马兆生医生的科普号

乳头溢液并不是一种独立的疾病，而是疾病的一种症状，许多疾病会有乳头溢液，当然，更多的时候，溢液只是生理现象。其实很多女性朋友都有乳头溢液，只不过一般情况下溢液不会自己跑出来，需要挤一挤才能从乳头里流出来，所以很多人没有发现。一般来说，和乳头溢液有关系的疾病最常见的是导管内乳头状瘤和导管扩张症（或者叫做浆细胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表现。在乳腺癌的患者当中，乳头溢液倒不是最多见。一、乳头溢液是怎么回事明确溢液的情况一般要从几个方面下手，1、溢液的性状，2、溢液导管的个数，3、溢液的量，4、溢液的伴随症状。1、溢液的性状。这里面又包括下面几个情况：⑴血性溢液、⑵无色浆液性溢液（清水样溢液）、⑶黄色浆液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液⑸乳汁样溢液⑹脓性溢液⑺油脂样溢液等等。⑴血性溢液：这种情况最要积极处理，常见的疾病是导管内乳头状瘤或者乳腺癌，毫无疑问，这是需要手术治疗的。但是也有例外，临床上经常会看到孕期或刚刚进入哺乳期的年轻女性突然出现乳头挤出鲜血或陈旧性的积血，像咖啡色。患者因此十分紧张。其实这种情况倒不要紧，多数是因为导管内的上皮脱落引起的出血，出血量大的，会很快从乳管溢出，就是鲜血；出血量小的，会在乳房内停留几天，再挤出来就是黑血了。这种情况可以观察几天往往就好了，不需要任何处理。⑵清水样溢液：这是最让人纠结的类型，多数情况下是生理性的，或者只是乳腺增生的表现。但是也有乳癌患者出现清水样溢液。这时需要看溢液的导管是单根还是多根的，如果是多根的，一般是不要紧的；如果是单根的，量比较多，甚至伴有肿块，那就要认真对待了。⑶黄色浆液性溢液：是最常见的一种溢液，可以出现在各种乳腺疾病中，特别是乳腺增生的患者多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。还是那句话，要重视单根乳管溢液的情况。⑷棕褐色、咖啡色溢液：这种类型多见于导管内乳头状瘤和乳腺癌，尤其是前者多见。当然了，前面已经提到了，年轻的妈妈或准妈妈可以先观察几天，如果情况不好转再进一步检查。⑸乳汁样溢液：这种情况的溢液一般都不需要乳腺科处理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流产后等等生理情况；也常见于服用药物，比如吗丁啉为代表的胃药、以利血平为代表的降压药、以氯丙嗪为代表的精神科药等等。当然也有病理情况：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。这两种疾病一般是神经科和内分泌科来治疗的，不用到乳腺科来就诊。如果是单孔溢乳，一般不用担心，也不需要特殊处理，定期随访就可以了。⑹脓性溢液：临床上并不多见，一般见于导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）的患者，不管您是否发热，这种情况是要积极处理的。⑺油脂样溢液：这种情况多是导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）,需要积极处理，否则病变范围扩大后，会形成迁延不愈的病灶。2、溢液导管的个数：总的来说，单孔溢液要比多孔溢液有意义，更需要处理。单孔溢液多是乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌等疾病；多孔溢液大多是生理性、药物副反应，也见于垂体瘤、全身性疾病、乳腺增生症等等疾病。3、溢液的量：溢液的量没有前面两条意义大，不能说溢液多比溢液少更有意义。4、溢液的伴随症状：毫无疑问，伴有肿块的、局部红肿的，这是乳腺外科需要积极处理的症状。如果多孔溢乳伴有头痛、月经不调，就要去妇科看看有没有多囊卵巢、到神经科看看有没垂体瘤了。二、乳头溢液的检查方法1、临床检查：也就是临床医生进行的视诊和触诊，千万不要小看这一条，多数溢液是临床查体发现的。2、溢液涂片检查：可以发现脱落的肿瘤细胞。但是因为溢液中肿瘤细胞很少，这项检查阳性率很低。3、超声检查：可以发现扩张的导管、导管内的微小占位，对导管内乳头状瘤的诊断很有帮助。4、钼靶检查：这项检查并不是针对乳头溢液的，是用来判断溢液是否伴有微小钙化、占位等伴随体征的。5、乳管造影：把造影剂注入到导管中然后拍钼靶，如果导管里面有肿瘤，造影剂就不能充满管腔，术语叫做“充盈缺损”，如果肿瘤比较大，就会完全堵住导管，就会形成“杯口征”。6、乳管镜检查：相对于前面的各项无创检查，这项检查还是有些痛苦的。检查的时候，需要把光导纤维做成的镜头插入溢液的导管。乳头后方的导管就像树根一样，会越分越细，这就需要将镜头沿着这些分支伸进去检查，每个可能病变的分支都要看一看。这种检查还有一定的治疗作用，一边看一边冲洗，可以把扩张、炎症的导管冲洗得干净一些。如果看到了肿瘤，更可以明确诊断了。7、抽血检测泌乳素：这项检测专门针对那些溢乳，特别是多孔溢乳的患者，用来诊断是否有高泌乳素血症存在。8、手术切除病变导管：这是最后的办法了，不仅是检查，更是治疗。乳头溢血或者上述检查发现肿瘤时一定要手术了；当各项检查都不能明确诊断时，很多时候也要手术治疗。乳头溢液要综合很多情况才能做出判断，大家要充分重视单孔的、血性的、咖啡色的、油脂样的溢液。具体问题具体分析才不会漏诊或者过度治疗。本文系宋晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、流行病学病因哺乳期乳腺炎是由细菌感染所致的急性乳腺炎症，常在短期内形成脓肿，多由金黄色葡萄球菌或链球菌感染，从乳头破口或皲裂处侵入，也可直接侵入，引起感染，多见于产后2-6周及6个月后的婴儿萌牙期，尤其是初产妇更为多见，故又称为哺乳期乳腺炎。 二、病因和病理(1)致病菌：哺乳期乳腺炎的致病菌主要是金黄色葡萄球菌，其中仅50%对青霉素敏感，而耐青霉素金黄色葡萄球菌与乳腺脓肿有密切相关。致病菌侵入主要通过以下两种途径。1、通过乳头破损或皲裂处侵入，婴儿吸吮乳头方式不当可能会导致乳头的皲裂、糜烂或细小溃疡，致病菌可经此处侵入形成感染病灶。2、通过乳腺导管开口，上行到该导管附属的乳腺小叶区段，感染早期可能局限在该乳腺小叶区段，随着疾病进展扩散到邻近的乳腺小叶区段。 （2）乳汁淤积：乳头内陷、皲裂、导管先天性发育不畅，产妇哺乳经验不足等，使乳汁未能充分排空，乳汁是细菌理想的培养基，乳汁淤积为细菌的繁殖创造良好条件，哺乳期乳房实质较为疏松，乳汁淤积导致管腔扩张，管内压力过大，细菌容易扩散至乳腺实质内，形成乳腺炎或脓肿。 （3）患者机体免疫力下降，产后机体免疫力下降，为感染创造了条件，免疫力良好者，病变可以停留在轻度炎症或蜂窝织炎期，可以自行吸收，免疫力差者，容易导致感染扩散，形成脓肿甚至脓毒血症。 （4）哺乳期乳腺炎的病理改变：为软组织急性化脓性炎症，化脓性乳腺炎早期切面界限不清楚、暗红灰白相间，质地软有炎性渗出物或脓性液体流出，晚期可形成界限相对清楚的脓肿，病变早期乳腺小叶结构存在，乳腺及导管内有乳汁淤积，大量中性粒细胞浸润，此时病变范围一般较局限，及时治疗后炎症消退，一般不留痕迹。病变发展，局部组织坏死，形成大小不一的化脓性病灶并液化，形成脓肿。随着炎症好转或治疗后病情好转局限，组织细胞聚集，纤维细胞及新生血管增生，最后形成纤维疤痕并恢复。 三、临床表现大部分患者有乳头损伤、皲裂或积乳病史。早期表现为患侧乳房胀满、疼痛，哺乳时更甚，乳汁分泌不畅通，局部可出现红肿热痛，或伴有痛性肿块，可伴有发热寒战全身不适。感染严重者，炎性肿块继续增大，可出现局部波动感，并可出现腋下淋巴结肿大，疼痛。不同部位浓重表现不尽相同，浅表脓肿常可出现穿破皮肤形成溃烂或乳汁自创口溢出。 四、临床诊断哺乳期乳腺炎诊断主要靠临床表现，哺乳期产妇合并典型临床表现即可诊断。有炎性肿块病人需要针刺取细菌培养并检查乳房彩超明确乳房脓肿情况为后期治疗提供参考。 五、治疗治疗原则：控制感染和排空乳汁。但是早期蜂窝织炎和后期脓肿期治疗原则不同，早期蜂窝织炎期不宜手术治疗，脓肿期也并非全部行手术治疗。 （1）早期蜂窝织炎治疗：呈蜂窝织炎表现，早期未形成乳腺脓肿之前用抗菌素治疗可获得良好效果，乳腺炎症感染主要致病菌为金黄色葡萄球菌，应尽早应用抗菌素而不必等待细菌培养结果，如果青霉素治疗无效，要根据细菌培养结果及早更换抗菌素治疗，如果病情不能改善应复查乳腺超声检查证实有无乳腺脓肿形成并调整治疗方案。如果经抗菌治疗后，症状改善，反复穿刺证明无脓肿形成，应根据细菌培养结果继续巩固治疗。（因抗菌药物可通过乳汁分泌，注意治疗期间需遵医生嘱咐合理哺乳） （2）脓肿形成阶段的治疗，一般在发病48小时后脓肿形成，如此时采用抗生素治疗，可能暂时控制症状，但并不能消除脓肿，反而导致更多的乳腺组织破坏，单纯使用抗生素不利于脓肿的治愈，反而容易导致慢性厚壁脓肿，这种类型的脓肿很难治愈。目前乳房脓肿主要治疗方案有三种。 1）细针穿刺抽吸脓肿:乳房脓肿患者中，至少70%的患者对切开排脓后乳房疤痕形成后的美观不满意，脓肿反复穿刺联合冲洗、全身抗菌素治疗能使80%患者得到治愈，治愈后局部无疤痕形成，治疗期间可以正常沐浴等优点使得该方法已经成为部分有条件乳房脓肿患者的首选治疗方案。 2）切开排脓：对于那些经反复穿刺抽脓治疗失败，脓肿形成时间较长，表皮有坏死的脓肿，需要切开排脓，在脓肿中央波动最明显处做切口，但乳房深部和乳房后脓肿可能无明显波动感，进入脓肿后，用手指探查，打开所有脓腔内间隔，以保证引流通畅，脓肿应常规做细菌培养与药敏检查，抗生素的选用原则同早期蜂窝织炎阶段的治疗，同时联合回奶治疗。 3）脓肿穿刺置管负压引流：部分乳房脓肿形成单一、脓腔巨大，彩超提示脓腔内无明显分隔，在脓腔表面皮肤未破损情况下可选择穿刺置管负压引流术。脓腔负压引流可保证脓液及时排出，促进局部炎症快速消退，避免因乳房脓肿切开引流时伤口换药而产生的疼痛给患者带来的痛苦。穿刺负压引流，同时联合回奶及全身有效抗菌素治疗，有利于缩短病人住院时间，穿刺口较小对术后患侧乳房形态美观影响保护也有明显好处。3）脓肿穿刺置管负压引流：部分乳房脓肿形成单一、脓腔巨大，彩超提示脓腔内无明显分隔，在脓腔表面皮肤未破损情况下可选择穿刺置管负压引流术。脓腔负压引流可保证脓液及时排出，促进局部炎症快速消退，避免因乳房脓肿切开引流时伤口换药而产生的疼痛给患者带来的痛苦。穿刺负压引流，同时联合回奶及全身有效抗菌素治疗，有利于缩短病人住院时间，穿刺口较小对术后患侧乳房形态美观影响保护也有明显好处。本人自2009年即逐步放弃传统切开引流法，对合适病例选择置管负压引流手术明显缩短病程，减少费用，特别是避免了引流口每日换药刺激疼痛给病人带来的心理阴影，社会效应显著。 六、预防哺乳期乳腺炎预防的主要措施是：正确的哺乳方法，不能只吸乳头，避免乳汁淤积，保持乳头清洁，防止乳头损伤及细菌感染，在妊娠期及哺乳期要保持两侧乳头清洁，如果有乳头内陷者，应将乳头轻轻挤出后清洗干净，养成定时哺乳的习惯。每次哺乳时应将乳汁吸尽，不能吸尽或奶水过多者，可用手按摩挤出多余奶水或用吸奶器挤出，如果乳头已有破损或皲裂时应暂停哺乳，用吸奶器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。 总之，乳腺炎治疗方法不能一概而论，不同时期，不同位置治疗方法均大不相同，合理个体治疗对后期的乳房健康很有帮助。

近年来，随着物质生活水平的提高，以及健康意识的增强，越来越多的女性朋友关注乳腺健康，重视乳腺癌的筛查。但对于乳房如何自查，以及怎么尽早发现乳腺癌，可能很多朋友还有很多的疑问，今天就和大家一起聊一聊，如何做好乳腺疾病的筛查？乳腺健康的筛查包括以下两个方面：一、哪些人更需要关注乳腺健康筛查？乳腺筛查最主要的目的是更早的发现乳腺的恶性肿瘤，那么具有乳腺癌危险因素的这部分人群，就是更加需要去进行乳腺健康筛查的人群。目前研究已明确的危险因素如下：（1）部分良性乳腺疾病（乳腺囊肿和乳腺上皮不典型增生等）；（2）子宫内膜异位症；（3）高内源性雌激素水平；（4）月经生育因素（初潮较早或绝经较晚、未经产与初次妊娠年龄较高、流产）；（5）乳腺癌家族史；（6）基因突变（乳腺癌易感基因BRCA1/2突变与乳腺癌发病相关）；（7）肥胖；（8）生活方式因素，如大量饮酒、吸烟；（9）暴露于治疗性电离辐射；但需要强调的是，尽管有些人可能会存在许多危险因素，但并不代表就一定会发生乳腺癌。只是对于这类人群，建议加强重视乳腺健康筛查。二、如何做好乳腺健康筛查？怎么自我查体？筛查有哪些项目？首先是自我查体。建议最好在每个月的同一时间点进行筛查。绝经前女性一般选择月经来潮后7~10天，这个时期雌激素对乳腺的影响比较小，相对而言乳腺处于静止期，通过一些健康检查或影像学检查，能够更加有利于发现乳腺相关的病变。进入绝经后，就不存在月经影响了，可以选择任意时间进行乳腺健康检查。如何自我检查？第一步是看，看乳房的大小、形状、颜色，乳头的改变，比如一侧乳房明显增大，或者有局部隆起，就要当心是否有乳房肿块；乳房皮肤凹陷，出现酒窝一样的改变，或者出现皮肤溃烂、类似于橘皮样改变；乳头的偏斜与凹陷等等，都需要引起重视，进一步到医院检查就诊。第二步是摸，也就是临床所说的触诊，用指腹平抚乳房皮肤，按顺时针或者逆时针顺序触摸乳房，看一下乳房的内部有没有硬块的发生，如果摸到有结节和乳房的硬块的话，就需要进一步的进行一些影像学检查，比如B超、钼靶、磁共振等。平抚摸完以后，不要忘记挤压一下乳头，观察是否有乳头溢液或者溢血，如果有类似现象，应当尽早前往医院寻求医生的诊断，或者进行一些影像学检查。此外就是腋窝的触摸，双上肢上举，或者是叉腰以后，通过对侧手进行腋窝的触摸，看看有没有肿大的淋巴结，如果有，需要进一步的去寻求医生的帮助。那么如果到医院去做进一步检查，或者体检，应当选择什么样的检查，哪个检查是最好的？乳房检查通常最主要的是B超、钼靶、磁共振。首先超声是临床工作中应用最多的一个检查，相比而言，它有较多优势，如无创、无辐射，普及性好，简单方便。当然缺点是对钙化不是很敏感，有可能发现不了一些细小钙化灶，另外检查结果具有一定主观性。总体而言，女性朋友不同的年龄段有不同的检查安排。比如小于25岁，因为乳腺恶性肿瘤的发生率相对比较低，检查可以根据患者的需求自我安排；25岁到40岁，建议每一年或者每两年做一次超声；40岁以上，建议每年进行一次超声检查，尤其对于高风险人群，要适当的增加乳腺筛查的频率，比如对于既往有乳腺良性病变手术史、有明显乳腺癌遗传倾向等人群，建议半年复查一次B超。第二是钼耙检查。钼耙是利用X线成像的原理，通过对乳房X线照射来发现乳腺内部病变，包括钙化、肿块等等。钼靶的优势在于能够发现微小钙化，能力远大于B超和磁共振。而缺点在于：1、检查过程中可能会疼痛，但通常可以耐受；2、对年轻致密性乳腺的敏感性较低；3、有一定的辐射。对于钼靶，不同的年龄段也会有不同的推荐，一般来说，在35岁或者是40岁以前，因为年轻女性乳腺腺体比较致密，因此一般不做常规推荐；40岁以后，建议每两年或者是每年进行一次钼靶检查；50岁以后，可以每两年复查一次超声加钼靶。需要注意的是，钼靶检查要尽量避开月经期及哺乳期。通常选择在月经周期过后一周，或者停止哺乳半年以后。钼靶检查可以发现肿块、钙化，或者是结构的扭曲，以及皮肤的水肿凹陷、血管迂曲、腋窝肿大淋巴结等，发现这些问题需要就诊乳腺专科进一步诊断和治疗。第三是磁共振检查。磁共振检查灵敏度比超声、钼靶要高很多，但同时它也有一定的缺点，比如检查时间比较长、费用相对比较高。什么情况下需要做磁共振的检查？1、通过常规的B超或者钼靶检查，对于乳房的一些病变不能明确，需要进一步评估时；2、对一些乳腺的病变，在手术前或者治疗前，进行肿瘤的一些相关评估，评估累及的范围，以及病灶的种类，是单发的还是多发的时候；3、诊断为乳腺癌之后，在进行系统的新辅助治疗之前，有时候需要进行相关的检查，一方面确定病变范围，另一方面对后期新辅助治疗的疗效做一个评估。总体而言，钼靶、B超以及磁共振各有优势，相辅相成，临床上通常是针对个人的疾病情况，以及不同的年龄特点，选择不同的检查，更多的是选择合适的，能达到诊断和治疗的目的的检查，并不存在哪个好哪个不好的问题。最后提醒女性朋友，一定要重视乳腺健康，掌握乳腺自我检查方法，并积极参加乳腺癌筛查，做到早发现、早诊断、早治疗，呵护生命，远离乳腺癌！