苏锦松医生的科普号

局部进展期中段直肠癌pCR病例汇报基本信息：患者，男，52岁主诉：血便20余天，排便困难2周现病史：患者20天前无明显诱因出现左下腹疼痛，伴里急后重，便后症状缓解，无发热、恶心、呕吐、乏力等其他症状。2周前出现排便困难，遂至××院肠镜检查：1.直肠Ca2.直肠多发息肉，取病理，病理检查结果：低分化腺癌，可疑脉管内癌栓。现为求诊治来我院。门诊以“直肠占位”收入院。发病以来，食欲正常，睡眠正常，小便正常，体重下降约2Kg肛诊（KC位）：括约肌收缩力可，指检距肛门6cm可触及一菜花样肿块，大小约4cm4cm突入肠腔，肠腔狭窄，可容一指，肿物质硬，边缘不清，活动性差，指套退出见暗红色血迹。肿瘤标志物：全阴首诊：盆腔MRI平扫加增强诊断为：cT3N2，局部进展期直肠癌（备注：因为2021-7-20郑州发大水，我院被淹，本次MRI图片无法导出）新辅助治疗后再拍盆腔MRI对比，发现肿瘤缩小明显。新辅助治疗后再拍全身CT对比，也发现肿瘤缩小明显。（左侧图为新辅助治疗前，右侧图为新辅助治疗后）2021-5-14腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon）（未行预防性造瘘）参照下方肿瘤退缩分级表，此病例为肿瘤完全退缩截止目前术后1年，复查无任何异常。

7  GIST病理检查7.1  基本诊断  大多数GIST术后标本可通过形态学及免疫组化检查做出明确的病理学诊断。病理学诊断报告应对以下项目进行描述：（1）肿瘤来源，对原发、复发及转移进行区分。（2）肿瘤发生部位，对于胃GIST则需进一步报告其具体部位。（3）生长方式，如内生型、外生型及混合生长型等。（4）肿瘤组织学类型。（5）肿瘤大小。（6）肿瘤数目，多发GIST应对各病灶具体部位、直径等进行详细报告。（7）核分裂象计数。建议采用5mm2计数。（8）肿瘤是否破裂。（9）有无肿瘤性浸润及浸润层次。（10）有无肿瘤性坏死及坏死部分所占比值。（11）手术切缘。（12）淋巴结是否存在转移。（13）接受过术前靶向治疗者可进行组织学疗效评判。（14）免疫组织化学指标［6］。7.2  危险度评估  GIST的危险度评估仅针对行完全切除的原发GIST，对活检标本、复发转移性GIST及靶向治疗后GIST不宜行危险度评估［6］。    常见的原发GIST危险度评估系统包括2008年改良版美国国家卫生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）分级［24］、2013年版WHO标准［25］、美国国防病理学研究所（ArmedForcesInstituteofPathology，AFIP）标准［26］、美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南［8］等。考虑实用性及操作便捷性，优先推荐使用2008年改良版NIH分级。建议在临床实践中结合多种评估系统综合考量，需要注意的是，常用的危险度评估标准并不适用于PDGFRAD842V突变型、NF1相关性及SDH缺陷型等特殊类型GIST。此外，术前治疗组织学疗效评价及其与预后之间是否存在相关性尚无公认标准，有待进一步研究。8  GIST基因检测8.1  一代测序  基因检测对预测GIST病人自然预后及靶向治疗反应均有重要指导作用。考虑到GIST的恶性潜能及后续潜在治疗需求，推荐对所有完整切除的GIST标本常规进行基因检测，对拟行术前治疗、晚期及继发耐药GIST病人建议行基因检测。基因检测位点至少应包括c-kit基因第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA基因第12、18号外显子［5-6］。    原发c-kit基因突变可表现为多种突变类型，其中c-kit第11号外显子突变最为常见，约占65%，突变方式包括缺失突变、点突变、重复插入突变和混合突变。其次，c-kit第9号外显子突变约占10%，>95%的c-kit第9号外显子突变方式为重复插入突变。c-kit第13、17号外显子突变少见，分别约为1.5%和1.0%。PDGFRA突变整体较为少见，约占所有GIST的5%~10%［27-28］。    c-kit和PDGFRA基因突变与分子靶向治疗疗效相关。明确基因突变具体类型对评估肿瘤生物学行为、制定整体治疗策略具有参考价值，检测报告中应对基因突变具体类型加以描述。c-kit突变中第13号外显子突变预后相对好于其他c-kit突变［29］。c-kit第11号外显子缺失突变较非缺失突变预后差，特别是557~558缺失突变生物学行为较其他缺失突变更差［30］。c-kit第9号外显子突变型GIST对伊马替尼敏感性相对较差，晚期病人需增加伊马替尼剂量，但目前暂无证据表明此类病人接受辅助治疗应增加伊马替尼剂量［31］。PDGFRA突变型GIST病人整体预后较好，但PDGFRA第18号外显子D842V突变型GIST对伊马替尼、舒尼替尼及瑞戈非尼等均原发耐药。NAVIGATOR研究（NCT02508532）显示，阿泊替尼（avapritinib）治疗不可手术切除或转移性PDGFRA外显子18突变GIST病人的总缓解率达86%。2020年1月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准avapritinib用于治疗携带PDGFRA外显子18突变的不可手术切除或转移性GIST病人［32］。野生型GIST是指病理学诊断符合GIST，而未检测到c-kit和PDGFRA基因突变的一类GIST。部分野生型GIST如SDH缺陷型GIST，对伊马替尼反应差，具有抑制肿瘤血管生成作用的靶向药物如舒尼替尼或瑞戈非尼可能有一定治疗效果［33］。8.2  NGS及液体活检  对一代测序结果为野生型或靶向药物治疗耐药的GIST病人可考虑行NGS检测。通过NGS检测可发现潜在的基因突变或治疗靶点，为后续治疗提供更多选择［34］。目前NGS在GIST中应用逐渐开展，但应在有资质的单位进行检测以保障结果可靠性。    液体活检技术主要包括循环肿瘤细胞检测、循环肿瘤DNA检测、循环肿瘤RNA检测及循环外泌体RNA检测。相关技术在GIST领域中的临床应用报道较少，目前仅用于探索性研究［35］。有研究表明，肿瘤直径>10cm或Ki-67>5%的晚期GIST病人血液循环肿瘤DNA检测与组织DNA检测结果具有较高的一致性［36］。9  靶向药物治疗9.1  辅助治疗  完整切除术后的GIST存在复发风险，建议对改良NIH分级为中-高危的GIST病人行伊马替尼辅助治疗。综合目前的国内外临床实践指南，建议高危GIST及非胃来源中危GIST病人应接受≥3年伊马替尼辅助治疗，胃来源中危GIST病人辅助治疗应≥1年，辅助治疗标准剂量为400mg/d［37-38］。为病人制定辅助治疗方案时除依据病人危险度分级外，还应同时结合肿瘤组织形态学特征、基因突变具体类型及术中情况等综合考虑，如对肿瘤最大径接近5cm但危险度分级为低危的非胃GIST或肿瘤破裂的GIST可酌情予以伊马替尼辅助治疗或延长辅助治疗时间。9.2  复发转移或不可切除GIST靶向治疗  靶向治疗是晚期GIST首选治疗方案，治疗前行基因检测有助于预测疗效及指导靶向药物使用。伊马替尼是晚期GIST的一线治疗药物，初始推荐剂量为400mg/d［39］。对于c-kit第9号外显子突变的晚期GIST，国外研究显示该类型对400mg/d伊马替尼治疗反应不佳，增量至800mg/d后预后更好［31］。综合考量我国病人的治疗反应和依从性，对于c-kit第9号外显子突变的晚期GIST病人可采用伊马替尼600mg/d初始剂量，如伊马替尼治疗有效，应持续用药直至疾病进展或出现不能耐受的不良反应。    对于标准剂量伊马替尼治疗后进展者，建议换用舒尼替尼或伊马替尼增加剂量治疗。舒尼替尼治疗方案可考虑50mg/d（服药4周，停药2周）方案或37.5mg/d连续服用［40］。目前，瑞派替尼（ripretinib）对照舒尼替尼治疗伊马替尼治疗后疾病进展的晚期GIST病人多中心Ⅲ期临床研究（INTRIGUE，NCT03673501）已结束入组，该研究有可能会改变晚期GIST二线治疗格局［41］。此外，有研究表明，继发c-kit第17号外显子突变的部分GIST病人直接换用瑞戈非尼可取得较好疗效［42］。    对于伊马替尼与舒尼替尼治疗失败的晚期GIST，GRID研究（NCT01271712）表明使用瑞戈非尼可显著延长病人总生存时间，因而目前瑞戈非尼被推荐用于伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的三线治疗［43］。国际多中心Ⅲ期临床研究（INVICTUS，NCT03353753）证实，ripretinib对比安慰剂显著改善四线及四线以上晚期GIST病人无进展生存期和总生存期。2020年5月，美国FDA批准ripretinib用于GIST四线治疗。对于无法获得四线治疗或治疗失败的GIST病人，建议加入新药临床研究或考虑给予既往治疗有效且耐受性好的药物进行维持治疗及最佳支持治疗。9.3  药物疗效判定  接受靶向治疗的病人应定期行影像学检查评价疗效。对于带瘤生存病人建议依据增强CT检查结果，参照Choi标准评价靶向治疗疗效［44］。CT扫描范围应包括整个腹盆腔区域；测量肿瘤最大径线、增强静脉期病灶整体CT值（Hu）及多个病灶的平均CT值。对于造影剂过敏的病人，可考虑结合MRI等影像学检查综合判断疗效。PET-CT扫描评估靶向药物疗效较为敏感，适用于靶向药物疗效的早期评价。9.4  用药注意事项  在病人服用靶向药物前应详细告知其服药方法、服用剂量及服药后可能产生的常见不良反应及处理措施以增强病人依从性。推荐利用科普书籍、宣教手册、患教会及网络等方式进行病人教育及指导。服用伊马替尼期间病人需注意以下几点：建议固定每天服药时间，推荐餐中服用；动态监测血常规及肝肾功能，尤其是在用药初期推荐每1~2周应进行动态监测；服药期间避免食用葡萄柚、杨桃和塞维利亚柑橘以及其相应的果汁，以免影响靶向药物的血药浓度。9.5  靶向治疗不良反应及处理  多数病人在靶向治疗期间会出现不良反应，但绝大多数属轻到中度，建议参照常见不良事件评价标准（commonterminologycriteriaforadverseevents，CTCAE）进行不良反应分级。针对靶向治疗的不良反应，应及时识别并妥善处理，这对增强病人依从性及更好地发挥靶向药物疗效具有重要意义。9.5.1  伊马替尼治疗期间常见不良反应  （1）水肿和水钠潴留：常表现为眶周或双下肢水肿，多于清晨较重［45］。1~2级可不做处理，但当病人发生严重水钠潴留，须停用靶向药物，并使用利尿剂或增加利尿剂用量。在水肿得到控制之后，可减量恢复治疗。（2）消化道反应：常见的消化道反应包括食欲减退、恶心、呕吐及腹泻等。对于1~2级呕吐无需特殊处理或嘱病人清淡饮食，3~4级呕吐者应减量或停药，并予以5-HT3受体拮抗剂等药物。对于1~2级腹泻无需降低剂量，嘱病人清淡饮食，治疗上予以肠道微生态制剂等对症处理。若出现3~4级腹泻，应停止靶向药物治疗，予以蒙脱石散或洛哌丁胺等药物治疗，并补充水分及电解质，待症状减轻至≤1级再恢复用药。（3）皮疹：伊马替尼相关皮疹的发生率高于舒尼替尼，且服用伊马替尼800mg/d发生皮疹的可能性更大。对于1~2级皮疹，口服抗组胺药和局部使用激素类软膏等可缓解症状，如效果不佳可口服激素治疗。对于反复出现的3级或4级皮疹，应中断靶向药物并予以口服激素治疗，直到皮疹完全消退，再尝试从低剂量开始恢复治疗，需警惕恢复治疗后皮疹再次发生，以及威胁生命的严重剥脱性皮炎等。（4）骨髓抑制：贫血、中性粒细胞减少及血小板减少较为常见。1级贫血可不予特殊处理，对≥2级贫血，应参考血常规、铁蛋白、叶酸及维生素B12等检测结果予以相应处理。对于1~2级中性粒细胞减少可采用具有明确适应证的中成药等；对于3~4级中性粒细胞减少者，需注射短效或长效粒细胞集落刺激因子。≥3级的血小板减少者应给予重组人促血小板生成素或白介素-11。对于经药物治疗后反复出现3~4级骨髓抑制者，可考虑降低靶向药物剂量，如伊马替尼从400mg/d调整为300mg/d。（5）肌痛及肌痉挛：肌肉痉挛主要发生在手、足、小腿和大腿。肌肉疼痛，尤其是大腿肌肉疼痛可能与温度和运动相关。1~2级肌痛及肌痉挛病人多可通过穿着保暖衣物获得缓解。对于3~4级肌痛及肌痉挛可予以钙镁补充剂等。若药物治疗无法缓解症状，应中断靶向治疗，待症状消失后再尝试低剂量恢复治疗。（6）其他不良反应：靶向药物可能导致病人色素减退、脱发、眉毛或睫毛脱落。毛发改变通常具有自限性，停药后可好转，一般不需处理或调整药物剂量。结膜出血是伊马替尼较常见眼部不良反应，对1~2级结膜出血可不予特殊处理，通常可自行缓解；对症状严重者需局部使用类固醇激素药物；药物治疗无效或反复出现的结膜出血应考虑降低靶向药物剂量或停药。此外，间质性肺炎是酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）治疗较为罕见的不良反应，但临床医师应高度重视。高度怀疑病人为TKI相关间质性肺炎时应立即停药，予以对症支持治疗，必要时早期予以糖皮质激素［46］。此类病人需慎重考虑是否继续接受靶向治疗，若继续使用TKI药物，应密切随访。9.5.2  舒尼替尼和瑞戈非尼可能导致一些特殊的不良反应  （1）高血压：服用舒尼替尼和瑞戈非尼的病人可能出现高血压［47］。对于≥2级高血压，应服用降压药，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（如氯沙坦钾）。高血压通常不需停用或调整靶向药物剂量，但出现高血压危象［收缩压>200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压>120mmHg］的病人需立即停药，请心内科医生会诊，制定合适的治疗策略，直至血压得到控制。（2）手足综合征（hand-footsyndrome，HFS）：也称手足皮肤反应，易发生于舒尼替尼和瑞戈非尼治疗过程中，主要表现为双侧手掌、足底红斑等，可伴感觉异常或与感觉异常同时出现红斑部位皮肤剥脱和疼痛；同时可有区域性皮肤角化，可伴结茧。有文献报道舒尼替尼37.5mg/d持续给药可降低HFS的发生率［48］。病人出现HFS后需早期使用护肤露和润肤剂、穿着柔软衣物鞋袜及戴手套以改善症状。对于2~3级HFS，应暂停靶向治疗，症状消失后再恢复治疗。对症状严重的病人，需永久性降低TKI剂量。（3）甲状腺功能减退：舒尼替尼治疗期间易出现甲状腺功能减退。病人开始舒尼替尼治疗前及服药期间应动态监测甲状腺功能。对1级甲状腺功能减退可不予特殊处理，对≥2级症状明显的甲状腺功能减退可采用左甲状腺素钠片替代治疗。舒尼替尼所致甲状腺功能减退多为自限性，一般不需下调剂量或停止用药，但若出现较严重的甲状腺毒症应停用舒尼替尼并予以干预。9.6  伊马替尼血药浓度监测  伊马替尼血药浓度监测对评价药物疗效、规避不良反应及制定个体化治疗方案具有重要意义。研究表明，对于晚期GIST病人，若伊马替尼血药谷浓度<1100μg/L，疾病将很快进展，提示伊马替尼血药浓度与晚期GIST病人临床疗效存在相关性［49］。研究显示，伊马替尼服药依从性差的病人血药浓度显著降低，可能对临床结局产生影响［50］。此外，有文献报道，白细胞减少等不良反应与血药浓度相关，可通过血药浓度监测指导不良反应处理和药物剂量调整［51］。    建议对服用伊马替尼的晚期GIST、伊马替尼相关性不良反应较严重及疑似服药依从性差的病人进行血药浓度监测。推荐使用液相色谱串联质谱（LC-MS/MS）法检测伊马替尼血药浓度［52］。进行血药谷浓度监测时，应注意监测浓度前应口服相同剂量伊马替尼≥28d且采血时间为末次服药后22~26h［53］。 

（一）常规分子标志物检测1．RAS基因点突变：KRAS和NRAS是由RAS家族成员基因编码的两种GTP酶蛋白，参与表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）的信号转导，调控细胞生长、分化、增殖和存活。40%~50%的结直肠癌患者存在KRAS点突变[8]；3.8%的结直肠癌存在NRAS基因点突变[9]。需要检测的位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子。RAS点突变可以采用的检测方法包括：Sanger测序法、PCR和NGS。当可以得到肿瘤细胞较为丰富的结直肠癌组织标本时，RAS点突变可以使用Sanger测序法，其优点是对设备要求低，价格便宜。此外，因为RAS突变是已知位点和已知突变类型，因此，也可以通过设计引物和探针进行PCR检测，是目前运用最普遍的检测方法。根据目前现有指南及临床实践，推荐以5%作为组织学的RAS基因检测的突变丰度截断值[10]。目前已有多项临床研究表明，RAS野生型的晚期结直肠癌患者能从抗EGFR单抗治疗中获益，患者的总生存时间显著延长[11,12,13]。尤其对于原发灶位于左半结肠和直肠的患者，接受化疗联合抗EGFR单抗治疗的患者中位总生存期可达到55个月以上[14]。因此，对于这部分患者推荐首选化疗联合抗EGFR单抗的治疗方案[11,12]。而对于RAS基因突变患者，应用抗EGFR单抗则无明确获益，一般采用化疗联合VEGF单抗治疗。因此，推荐在mCRC患者开始治疗前，应进行RAS突变的检测，有助于帮助患者选择最佳的个体化治疗方案。2．BRAF基因点突变：BRAF基因作为RAF原癌基因家族的成员，位于RAS基因下游，是RAS-RAF-MEK激酶通路上的关键成员。在亚洲结直肠癌患者中，BRAF突变率为5.4%~6.7%[15]。另有研究显示，BRAF基因突变的转移性结直肠癌患者中，90%为BRAFV600E突变[16]。与RAS点突变相似，BRAF突变可以采用的检测方法也包括：Sanger测序法、PCR和NGS。目前运用最普遍的也是PCR检测。NCCN指南和CSCO指南对BRAFV600E突变mCRC患者的二线治疗均推荐西妥昔单抗+伊立替康+维莫非尼（BRAF抑制剂），或者西妥昔单抗+BRAF抑制剂±MEK抑制剂的联合方案[17,18]。BRAF基因状态对结直肠癌患者的预后评估也具有指导意义[18,19,20]。BRAFV600E突变患者相比其他患者预后更差，生存时间更短[21]。另外，对于林奇综合征的诊断，MLH1突变患者必须加做MLH1甲基化或BRAFV600E突变检测，如有BRAFV600E突变则不能确诊为林奇综合征。因此，推荐在结直肠癌患者中进行BRAFV600E突变检测，可用于选择个体化治疗方案、帮助林奇综合征的诊断以及患者的预后判断。3．微卫星不稳定（microsatelliteinstability，MSI）状态和错配修复（mismatchrepair，MMR）蛋白表达：MSI状态和MMR蛋白表达是包括结直肠癌在内的泛瘤种免疫检查点抑制剂效果的预测指标[22,23,24]。对于MSI检测，目前主要以多重荧光PCR毛细管电泳技术为主。对相关细胞DNA微卫星的长度改变来决定MSI状况。根据微卫星的不同状况可将患者分为3种，即：高度微卫星不稳定（MSI-H）、低度微卫星不稳定（MSI-L）和微卫星稳定（micro-satellitestable，MSS）。通常采用美国国家癌症研究所推荐的5个微卫星位点进行检测，当≥2个微卫星位点显示MSI，即可诊断为MSI-H；1个显示MSI，可诊断为MSI-L；没有任何位点显示MSI，即MSS[25]。MMR蛋白的IHC检测，需同时检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达。其中≥1种表达缺失，判定为错配修复基因缺陷（dMMR）；全部阳性，则判定为错配修复基因完整（pMMR）。一般而言，dMMR相当于MSI-H，pMMR相当于MSI-L或MSS。MSI-H状态的Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌患者，其预后一般优于MSS患者。MSI-H的Ⅱ期患者，一般预后较好，且不能从氟尿嘧啶（5-FU）类单药化疗中获益，所以建议Ⅱ期患者术后常规进行MSI检测。此外，转移性MSI-H/dMMR患者对于免疫检查点抑制剂疗效较好。Checkmate142研究表明，纳武单抗有效率为31%[26]。而非MSI-H/dMMR患者有效率则显著较低。KEYNOTE-177研究表明，MSI-H/dMMR患者姑息一线应用帕博利珠单抗，客观缓解率为43.8%，而标准化疗靶向组显著较低，为33.1%[27]。MSI/MMR状态对于遗传性结直肠癌的诊断也具有较大的意义，尤其是林奇综合征的诊断，MMR基因的胚系突变是确诊的金标准。因此，对于临床考虑遗传性结直肠癌的患者，应推荐常规进行MSI/MMR状态以帮助诊断；而对于其他结直肠癌患者，完善MSI/MMR状态的检测可为后续治疗选择提供参考依据。专家意见1：对于所有mCRC患者，均推荐在综合治疗前行常规分子标志物检测（RAS基因突变、BRAF基因突变、MSI状态/MMR蛋白表达），根据结果制定个体化治疗方案；推荐对于所有临床怀疑林奇综合征的患者，检测MSI状态/MMR蛋白表达进行遗传筛查。（二）其他分子标志物检测除上述常用分子标志物外，目前，其他潜在的分子标志物在结直肠癌中的发生率低，临床意义及靶向治疗的反应性尚在评价中，如Her-2扩增/过表达、PIK3CA突变、NTRK融合和肿瘤突变负荷（tumormutationalburden，TMB）。1．Her-2：Her-2是EGFR基因家族成员，其作为结直肠癌的原癌基因之一，可通过激活RAS-RAF-MEK和PI3K-AKT-mTOR通路，抑制肿瘤细胞凋亡，促进肿瘤新生血管形成。结直肠癌中Her-2扩增/过表达的总体发生率约为5%[28]，与KRAS、NRAS和BRAF突变存在相互排斥，且在原发肿瘤与转移瘤之间高度一致。推荐对于经标准治疗失败后的mCRC患者可进行Her-2扩增/过表达的检测。目前，结直肠癌Her-2的检测方法和判断标准均来自临床研究方案，尚未建立经过权威机构认证的、作为伴随诊断的检测流程和判读标准。NCCN指南和CSCO指南目前均推荐Her-2扩增/过表达患者可接受抗Her-2靶向药物的治疗，两个指南的差别在于CSCO指南推荐在姑息三线及三线治疗以后使用，而NCCN指南则对姑息一线、不能耐受高强度治疗的患者也有抗Her-2治疗的推荐[17,18]。2．NTRK基因融合：NTRK基因融合在结直肠癌中比较罕见，发生率为0.35%。NTRK抑制剂仅对携带NTRK融合的患者有效，而对突变患者无效。IHC是一种有效，快速的初筛方法，IHC阳性的肿瘤需使用FISH、PCR或NGS方法进一步验证。由于NTRK基因融合发生率极低，目前仅推荐在标准治疗失败后、或者筛选临床研究的患者中进行检测。3．PIK3CA突变：在中国人群中PIK3CA突变率仅为3.5%，与RAS信号通路共同构成EGFR下游两条平行通路。与RAS和BRAF基因突变的排他性不同，PIK3CA突变可与RAS突变共同存在。根据部分已有的研究结果，PIK3CA突变可能是对阿司匹林治疗有效的预测标志物，但各研究之间尚缺乏较好的一致性[29]。此外，由于PIK3CA突变与抗EGFR单抗疗效的相关性目前尚不能完全确定，因此，目前尚不推荐对结直肠癌患者常规行PIK3CA突变检测。4．TMB：TMB是肿瘤组织DNA中基因组突变数的指数，它是测量肿瘤体细胞内编码蛋白的平均1Mb范围内的碱基突变数量，包括基因编码错误、碱基替换、基因插入或缺失等各种形式的突变。FDA于2020年6月批准了免疫检查点抑制剂用于治疗高肿瘤突变负荷（TMB-H≥10个突变/兆碱基）的无法切除或转移性实体瘤的成年和儿童患者。目前在结直肠癌中尚不推荐常规行TMB检测。专家意见2：对于经标准治疗失败的mCRC患者，可进行Her-2扩增/过表达和NTRK基因融合的检测；PIK3CA突变检测和TMB检测仅限研究使用。（三）遗传易感性基因检测对结直肠癌的遗传易感性基因的检测需要在胚系细胞中检测才能明确。严格意义的胚系细胞是指精子和卵子。考虑到样本采集的便利性，临床上常用外周血淋巴细胞或口腔黏膜细胞代替。在结直肠肿瘤中发现的突变如果在外周血淋巴细胞或口腔黏膜细胞中得到证实，就可推定患者所有细胞都携带有该突变，可以认为是胚系突变。与结直肠癌遗传易感性相关的基因包括APC、MMR和STK-11等基因。其中，APC基因的突变和家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyps，FAP）有关，其基因型和临床表型存在相关性，即碱基突变的位置和息肉发生的严重程度有关。如怀疑FAP而APC基因无突变者，还需要进一步检测MUTYH基因突变。遗传性非息肉病性结直肠癌（林奇综合症）是一种常染色体显性遗传性疾病，其发病与MMR基因的胚系突变有关。MLH1、MSH2、MSH6和PMS2是最常见发生突变的4个MMR。大约70%的林奇综合征患者是由MSH2和MLH1突变所致，其余30%多由MSH6和PMS2突变所致。专家意见3：对于临床上怀疑诊断家族性息肉病、林奇综合征和P-J综合征等家族遗传性疾病者，推荐行相关遗传易感性基因的胚系突变检测。（四）结直肠癌相关蛋白表达检测IHC检测是指用标记的特异性抗体在组织细胞原位通过抗原抗体反应和组织化学的呈色反应，对相应抗原进行定性、定位、定量测定的一项免疫检测方法。IHC检测是肿瘤诊疗中的重要工具，对判定肿瘤来源、类型、恶性程度、耐药和预后都提供了重要价值。本文主要描述了与结直肠癌鉴别诊断/辅助诊断有关的IHC标志物，包含但不仅限于如下标志物。专家意见4：对于结直肠癌患者，推荐对经手术切除或活检的原发灶或转移灶组织标本行相关分子标志物的蛋白表达水平检测，以帮助判定肿瘤来源和类型。

化疗后的手足综合征化疗药物除可以引起骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾毒性等共性的副作用外，还可能诱发一些药物特异性的并发症。手足综合征（HFS）就是这样一类由卡培他滨等化疗药物引起的皮肤损伤。1、什么是手足综合征？手足综合征（Hand-FootSyndrome,HFS）又称为掌跖红斑综合征、布格道夫反应，是以掌跖部感觉丧失及红斑为主的特异性皮肤综合征，表现为手足色素沉着、红斑、肿胀，严重者出现脱屑、水疱、溃疡和剧烈疼痛，影响日常生活。2、手足综合征的临床表现           HFS好发于手掌、足底、皮肤受摩擦的部位。手掌通常是首先累及的部位，多见于鱼际、小鱼际、指腹和指侧。最初表现为感觉迟钝和刺痛，３～４天后病情进展，出现烧灼样疼痛，皮肤红斑。在肤色比较深的病人，也可以仅表现为局部的色素沉着。进一步发展可出现水疱和皮肤脱屑（小片或大片皮肤掀起）、蜕皮，或手指皮肤切指样皮损，或指纹淡化。如果局部渗出、甚至溃烂，可能继发感染，引起极度疼痛和功能障碍。HFS的发生具有药物特异性，和剂量依赖特点。通常在化疗药物使用后2天到3周后出现，最晚的也可以在用药10个月后才出现。病程多为自限性，在停药后1～5周可逐渐缓解。3、手足综合征的临床分级世界卫生组织（WHO）将HFS分为４级。１级：手和脚感觉迟钝、感觉异常或刺痛感；２级：持物和走路时不舒适、无痛肿胀或红斑；３级：疼痛的红斑，手掌和脚底水肿，甲周红斑和肿胀；４级：脱皮、溃烂、起疱及剧烈疼痛。4、手足综合征的处理方法：治疗HFS药物主要有保湿剂与抗角化药物、止痛药物、抗溃疡类药物、维生素类药物、糖皮质激素、抗生素等。此外，HFS者尽可能避免手足局部摩擦；注意保暖,温水洗浴,避免冷水刺激；避免重体力劳动和日光暴晒；饮食清淡,避免食用辛辣刺激食物。（1）保湿剂与抗角化药物尿素软膏有保湿、软化角质、缓解肿胀疼痛等作用，其可降低手足综合征发生率及其严重程度，可用于预防和处理轻度手-足综合征（HFS），可均匀涂抹于手足部。皮肤角质增生时轻者夜间湿敷包裹，重者夜间湿敷包裹、白天涂抹。注意事项：偶见皮肤刺激和过敏反应，如瘙痒、红肿、烧灼感等。避免接触眼睛和其他黏膜如口、鼻等。其他保湿剂有凡士林软膏、芦荟乳剂等；其他抗角化药物有他佐罗汀乳膏等。（2）止痛药物：如选择性COX-2抑制剂塞来昔布、钙通道调节剂普瑞巴林、可待因、局部用利多卡因等。①塞来昔布：塞来昔布为选择性COX-2抑制剂，其通过对COX-2高度抑制、对COX-1抑制作用无或较少而镇痛抗炎，临床可用于手-足综合征（HFS）所致的疼痛。注意事项：不良反应常见消化不良、上腹疼痛、腹泻，偶见肝肾功能损害、视力障碍，其他有心血管负效应，可能加重心肌缺血。慎用于有脑卒中和脑缺血发作史者；禁用于近期接受冠状动脉旁路移植术者、对磺胺类药物过敏者。塞来昔布可使β受体拮抗剂、抗抑郁药物、抗精神病药物的血药浓度升高；氟康唑、扎鲁司特、他汀类药物等CYP2C9抑制剂可使塞来昔布的代谢减慢而升高其血药浓度。②普瑞巴林：普瑞巴林为钙通道调节剂，其通过调节电压门控通道的α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放而镇痛，并抑制痛觉过敏和中枢敏化，临床主要用于神经病理性疼痛的治疗，可改善手-足综合征（HFS）所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛等。注意事项：不良反应有恶心、胃肠炎、口干、嗜睡、头痛、头晕、眩晕、外周水肿、体重增加、视觉模糊、共济失调、瘀斑、皮疹、关节痛、肌痛、焦虑等。慎用于充血性心力衰竭者，禁用于严重心衰者。可增强羟考酮所致的认知功能障碍和总体运动功能障碍；可能增强乙醇与劳拉西泮的作用；有与中枢性抗抑郁药物合用引起呼吸衰竭与昏迷的报道。③可待因：可待因可镇痛，强于一般解热镇痛药物，可用于手-足综合征（HFS）所致的疼痛。注意事项：不良反应有恶心、呕吐、便秘、眩晕、烦躁不安、兴奋、低血压、心率过缓、幻想、惊厥、瞳孔缩小、呼吸抑制等，长期使用可产生耐受性与成瘾性。与抗胆碱药物联用，可加重便秘与尿潴留；与肌松药物合用，呼吸抑制更显著；与西咪替丁合用，可诱发精神错乱、定向力障碍、呼吸急促；与巴比妥类药物联用，可加重中枢抑制；可抑制齐多夫定的代谢，避免合用。④利多卡因：利多卡因可阻断电压门控钠离子通道，通过减少损伤后初级传入神经的异位冲动而镇痛。复方利多卡因乳膏（含丙胺卡因、利多卡因）是一种表面麻醉剂，可有效缓解疼痛，手-足综合征（HFS）皮肤疼痛时可使用其夜间包敷。注意事项：局部不良反应有苍白、红斑（发红）、水肿、烧灼感或瘙痒感等。高剂量丙胺卡因可致血中高铁血红蛋白的水平增加。禁用于对酰胺类局部麻醉药高度过敏者、先天性或特发性高铁血红蛋白血症者。（3）抗溃疡类药物手-足综合征（HFS）皮肤溃疡时，可局部外喷重组人碱性成纤维细胞生长因子或维生素B溶液促进愈合，胰岛素也可喷在溃疡表面，促进溃疡愈合。注意事项：外用重组人碱性成纤维细胞生长因子过敏者禁用，使用面积超过10%体表面积时的安全性不确定。（4）维生素类药物如维生素B6、复合维生素B、维生素E、甲钴胺，口服可防治手足综合征。因手足综合征可能为周围神经损伤的一组症候群，维生素类药物可营养神经、抗氧化、防止脂质过氧化，并维持细胞膜的稳定性。注意事项：维生素B6罕见过敏反应。甲钴胺偶见食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、头痛、发热感、出汗等。（5）糖皮质激素外用糖皮质激素适于手-足综合征（HFS）2级和3级，其有抗炎、抗毒、抗渗出、抗增生、消肿等作用。注意事项：可致皮肤变薄、伤口愈合迟缓、可能诱发或加重局部感染等。（6）抗生素手-足综合征（HFS）2级和3级破损处可局部使用抗生素软膏预防感染，手-足综合征（HFS）3级或4级可根据情况考虑静脉使用抗生素预防感染。注意事项：抗生素使用应谨慎。其可引起二重感染，尤其是使用广谱抗生素后，易发生于婴幼儿、老年人、原有恶性病变、器官移植、大手术、长期使用糖皮质激素或免疫功能低下者。5、停药或者减量：HFS是剂量依赖性毒性反应,其发生与化疗药物剂量呈正相关。临床上,当患者出现Ⅱ级及以上症状时,应考虑停止化疗或减量化疗药物。在实际临床治疗过程中,用药剂量应根据患者生活状态、实验室指标进行调整,以达到适应患者个体化需求。6、患者教育及预防：教育患者识别早期症状及体征，及时准确报告相关信息，医生需在患者初次用药前进行宣教，指导患者做好预防措施。转载自梅斯肿瘤新前沿

导读：肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。患者以中青年居多，老年人初次发病者少见，男女比例约1:2。临床上，根据排便特点和粪便的性状可分为腹泻型便秘型和混合型。便秘型少见，以腹泻型为主。一、病因和发病机制:病因和发病机制尚不清楚，目前认为是多种因素和多种发病机制共同作用的结果，包括：1、胃肠动力学异常：结肠电生理研究显示,肠易激综合征以便秘、腹痛为主者3次/分钟的慢波频率明显增加腹泻型肠易激综合征高幅收缩波明显增加。对各种生理性和非生理性刺激(如进食、肠腔扩张、肠内容物以及某些胃肠激素)的动力学反应过强,并呈反复发作过程。2、内脏感觉异常：直肠气囊充气试验表明,肠易激综合征患者充气疼痛阈值明显低于对照组。肠易激综合征患者对胃肠道充盈扩张肠平滑肌收缩等生理现象敏感性增强,易产生腹胀腹痛。3、肠道感染治愈后：其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定相关性。4、因胃肠道激素：某些胃肠道肽类激素如缩胆囊素等可能与肠易激综合征症状有关。5、精神心理障碍：肠易激综合征患者焦虑抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人，对应激反应更敏感和强烈。 二、临床表现起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛或腹部不适、排便习惯和粪便性状的改变。几乎所有肠易激综合征患者都有不同程度的腹痛或腹部不适，部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后缓解。极少有睡眠中痛醒者。腹泻型肠易激综合征常排便较急，粪便呈糊状或稀水样，一般每日3~5次左右，少数严重发作期可达10余次，可带有黏液，但无脓血。部分患腹泻与便秘交替发生。便秘型肠易激综合征常有排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。常伴腹胀、排便不净感，部分患者同时有消化不良症状和失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。一般无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。 三、诊断和鉴别诊断诊断标准：1、病程6个月以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项:（1）症状在排便后改善；（2）症状发生伴随排便次数改变；（3）症状发生伴随粪便性状改变。2、以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持肠易激综合征的诊断:（1）排便频率异常(每天排便>3次或每周<3次);（2）粪便性状异常(块状/硬便或稀水样便);（3）粪便排出过程异常(费力急迫感、排便不尽感);（4）黏液便;（5）胃肠胀气或腹部膨胀感。3、缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。 鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别。其中要注意与常见的乳糖不耐受症鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中功能性便秘及药物不良反应引起的便秘常见，应注意详细询问病史。对于存在警报症状的患者不应轻易诊断肠易激综合征。这些警报症状包括：体重下降、持续性腹泻、夜间腹泻、粪便中带血、顽固性腹胀、贫血、低热等，特别是40岁以上出现新发症状者要高度警惕器质性疾病，应及时行结肠镜检查，才能排除肠道器质性疾病，方可明确诊断。 四、治疗 治疗目的：消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。 治疗策略：主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化的治疗原则。 1、一般治疗：详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除。告知患者肠易激综合征的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。患者建立良好的生活习惯，饮食上避免诱发症状的食物。高纤维食物有助改善便秘。对伴有失眠、焦患者可适当给予镇静药。2、药物对症治疗：（1）解痉药：抗胆碱药物可作为缓解腹痛病的短期对症治疗。匹维溴胺为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，对腹痛亦有一定疗效，且不良反应少，用法为每次50mg、3次/日。（2）止泻药：洛哌丁胺或地芬诺酸止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。（3）泻药：对便秘型患酌情使用泻药，使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应和药物依赖性。常用的有渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇,容积性泻药如甲基纤维素等也可选用。（4）抗抑郁药：对腹痛症状重，上述治疗无效且精神症状明显者可试用。对不伴有明显精神症状者亦有一定疗效。（5）肠道微生态制剂：如双歧杆菌乳酸杆菌、酪酸菌等制剂,可纠正肠道菌群失调，对腹泻、腹胀有一定疗效。3、心理和行为疗法：症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予以心理行为治疗，包括心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物反馈疗法等。 五、预后肠易激综合征呈良性过程，症状可反复或间歇发作，影响生活质量，但一般不会严重影响全身情况。 六、预防与健康指导1、功能性消化不良应注意保持精神愉快，特别在进食时不要生气、发怒或抑郁。2、养成良好的生活习惯，避免过度疲劳，保持睡眠充足。3、饮食宜多样化、富含营养易于消化。进食宜按时定量，不宜过饱，细嚼慢咽，进食时不宜过热过冷。4、避免暴饮暴食，避免酗酒、吸烟，勿食过酸、高脂肪、辛辣或浓茶、咖啡等刺激性食物。5、加强体育锻炼，增强体质，可增强胃肠运动功能。6、尽量避免服用对胃黏膜有伤害的药物

结直肠癌的复发转移，绝大部分是发生在术后5年内，术后2年内为高发期，卫生部中国结直肠癌诊疗规范对结直肠癌治疗后推荐的复查方案如下：一、病史和体检及肿瘤标志物（CEA、CA19-9）监测。每3个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。（备注1：不可忽视直肠癌术后定期肛门指检/肛门镜检查，能及时发现吻合口狭窄等并发症，特别是低位直肠癌术后行保护性造口的患者；吻合口早期狭窄的处理是比较简单的，一旦狭窄加重至完全闭合则处理起来非常困难）（备注2：有肝转移患者建议检测肿瘤标志物AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测肿瘤标志物CA125）；二、胸全腹增强CT和或盆腔增强MRI，每半年1次，共2年，然后每年一次共5年。三、术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。（备注：术前因肿瘤梗阻，肠道准备差等原因导致肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查）四、PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的病人，可考虑PET-CT检查，可检验出或影像学排除复发转移。五、复查的频率根据肿瘤的分期适当调整。新辅助的分期以术前临床分期为准。I期结直肠癌推荐稍低的复查频率，IV期结直肠癌推荐更高的复查频率。复查过程中，疑似复发，推荐进一步检查，或者更高的复查频率。以表格的形式概况如下：以占比最多的二/三期结直肠癌为例：备注：本人在[卫生部中国结直肠癌诊疗规范]的基础上做适当增添

患者在当地医院肠道手术后，腹部切口感染，造成皮肤缺损。普通换药无法愈合，遂来我院。创面污染严重，遂手术清创，探查创面缺损情况创面不只是缺损，还存在空腔上黑科技，VSD（负压封闭引流）效果立竿见影组织生长，缺损减小后，尝试缝合成功愈合修复成功

经常有肿瘤患者咨询，肠癌术后3月，第一次复查，各项指标一切正常，还用化疗吗？鉴于这个问题被问的频繁，想必也有很多病友存在这样的疑惑，现在详细地解释下。肠癌根治性术后的化疗叫辅助化疗，是杀灭可能残留的癌细胞。是在手术的基础上，进一步提高肿瘤治愈率，降低复发率。那些可能残留的癌细胞，肉眼看不见，目前任何检查也无法发现。所以术后复查，各项指标一切正常，和继续剩余化疗与否是两码事。说明当前治疗方案无问题，是应该继续当前治疗策略的依据。但如果复查发现转移或者复发，那得考虑目前化疗方案是否敏感，是要调整治疗策略。手术只能切除看得见的肿块性肿瘤，而看不见的癌细胞就需要化疗等辅助治疗清除干净。根治性肠癌术后化疗的强度和化疗时间，是依据病人的临床分期（术前检查，术中所见）和病理分期（术后病理）综合决定的。不是化疗后复查看看，再决定是否继续化疗。肿瘤复发风险越高，所需化疗的强度越大，疗程越长，甚至还要加上放疗等其他辅助手段。患者术后是否需要化疗，化疗方案以及疗程，医生会在患者出院之前告知。被告知后，患者至少要记住应该来医院化疗多少次。因为进进出出的病人那么多，医生不可能一直记得每个病人的术中情况和病理分期。按照既定方案化疗后，不要每次住院都问，化疗几次，化疗多久？又不是问一次少一次。 肠癌术后辅助化疗，一般疗程是累计3个月或者6个月。术后第一次复查一般是在术后3月进行，如果复查正常，就继续既定的方案治疗。也就是说，如果疗程是6个月的，剩下的3个月化疗还得继续。如果疗程是3个月的，化疗就结束了。后续规律的复查即可。附：术后辅助化疗方案（from中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南2022版）附：非转移性结肠癌的复查方案（from中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南2022版）附：非转移性直肠癌的复查方案（from中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南2022版）

直肠术后或直肠保护性造口还纳术后，便急、便频、排空障碍和大便失禁让患者苦不堪言，冲淡了保肛的喜悦。这就不得不提到直肠癌患者的保肛之痛—低位前切除综合征。各种保肛手术的广泛应用显著减少了永久性造口的比例。然而，25%～90%的患者在保肛术后，尤其是直肠保肛的造口还纳术后会出现不同程度的肠道功能异常，表现为便急、便频、排空障碍和大便失禁等，这一系列症候群被称之为低位前切除综合征。低位前切除综合征的症状在术后早期最为显著，之后逐渐缓解并在1-2年后进入稳定期。相当比例的重度低位前切除综合征可持续终身。一、哪些患者容易出现低位前切除综合征?1、接受低位或超低位直肠癌保肛术的患者；2、接受放疗的直肠癌患者；直肠及周围组织的纤维化、局部神经病变、肛管括约肌的形态学改变及盆腔自主神经的损伤。3、全直肠系膜切除：这可能主要源于其对盆腔自主神经的损伤。4、吻合口并发症：吻合口狭窄，吻合口漏。二、如何评估低位前切除综合征?低位前切除综合征专项量表针对低位前切除综合征的5个最重要的临床症状，即便急(urgency)、便频(frequency)、密集排便(clustering)、气体失禁(incontinenceforflatus)和液便失禁(incontinenceforliquidstool)，设计了相应问题并赋分。根据总得分情况，将低位前切综合征分为无低位前切除综合征(0-20分)、轻度低位前切除综合征(21-29分)及重度低位前切除综合征(30-42分)。若患者被评估为重度低位前切除综合征，建议咨询结直肠肛门外科专科医师寻求专业治疗。目前该量表已经完成了汉化及信效度评价，可用于国内低位前切除综合征患者的症状评估(表1-1)。低位直肠前切除综合征（LARS）评价量表评分总分：■0–20：无LARS；■21–29:轻度LARS；■30–42:重度LARS；英文原版中文版三、低位前切除综合征的治疗低位前切除综合征作为肠道功能异常症候群，目前尚缺乏明确的治疗共识。现有的治疗方法多为借鉴既往用于失禁和排便异常的手段，常常“治标难治本”，更好的治疗方式仍有待探索。调整饮食方式与添加膳食纤维，保持大便松软，通常作为对直肠癌术后患者的常规建议，但其对于低位前切除综合征症状的影响尚无任何证据。排便次数增多：可采用止泻药物洛哌丁胺（易蒙停）及5羟色胺(5-HT)拮抗剂雷莫司琼。  产气和腹胀：主要症状为产气过多、肠胃气胀或腹胀，可采用利福昔明或新霉素等抗生素治疗。结肠灌洗被认为是一种简单有效的治疗方式，尤其针对失禁和便频症状。其机制可能一方面在于单纯的清洁作用，同时大量液体进入结肠后可刺激肠管模拟正常蠕动，从而起到康复训练的效果。在实际使用中，推荐大量(500-1500ml)、高频(每周3-4次)、长期(6个月以上)的治疗方案。盆底康复治疗是一类新兴的综合治疗方法，包括盆底肌肉训练（收缩肛门）、生物反馈、生物电刺激和容积球囊训练。目前该治疗方法尚处于探索阶段。在重度LARS患者中，盆底康复训练通常与结肠灌洗联用。骶神经刺激是一种微创的治疗方式，采用皮下埋置发生器经导线低电流刺激骶神经，起到调节神经支配的作用。骶神经刺激被认为可以改善失禁症状与排便感觉能力，总体有效率可超过90%。鉴于骶神经刺激对设备和经验性操作的要求，其通常用作保守治疗效果不佳时的替代方案。对于长期顽固而严重的低位前切除综合征，患者经2年保守或微创治疗后仍因重度低位前切除综合征症状而生活质量低下时，永久性造口可能是改善患者生活质量的最后手段。