实际上在我们临床工作中比较常见的切除子宫的原因主要有:子宫肌瘤,子宫的恶性肿瘤,卵巢肿瘤须同时切除子宫还有一些是产科的原因等其他一些疾病。既然有这么的子宫被切除,那么就让我们了解一下子宫切除的历史,从中还可能发现一些有趣的事情。1人类第一例子宫切除术是公元2世纪索兰纳斯(Soranus)完成的,他经阴道切除了一个脱垂坏疽的子宫。2其后1500多年里,子宫切除术在欧洲零星开展,均为子宫脱垂或子宫内翻患者,全部为经阴道手术,但具体的手术过程和预后没有记载。3 19世纪初。两个欧洲人做出了贡献,他们是法国的博德洛克(Ba和德国的朗根贝克(Langenbeck)。Langenbeck在1813年为一名子宫 脱垂合并宫颈癌患者进行了阴式子宫切除术[2]。Baudelocque则在同时期完成了20多例阴式子宫切除术。由于当时没有有效的麻醉、止血技术和抗生素,患者术中和术后并发症极高,死亡率高达80%。以后这一术式不断完善,到20世纪初,已逐渐形成今天流行的模式。4 1929年,Richardson报道了自己的经腹子宫切除术手术方法,这一方法沿用至今。到该世纪的30年代,经腹子宫切除术术野开阔、操作简单易学的优势超过了其创伤大并发症多的劣势,终于成为了子宫切除术的主流术式。5就在开腹手术不断发展和推广应用的同时,另一项外科手术史上的革命也在悄悄地萌芽、成长,并最终以燎原之势席卷世界,这就是腹腔镜技术。最早由伟大的Semm教授设想,并最终由Reich于1989年完成了第一例腹腔镜子宫切除术,标志着子宫切除术术式家族第三个成员的诞生。凭借其微创、且手术效果好,术后恢复快等优势,腹腔镜子宫切除术在世界各地广为开展,在不到20年的时间内已经超越阴式子宫切除术,目前已经成为最常用的子宫切除术式之一。从中可以看出,一个手术的演变要经过几代人的努力,到今天我们固定的这些子宫切除的方式,有的是甚至是许多人付出了生命的代价。目前子宫切除术主要就是经腹部,经阴道,经腹腔镜的。方式主要全子宫切除术,次全子宫切除术,筋膜内子宫切除术。实际上在我们临床上最常遇到的问题是患者最担心的就是切除子宫后是否会对他们的性生活产生影响,由此不愿意切除子宫,有一个农村来的女性就曾经对我说:“大夫,子宫切了,不就是两个男的躺一起了吗。”再就是怀疑自己切除子宫后爱人是不是性生活就会受到影响,怕男方不满意。看我们中国女性多么的无私,对自己的影响没首先考虑,而是先想到的是自己的伴侣,每到是个时候我都会产生一种崇拜心理活动,由衷的。还有的患者会说:“大夫,那个子宫切除了,下面一个洞,不呼呼漏风啊。”就我目前的了解,子宫切除后对夫妻双方的性生活是有一定影响的,而且在心理方面的影响比较大。那么这就需要我们的医生对其传授有关女性人体生理解剖结构,指出破坏或切除生殖器官并不降低性敏感区及丧失女性特征,帮助其树立正确的性观念,引导夫妻双方找到一种自己最佳的性生活方法。对子宫全切术患者性生活中确实存在困难的,积极寻找原因,对症处理。可帮助选用阴道局部用药,如霜剂、乳剂等润滑剂,为患者创造和谐的性生活,以最大限度地帮助提高性质量。 就是说通过一段时间的磨合,是完全可以解决的。我想基本上子宫切除的患者的年龄都在40岁以上,且45岁以上者居多,这种时候夫妻双方都生活在一起有20年了吧,估计相处的已经很透彻了,把对方都当成自己的一部分了。性生活也许对双方的影响不是绝对的了,没一个男性会因为自己爱人有病切除子宫对自己的性生活有影响而对其抱怨或者不让女方切除子宫。我遇到最多的还是因为担心男方的性生活受到影响女性自己不愿意切除子宫的。说句实话,我从男性的角度来说,大老爷们,别担心,切除子宫更多的是女性受到的影响大,无论是身体上还是精神上,而对你来说并没有什么伤害或者不适的。当然随着社会的进步,人们生活水平的提高,更多的女性追求器官的完整性,不愿意将这一女性标志性的东西切除也是可以理解的,那么实际上目前也有几种方法来保留你的子宫了1、保留子宫动脉筋膜内子宫切除术2、子宫体中心切除术 3、保留子宫动脉上行支及卵巢支的子宫切除术。但是一定要听从医生给你的忠告,而不是片面的要求一定要保留子宫,无论是什么情况都去这么做,反而给你留下隐患。总之,我相信一个器官的切除,不会因此改变你的生活,无论是男的还是女的。共同的经历共同的志向才是你们生活在一起的原动力,爱着彼此,呵护着彼此!
什么是子宫腺肌症:子宫腺肌症是子宫的非肿瘤性病变,但许多症状和体征与子宫肌瘤非常相似。子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变,在月经期的时候,这些异位的内膜组织的出血直接进入肌层,会引起疼痛。随着血液的积累,周围的肌肉膨隆肿胀并形成纤维组织。这种肿胀位于子宫肌层内,称为腺肌瘤,因为在超声检查时感觉很像一个肌瘤并常与子宫肌瘤混淆。子宫腺肌症可以症状轻微或者完全没有症状,也会有症状非常重的患者,它可能会导致严重出血和月经期间严重痛经。大约10%的女性存在子宫腺肌症,因此,不如子宫肌瘤那么常见,但也有文献报道在40-50岁女性有70%存在子宫腺肌症。如果仅仅是影像学检查发现而没有症状,可以随访观察而不必急于治疗。图示:左侧是常的子宫式图,右侧是腺肌症子宫的模式图,可见内膜植入到肌层中,可见子宫基层弥漫性增厚伴有斑片状植入的子宫内膜(这就是造成腺肌症症状的元凶)子宫腺肌症的病因:子宫腺肌病病因至今不明。专家认为可能的原因包括:1植入组织生长一些专家认为,子宫腺肌症源于直接将内膜组织细胞从子宫内膜植入肌层。子宫的一些手术操作,比如剖腹产、流产手术可能直接将子宫内膜细胞植入到子宫肌壁。2发育的起源其他专家推测,子宫腺肌症起源于子宫形成的女性胎儿时期,子宫肌肉层形成时部分子宫内膜组织沉积其中。3与分娩相关的子宫炎症另一种理论表明子宫腺肌症和分娩之间的关系。在产后子宫内膜的炎症可能导致正常的组织层次断裂,造成内膜的植入。4干细胞的起源最近的一个理论认为,骨髓干细胞可能入侵子宫肌肉,造成子宫腺肌症。无论子宫腺肌症是如何形成的,它的生长取决于女性体内周期性激素的分泌。进入更年期后雌激素的产生减少,子宫腺肌症会最终消失。子宫腺肌症的临床表现1症状有些时候子宫腺肌症并没有症状,或者轻微的不适,有些患者症状会比较严重(1)月经失调:主要表现为经期延长、月经紊乱、月经量增多,严重的患者可以导致贫血。(2)痛经:月经期剧烈的绞痛或者刀割样疼痛,持续整个经期,并随年龄的增长不断加重,这通常是患者就医的主要原因。病灶位于子宫后壁常伴有经期的肛门坠胀感。痛经初期服用止痛药物可以缓解,但随着病情进展,痛经需要服用的止痛药物剂量明显增加,使患者无法耐受。随着病情的进展会造成痛经的时间延长、直至非经期的持续疼痛。疼痛部位也会泛华,自感有宫腔外的疼痛。(3)性交痛:影响正常夫妻生活,甚至成为离婚的诱因。(4)经期之间的出血。2体征妇科检查子宫增大到正常的2-3倍。临近经期,子宫有触痛感。尽管你可能不知道你的子宫增大,您可能会注意到,你的小腹似乎更大或有柔韧的感觉。子宫腺肌症患者,约一半患者合并子宫肌瘤。子宫腺肌症的确诊根据典型病史及体征即可作出初步诊断,结合影像学检查,如盆腔或阴道B超、MRI,CA125等可诊断,确诊需通过手术取得病变组织行病理学检查。1. 影像学检查是术前诊断本病最有效的手段。阴道超声检查敏感性达80%,特异性可达74%,较腹部探头准确性高。子宫腺肌病时B超可见子宫均匀性增大,回声不均;子宫腺肌瘤时B超可见子宫呈不均匀增大,局部隆起,病灶内呈不均质高回声。MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围,对决定处理方法有较大帮助。弥漫性子宫腺肌症的MRI在T2WI上表现为子宫结合带弥漫性增厚;局限性子宫腺肌症在T2WI上表现为与结合带信号相近的低信号肿块影,边界模糊。 图示:子宫腺肌症的磁共振检查,可以看到子宫肌层明显增厚,内部的点片状信号就是植入到肌层反复引起疼痛的异位子宫内膜2. 血清125部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高,这在监测疗效上有一定价值。子宫腺肌症如何治疗本病的治疗手段较多,临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。1. 药物治疗l药物止痛治疗:对症治疗对症状较轻,仅要求缓解痛经者,可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。l激素治疗:对于有明显痛经的患者可以用激素治疗,如左炔诺孕酮缓释的宫内节育器(商品名:曼月乐),芳香酶抑制剂和促性腺激素释放激素类似物等。2. 手术治疗手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术,保守手术包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。子宫切除术:适用于患者无生育要求,且病变广泛,症状严重,保守治疗无效。而且,为避免残留病灶,以全子宫切除为首选,一般不主张部分子宫切除。图示:子宫腺肌症手术切除的完整标本,图中褐色部位是病变比较严重的区域。子宫腺肌病病灶切除术:适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清,因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。3.介入治疗选择性子宫动脉栓塞术(UAE)是治疗子宫腺肌病的方案之一。这是一种微创介入手术,通过只有1-2mm细的导管进入子宫的供血动脉,然后注射非常微小的PVA微球(300-500um),造成腺肌症组织营养和养分供应中断而坏死脱落,达到疾病治疗的目的,其作用机制有:异位子宫内膜坏死,分泌前列腺素减少,缓解痛经,减少月经量,降低复发率。图示:选择性子宫动脉栓塞术的手术模式图,导管选择性进入子宫动脉后注射栓塞物质。介入治疗法以栓塞颗粒阻塞患者子宫动脉,会影响到患者的子宫及卵巢的血运功能,导致患者妊娠受到影响,可能导致患者早产、流产、是患者剖宫产几率增加,此外也有可能导致患者不孕。子宫腺肌症介入治疗法是一种比较新的治疗手法,目前使用此方法治疗的患者较少,其长期疗效以及并发症方面尚不能明确,因此对于有生育要求的子宫腺肌症患者不建议使用介入治疗。4. HIFU治疗 高强度聚焦超声(海扶刀)治疗子宫腺肌症主要适用于:临床诊断的子宫腺肌症(临床症状+US/MRI)l子宫壁后壁≥3cml排除盆腔子宫内膜异位症l下腹部无放射治疗史l无镇静镇痛方案的禁忌症HIFU消融治疗子宫腺肌症的原理:l选择性消融部分子宫内膜异位病灶l使病灶范围缩小l异位的子宫内膜功能丧失左图:为术前MRI增强:子宫后壁腺肌症; 右图:HIFU术后增强见后壁明显无灌注区域(消融坏死区)HIFU消融治疗的优点:l精准病灶定位l非侵入性治疗,消融病灶l无创l无需麻醉l不开刀、不流血l可保留子宫l安全、并发症少l可重复治疗选择HIFU治疗子宫腺肌病的常见问题:(1)就诊须知:可以采用电话(029-89550039)、网络(何菊仙大夫、白昌民大夫)、好大夫在线(王超大夫)等方式预约,西北妇女儿童医院海扶刀门诊,地址:陕西省西安市雁塔区雁翔路1616号;(2)就诊时请带好既往病例资料,如超声检查等;(3)手术安排:l根据病友个人生理周期,决定手术时间,一般在例假结束后,请提前预约床位,以便及时住院治疗。l入院完善相关检查后即安排手术,术后第二天即可出院。(4)术后费用:目前我院HIFU刀入院治疗,平均住院日4天,总花费13000-14000RMB;子宫腺肌症目前的诊疗现状:子宫腺肌症保守治疗的难度大,副作用大,无论是外科局部病灶的切除,还是药物的干预,疗效都比较差,且复发率也比较高,除非切除子宫,否则目前任何治疗方式都无法根治子宫腺肌症。HIFU是治疗子宫腺肌症比较有效的一种方式,具有安全性高、副作用小、并发症少、治疗后恢复快、可重复性治疗的特点,得到了广大妇科专家的认可。超声消融治疗腺肌症主要是以减轻或缓解腺肌病相关症状、提高生活质量、保留子宫、不干扰内分泌、保留生育功能为主要目标,有效避免了开刀的痛苦,即使子宫腺肌症复发也可以再次治疗,不会对身体有伤害,这对子宫腺肌症患者来说是一种福音。
【摘要】绝经激素治疗(menopausal hormone treatment, MHT)对缓解围绝经期症状、治疗泌尿生殖道症状、防治骨质疏松,提高和改善更年期和绝经后妇女的生活质量起到了非常积极和重要的作用。但MHT的安全性,尤其MHT与恶性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌)以及心血管疾病(冠心病、静脉血栓、中风)的风险也一直是人们关注和争论的焦点。肿瘤与心血管疾病的发病原因是多因素的,个体有其自身危险因素,激素治疗可能在其发生过程中有一定影响。个体化的MHT治疗方案,包括选择好用药的时机(“潜力治疗窗”)、采用天然雌激素与孕激素、最低有效剂量,定期复查,可以不增加、甚至减少肿瘤与心血管疾病的发病风险。绝经激素治疗(menopausal hormone treatment, MHT)从20世纪60年代开始进入医学领域,对更年期和绝经后妇女缓解围绝经期症状、治疗泌尿生殖道症状、防治骨质疏松,提高和改善更年期和绝经后妇女的生活质量起到了非常积极和重要的作用。MHT在预防和治疗心脑血管疾病方面也引起了医学界和普通民众的广泛兴趣。但2002年的WHI(Women’s Health Initiative,妇女健康启动研究)研究显示,常用的雌激素(结合雌激素)加孕激素(甲羟孕酮,即安宫黄体酮)治疗,增加了乳腺癌的风险、增加了静脉血栓和中风的风险、增加了心肌梗死的风险[1]。经过十年来的冷静分析和临床观察研究,我们现在应当如何看待MHT与肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌)以及心血管疾病(冠心病、静脉血栓、中风)的风险?本文将结合发表在《临床内分泌与代谢杂志》[2]上的美国内分泌协会的科学声明“绝经后激素治疗”和近期的文献资料,对这一争议问题进行介绍。1 乳腺癌与子宫内膜癌、卵巢癌乳腺癌是妇女中最常见的癌症。2002年的资料显示,在美国和西欧,乳腺癌的发生率为78.2~96.7例/10万人口,亚洲妇女虽然没有这么高的发生率,仅18.1例/10万人口[3],但近年来却呈升高趋势。乳腺癌的原因是什么?目前国际上还没有明确的答案。但存在一些高危因素,每1 000名年龄为50~64岁的妇女,母亲曾患乳腺癌的妇女浸润性乳腺癌会增加11例;重度吸烟(>20 支/天)、持续40年以上者会增加16例;被动吸烟者会增加9.8例;饮酒(30 ~60 g/天,2~5 次/天)会增加8例;肥胖症[体重指数(body mass index, BMI)>28.8]会增加7.6例。WHI研究中雌激素和孕激素联合治疗5.2年新增乳腺癌的病例数仅为5.1例,而单一雌激素治疗6.8年,乳腺癌甚至减少4.5例。提示遗传因素与环境因素在乳腺癌的发生过程中,均扮演重要的角色。在遗传因素中,母亲在绝经前曾患乳腺癌的妇女,自身患乳腺癌的危险性为一般妇女的9倍;姐妹当中有患乳腺癌的女性,危险性为常人的3倍。需要强调的是,乳腺癌并不是直接遗传,而是一种“癌症素质”的遗传,乳腺癌病人的亲属并非一定患乳腺癌,只是比一般人患乳腺癌的可能性要大。月经初潮早、绝经晚是乳腺癌的两个危险因素,月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比,乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍。闭经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍,提示乳腺癌的发生与性激素状态有显著的关联。在环境因素中,重度吸烟、被动吸烟、饮酒、肥胖等也是乳腺癌的高危因素,雌激素只是其中原因之一,其风险低于肥胖和饮酒。美国内分泌协会的科学声明指出,单雌激素治疗5年内所造成的或“额外”的风险是最小的,在绝经5年内开始单雌激素治疗的女性中,风险是0~2.59/1000。对于绝经后多年才开始治疗的病人,单雌激素治疗小于5年可降低乳癌的风险,提示雌激素在这些妇女中发挥了促进凋亡的作用,从而减少了这些妇女患乳腺癌的风险;治疗超过5年以后,雌激素可增加乳癌的风险,尤其是近期内绝经女性。增加的风险在停止雌激素后5年内消失。此外,线性模型研究表明,对于苗条的女性每暴露一年MHT,乳癌的相对风险增加3%,而在肥胖的妇女中风险较小。乳房组织中雌激素水平代表了局部合成的雌激素及通过受体介导机制从血浆中摄取到的雌激素的总和,肥胖症可能使乳房局部合成的雌激素增加。这些发现可以解释那些局部芳香化合成雌激素占主导的肥胖女性采取MHT后可降低乳癌的风险;相反,在乳房组织局部雌激素水平主要从血浆中摄取而来的苗条女性则会增加乳癌风险。迄今为止,雌激素诱导的乳腺癌发病风险增加是不能排除的。雌激素可能致癌的主要途径,第一是雌激素要促进细胞增殖增加,即雌激素和雌激素代谢物通过不同的或互补的雌激素受体信号途径实现细胞增殖增加。雌激素是否致癌的前提是要有预存的癌细胞,因此雌激素实际上是起着“火上浇油”的作用,而非“原凶”,因此,对老年妇女更重要,因为随着年龄的增加,出现癌症细胞的可能性增加。尸检研究表明,年龄在50~80岁的女性中存在7%的未确诊乳癌率(6%为原位癌,1%为浸润癌)。WHI试验中根据安慰剂组估计,提示只有30%的隐匿性肿瘤在5~6年内发展到临床可以诊断的大小。WHI中雌激素加孕激素(estrogen+progestogen, E+P)治疗后乳癌确诊率增加可解释为发现了隐匿性未确诊乳癌,而非新的肿瘤新生发展而来[2]。第二是雌激素要有具有潜在遗传毒性的致癌性的雌激素代谢物的形成,导致DNA改变或损坏,随后是突变。本来,机体细胞具备大量的多因子抗氧化防御机制,只有联合额外的损害才能够造成氧化应激,并形成后续氧化的有害“恶性循环”。现有的基础研究发现,体内的雌酮(estrone, E1)/雌二醇(estradiol, E2)经细胞色素1B1作用后形成4-羟E1/E2,在细胞色素450或过氧化酶作用下形成E1/E2-3,4醌,它可作用于DNA,形成去嘌呤产物,对于这种无嘌呤位点,容易造成碱基错误的切除修复,进而形成突变,出现乳腺癌。因此,所有的雌激素都能够刺激预存乳腺癌细胞,这种刺激与使用方法无关,但是与浓度有关;但是只有在像吸烟这样的氧化应激存在时,某些代谢物才可能具有致癌性。因为细胞有多种机制可以免遭氧化应激,所以致癌作用非常罕见。但是,在解毒缺陷的患者中,特别是由于关键酶的基因多态性,致突变作用不能被排除。另外,不同患者乳腺癌的增长速度是不一样的,但一般而言,肿块的体积约100天增长1倍,从一个恶性细胞增长为临床上可以识别的肿块(1 cm大小)约需要10年,至此肿块已经历了30×40次加倍,常可引起严重(致命)的疾病。此外,乳腺癌可识别的平均大小为2.5 cm(70%~75%由患者自己发现的),此时50%已有淋巴结转移[4]。因此及早发现和积极治疗是防治乳腺癌的关键。研究发现长期(5~10年)应用MHT确有增加乳腺癌的发生问题,但研究亦发现,由于在应用MHT的过程中,要求患者定期做检查,因而与不用MHT的妇女相比,乳腺癌的发现早,期别早,转移少,细胞分化良好,雌激素受体阳性率高,预后良好。因此,不必因MHT可能增加乳腺癌的出现而过分恐惧。美国内分泌协会的科学声明还指出:雌激素加孕激素联合治疗,特别是联合人工合成孕激素,与乳癌风险增高相关,这可能会在开始治疗的3~5年内发生,且这种风险在此后会日益增加。这种风险在停药后3年内恢复到与未用药者相似,因此该风险只与目前是否用药相关,与既往用药无关。WHI的数据提示首次接受雌激素加孕激素联合治疗5.2年后并不增加乳癌风险,事实上很可能是因为大部分女性开始MHT时绝经已超过5年。对于一个女性个体来说,无法独立估计其绝对风险,因为风险与开始治疗时间与绝经时间、治疗持续时间、体重指数BMI相关,且可能与孕激素类型及乳癌家族史也相关。雌激素联合孕激素治疗中,孕激素增加乳癌风险的效应可解释为雌激素加上孕激素的效应可使干细胞重构增强或刺激增生的作用。因此选择合适的孕激素成为减少乳腺癌风险的可能选择。国际绝经学会(International Menopause Society,IMS)最新指南亦指出不同孕激素对乳腺癌的影响不同,“与合成孕激素相比,微粒化孕酮或地屈孕酮与雌激素(口服或皮下给药)联合用药治疗4年(甚至长达8年)后不增加甚至降低乳腺癌的风险”。应该特别注意的是MHT在乳癌幸存者中的应用,目前的研究结果显示,标准化MHT的应用是否增加了乳癌幸存者的复发风险尚不清楚,随机临床试验(randomized clinical trials,RCTs)的结果存在争议。替勃龙增加了乳癌复发风险,特别是那些用芳香化酶抑制剂的女性患者。因此,对这些患者,MHT仍应禁用。只有在这些患者的生存质量受损情况超过生存/存活问题时,这些妇女在充分了解MHT的利弊后,可作出接受MHT的决定。对有关妇科肿瘤的问题,美国内分泌协会的科学声明也进行了简单的总结。单雌激素治疗,不联合孕激素导致子宫内膜癌(endometrial cancer, EC)增加。雌激素加孕激素连续联合治疗可抵抗雌激素的效应,并不导致EC的增加。雌激素加孕激素序贯联合治疗与单雌激素治疗相比也降低了EC的风险,但没有雌激素加孕激素连续联合治疗有效,然而其对乳腺的不良影响却比连续联合用法要小。长期单雌激素治疗可致每5年卵巢癌的风险小幅增加0.7‰。雌孕激素联合应用治疗没有此风险,或者仅出现非常小的风险。2 心血管疾病在冠心病方面,基础科学的研究、动物模型、观察性研究均支持该假说—即MHT可能可预防动脉粥样硬化和降低心血管疾病(cardiovascular diseases, CVD)事件。一方面雌激素对血脂有良好作用,包括减少总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白(apolipoprotein-B, Apo-B)的浓度,增加高密度脂蛋白胆固醇的浓度,从而降低动脉脂质斑块的沉积面积。另一方面,雌激素可能通过增加血管内皮一氧化氮(nitric oxide, NO)的产生而有效扩张血管,减少心脏的血液动力学负荷,并抑制缩血管物质的生成。因此雌激素可通过改善绝经后妇女内皮的血管扩张和血管阻力,并协助预防动脉粥样硬化的发展进而减少患冠状血管疾病的危险。更多近期的亚组人群研究提示,由于较为年长的妇女或者已经绝经很多年才开始接受MHT导致有害的影响,在WHI中记录到该亚组中CVD事件占很大的比例,进行WHI总体分析发现MHT对这类人群不仅没有益处,甚至增加了CVD风险;而对绝经10年以内或年龄在60岁以内的妇女,如没有其他的CVD风险,则使用MHT好处大于弊端。因而提出“潜力治疗窗”的概念,即如果在围绝经期开始雌激素治疗并长期坚持,会对心血管有一定保护作用,激素补充治疗(hormone replacementtherapy, HRT)可以改善胰岛素抵抗,降低糖尿病的风险,对心血管疾病的其他危险因素,如:血脂成分和代谢综合征有积极的影响。在小于60岁的,最近绝经并无心血管疾病证据的女性中,使用HRT不会引起早期损害并能降低冠心病的发病率和死亡率。静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)的风险与MHT的关系是随着基础风险因素而增加的。基础风险因素包括高龄、高血压、糖尿病、吸烟、较高的BMI、血栓形成倾向、C-反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、同型半胱氨酸升高、血栓家族史、血栓形成倾向、手术与制动等。美国内分泌协会的科学声明指出,在VTE方面,MHT可致VTE风险增加近2倍。如何减少和改善这些基础风险因素成为未来研究的主要内容。基于观察性研究而非RCT的数据显示,经皮吸收的雌激素可能不增加VTE风险。由于经皮雌激素给药避免了肝脏的首过效应,减少了对肝脏的刺激,降低了口服雌激素可能带来的静脉血栓与心血管事件等的风险。经皮雌激素所需给药剂量显著低于口服雌激素,安全性更好,可以降低静脉血栓与心血管事件风险,同时乳腺癌、胆囊疾病的风险也较低。另外,合并使用的孕激素也会改变MHT对VTE的影响。孕烷衍生物,如天然孕酮、地屈孕酮、美罗孕酮、氯地孕酮不增加VTE的风险,而去甲孕烷衍生物会增加VTE风险。以往常用的MHT中常用的甲羟孕酮(安宫黄体酮)长期使用有糖皮质激素活性,可能升高血压;对血脂、血糖和胰岛素代谢也会产生不利影响,这些都会增加VTE的风险。因此主张长期使用MHT时,使用天然雌激素与天然孕激素。中风可以看作是动脉的血栓,与VTE类似,美国内分泌协会的科学声明总结指出,在普通健康绝经后妇女中,标准剂量口服MHT可能使中风风险增加1/3。对于年龄较大的且已存在血管性疾病的妇女,性激素的使用不会降低其中风的发生率。低剂量雌激素治疗可能不会增加中风风险。因此,目前强调,长期使用MHT,应采用最低有效剂量,并定期复查。个体化的MHT可以显著提高绝经妇女的生活质量。北京协和医院2003年对北京协和医院女医务人员的调查显示,在年龄超过40岁的本院绝经职工中进行MHT的比例为35.7%,远高于当时国内报告普通人群中4.4%~5.9%的比例;MHT的患者中使用时间≥5年的占32.28%[5,6]。提示长期、小剂量、个体化用药的MHT对于改善妇女生活质量和提高工作能力是有效而安全的,在北京协和医院>70岁的女性医务人员中,使用MHT的80%还在临床一线工作,而不用MHT的对照组仅有9%在工作,这是一个绝经后个体化MHT保持健康的最佳经验。所以,我们主张MHT要有明确的用药指征、没有禁忌证,个体化评价MHT对每一个患者的利弊。心血管疾病不是MHT的主要目的,目前还不是MHT的用药指征,定期随诊,减少MHT的风险,包括乳腺癌的风险。
尽管我国妊娠滋养细胞疾病的诊治水平已经有了很大的提高,但目前临床上仍存在两大问题,一是诊断过度,二是治疗不规范。 作者:林荣春,黄妙玲,林仲秋 来源:《中国实用妇科与产科杂志》 妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组与异常妊娠相关的罕见疾病。包括良性的部分性葡萄胎和完全性葡萄胎,以及恶性侵蚀性葡萄胎和转移性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)和上皮样滋养细胞肿瘤(ETT)。葡萄胎排空后可能发生人绒毛膜促性腺激素(HCG)持续升高(完全性葡萄胎15%~20%,部分性葡萄胎0.1%~5%),也可能进展为绒癌。恶性GTD也称为妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)。 葡萄胎在亚洲一些地区较常见,发病率高达2/1000妊娠。欧洲和北美发病率通常小于1/1000妊娠。近年来,亚洲国家葡萄胎的发生率似乎在减少,可能与经济和饮食的改善以及出生率下降相关。绒癌的发病率很难估算,因其罕见,并且临床上由于缺乏组织病理学证据,很难将发生于葡萄胎的绒癌与侵蚀性葡萄胎区分开来。据报道绒癌发病率大约占妊娠的1/4 0000~9/4 0000,发病率一直在下降。PSTT和ETT比绒癌更罕见。 1、遗传学和病理学 1.1 葡萄胎细胞遗传学可以帮助将完全性葡萄胎与部分性葡萄胎和水肿性自然流产区分开来。通常情况下,完全性葡萄胎是二倍体,具有46,XX染色体,其两个X来自父系;而部分性葡萄胎是三倍体,有母系和父系来源。水肿性自然流产通常有46,XX 或XY,来自父母双方。印迹基因p57Kip2的免疫组织化学染色可以帮助显示母系基因的存在,而排除完全性葡萄胎。 极少数情况下,侵蚀性葡萄胎和转移性葡萄胎可以通过切除子宫或转移灶来诊断。 1.2 绒癌绒癌是一种恶性肿瘤,无绒毛存在,有异常合体滋养细胞和细胞滋养细胞、坏死和出血。可能会侵及子宫和周围器官,常有远处转移,特别是转移到肺,也可能转移到肝、脾、肾、肠和脑。 1.3 胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT源于胎盘床侵入子宫肌层的母系单核中间型滋养细胞。大小和外观不一,可能是棕褐色或淡黄色坏死灶,平均长径约5 cm。肿瘤细胞有不规则的核膜,核深染,强嗜酸性或双染性细胞质,无绒毛结构。肿瘤细胞对人胎盘催乳素(HPL)有强烈而广泛的反应,对HCG只有局灶性反应。可以从放大胎盘部位反应与良性区分开来,Ki67指数较低。 1.4 上皮样滋养细胞肿瘤ETT是中间型滋养细胞的绒毛膜型的损伤。通常显示为一个独立、出血、固体和囊性病变。病变可能会在基底部、子宫下段、宫颈甚至阔韧带中找到。组织学上,中间型滋养层细胞的岛屿被广泛坏死包围,合并有玻璃样变基质。肿瘤对HPL、HCG、细胞角蛋白和抑制素-α呈局灶免疫反应。可以通过p63免疫染色阳性与PSTT区分。ETT可以与绒癌或PSTT 共存。新出现的数据表明,非典型胎盘部位结节(APSN)可以共存和(或)先于ETT 和PSTT,这表明至少APSN不能被视为良性。 2、临床表现、检查和诊断 2.1 葡萄胎葡萄胎最常见的表现是在妊娠期阴道异常流血。随着超声的普及,葡萄胎通常在早孕期间得到诊断。因此,妊娠剧吐、子痫、甲状腺功能亢进症、子痫前期、肺动脉滋养细胞栓塞和子宫大小比孕周大这些经典的临床表现,现在已不多见。 在早期,超声可能不会出现完全性葡萄胎的典型落雪征。胎儿部分缺失,囊性外观胎盘和变形孕囊可能提示早期葡萄胎。一些葡萄胎妊娠仅在自然流产后清宫的组织学检查得到诊断。 2.2 妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎后发生的GTN通常通过HCG的监测得到诊断,患者一般无症状。2000年FIGO妇科肿瘤委员会会议根据HCG水平的变化以及组织学和特定的检查,对葡萄胎后发生GTN的定义达成了一致意见。见表1、2。 2.3 HCG监测监测GTN时,总HCG测定可以检测所有形式的HCG,如β-HCG,核心HCG、羧基末端HCG,缺刻-游离β、β核心、优选的高糖基化应予以应用。排除因嗜异性抗体引起的假阳性,持续性低HCG水平的患者应随访,因为有些病例可能伴随不断上升的HCG水平而发展成GTN。 2.4 来源于非葡萄胎的妊娠滋养细胞肿瘤只有大约50%的GTN继发于葡萄胎,GTN也可以继发于自然流产、异位妊娠或足月妊娠。可出现腹部、肺或脑等转移部位的出血;出现肺部和脊柱或脑转移的神经症状。血清HCG监测非常重要。 3、治疗 3.1 葡萄胎的治疗葡萄胎清宫应由有经验的妇科医生进行,特别是子宫体积大于妊娠16周,理想的情况应在超声引导下进行。在扩宫和清宫后使用缩宫素可以减少大出血的风险。如果没有持续性出血,通常不需要二次清宫。除非有合并症的存在,否则没有子宫切除术的指征。 葡萄胎清宫后HCG监测非常重要。最近的数据显示,GTN很少发生在HCG自然恢复到正常的患者,因此现在推荐避孕只需6个月而不是1年。在HCG恢复正常后的监测期间,如果意外妊娠,不需要终止妊娠。现在的数据也表明口服避孕药是安全的。 单次葡萄胎后复发的风险较低(0.6%~2%),但连续葡萄胎妊娠后再次发生葡萄胎的机会大大提高。复发葡萄胎妇女存在NLRP7和KHDC3L基因突变。 3.2 正常妊娠合并葡萄胎葡萄胎很少共存于正常妊娠,通常经超声诊断。虽然自然流产风险高,仍有约40%患者最终活产,而且并不增加GTN的风险。若不存在并发症、基因正常,可以在超声严密监测下,允许继续妊娠。 3.3 妊娠滋养细胞肿瘤GTN的主要治疗方法是化疗,化疗方案取决于分期和分级。表3为2000年FIGO临床分期和分级;表4为FIGO(WHO)预后评分系统,评分6分及以下方为低危,6分以上为高危。 3.3.1 低危妊娠滋养细胞肿瘤 表5列出了低危GTN患者的化疗方案,用甲氨蝶呤或放线菌素-D(Act-D)单药方案治疗。2012年Cochrane系统评价,在包括513例患者的5个随机对照试验的研究中,显示放线菌素D 似乎优于甲氨蝶呤(MTX)(RR0.64,95%CI 0.54~0.76)。甲氨蝶呤比放线菌素-D治疗失败更多(RR 3.81,95%CI 1.64~8.86)。如果对第一个单药治疗反应良好,HCG平台在治疗期间仍高于正常水平,或者由于毒性妨碍了足够剂量或治疗频率,可改为另一种单药化疗。如果对单药化疗反应不佳,HCG水平显著升高,转移灶进展,或对替换的单药化疗抵抗,应联合多药化疗。英国有研究表明,当HCG的水平小于100U / L或300 U / L时,改用Act-D单药化疗会有良好的反应;否则需要使用多药联合化疗。 HCG水平恢复正常之后,巩固化疗2~3个周期将会减少复发的机会。完全缓解率接近100%。 3.3.2 高危妊娠滋养细胞肿瘤 多药联合化疗方案用于治疗高危GTN。最常用的是EMA-CO(依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素-D、环磷酰胺、长春新碱)(见表6),完全缓解率约为85%,5年总生存率为75%~90%。合并肝和(或)脑转移的患者结局较差。 3.3.3 极高危妊娠滋养细胞肿瘤和挽救治疗 评分≥12分的高危亚组,如合并肝、脑或广泛转移的患者,对一线多药联合化疗反应不良。 合并严重疾病患者给予标准化疗可能会引起严重的骨髓抑制导致出血、败血症,甚至多器官衰竭。可通过使用较低剂量和减少频率的方案来避免,如依托泊苷100mg/m2,顺铂20mg/m2第1天和第2天,每周重复,治疗1~3周后才开始常规的化疗方案。 合并肝或脑转移或评分非常高的患者,EPEMA或其他更密集的化疗方案(表7)可能会产生更好的反应和结果。这些也可用于复发或晚期患者。高危患者应巩固4个周期化疗。 脑转移患者使用EMA-CO方案时,把甲氨蝶呤剂量增加到1g/m2将有助于药物穿过血脑屏障,在使用CO 的同时可以鞘内注射甲氨蝶呤12.5 mg。一些中心在化疗的同时给予全脑放疗(每天200 cGy,总量3000 cGy),或使用立体定向放射治疗。 3.3.4 手术的作用 手术在GTN的治疗中也具有重要的作用。子宫出血不能控制时常使用子宫动脉栓塞,也可以考虑子宫切除术。有肝、胃肠道、肾和脾等器官出血可能需要开腹止血。有脑内出血或颅内压增高也需要手术。存在孤立的耐药肿瘤病灶时,切除孤立的颅或肺部结节或子宫可以提高生存率。 3.3.5 放疗的作用 除了治疗脑转移,放疗在GTN的治疗中作用有限,是否比鞘内注射甲氨蝶呤有效尚有争议。 3.4 PSTT和ETT的治疗PSTT和ETT对化疗的敏感性低于绒癌。子宫切除术是主要的治疗方式。如果希望保留生育功能,病灶局限者可以考虑保守治疗,如刮宫、宫腔镜切除病灶和化疗。保留生育功能不适用于弥漫性病变。EP-EMA是最常用的化疗方案。距离先前妊娠48个月以上再发病者是最显著的不良预后因素。 4、随访 GTN治疗后,应定期监测HCG至少12个月并可靠避孕。虽然某些患者可能需要心理和性心理咨询,但是GTN治愈后对将来的生育、妊娠和后代没有影响。 5、指南更新与个人看法 (1)新版指南比2012版指南更精简,删除了附录部分。(2)妊娠滋养细胞疾病在欧美的发病率远低于亚洲,我国以北京协和医院为代表的众多学者对该类疾病进行了长期、深入、系统的研究,积累了丰富的临床经验,取得了举世瞩目的成果,这些宝贵经验在指导我国的临床实践中起到了重要的作用。向阳教授参加了新版指南本章的编写,使本版指南更具中国特色。(3)尽管我国妊娠滋养细胞疾病的诊治水平已经有了很大的提高,但目前临床上仍存在两大问题,一是诊断过度,二是治疗不规范。遇到异常妊娠处理后HCG下降不理想时,首先想到的是罕见的妊娠滋养细胞疾病,而不是先考虑不全流产、吸宫不全、胎盘残留、异位妊娠等常见病,诊断未明确就采取化疗。诊断之后的治疗不规范,包括预防性化疗的指征、化疗药物方案的选择、停药指征、耐药患者的处理、手术的指征和时机等等。这些问题都需要引起重视,尽快提高临床诊疗水平。
所谓滋养细胞肿瘤,是指由胚胎滋养细胞发生变化而来的肿瘤。滋养细胞又是一种什么样的细胞呢?我们知道,卵子在输卵管的壶腹部与精子相遇并结合后,形成的受精卵就沿着输卵管向宫腔方向移动,同时也开始了细胞分裂,在子宫腔内逐渐形成胚胎,进而发育为胎儿和胎盘。胚胎的外层细胞可以从母体吸收营养以供胚胎生长,所以叫“滋养层”,滋养层的细胞就是原始的滋养细胞。滋养细胞生长很快,在胚胎表面形成许多像绒毛一样的突起,将来发育就会形成胎盘。每个绒毛突起周围都环绕着滋养细胞,中间部分叫做间质,滋养细胞和间质发生变化形成的肿瘤,就叫滋养细胞肿瘤。滋养细胞肿瘤可分为良性和恶性,其中良性肿瘤指的就是葡萄胎,恶性肿瘤则包括一组疾病,其中最常见的是侵蚀性葡萄胎(简称“侵葡”;以前也叫做“恶性葡萄胎”或“恶葡”)和绒毛膜癌(简称“绒癌”),较为罕见的恶性滋养细胞肿瘤还包括:胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。良性葡萄胎是胚胎外层的滋养细胞发生变性,绒毛水肿而形成一串串水泡样,外观与葡萄极为类似,因而得名。葡萄胎的病变局限于子宫腔内,不是恶性肿瘤。而侵蚀性葡萄胎则是葡萄胎组织侵袭进入子宫的肌层,或转移到子宫以外的其它器官,因此呈恶性行为。绒癌是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄样结构而散在地侵入子宫肌层或转移至其它器官,恶性程度极高。另外两种较为罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤则属于中间型滋养细胞肿瘤,诊断主要依靠显微镜下的病理学特征。滋养细胞肿瘤绝大多数发生于妊娠之后,因此它的发病时间易于追溯,发展过程也易于观察,而且,这一类肿瘤细胞能分泌一种特殊的激素——人绒毛膜促性腺激素(HCG),有助于诊断并有利于对病情变化进行观察,因此,临床医生常常把HCG检查作为监测病情变化和评估疗效的重要指标之一。
子宫内膜增生基于细胞形态和腺体结构增生和分化程度的不同,可以分为单纯性增生,复杂性增生和不典型增生,不典型增生现分为了单纯性不典型增生和复杂性不典型增生。有研究表明,由单纯性或复杂性增生发展为子宫内膜癌的概率分别为1%和3%,平均进展时间大约为10年;而单纯性不典型增生和复杂性不典型增生发展为子宫内膜癌的概率分别为8%和29%,平均进展时间为4.1年。目前WHO认为子宫内膜不典型增生为子宫内膜癌前病变。1。诊断 由于子宫内膜增生患者多无特异性的症状或体征,因此需要借助相关的辅助检查来确诊。 1.1 临床表现 子宫内膜增生突出的症状是月经异常,多表现为阴道不规则流血,常为无排卵性功血,流血多者可合并继发贫血。年轻患者可有不孕、肥胖等表现,不典型增生患者不孕者可达22%~66%,其中40岁以下合并不孕者达90%。复杂性增生和不典型增生的患者体格检查常无异常,阴道流血多且时间长者则呈贫血貌。妇科检查一般无异常发现,少数患者子宫略增大,合并多囊卵巢、功能性卵巢肿瘤者可扪及增大的卵巢或附件肿块。 1.2 组织学检查 组织学检查是子宫内膜增生的确诊方法。获取组织标本的方法有子宫内膜刮取活检、扩宫刮宫术、负压吸引术及宫腔镜下活检等。子宫内膜复杂增生和不典型增生可为散在及单个灶性病变,有时可与子宫内膜癌并存,因此必须取得整个宫腔表面的内膜组织才能确诊。刮宫术与内膜活检相比虽取得的组织更为全面,但由于是盲性操作,刮匙未到之处仍会有内膜组织的遗漏而导致漏诊,尤其是宫角和宫底处。负压吸引可使内膜完全脱落,相对来说其诊断更为全面可靠,但由于其对子宫内膜创伤较大,目前较少采用。宫腔镜检是指通过宫腔镜对宫腔内疾病进行检查诊断分析,利用宫腔镜可直接观察子宫内膜情况,在直视下刮取子宫内膜组织,诊断更为全面,弥补了传统诊刮方法的不足。宫腔镜下活检现已成为公认的诊断宫腔疾病的金标准。 1.3 其他 超声检查(包括腹部超声、阴道超声、宫腔超声等)可了解子宫内膜厚度,宫腔内有无占位性病变,并可明确双附件情况,及时发现卵巢病变。基础体温测定可大体了解有无排卵以及黄体功能。血清激素水平的测定,可提示有无多囊卵巢、卵巢内分泌肿瘤、垂体瘤等。 2. 治疗 子宫内膜不典型增生患者的治疗首先要明确诊断,查清异常增生的原因,明确有无多囊卵巢及其他内分泌的紊乱,如有以上情况应针对病因治疗。年轻期望生于者更强调药物治疗,治疗后可有30%患者受孕并足月分娩。绝经前后妇女,癌变倾向大于年轻者,建议行子宫切除术。 2.1 药物治疗 2.1.1 孕激素类药物 孕激素类药物可以对抗雌激素引起的子宫内膜增生,一方面通过下丘脑和垂体抑制排卵和促性腺激素的释放,降低血清雌二醇水平;另一方面可减少子宫内膜雌激素核受体水平。Camille 等对孕激素类药物治疗复杂不典型增生的45项研究进行了系统性分析,结果显示服用的孕激素类药物包括醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、肌内注射17-羟孕酮、口服避孕药、炔诺酮和天然孕激素等,复杂不典型增生患者对治疗的初始反应率为85.6%,持续有反应率为65.8%,用药后疾病的复发率为23.2%,病变持续率为14.4%。经此治疗后41%的患者可自发或通过辅助生殖技术而受孕。口服孕激素也是治疗年轻女性子宫内膜复杂性增生最常用的方法之一。孕激素用药方法和用药剂量依内膜不典型增生程度而不同,轻度不典型增生可选用黄体酮20~40mg肌内注射,或黄体酮胶丸100mg1天2次口服,在月经周期第18或20天开始,一般使用5~7天。中重度不典型增生建议连续使用孕激素制剂,如醋酸甲羟孕酮250mg或者甲地孕酮160mg,连用3月后,刮取子宫内模行组织学检查,根据结果停药或者对药物进行加减。 2.1.2 LNG-IUS LNG-IUS每天直接释放20g的左炔诺酮至子宫腔,产生较高的子宫内膜浓度及较低的血浆浓度,对机体代谢只产生微小的副反应。研究发现,使用LNG-IUS的年轻妇女,LNG的血清浓度在6个月后可达到332pg/ml的稳定状态。LNG-IUS对复杂增生和不典型增生均有效,大部分患者都可在12个月内获得好转,LNG-IUS在许多文献中已被认定为成功的治疗方法。 2.1.3 GnRH-a GnRH类似物(GnRH-a)可抑制内源性的雌激素,同时GnRH-a对子宫内膜细胞有直接的抗增生作用。1992年Kullander首先把GnRH-a用于治疗子宫内膜增生提升为理论。Grigoris等研究发现用GnRH-a治疗子宫内膜单纯性和(或)复杂性增生6个月后的好转率为86%,与孕激素治疗作用相当,而对不典型增生的治疗效果较差。L.Minig 等联合应用LNG-IUS和GnRH-a治疗年轻妇女子宫内膜复杂不典型增生,20例中19例(95%)对此治疗起反应,病变进展率仅为5%,但有20%的患者出现了复发,在19个治疗有效的患者中有8例在治疗后受孕。以上均表明GnRH-a可作为治疗子宫内膜异常增生的保守方法之一。 2.2 手术治疗 年轻妇女不典型增生患者一般不采用手术治疗,尤其是尚未完成生育功能的患者。如果药物治疗无效或停药后复发,且无生育要求的患者可考虑子宫切除术。因为孕激素治疗后,25%左右的患者可能存在未能诊断的癌,29%左右的患者将进展为癌。有生育要求的患者药物保守治疗无效后,个别报道可以选择宫腔镜下病灶切除术,但患者一定知情同意并严密随访。 2.3 监测和随防 子宫内膜不典型增生的患者药物治疗3月为1个疗程,每个疗程后均需诊刮行子宫内膜病理检查,以监测药物治疗效果和疾病转归,调整药物的剂量。由于子宫内膜不典型增生存在进展为子宫内膜癌的可能,年轻没有切除子宫的患者即使增生消退后,也应长期进行随访。
恩哥:目前宫颈HSIL、LSIL等等患病率特别高,或是所谓的CIN,粗略来说LISL≈CIN1,HISL≈CIN2和CIN3。遇到这些问题,不要担心,你很幸运,因为还不是癌。接下来请看我们医院宫颈疾病科小圣手丛青医生的科普。宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率在国内妇科恶性肿瘤中仅次于乳腺癌,症状隐匿,在出现典型症状和体征后,一般已发展成浸润癌,被称为“红颜杀手”。虽然宫颈癌很可怕,但却是病因明确的癌症,它的发生与高危型人乳头瘤病毒(HPV)的持续感染相关。从HPV感染到发展为宫颈癌,会经历一段较长的潜伏期,甚至可达10年之久。所以说,只要早诊早治,宫颈癌完全可以预防、早期发现及治愈。今天要说的“宫颈鳞状上皮内病变”,就是从“HPV感染”向“宫颈癌”发展中的一个阶段,具体来说,宫颈鳞状上皮内病变分为高级别(High-grade)和低级别(Low-grade),其中宫颈高级别鳞状上皮内病变属于癌前病变。好在,尽管听上去很可怕,但是第一个是“癌”字,第二个是“前”字,癌前病变还不是癌,浪子还有回头的可能。那么,这个听上去也很可怕的“宫颈鳞状上皮内病变”究竟应该怎么处理呢?复旦大学附属妇产科医院宫颈科丛青医生就来说一说。宫颈高级别鳞状上皮内病变癌前病变宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)属于癌前病变,也就是说目前还不是癌,但如果进展下去就是宫颈癌了。有大约1/3到1/2幸运的人能够自行转归。但大部分的浪子还是不会回头的,要么维持癌前病变的现状,要么进展为癌,而且当浪子的时间越长,进展为癌的风险就越高。因此,对于HSIL,不能姑息,否则后患无穷。临床处理原则很统一:建议宫颈锥切术当然,也有例外,如果患者未曾生育,且转化区为1型,还可以做激光,这块以后有机会再详细说。宫颈锥切术可以切除病变组织,病理科医生会在显微镜下对病变组织做进一步检查,大部分患者维持原诊断,诊断和治疗同时搞定。也有少部分患者通过病理检查,被进一步诊断为癌。这看似不幸,实则幸运,因为这部分患者属于早期的隐匿性宫颈癌,病灶极为早期和隐匿,但通过锥切术得到了早期诊断。早期诊断和早期治疗往往让患者拥有更好的预后,很多患者可以达到治愈,术后进行定期随访即可。宫颈低级别鳞状上皮内病变良性病变对于宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL),首先要知道的是LSIL不是癌前病变,而是良性病变。它往往代表着机体处于HPV感染急性期,当然这种急性期也可能持续了好一阵子。临床上,国内医生的处理往往是告知患者随访或者物理治疗(比如激光)。但是面临这两种选择,患者往往很纠结,究竟该怎么选呢?研究表明,50-60%的患者在为期1年的随访中可以自行转归,20-30%维持LSIL,10%左右的患者进展为HSIL,也就是癌前病变。因此,对LSIL持续2年以上患者可予治疗,因为这部分患者自然转归的可能性小。但是,如果患者拿着一张宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL)的报告,只能证明此刻是LSIL,但不知道LSIL了多久。并且,治疗并不能保证治愈,虽然很多患者病变消失,甚至HPV清除,但是仍然有再次感染HPV的风险,因此仍然有再次患LSIL的风险。当然,我知道大家也想听听如果医生面临这种情况后的选择。作为一名宫颈科医生,我的回答是,如果我是患者,既然50%以上自然转归的可能,我会给自己至少一次随访的机会。如果随访2年下来始终没有自然转归,再选择治疗也来的及。只要按时随访,即使进展为HSIL,也能得到及时处理。宫颈病了,怎么办?“做人呢,最重要是开心!”OK,终于把这些选择题说清楚了。人生就是选择,不要怕,只要医生敢让你选,就一定是可以选,没有对与错,只有好与更好。最后,我以患者常常问的问题结尾。“医生,有什么要注意的吗?”“每天开心、好好运动、好好休息、不抽烟,因为这些都有助于增强抵抗力,而抵抗力是清除HPV的关键因素,还有一点很重要,同房全程使用安全套,不为避孕,是为了隔离病毒,避免交叉感染,增加机体清除病毒的机会。”(丛医生式的暖心)祝每一位女性开心、健康、美丽!撰文|丛青编辑|张煊
1.卵巢早衰如何定义?卵巢早衰是指40岁以前发生的继发性闭经,是由于卵巢内卵泡耗竭或被破坏,或因手术切除卵巢而发生的卵巢功能衰竭。发生率占成年女性的1%-3%。诊断标准:40岁以前出现至少4个月以上闭经,并有2次或以上血清FSH>40U/L(2次检查时间间隔1个月以上),雌二醇水平<73.2pmol/L。2.卵巢早衰的病因及临床表现如何?(1)特发性:无明确诱因的过早闭经。染色体核型46,XX,通常测不到自身免疫性抗体,为卵巢早衰的最常见类型。卵巢呈多皱褶的萎缩状,组织学见皮质,白体,偶见卵泡。临床表现首先是月经的改变,一般在正常的青春期发育后出现月经紊乱或进行性月经稀发,然后闭经。典型的烘热、潮红症状是提供诊断的唯一临床线索。(2)遗传因素:约10%第卵巢早衰患者有家族史,可垂直传播。(3)性腺发育不全:性腺条索状或卵巢小于正常的一半,卵泡缺如或少于正常。临床表现可从性征幼稚的原发性闭经到有不同程度性征发育的卵巢早衰。表现为继发性闭经的性腺发育不全,大多数在25岁前月经停止,闭经可发生在初潮后不久,或几个月或数年之后。染色体核型以46,XX最常见,其次为崁合型45,XO/46,XX等,偶见45,XO。(4)自身免疫性:大约20%第卵巢早衰患者伴有自身免疫性,免疫损害机制尚不清楚,可能是卵巢自身免疫功能亢进产生抗体,能识别部分卵巢构成成分,通过抗原抗体反应损毁卵巢;也可能是由于自身免疫性疾病,免疫功能紊乱后殃及卵巢。多种自身免疫性疾病可引起卵巢早衰。最常见的是自身免疫性甲状腺炎,少见情况包括重症肌无力,突发性血小板减少性紫癜,类风湿性关节炎,白斑及自身免疫性溶血性贫血等。(5)卵巢的破坏因素:1)放射及化疗:对卵母细胞有损害作用,卵母细胞受损吸收以后,卵泡结构消失,纤维化导致卵巢功能减退。放射对性腺的作用取决于年龄及放射剂量,卵巢照射后2周内类固醇激素下降,促性腺素上升。年轻者卵子数目较多,能耐受强照射,闭经若干年后,仍有可能恢复功能。烷化剂对性腺的毒害最大,其他化学制剂也对卵巢有潜在损害。2)卵巢手术:卵巢双侧手术切除引起卵巢功能急性丧失,一侧或部分卵巢切除可能使剩余卵巢组织的功能寿命缩短。3)子宫动脉栓塞:易发生非目标性的卵巢动脉栓塞,影响卵巢第血液供应,从而造成卵巢功能的不可逆性损伤,导致卵巢早衰。4)环境及感染因素:吸烟、有毒有害物质接触史是卵巢早衰发生的危险因素,吸烟女性绝经年龄较非吸烟人群提前1-2年;环境污染如使用大量的杀虫剂以及铬、砷、汞等均可损伤卵巢,来源于橡胶制品、塑料制品、难燃物、抗氧化剂的代谢物4-乙烯环己烯均可引起卵巢损害。约30%卵巢早衰患者有腮腺炎、风疹等感染病史;双侧输卵管卵巢脓肿可引起卵巢组织破坏导致卵巢早衰。5)心理因素:严重抑郁情绪、长期焦虑、愤怒恐惧等负面情绪可引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调,也可直接影响卵巢功能。3.卵巢早衰如何防治?(1)雌激素疗法:适用于各种类型的高促性腺素闭经、雌激素疗法不仅能够缓解某些患者因雌激素减少引起的血管舒缩不稳定症状,并可防止器官萎缩、骨质疏松及因血脂代谢紊乱引起的心血管疾病。刺激素制剂及用药方法与剂量应根据患者年龄、症状、有无周期性月经及生育要求选而定。1)雌孕激素序贯法:年轻妇女,无生育要求:对仅有“月经”要求的已生育妇女,采用人工周期或应用克龄蒙。年轻妇女,有生育要求:采用较大剂量雌激素以维持子宫发育及在短时间内使FSH抑制到正常水平,并定期停药以期待排卵的恢复。闭经小于1年雌激素治疗的排卵及妊娠率高于闭经大于1年者。2)雌激素或雌孕激素应用控制更年期症状:长期服用可防止雌激素低下引起的骨质疏松及血脂代谢紊乱引起的心血管症状,防止阴道萎缩性改变。适用于无生育要求的40岁以上妇女。为防止雌激素对内膜的累积作用,应定期用孕激素撤退。(2)病因治疗及预防:年轻患者的卵巢手术方案以尽量保存健康的卵巢组织为原则。积极治疗自身免疫性疾病。本文系李晓艳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
曼月乐,一种长效可逆的高效避孕方法曼月乐,英文MIRENA,港台地区也有翻译成“蜜瑞娜”的,全名:左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS),需由专业人员放置在宫腔,用于避孕和治疗特发性月经过多,有效期5年。曼月乐是一种新型避孕环,又区别于传统避孕环,想了解它的避孕原理,需要大概知道怀孕是怎样一个过程。我们把子宫比喻成宝宝生长的房子,子宫内膜就是受精卵种植和生长的温床。在月经周期的前14天,卵子在卵巢中发育、成熟,到了排卵期,卵子排出,被输卵管伞捡拾到输卵管管腔,等待精子到来。与此同时,子宫内膜在雌激素作用下,同步进入备战状态,主要的变化就是不断增厚,等待受精卵的生根发芽。女性排卵前后,如果有性生活,精子就会通过阴道、宫颈进入子宫腔,到达输卵管和卵子会合,结合形成的受精卵经过短暂分裂,在限定时间赶回子宫腔,种植在子宫内膜这片绵软温床上,再经怀胎十月,呱呱坠地。传统避孕环多含金属铜,通过铜的生物活性导致子宫内膜发生一种特殊的无菌性反应,使温床不再适合种子的种植生长,同时,一个金属制作的“铁家伙”,在小小的宫腔里算得上大块头,它早早占据温床,后来者无处容身,只好自生自灭。曼月乐含有一种叫左炔诺孕酮(LNG)的药物,药物被巧妙地包被在曼月乐环纵臂上,通过缓释技术,每日释放20ugLNG,持续作用于子宫内膜,导致内膜不再跟随卵巢排卵的步伐同步增殖,温床变成贫瘠的干枯河床,不再适合胚胎生长,起到避孕作用。TCu380A是国际上公认的避孕效果最好的含铜避孕环,使用第一年的PEARL指数(该指数越小,避孕效果越好)是0.5,而曼月乐是0.1,可与女性绝育术媲美。虽说高效避孕,但也发生了美国带环怀孕时间。毕竟,避孕是逆天行事,是在和人类繁衍生息的本能作对,除了禁欲,科学家至今没有发明出一种百分百有效的避孕方式,包括绝育术。看到这儿,咱普通读者别愤青儿,说避孕不靠谱,干脆就不避孕了,那可有大苦头等着你吃。事实上,相当一部分意外怀孕并非避孕失败,而是根本就没避孕,或者试孕方法使用不当。不想怀孕的话,下图中的各路招数,避孕套、复方口服避孕药、宫内节育器、阴道避孕环、皮贴、皮埋等,你总要选一个。不会选就去求助专业人员,总之,必!须!避!孕!曼月乐有哪些非避孕益处?如果女性有避孕需求,同时又有月经过多,或者子宫内膜异位症、子宫腺肌症、慢性盆腔痛、子宫内膜增生等疾病,或者子宫内膜异位症(包括卵巢巧囊)术后既要避孕又要预防复发,曼月乐将显示出普通避孕环没有的优势。在以前,子宫腺肌症病人要么忍痛度日,生活质量极差,要么狠狠心,在年轻时候就切除了子宫,此外,几乎没有什么更好的办法。1990年,曼月乐在芬兰上市,高效避孕的同时,也为子宫内膜异位症和子宫腺肌病的保守治疗提供了全新思路。不论是国外医学文献,还是国内以及北京协和医院妇产科大样本量患者的临床观察结果,以及我个人在这个领域多年来的探索和实践,曼月乐环是经得起事实和时间考验的,对于子宫腺肌症病人最常见的月经过多疗效肯定,对大部分痛经也能起到一定缓解作用,避免了相当一部分子宫切除术,这对年轻女性的心理和生理都是极大保护。曼月乐的副反应任何一种药物、任何一种避孕方法都有副反应,曼月乐也一样。放置曼月乐后,大多数女性的月经模式会发生改变。放环后最初的三个月内,22%的女性出现出血时间延长,67%的女性出现不规则出血,在使用第一年结束时,上述比例分别下降至3%和19%。一年后,闭经和月经稀发的发生率分别是16%和57%,并非网上传的“5年不来大姨妈”。此外,如果放置有本系统的妇女发生带器妊娠,发生异位妊娠的相对风险增加。在性生活过程中,伴侣可能感觉到尾丝的存在。我还碰到过一例曼月乐异位,取环时说啥也找不到了,进手术室做宫腔镜,子宫里看了个遍也找不到,后来总算找到看家大主任郎大夫,才找到了环,原来嵌入了子宫肌层。针对副反应,医生有哪些对策?放环后的异常出血是单纯孕激素药物的共性问题,最困扰女性,也最困扰医生。由于缺乏雌激素对子宫内膜的修复,出血时间可能较长。由于出血量很少,一般不会导致贫血,不需要特殊治疗,目前也没有公认有效的方法来治疗出血。我个人的经验是,放环之前一定要充分和使用者进行交谈,对放置后可能出现的异常出血给予充分交代,告知少量出血正常,不会引起贫血,给病人希望和预期,告诉她们大多数人在几个月后会自然好转,是提高可接受性、提高续带率的最好办法。就像我们每天做手术,术后病人不排气,很难受,如果医生术前告诉她,每个术后病人都可能经历这样的不适,经过活动,少量的流食刺激,很快就会排气,就不会少一些病人因为这样一个小问题,一直向医生和护士抱怨,进而导致不好的住院体验。充分的知情,并且给予希望和预期,是治疗过程中不可缺少的一部分。对于一部分思想顾虑重,迫切需要治疗的患者,可以参考WHO推荐的方案:给予低剂量的复方口服避孕药,或者使用少量雌激素进行内膜的修复治疗。需要强调的是,目前还没有非常有效的应对办法,包括止血药,维生素E以及孕激素。尤其不要轻易补充孕激素,因为曼月乐环本身已经在子宫内膜局部释放了一定剂量的孕激素,更多的补充对出血没有明显作用。其它临床常用于功能失调性子宫出血的治疗方案,也不是特别适合应对曼月乐导致的出血。有时候,不仅没帮助,还会导致大量出血,进而导致环脱落,或者被迫取环,最终治疗失败。以上是临床医生非常清楚的事情,千万不要手里拿着锤子,看哪儿都是钉子,上来就用药,做不好适得其反,不能真正帮助病人。常见误区...另外一个不容忽视的问题是闭经,是不是怀孕了?会不会早更?会不会对身体有害?身体的“毒素”无法排出怎么办?或者,这种闭经会不会是永久性的?曼月乐放置在子宫腔内,左炔诺孕酮(LNG)持续作用在子宫内膜,导致子宫内膜不再跟随卵巢排卵的步伐进行同步增厚,温床不再温暖,变成贫瘠的枯萎河床,不再容受胚胎的着床和生长,所以起到避孕作用。这时女性体内会出现这样一种情况:卵巢照常工作,但是子宫内膜被抑制,呈静息状态,类似电脑死机,她不再听令于卵巢指挥,不再随着卵巢的变化周期性地增厚和脱落,表现在主人身体上的变化,就是每个月的经量非常小,甚至没有了月经出血。月经稀发和闭经是敏感问题,医生不应忽视或者回避,而是应该主动告知以上情况。同样的经验表明,在放环前告知闭经的可能,并且给予充分解释,同样可以明显提高使用者的满意程度,最终的目的还是帮助使用者,不要因为小的风吹草动而终止治疗。1, 担心怀孕:有性生活的育龄女性,一旦不来月经,最常想到的是怀孕,由于曼月乐的避孕效果是非常好的,发生怀孕的可能性非常小,但是为了稳妥,在最开始出现停经时,可以在停经45天左右,进行尿液的妊娠试验检查帮助患者去除顾虑,当然绝大多数人的化验结果是阴性,如果患者仍不放心,可以一个礼拜后再重复化验一次,如果还是阴性的,几乎可以不再担心怀孕的问题。或者,在个别病例中,可以结合B超,或者血液HCG的测定,排除妊娠并非难事。2, 担心从此绝经:真正的绝经是指卵巢不再排卵,没有周期性的卵巢激素分泌,导致内膜无法发生增殖,也就无从脱落无法形成月经。而曼月乐导致的闭经,只是内膜不发生周期性的增殖和脱落,绝大多数女性的排卵是正常的,患者血液中的雌激素水平也在正常范围内。3, 担心不来月经对身体有害:千百年来,不少中国女性固执地认为,月经血是脏东西,是在排除身体内部的“毒素”,那么不来月经是不是体内的毒素就出不来了呢?有些女性会把身体的种种不适,例如,偏头痛,头晕,肿胀,脸上长了坏痘痘,或者情绪不稳定等因素都归结为无法“排毒”造成的。实际上,以上这些问题,在成年女性中时有发生,或者一部分确实和药物有关系,但是和闭经并无直接因果关系。医生应该告诉使用者,月经只是一种生理现象,女性体内并没有不同于男性的毒素物质,月经也不是排毒的方式。另外,何不换个角度看问题,不来月经,避免了经前紧张综合征,缓解了痛经,改善了贫血,都是避孕之外的健康获益,在充分获知闭经原因后,一些女性还能体会到生活上的方便,比如不再购买卫生巾,不用担心弄脏床单而整夜睡不踏实,任何时候都可以去游泳,或者亲近大海。4,闭经是否会成为终生性的:一旦取出曼月乐,子宫内膜会在短时间内恢复活跃状态,重新听命于卵巢,重新周期性的增厚和脱落。取环后恢复月经的平均时间是23天,也意味着生育能力的迅速恢复,所以,闭经是可逆的,不必担心再也不会来月经了。一般,使用曼月乐1-2年左右,大部分女性的月经量都会非常少,只要使用卫生护垫就可以,感觉生活方便很多,一部分女性会闭经,在使用过程中如果有任何疑问,都可直接和医生联系进行咨询,切勿道听途说,轻易取环。曼月乐治疗子宫腺肌症的临床思辨在使用曼月乐治疗子宫腺肌症和子宫内膜异位症过程中,妇产科学界正在不断积累经验。我个人的经验和体会是,一种治疗方式不可能适合于同一疾病的所有病人,即使都是子宫腺肌症,她们的临床表现并不完全相同,需要医生解决的问题也不完全一样,不应一概进行子宫切除,更不能一律通过曼月乐进行保守治疗,医生应该手有十八般武艺,全方位评估病情,了解病人需求,给每个病人提供最适合的个体化治疗方案。曼月乐的使用者最终能否受益,需要妇产科医生严格选择适应症,排除禁忌症,了解不同女性的不同需求,进行充分的知情交代和技术娴熟的放置。在使用过程中,医生坚持对使用者的长期随诊,有随时处理各种副反应、科学解释使用过程中各种疑惑的能力,才能最大程度发挥这一避孕工具和治疗系统的益处,做到真正的物尽其用。利用曼月乐的非避孕作用治疗子宫腺肌病在十几年前还是非常新的临床理念,目前已经被越来越多的妇产科医生接受,但是为何有的病人治疗效果好,有的效果不好呢?以下是我多年奋斗在临床一线,整日与这类疾病摸爬滚打的一些经验:1,首先,子宫腺肌症的发病机制不清楚,任何保留子宫的治疗都并非百分百有效,都有复发风险,并非所有病人都能从保守治疗中受益。曼月乐更适合病程短,症状不重,子宫只是略微增大的腺肌症病人。那些病程长、子宫大、病灶多的患者,需要配合GnRH-a类药物治疗,或者进行磁波治疗进行病灶消融,降低病灶负荷后,再通过曼月乐长期控制病情。近年来,针对子宫腺肌病病灶的消融治疗技术正在不断进步,近期被CFDA批准进入中国市场的磁波治疗(磁共振引导的超声聚焦治疗,MRgFUS,已在美国使用10年以上)也在为子宫腺肌症提供新的治疗思路。超声聚焦治疗的优点在于没有手术的创伤性,门诊进行,被称为mini-invasive treatment,将有病变的组织利用热能进行消融,起到治疗作用。核磁共振的优点在于没有放射线辐射,定位立体、精准,功能性测温技术能够实时控温,治疗后就能完成治疗效果评估,尽量保证一次做到充分可靠的消融。磁波治疗较为昂贵,但并非不差钱都能做,需要进行俯卧位的盆腔核磁共振评估(平扫+增强),再由妇产科和放射介入科医生会诊决定能否治疗。因为子宫腺肌症病人通常合并盆腔外子宫内膜异位症,任何保留子宫的保守治疗,包括手术、药物、磁波治疗都非一劳永逸,都有复发风险,需要综合治疗,需要长期随诊和管理。2,每一种治疗方案都各有优劣,没有最好,只有最适合,需要医生全面了解病情,制定个体化决策,为每一个病人找到最适合的治疗方式;3,治疗前充分交代治疗的预期,以及可能出现的副反应;4,子宫内膜异位症和子宫腺肌症都是慢病,需要长期管理,在漫长的治疗过程中,能够有效解决病人的疑虑以及治疗的副反应,避免一部分病人稍有风吹草动就轻率取环。5,对于子宫腺肌症严重,多次试管婴儿失败的女性,妇产科医生应充分告知预后,适当予以“劝退”。人生有很多条道路和选择,女人并非必须生孩子,女性自身健康不能忽视,对于经济条件好的病人,可以考虑到国外代孕。6,总有一小部分病人经过了各种保守治疗效果都不满意,医生应该及时帮助她们做出放弃的决定。在生育和生活质量之间,更应选择后者,比起保留一个几乎无法生育的子宫还整日出血疼痛,更应该选择一种没有子宫但高质量的生活,年龄偏大,已经完成生育,或者生育无望,手术切除子宫也是一种选择。文章来源:协和张羽协和张羽