徐杰医生的科普号

神外前沿讯，手术治疗是目前烟雾病唯一被证实有效的治疗手段，但争议在于为什么目前烟雾病治疗中，还是有一些手术干预没有效果，即使手术有效果，为什么还有些患者会出现术后复发？ 这个悖论如何解答，复旦大学附属华山医院神经外科顾宇翔教授认为，对烟雾病的治疗首先是要理解烟雾病，理解的基础是知道烟雾病的主要矛盾是什么？ 顾宇翔教授认为，烟雾病的主要矛盾是：双侧颈内动脉内膜病变引起血管闭塞或狭窄导致的供血不足与患者自身其他血管所提供的血流代偿之间的矛盾。 无论患者“自愈”，还是通过外科手段“治愈”，解决问题的核心就是血流代偿，如果只采用了贴敷手术，或者搭桥手术不能做到精准的话，那么就有可能无法彻底解决血流代偿问题，而出现无效或复发。 烟雾病有效的手术是以精准搭桥为先导的联合术式，顾宇翔教授认为除了儿童之外，血管搭桥的有效率都要明显高于贴敷手术。贴敷+搭桥的联合术式最早由华山医院提出，目前在成人烟雾病患者中应用率95%以上。 在近日召开的第十五届中国脑血管病论坛上，顾宇翔教授接受了“神外前沿”的专访，对话内容如下: 关于联合术式 神外前沿：贴敷和搭桥的联合手术是华山医院力推的治疗烟雾病的手段，是因为这个术式相比其他术式更有治疗效果吗？ 顾宇翔：目前烟雾病的手术主要是贴敷（间接）、搭桥（直接）和联合这三种方法，现在还很难断定哪个方法一定最好，哪个方法一定不好。 目前，上海华山医院力推的是联合手术，而且比较成熟的，但我们还是要根据不同的人群来选择，比如说18岁以下的儿童，我们一般认为不需要做联合手术，间接的颈外动脉多因素贴敷的手术就可以了。 但目前明确的临床I级证据还不多，我们将会启动一个烟雾病全国性多中心的登记研究，之后做RCT(随机对照试验)的研究。首先我们做回顾性的研究，然后做横断面的登记研究。目前，大概会有四十家左右的中心参与进来。第一期我们先做一部分，第二期我们会把质量相对较高、病例数较多的中心筛选出来，再纳入后续的研究。 烟雾病病因 神外前沿：您在烟雾病发病机理上做过相关研究吗？ 顾宇翔：我们做过很多病因学方面的研究，其中一个基因RNF213，也发表过文章，但是烟雾病应当不是单基因的疾病，而且并不容易找到某个基因，然后做干预就能取得效果的。研究首先是基因水平、然后是蛋白组学水平，再之后就是大体病理水平。 烟雾病的研究之所以困难，首先是因为关于基因的研究大家做的都很茫然，比如说在自己医院的这一组病例中筛选出了某个基因，但是在其他一组病例里面可能找不到这个基因。现在是RNF213做的比较多。 另外，烟雾病还被认为是自身免疫相关的疾病，可能是金属蛋白酶MMP和MMP抑制剂之间关系相互失调所造成的内膜增生导致的。 烟雾病的病因学的研究难点，第一，整个病灶是在颈内动脉的末端和大脑中动脉及前动脉起始端的内膜增生导致的血管严重狭窄或闭塞，很难取到病理，因为在患者做手术时没有必要切掉这部分病变血管来做病理检测；第二，现在没有适合的动物模型可以提供，许多研究手段难以开展。因此，血管病的病因学远复杂于肿瘤，现在包括脑动脉瘤、AVM的病因学研究都还没有突破性进展。 治疗逻辑与术后复发 神外前沿：现阶段对烟雾病最好的治疗手段是什么？ 顾宇翔：现阶段，很明确的是无论出血型还是缺血型，药物治疗的效果都不是令人满意的，只有外科手术进行脑血流重建是有效的治疗手段，这一点是可以肯定的。 神外前沿：但是手术后不能保障烟雾病就一定不复发？ 顾宇翔：我们讲的血流重建，要看手术能做到什么程度。如果血流重建的成功、代偿足够，脑组织不缺血了，那么这个病就得以治愈。烟雾病的主要矛盾是：病变血管内膜不断增生后的血管闭塞导致供血不足与本身血管代偿之间的矛盾。代偿就是指其他血管的代偿，主要是颈外动脉、椎动脉的代偿。 有些病人本身代偿已经形成并且足够，那我觉得就不需要做手术，没这对“矛盾”了，但这个比例不到10%。而外科医生需要做的就是帮助那些来不及形成代偿的血管用外科的手段建立血流代偿，如果能代偿到一定程度，烟雾病的危害性就得以下降。 因为烟雾病的危害性是脑组织缺血，如果我们外科医生把这个问题解决了，还会复发吗？确实是有复发的，可能就是代偿不够！若单纯贴敷手术，贴敷的血管又对脑组织的供血有限，不足以代偿其脑组织血供，那手术的效果当然不理想了。 神外前沿：将血流代偿做好了，就可以说达到治愈效果了，有复发的是因为手术没有把代偿功能做好？ 顾宇翔：对。我接触到的很多儿童患者，由于之前的贴敷面积很小，做完的这一侧还是不断的有缺血发生，这很让人无奈。华山医院要求手术时最大限度地保护脑膜中动脉、颞中深动脉，颞肌贴敷面积足够大。 我们计划做一个全国性的多中心的烟雾病登记研究，希望科学地搞清楚什么术式是对病人最有帮助的。可能每个单位都觉得自己的术式是最好的，但究竟哪种手术方式最有效，会通过科学的烟雾病疗效研究来回答。 手术治愈率 神外前沿：华山有没有统计烟雾病通过外科干预的治愈率？ 顾宇翔：我不知道你说的治愈率是指什么？ 神外前沿：我们也不知道，您怎么认为？ 顾宇翔：烟雾病的治愈是指没有后期的缺血性或出血性脑卒中发生。 神外前沿：几年之内吗，有时间限制吗？ 顾宇翔：烟雾病手术是做“加法”，而且通常随着时间增加，代偿会越来越好。早在2009左右年新英格兰医学等杂志上就有文章统计了内科和外科治疗的差别，外科血流重建的预后不良好率才不到百分之三，而内科治疗后五年的卒中率可以达到80-90%。 脑血管重建研究 神外前沿：华山团队在脑血管瘤重建方面获过国家科技进步二等奖，涉及到烟雾病哪方面的研究？ 顾宇翔：这个是脑血流重建的研究，是毛颖院长领衔的华山医院血管病团队所实施的，主要是低流量血流重建和高流量血流重建术式改变的血管重建，其中包括烟雾病和动脉瘤的血流重建，获得了国家科技进步二等奖。 烟雾病的联合术式在国内是毛颖院长首先提出来的，现在我们华山医院95%以上的病例是用这个术式来做的。 发病率与治疗进步 神外前沿：目前烟雾病有明确的发病率统计吗，在临床工作中烟雾病大概占比多少？ 顾宇翔：烟雾病的发病率估计没有颅内动脉瘤高。至于准确发病率，我们希望能在今年五月份启动的全国多中心登记研究中看到。从我们华山医院收治的全国各地的病例来看，在我的印象中来自河南、江西、安徽、山东的比较多，而且有明显的地域分布特征。 神外前沿：烟雾病的技术突破，您认为重点还是术式的进步？ 顾宇翔：对，影响治疗效果的除了术式，还有治疗理念。烟雾病手术以后，血流一下子灌进去，会引起的血流的紊乱，甚至癫痫的发生。 怎样精准地做搭桥，也就是说把骨瓣打开之后，有好几根候选血管，选择缝哪一根上去对病人是最有利的。基于此，我们在做精准的血管吻合手术，就是多模态影像下的精准血管吻合。 神外前沿：血管搭桥通过培训是可以掌握的，但会搭桥不一定代表会治烟雾病? 顾宇翔：应该说我们从2009年举办全国的第一届血管吻合的学习班以来，每年两次，目前为止大概有十五六届了。这种血管吻合技术是显微训练的基础，也是一个熟能生巧的过程。 但是烟雾病患者的受体血管有的非常菲薄，没有正常的动脉结构，可能就是毛细血管扩张后，虽然看上去比较粗，但缝合的时候会发现血管其实非常薄，血管状态也非常差，这时缝合难度就比较大。 也就是说，有的医生能够缝合一般的动脉血管，但这个血管就不一定能缝合。而且缝合之后可能出现并发症如高灌注，怎样预防，这也是个理念的问题。我们之所以提出精准搭桥，就是提醒并不是手法熟练把血管缝通就万事大吉了。 手术适应症 贴敷与搭桥之辨 神外前沿：华山医院大部分都用联合手术，有哪些病人是不用的? 顾宇翔：在华山医院18岁以上患者的烟雾病手术几乎采取联合手术的这种方式，除非在术中无法找到相应的受体血管，这种情况比较多见于中年女性出血性烟雾病患者，其病程比较长，受体血管往往已经萎缩到无法吻合的程度。 神外前沿：那就只能做贴敷了？ 顾宇翔：对，但出血性烟雾病行单纯贴敷的效果不好，因为对于出血性烟雾病，我们治疗的重点是预防再出血，而贴敷不能够明显地降低再出血率，只有联合搭桥才能显著地减少再出血率，这方面我们已经有两篇文章发表在国际学术刊物上了。 神外前沿：有些观点认为，在无法搭桥的情况下下，贴敷大部分情况下能达到和搭桥接近的效果，您怎么看？ 顾宇翔：我们做过统计，如果开颅的时候把血管都保留的很好，大概60-70%的病人做贴敷是有效的，但是单纯贴敷对于一些较高年龄（50-60岁）缺血性型疾病效果不好，由于其血管的再生能力已经比较差了。出血性烟雾病贴敷的效果也并不好，这些都有相关文献支持。 现在讲循证医学，有没有证据表明贴敷的效果就很好。当然，我们做的18岁以下的儿童烟雾病手术做了一批，目前没有看到做了贴敷以后还有缺血发作的情况，那么我们能够下这个结论：18岁以下的烟雾病患者行颈外动脉相关的多因素贴敷就足够了。 但是对于成人而言，我看到的文献显示，成人烟雾病患者仅做单纯贴敷有效率也就是血管能够向脑组织供血的概率不到50%，段炼主任前几年发表的中华神经外科杂志上的这个数据是43%。另外，有效是指血管向脑组织供血，但是这些长进去的血管够不够、贴敷的面积够不够还是另外一回事。

三叉神经痛以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，国内统计的发病率52.2/10万，女略多于男，发病率可随年龄而增长。在疼痛发作时，常常导致在头面部三叉神经分布区域内出现骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。反复的发作，严重影响患者的生活质量。三叉神经微血管减压术（MVD）已经成为治疗三叉神经痛的首选方法。但MVD的疗效也不能完全达到百分之百，仍有相当一部分患者经过MVD手术后，经过一段时间，原来疼痛部位再次疼痛，短则半年，长则十余年。其中绝大多数复发病人在2年内复发。MVD术后复发的原因多种多样，目前认为主要有以下几个原因：1、术中责任血管的遗漏：多家报道，包括我们自己医院的三叉神经痛复发再手术病人术中常可发现血管减压不充分，甚至有责任血管的遗漏，没有做的充分探查。有时候往往可能除了大血管的压迫，还存在微小血管包括静脉压迫，术中容易遗漏，导致复发。这与手术医生的手术技巧有密切的关系。对于这类患者，再次手术彻底垫开责任血管是最有效的治疗手段。2、 垫片移位或粘连：术中发现垫片脱离原来的位置、垫片吸收、垫片粘连引起神经移位再次压迫，是导致复发的重要原因。此外由于垫片放置不当，改变了血管位置，一样也可以引起血管再次压迫。垫片的粘连、异物排斥反应导致肉芽肿形成推挤压迫血管，也是复发病例的主要原因之一，因此选择优良放粘连材料以及术中塑形也是需要特别注意防止复发的重要措施之一。3、 新生小血管压迫：尽管术中责任血管减压充分，但由于某些原因导致新生血管出现，比如术中少量渗血进入垫片，从而导致炎症反应、异物排斥反应及新生血管的增生，可以在一段时间后引起新生血管压迫神经导致复发。手术时注意操作细节，尤其是显微操作，仔细保护每一支穿支血管，谨防出血，减少三叉神经及其邻近结构的组织创伤，是减少新生血管出现的必要措施。4、 蛛网膜粘连：增厚的蛛网膜导致神经根成角扭曲、神经根丝分散也可以造成神经压迫引起复发。对于有些初次手术的病人，我们发现术中三叉神经被增厚的蛛网膜缠绕和严重推挤，当松解这些蛛网膜后，术后三叉神经痛同样也得到治愈。因此表明蛛网膜粘连或者压迫三叉神经同样也可以引起三叉神经痛。在一些复发的病人也可以见到增厚的蛛网膜导致神经根扭曲成角。使得神经根受压迫处于异常高张力，促进神经过度兴奋，从而引起疼痛。因此手术过程中全程解剖松解蛛网膜，仔细操作避免出血等，都可以减少蛛网膜粘连引起的复发。但根据上述复发的原因，我们认为，手术医生提高对三叉神经痛致病因素的认识、术中能够对责任血管做出准确的判断、选择优良的减压材料都是减少复发的重要措施，特别是精准的显微操作技巧是确保手术不复发的重要保障。基于对这些复发因素的充分认识，我们认为，对于三叉神经痛MVD术后复发的病人，再次手术解除压迫以彻底消除疼痛仍然是复发的首选治疗方法。由于再次开颅手术相对安全，因此并不能成为再次手术的主要障碍。而术前对复发的原因及处理措施做好充分的预案才是再次手术的关键。根据以往我们自己的经验，绝大多数患者通过再次手术症状可以得到彻底解除。少数复发原因不明确或者术中粘连严重为确保安全无法彻底松解的患者，可以通过术中三叉神经感觉根切断或者梳理得到缓解。对于那些药物治疗无效的高龄、体弱、基础疾病多的老年复发患者，手术风险大或者无法耐受手术，则可以采取经皮三叉神经半月神经节射频毁损术，在局麻下穿刺破环三叉神经感觉支，达到止痛的作用。但相对于MVD手术，该方法相对容易复发，且有面部麻木的并发症。但仍然不失为一种简单有效的治疗方法。总而言之，三叉神经痛复发的原因众多，尽管目前还做不到百分之百不复发。根据不同患者的病情和身体条件等情况，个性化合理选择治疗手段，绝大部分患者能够得到很好的治疗。本文系李宾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多病人在罹患垂体瘤后对手术后复发与否总是心存疑虑。关心是否需要再做放疗。那么垂体瘤手术后要不要做放疗呢？首先垂体瘤是良性肿瘤，即使复发对病人的危害也不大；其次目前手术都是经鼻手术，微创、安全、并发症少；第三并非每个病人都会复发，复发与否与肿瘤大小，肿瘤质地，肿瘤位置，手术方式等有关，例如手术中全切除的垂体腺瘤，复发的可能性很小，仅大部分切除或部分切除者，复发的可能性较大。术后影像学上的肿瘤看不见了，血内分泌激素也正常，这样几乎不会复发。但是如果是侵袭性垂体腺瘤，没有完整地边界，肿瘤包绕双侧颈内动脉和双侧海绵窦内多处侵犯，无论通过开颅或者经蝶手术都难以全切，这类肿瘤常易复发，如发现较晚，垂体腺瘤过大向鞍上生长时，肿瘤生长突破包膜或侵犯邻近正常结构，全切十分困难。还有多发性垂体腺瘤，垂体细胞增生（结节性和弥漫性增生），同样难以全切。如果是甲状腺功能减退或双侧的肾上腺切除术后的病人容易复发。既然垂体瘤有复发的可能，那么为了复发要不要做放疗呢？放疗对垂体腺瘤肯定的治疗作用是明确的。但目前国际国内学者的主流观点为放疗可延长复发期，亦可降低复发率，但不能预防复发。鉴于术后放疗存在的一些严重的并发症，如视神经的放射性损伤导致视力严重受损，全脑放疗对认知功能的影响，垂体正常功能受损等。故大多数学者主张对微小腺瘤强调肿瘤全切及术后密切随访，而不主张术后常规放疗，对于大型、浸润性生长的垂体腺瘤和术后有肿瘤残留者，部分学者认为应该及早放疗，部分学者则持相反观点。个人认为病患的医生会根据肿瘤性质，药物能否有效控制症状慎重建议患者是否选择放射治疗。个人强烈建议患者要听从医生的建议进行治疗。鞍区肿瘤 垂体瘤 相关文章复旦大学附属肿瘤医院神经外科科室公众号 - 好大夫在线https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_6346145281.htm垂体瘤 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_3729941441.htm垂体腺瘤临床路径 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_3729502326.htm垂体催乳素瘤临床路径 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_3729484500.htm颅咽管瘤诊疗指南 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_3781929047.htm垂体ACTH腺瘤术后注意事项 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_3409319012.htm垂体瘤患者术后复查要检查哪些项目_垂体瘤_疾病介绍_康复 - 好大夫在线https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_5205816952.htm垂体腺瘤诊疗指南 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_3781924904.htm垂体瘤病人选择医院和医生的方法 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_3409147176.htm垂体瘤和怀孕 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_4134643292.htm垂体瘤术后注意事项和需要复诊的情况项目_垂体瘤_垂体瘤手术 - 好大夫在线https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_3696825947.htm垂体瘤术前流程 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_3409345762.htm囊变垂体瘤微创手术案例 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_4757085431.htm垂体瘤手术后要不要在做放疗？_垂体瘤_治疗方法_手术_放化疗 - 好大夫在线https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_4858584417.htm手术治疗颅咽管瘤一例 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_5039640919.htm神经内镜下微创切除垂体瘤 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_5137520096.htm神经内镜辅助切除巨大垂体瘤病例 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_5367045777.htm垂体瘤经鼻腔术后为什么要避免用力？ - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_5488952083.htm巨大垂体瘤手术治疗后半年复查恢复良好 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_5505840600.htm垂体瘤患者术后鼻子闻不到正常吗？ - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_5524267002.htm神经内镜辅助手术治疗垂体瘤卒中一例 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_6108455884.htm颅咽管瘤 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/haobinchanghai_3729898973.htm垂体瘤 手术 鞍区肿瘤 颅咽管瘤 拉克氏Rathke囊肿本文系郝斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着重型颅脑外伤，自发性脑出血等患者的增加，神经外科长期住院昏迷的病例也在逐渐增加。在度过危险期后，如何能让患者苏醒既是患者家属关心的问题，也是临床医生一致在探索的问题。本人通过多年的重症昏迷患者的救治和术后管理，发现高压氧舱治疗在促进昏迷患者苏醒，促进神经功能修复方面起着举足轻重的作用。一、高压氧舱具体是怎么治疗的？在200Kpa（约2个正常大气压）的舱内，通过压缩空气加压面罩或头罩给与患者吸氧60分钟，升压 25分钟，降压30分钟，中间休息5分钟。每日1次，10次为一个疗程。一般的昏迷病人都需要做2-3个疗程。二、高压氧舱的适应症是什么？1、生命体征平稳，长期昏迷的病人2、清醒但伴有神经功能障碍的病人3、急性缺氧的病人，如一氧化碳中毒三、高压氧舱的禁忌症是什么？1、生命体征尚不平稳的病人2、仍有急性脑出血，脑水肿，高颅压的病人3、多处颅骨骨折伴气颅和脑脊液漏的病人4、颅内恶性肿瘤术后的病人5、有肺大泡，肺气肿和纵隔气肿的病人6、仍带有气管插管的病人7、癫痫尚未控制稳定的病人四、高压氧治疗的作用能显著提高患者的动脉血氧分压，增加血氧含量和组织含氧量以及氧贮备，增加组织内毛细血管网血氧弥散半径，增加脑组织和神经的血氧供应，改善改善脑干网状上行激动系统的功能，促进患者的觉醒。本文系仇冠中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。