王子璋医生的科普号

1、什么是甲状腺结节？甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现的一个或多个组织结构异常的团块。2、甲状腺结节的病因？童年放射线照射史或者放射性尘埃接触史；碘缺乏；工作压力大，生活不规律，经常熬夜，内分泌失调；家族史3、甲状腺结节是如何发现的？部分甲状腺结节可以通过视诊发现（看到），部分甲状腺结节可以通过触诊（摸到），而部分甲状腺结节则是体检是超声无意中发现4、甲状腺结节的发病率？通过上述三种方法结合，在20%-76%的随机人群中可以发现甲状腺结节5、甲状腺结节都需要手术吗？甲状腺结节有良、恶性（甲状腺癌）之分，大部分的良性结节是不需要手术的6、如何鉴别甲状腺结节的良恶？超声检查是最简单、便捷、经济、无创的方法。7、超声检查到什么样的甲状腺结节更可能是良性结节？成分：囊性或几乎完全囊性；回声：无回声；纵横比：横径>纵径；边缘：光滑；钙化：无钙化或大彗星尾巴或粗大钙化8、超声检查到什么样的甲状腺结节更可能是恶性结节？成分：几乎完全实性；回声：低回声；纵横比：纵径>横径（纵横比>1）；边缘：毛糙；钙化：细小钙化或砂砾样钙化9、超声如何对甲状腺结节进行分级？简单的讲，根据上述几个特征对结节进行综合评分，然后TI-RADS分级，一般分为0-6级，3级及以下考虑良性，其中4级分为4a、4b、4c，4b级及以上考虑恶性，4a级属于最中间的状态，恶性概率为5%-10%。10、甲状腺结节患者还需要做其他检查吗？是的，一般需要抽血做甲状腺功能全套，喉镜，必要时还可以做CT或者MRI，甚至PET-CT。11、对于做了一堆检查仍然无法定性的甲状腺结节患者该还可以采取什么手段进一步确诊病变？FNAB（细针穿刺细胞涂片检查），但是细针穿刺细胞涂片检查需要一定的适应症，同时还是有无法确诊的概率，所以它也只是一个手段。12、甲状腺结节如何治疗？1）大部分的甲状腺良性结节，是不需要任何治疗的；2）对于良性结节：体积比较大，影响外观，有压迫症状（压迫气管或食道），结节位置比较低，位于胸骨后方，或者高功能结节导致甲亢的，需要手术治疗；3）高度怀疑恶性的结节（4b级以上），需要手术治疗；4）良恶性无法判断，但是患者心里压力大，主观愿望要求手术的，可行手术治疗。

Q1：甲状腺癌的病理分型有哪些？①乳头状癌（PTC，papillary thyroid carcinoma）②滤泡状癌（FTC，follicular thyroid carcinoma）③髓样癌（MTC，medullary thyroid carcinoma）④未分化癌（ATC，undifferentiated thyroid carcinoma ）。①②统称为分化型甲状腺癌（DTC，differentiated thyroid carcinoma），占所有甲状腺癌类型的90%以上，治疗、预后均较好。髓样癌恶性程度较高，未分化癌是恶性程度极高的肿瘤。Q2：甲状腺癌如何诊断？ ①物理查体②高分辨率B超（最简单、经济、无创的方式，有经验的B超医师诊断准确率可达80%以上）③细针穿刺细胞学活检（FNAB，Fine needle aspiration bispsy），与②两者结合基本可以诊断或排除甲状腺癌。④CT，MRI，PET-CT，核素扫描、分子标记物检测（不常用）Q3：分化型甲状腺癌的治疗方案有哪些?（以下均为分化型甲状腺癌的治疗）手术+碘131治疗+TSH抑制治疗Q4：分化型甲状腺癌的手术方式有哪些？①甲状腺单侧叶+峡部切除术②全/近全甲状腺切除术Q5：甲状腺单侧叶+峡部切除术适用于那些患者？需同时满足以下所有条件，否则须行全/近全甲状腺切除①单侧腺叶单发病灶②病灶≤1cm③对侧腺叶正常无结节④B超未发现可疑淋巴结转移⑤其他辅助检查未发现远处转移⑥无童年期头颈部放射性接触史Q6：全/近全甲状腺切除术适用于那些患者？符合以下任一条件①童年期有头颈部放射性接触史；②病灶>4cm；③多灶癌，尤其是双侧都有癌灶；④B超高度怀疑颈侧区有淋巴结转移；⑤侵犯甲状腺外的组织；⑥1cm<病灶<4cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧结节。Q7：甲状腺癌患者的颈部淋巴结如何处理？①所有甲状腺癌患者均需要同侧行中央区（VI区）淋巴结清扫②cN1a（术前检查高度怀疑或术中冰冻已确定中央区淋巴结转移的患者），可行根据术中的具体情况行颈侧区择区淋巴结清扫③cN1b（术前检查高度怀疑或术中冰冻已确定颈侧区有淋巴结转移的患者），再全切甲状腺以后，同步进行颈侧区淋巴结清扫术Q8：为什么DTC术后需要进行碘131治疗？①清除DTC术后可能残余的甲状腺组织（清甲）②清除DTC术后可能残余或无法切除的转移灶（清灶）Q9：哪些病人术后需要进行碘131治疗？除了病灶<1cm、且没有侵犯甲状腺外的组织、没有淋巴结转移或远处转移的DTC患者，均应行碘131治疗。Q10：DTC术后何时开始行甲状腺激素（TSH抑制）治疗？一般DTC患者在碘131治疗后72小时即可以开始口服左甲状腺素钠片（优甲乐），进行TSH抑制治疗。Q11：DTC术后如何长期随访？①术后第1年，一般在术后第1、4、7、10、13个月，基本就是每3个月随访一次；②术后2-5年，如无明显特殊情况，可每6个月随访一次。

很多人担心，得了甲状腺结节怎么办，甚至把甲状腺结节同甲状腺癌划等号，造成一定程度的压力和恐慌情绪。其实在普通人群中，借助高分辨率超声，甲状腺结节的检出率高达20-76%[1]，而这里面只有5%-15%的结节可能为恶性，即甲状腺癌[2]。 超声是鉴别甲状腺结节良、恶性最简便、廉价、无创的诊断方法，高分辨率超声可以检测到直径>2mm微小结节，同时可以根据结节的形态、回声、内部结构、血流情况判断结节的性质，所以为诊断甲状腺结节首选的诊断方法。 一般来讲，恶性结节的特征包括：1）边缘不规则；2）低回声；3）点状钙化或砂砾样钙化；4）纵横比>1；5）同周围组织界限不清。并可结合周围淋巴结的情况，进行进一步判断，如周围有圆形、微钙化、囊性变、淋巴门消失或皮髓质分界不清的可疑肿大淋巴结，则更可能提示是恶性结节，同时已发生颈部淋巴结转移。甲状腺结节的良恶性质可以根据甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）进行评估，见表1 所以，有经验的超声科医师，可以根据超声对甲状腺结节的特征进行评分并分类，临床医生再根据超声影像及分类进行治疗选择。1、3类及以下的结节，95%以上考虑良性。2、4b类及以上的结节，多考虑恶性，可直接选择手术，当然不排除一部分病人仍想确诊后手术。3、4a类结节，也就是最模棱两可的，可做如下选择：1）细针穿刺细胞学活检（FNAB，Fine needle aspiration bispsy），可从细胞及分子水平检测是否有癌细胞或基因突变；2）FNAB仍诊断不清的，对于排斥手术的病人，可定期复查甲状腺B超，推荐3-6个月一次；3）对于心理负担比较重，精神压力大、影响生活、工作的患者，建议直接手术，根据术中冰冻情况决定具体手术方式。4、补充一点说明，超声造影技术及超声弹性成像可作为超声诊断甲状腺癌的补充手段，超声造影技术价格稍贵，如在经济能力宽裕的情况下，可以施行，但不作为常规应用。[1] Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocirnologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Pracitice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract, 2010,16(Suppl)1:1-43.[2] American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper David S,Doherty Gerard M et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.[J] .Thyroid, 2009, 19: 1167-214.

甲状腺结节在普通人群中的检出率可高达20-76%[1]，结节的性质，是人们关注的焦点。但是即便是非常有经验的超声科医师，对结节性质，也就是良、恶性的诊断准确率，一般也就在80%-85%左右，对患者的生活、工作产生了一定程度的困扰。这就要求更准确的诊断方法，B超引导下细针穿刺细胞活检术（FNAB），是诊断学中最传统，也是除B超外最廉价、微创的诊断方法。 FNAB是利用细针（通俗的说类似注射器的针头）对甲状腺结节进行穿刺，从中获得细胞成分，通过细胞学判断病灶性质，并可进行分子标记物（一般为BRAFV600E）检测。FNAB最常用的方法是在B超引导下穿刺，具有精准、可保护周围重要组织、降低并发症的优点。甲状腺结节进行FNAB的适应症包括：（1）直径>1cm的结节，超声分类为4a类，良恶性不好判断；（2）直径≤1cm的结节，因结节较小，不常规进行穿刺活检，如出现下述情况之一者，可考虑行US-FNAB：①超声提示恶性可能性大；②颈部淋巴结可疑转移；③童年有放射性接触史或辐射污染接触史；④甲状腺癌家族史；⑤PET显像阳性；⑥血清降钙素水平异常增高。颈部淋巴结进行FNAB：（1）适用于超声检查最短经线≥8-10mm的不能确定的可疑淋巴结；（2）而对于短径<5-7mm的淋巴结，评估较为困难；（3）穿刺结果除细胞学检测外还可进行穿刺物Tg洗脱液的检查。FNAB的结果判定，FNAB也不是一穿即中的，其也有判定标准，其结果如表1：FNAB的禁忌症包括：（1）凝血异常，出血倾向；（2）频繁咳嗽、吞咽难以配合者；（3）穿刺途径可能损伤邻近重要器官者。FNAB可能出现的并发症：（1）出血、血肿，穿刺后需要局部压迫，出血可自行停止，极少情况下需要急诊手术止血；（2）疼痛，一般可耐受。FNAB后的注意事项：局部压迫30分钟，B超观察有无出血，避免颈部的剧烈活动，如出现颈部肿胀、疼痛加剧、呼吸困难时应及时就医。

Q1：为什么分化型甲状腺癌（DTC，differentiated thyroid carcinoma）术后需要进行131I（碘131）治疗？①清除DTC术后可能残余的甲状腺组织（清甲）。②清除DTC术后可能残余或无法切除的转移灶（清灶）。Q2：哪些病人术后需要进行131I治疗？除了病灶<1cm、且没有侵犯甲状腺外的组织、没有淋巴结转移或远处转移的DTC患者，均应行131I治疗。Q3：哪些病人不能进行131I治疗？妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠和无法依从辐射防护指导者。Q4：131I清甲治疗前准备有哪些？（1）发现手术后残留甲状腺组织过多者，应先再次手术切除残余的甲状腺组织。（2）暂停使用左甲状腺素钠片（优甲乐）4-6周，使TSH>30mU/L。（3）全身核素显像（Dx-WBS）。（4）低碘饮食至少1-2周。（5）辐射安全防护。Q5：131I治疗后多久可以进行甲状腺激素治疗（TSH抑制治疗）？24-72小时，个人推荐72小时，常规服用左甲状腺素钠片（优甲乐）。Q6：再次131I清甲治疗的指征首次清甲治疗4-6个月后，在TSH刺激后（TSH>30mU/L）全身核素显像（Dx-WBS），根据甲状腺吸碘率、血清Tg和甲状腺超声检查，综合判断仍有甲状腺组织残余者，可再次清甲治疗。Q7：131I清灶的适应症？手术无法切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移灶）。Q8：131I清灶治疗如何实施？首次清灶应在清甲至少3个月后进行，清灶后6个月进行疗效评估，如治疗有效，可重复清灶治疗，两次清灶治疗间应相隔4-8个月。Q9：131I治疗的最大剂量及何时应终止治疗？目前尚无明确的临床研究确定的131I治疗的累积剂量的上限推荐。但研究显示随131I累积剂量加大和次数增多，辐射相关不良反应发生的风险也随之增高。而经治疗后达到“完全缓解”，或疾病进展为碘难治性甲状腺癌，或预期生存期不足 6 个月者应及时终止131I治疗。Q10：131I治疗后如何随访？（1）1-3个月，根据症状、体征、甲状腺激素水平，调整甲状腺素的剂量。（2）6-12个月，根据颈部B超、核素显像（Dx-WBS）、甲状腺激素水平，进行疗效评估，并调整甲状腺素的剂量。（3）长期随访，根据症状、体征、血常规、肝肾功、血钙、甲状腺激素水平，监测病情变化，并调整甲状腺激素剂量。

1、什么是肿瘤？肿瘤是机体内的正常细胞在众多内因（遗传、内分泌失调、营养不良、负面精神情绪等因素）和外因（物理性、化学性、生物性等因素）长期作用下发生了质的改变，从而细胞具有过度增殖的能力而形成的新生物。这种异常增殖既不符合正常细胞的生长规律，也不符合生理需要。2、肿瘤的流行病学？2017年2月，国家癌症中心发布了中国最新癌症报告显示：在中国，每年新发癌症病例达429万，也就是说全国每天约1万人确诊癌症，每1分钟约7人确诊患癌。所以，癌症离我们每个人都并不遥远。男性前5位癌症发病率依次为：非小细胞肺癌、胃癌/贲门癌、结直肠癌、食管癌、小细胞肺癌。女性前5位癌症发病率依次为：乳腺癌、结直肠癌、小细胞肺癌、宫颈癌、胃癌/贲门癌。3、肿瘤的病因？1）行为生活方式：吸烟：可以引起肺癌、膀胱癌、口腔癌、胰腺癌、肾癌、胃癌、喉癌、食管癌、结肠癌等饮酒：与口腔癌、咽癌、喉癌、直肠癌有关，可以导致肝硬化，继而可能与肝癌有关，饮酒加重吸烟的危害。饮食：污染水中的砷酸盐可以致癌，沟水/窖水可能含致癌物质；动物脂肪、肉类与乳腺癌、结肠癌、前列腺癌有关；缺乏微量元素/VitC可以造成食管癌、胃癌的危险性增加。油炸、烟熏食物、腌制食物含有致癌物质。进食食物过热过快可能导致食管癌不良生活方式和习惯：熬夜，睡眠紊乱，饮食不规律2）环境因素：化学因素：大气污染、工厂废气、汽车尾气、化学原料/产品；生物毒素：黄曲霉菌毒素。物理因素：电离辐射、紫外线、慢性灼伤、机械性/外伤性刺激生物因素：病毒：EB病毒、乙肝病毒、单纯疱疹病毒；细菌：幽门螺杆菌；寄生虫：日本血吸虫；3）机体因素遗传易感性：癌基因的激活：c-myc(白血病)、N-myc(神经母/视母)、Myb(结肠癌、白血病)、H-ras(膀胱癌)抑癌基因的缺失：Rb(视母/骨肉瘤)、P53(直肠癌，肝癌)、FAP(家族性腺瘤息肉/直肠癌)易感基因：TSG101(胃癌)、鼻咽癌(4p15.1-q12)精神因素：精神压力过大，负面情绪中医理论：五噎（气、忧、食、劳、思），五鬲（忧、恚、气、寒、热）；忧思郁怒、饮食所伤、寒温失宜、房劳伤肾。积气：情志久郁，疏泄不及，气机不利，气滞血瘀其它：年龄：随着年龄的增长，患癌的风险将大大增加；性别、先天情况、免疫、内分泌。4、肿瘤的分类？良性肿瘤：瘤恶性肿瘤：癌，肉瘤，淋巴瘤 良恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤 恶性肿瘤膨胀性缓慢生长 浸润性破坏性快速生长病程长 病程短 伴组织坏死、溃疡、出血不发生转移 沿淋巴、血管转移； 种植转移一般不危及生命 危及生命。5、肿瘤的诊断？1）病理学诊断：组织切片，细胞学涂片，其为肿瘤诊断的金标准！2）分子标记物诊断：抽血查肿瘤标志物，如CA125，CA199，AFP，CEA，HCG，PSA等等3）影像学/内窥镜诊断：B超、CT、MRI、PET-CT；食管镜，支气管镜、胃镜、肠镜；4）临床诊断：实验室检查，物理查体，临床表现，伴随症状6、肿瘤的分期？早期？中期？晚期？目前国际上最为通用的分期系统为TNM分期，T：原发肿瘤的大小、侵犯范围、浸润程度；N：区域淋巴结的转移情况；M：有或无远处转移。根据TNM确定出肿瘤的I、II、III、IV期，I期为早期，依顺序分期越来越晚，IV期为晚期。7、为什么要明确肿瘤的分期？1）只有根据分期才能制定合理的治疗方案2）客观的评估疗效；3）正确的判断预后；4）比较各种治疗方案，促进经验交流。8、肿瘤的治疗？1）治疗目的：治愈：杀灭所有肿瘤细胞；恢复正常的健康状态。缓解/姑息：减少/慢肿瘤的生长；减轻疼痛或其他症状；延长生命；提高生活质量。2）治疗原则：良性肿瘤及交界性肿瘤，以手术切除为主，尤其是交界性肿瘤，能手术必须手术切除干净，否则容易复发及恶变；恶性肿瘤：拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否同预后密切相关。I期：手术切除为主，少数肿瘤单纯放疗甚至化疗也能治愈；II期：局部治疗为主，原发肿瘤手术或放疗，兼顾转移灶的治疗，辅以有效的全是化疗；III期：综合治疗为主；IV期：姑息治疗为主，最佳支持治疗，提高生活质量，尽量延长寿命。3）综合治疗：包括手术治疗，化学治疗，放射治疗，生物靶向、免疫治疗，肿瘤的综合治疗不是这些治疗的简单组合，而是一个有计划、有步骤、有顺序的个体化治疗集合体，是一个系统的治疗过程，需要手术、放疗、化疗等多学科有效的协作才能顺利完成。9、肿瘤的预防（三级预防）1）一级预防：病因预防a.针对比较明确的致癌因素采取积极性的预防措施，有效控制和消除致癌的主要危险因素；b.改变不良生活习惯，保持健康的生活方式；c.合理营养膳食结构；d.研究、鉴定环境中的致/促癌物；e.建立疫苗接种和化学预防方法；2）二级预防：早发现、早诊断、早治疗a.通过简便可行的筛查和早期诊断，对高危人群进行预防性筛检，积极治疗癌前病变，阻断癌变发生；b.胃癌筛查，宫颈癌筛查，乳腺B超、钼靶，甲状腺B超；3）三级预防：肿瘤的治疗提高恶性肿瘤的治愈率、生存率和生活质量。

“医生，我的声音怎么哑了？” 很遗憾，凡事没绝对！手术不可能完全不发生一点并发症，部分甲状腺肿瘤患者术后会出现声音嘶哑，这是手术中喉返神经损伤所致。 什么是喉返神经？ 喉返神经是喉部的主要运动神经，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经同甲状腺关系密切，有左、右两支，分别走形于甲状腺左、右叶背后内侧的气管食管沟之中，左边支配左侧声带，右边支配右侧声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹：声嘶嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 甲状腺手术中最重要的一环就是解剖保护好喉返神经，再切除肿瘤。 喉返神经的损伤概率，其中暂时性的损伤率约为5%~6%，永久性的损伤率约为0.2% ~2.3%。 手术中造成喉返神经损伤的是多因素的，一些技术因素包括局部解剖不熟悉、经验不足等，客观因素可能是解剖变异、出血后盲目钳夹血管、操作不温柔、能量器械的热传导、二次手术局部组织粘连等等，这些均可能导致术中损伤喉返神经而术后患者出现声音嘶哑。 虽然损伤是小概率事件，任何医生主观上也不愿意损伤一根神经，任何一个患者也不想自己就是小概率里面的那个人。但是如果已经发生了，怎么办？ 1、如果已经切断：吻合！简单的讲就是把断了的电线两端接起来，但是这是一个精细化的活儿，神经吻合的难度要比血管吻合难度大的多，这里不赘述。 2、如果神经的连续性还存在，但是预估已经发生了损伤，可以应用激素局部喷洒浸泡，减轻神经组织水肿。 以上是医生术中的对策。 术后： 1、48 h内大剂量应用激素（20 ~ 60 mg）冲击治疗，可以的有效降低神经水肿，缩短神经恢复时间。 2、静滴或口服营养神经的药物：如甲钴胺等。 3、发音训练：是为了使患者建立或重新建立与发声有关的所有器官之间的生理平衡！通过对嗓音的音调&音强&音色&发声呼吸方法以及对共鸣&构音器官位置的调节！达到促进嗓音康复的作用。 有文献报道，暂时性喉返神经损伤患者中位恢复时间约为术后8周，所以，如果术后出现了声音嘶哑，先不要着急，治疗后再看。

“医生，手术会不会失败？” “医生，手术成功吗？” 临床工作中，经常会遇到患者问及这样的问题。 可能是因为，电视剧里经常这样演...... 但是，确实隔行如隔山，对于有些外科手术，是存在成功或者失败的问题。但是对于甲状腺手术，一般情况下，不存在成功或者失败的选项，因为，可以说95%朝上都能成功（切除肿瘤）。所以，应该换个问法：“医生，喉返神经保全了吗？” 什么是喉返神经？ 喉返神经是喉部的主要运动神经，支配除环甲肌以外的喉内肌肉，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经有左、右之分，左边支配左侧声带，右边支配右边声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹：声嘶嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 从解剖图片可以看出，喉返神经就在甲状腺的内后方，气管食管沟中，跟甲状腺有密切的关系。但是，解剖图归解剖图，不是说光凭想象把甲状腺一掀翻起来，喉返神经就乖乖的显露在你眼前了。它的旁边还有很多微小到中等大小的血管、脂肪和淋巴组织，在解剖的过程中可能撕裂血管，局部出血影响视野，而盲目的钳夹止血可能夹到神经而损伤。体型偏胖的人局部脂肪堆积较多较厚，也会导致寻找显露神经困难。 国内外大部分学者的研究认为，在手术中显露喉返神经可以大大降低喉返神经损伤的概率，什么叫显露喉返神经呢，就是你需要寻找并看到它。虽然不找到它也行，直接切除腺体，但是这样盲目的操作会大大增加神经损伤的概率。 因此，在甲状腺手术中，解剖显露保护好喉返神经是外科医生最需要注意的环节。可以说，单纯的甲状腺切除术，把喉返神经保全，手术已经成功了1/3（另2/3后面再讲）。专业的头颈外科医生在手术时应该对局部解剖了然于胸，仔细寻找到喉返神经，细致小心的解剖分离保护好它，再切除腺体和肿瘤。不管是甲状腺左叶还是右叶的切除，或者是甲状腺全部切除，都是一样。一旦损伤，可能造成患者手术后的声音嘶哑、发音费力（并不是哑巴不能发声了）。这种损伤分为暂时性的损伤和永久性的损伤，前者是在手术的解剖过程中对神经产生了骚扰（如牵拉、钳夹、热传导等等），一般是可逆性的损伤，手术后出现声音嘶哑的症状，但是恢复一段时间，口服一些营养神经的药物即可恢复。而后者是一种不可逆的损伤（如切断等），即便再将断端吻合也无法恢复，手术后持续声音嘶哑、发音费力，一般这种情况过几个月机体会适应并产生代偿机制，但是声音无法完全恢复到术前状态，对患者的生活质量造成一定的损害。 总体来讲，甲状腺术后单侧喉返神经损伤的概率＜5%，双侧喉返神经损伤的概率＜1%。所以，对于绝大多数人来说，损伤的概率是很小。而有些患者术后出现暂时性的声音嘶哑会异常担心：“是不是我的声音不会恢复了”？其实文献统计，甲状腺术后暂时性的喉返神经损伤率为5%~6%，永久性损伤率为0.2% ~2.3%，所以部分患者经过一定时间的恢复和营养神经治疗，是会好转的，不用太过担心。但是再次手术的患者，喉返神经损伤的概率可以达到15%-35%。所以，一定要找有经验的头颈科医生进行甲状腺手术，否则要么是解剖功夫不熟练可能损伤神经，要么肿瘤切除不干净需要二次手术，这些都会大大增加神经损伤的发生率。

喉返神经解剖保护是甲状腺手术中非常重要的一个问题，甲状腺形如“蝴蝶”一样位于颈部甲状软骨的下方，它的后方是气管，气管的后方是食管，喉返神经就在两侧气管食管沟中走形。 喉返神经是喉部的主要运动神经，支配除环甲肌以外的喉内肌肉，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经有左、右之分，左边支配左侧声带，右边支配右边声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹：声嘶嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 有经验的头颈外科医生在切除甲状腺之前，会解剖显露并保护好喉返神经，再将腺体及肿瘤切除。但是有时寻找发现它还是有一定的难度的。随着现代科技的发展，越来越多的先进设备应用于临床当中。在甲状腺手术中，我们可以用到一个仪器——神经监护仪。 神经监护仪是在术中声带部位的导管上安装监测电极，对可疑的组织及出现神经的怀疑区域进行微电流刺激，当刺激靠近喉返神经时，机器发出“嘟嘟嘟”的报警声，医生根据提示，探查出神经的位置及走形方向，并可判断神经功能是否完整。 它有几个方面的用处： 第一：快速准确的探测喉返神经的具体位置。虽然甲状腺手术的解剖区域不大，喉返神经一般也有固定的解剖走形，但是十条神经中总会有那么一两个深藏在周围的脂肪、纤维结缔组织中，跟你玩“躲猫猫”，神经监测仪可以加快神经的定位，提高识别率，减少手术难度和手术时间。 第二：证实喉返神经。其实在手术中，神经、血管、淋巴管，不是一眼看穿的，这不但要将局部解剖结构牢记于心，还需要一定经验的积累，有时候神经跟周围的血管或者纤维组织很相像，在发现它之后，应用神经探头对它进一步进行验证，确认无误后，就可以切断/切除周围无用的其他组织，进行下一步的解剖操作。 第三：解剖骚扰后再次确认它的连续性和活力。外科医生在发现并确认神经后，需要对它进一步进行解剖，解剖的过程中可能骚扰它（钳夹、牵拉、热传导等）导致损伤，神经是人体最脆弱的组织，修复能力很弱，因此遭受轻微的损伤都可能导致它的活力丧失无法传导电冲动，而肉眼下神经的完整性可能良好。所以一般在切除肿瘤后，我们还可以用神经监测仪再次确认神经是否还有传导能力。 第四：二次手术中的应用。这一点能明显显现出这一仪器的优势。部分患者在初诊时因为未能到正规的医疗机构进行手术，导致肿瘤残余，或者是部分患者肿瘤复发，再次手术时局部解剖变化、术区粘连、结构不清，寻找神经会变得异常困难。这时应用神经监护仪探测到神经的大概位置后，再进行解剖，避免无目的的乱找，并减少盲目解剖带来的神经损伤。 第五：高端的设备可以给患者和家属带来心理上的安全感。 其实，喉返神经的解剖保护是一个有经验的头颈外科医生的基本功，但是有了这样的利器应用于临床，更可以起到事半功倍的作用。弊端是几千元的使用费用（自费）并非所有人都能接受。所以患者可以根据自己的经济情况跟主管医生沟通后酌情使用。当然，对于肿瘤较大、二次手术、对音质音调有特殊需求的患者，还是强烈推荐使用的。

很多甲状腺癌的患者在新冠疫情期间无法来院进行手术，都会提出同样的几个问题。医生，过一段时间会不会耽误病情了？我们通过一些文献数据来分析一下。 文献报道，在非因甲状腺癌死亡的（其他疾病导致的死亡）尸体进行的尸检中发现，甲状腺微小癌（＜1cm）概率约为0.5%-35.6%不等，（8.6%， LENNART BONDESON，瑞典，1981；35.6%，H. RUBEN HARACH，芬兰，1985）。而 2018年全球甲状腺癌年龄标化发病率在8/10万左右，与尸检发现甲状腺癌相差数十甚至百倍。说明甲状腺的实际发病率远远高于临床发病率，但因为绝大多数甲状腺癌不致命，导致患者到死亡时也没有发现自己患有甲状腺肿瘤！ 针对上述情况，日本Kuma甲状腺医院宫内教授进行了一项研究，从1993年到2011年间，陆续对1235例符合一定条件的甲状腺微小乳头状癌患者进行10年的严密临床观察：每6个月复查一次超声， 2年后每年复查一次超声。每次复查后如果甲状腺肿瘤较前增大超过3mm，或者发生颈部的淋巴结转移则转为手术干预。这部分患者必须满足如下条件：肿瘤最大直径＜1cm，远离重要器官（气管、喉返神经等），无淋巴结转移的影像学表现，经过细针穿刺证实非高侵袭性的类型。 得到结论是： 1、10年肿瘤长大者8.0%； 2、淋巴结出现转移者3.8%； 3、没有远处转移病例（肺转移/骨转移等）； 4、进展时再手术者预后与当时即刻手术效果一样； 5、年龄越大的低危微小癌患者更适合观察，虽然小于40岁患者肿瘤长大的概率高，但也不是观察禁忌，10年随访不足20%的患者会病情进展。 现在来说患者总是非常关心的几个问题 1、单纯用B超检查行不行？ B超检查确实是甲状腺肿瘤患者最常用，也是最经济实惠的检查手段，有经验的B超医师对甲状腺肿瘤的良恶性判断准确率可以达到85%以上，但是终究有一部分患者不能得到确诊。 2、穿刺检查是否会导致肿瘤扩散转移呢？ 上述研究所以患者都经过穿刺活检病理证实为癌，穿刺后并没有手术，观察10年均未发生局部或者远处转移，所以不要因为害怕扩散转移而拒绝穿刺检查。 2、不做手术会不会发生淋巴结转移，耽误病情？ 文献表明，微小癌出现显微镜下的淋巴结转移的概率在20%-50%左右，而这些通常是在术中预防性中央区淋巴结清扫时发现，而术前超声并不能发现（淋巴结太小，2-5mm，B超很难甄别）。所以，很多患者可能已经发生了隐匿性的淋巴结转移，在术前检查时也不知道。而观察期间即便新发现了超声可见的淋巴结转移时再做手术，效果也一样，并不影响预后。 3、会不会肺转移，变成晚期？ 甲状腺乳头状癌本身出现远处转移就不常见，微小癌更不容易远处转移。该研究中没做手术的1000多例甲状腺癌患者中，随访10年并没有出现远处转移的病例，所以不用担心远处转移的问题。 4、在观察的过程中能否服药治疗呢？ 甲状腺癌首选手术治疗，没有特效药！但很多人可能对甲状腺手术后服用优甲乐有所耳闻，这是因为甲状腺癌术后可以用TSH抑制治疗（服用优甲乐补充激素并降低甲状腺功能中的TSH）降低复发率。那么观察过程中是否能用TSH抑制治疗呢？该研究中有51例患者使用了TSH抑制治疗，最后多因素分析，并没有得到有意义的结果，可能是因为病例数太少，仍需要大宗病例的进一步研究。 需要强调的是，这项研究因为病例选择的问题，仅能代表约34%的患者，不能推演至全部病人。虽然多数微小癌为惰性（生长缓慢），但密切观察不等于不重视，因为临床上仍有部分甲状腺癌侵犯气管、食管、神经、大血管，甚至出现远处转移的案例。在选择观察的时候一定要让专科医生评价肿瘤的大小、位置、颈部淋巴结的情况等，另外还要考虑一下年龄因素，必须严格满足上述所有条件的情况下才能选择密切观察的策略。