颞下颌关节骨关节病(temporomandibular joint osteoarthrosis,TMJ-OA),又称为颞下颌关节紊乱病相关的骨关节炎、颞下颌关节炎等,是颞下颌关节紊乱病的常见类型之一。它的临床表现主要为①关节区疼痛——主要为咀嚼痛、张口痛,严重者可有夜间痛;②关节区异响、摩擦音,合并关节盘移位者可有弹响;③功能障碍,甚至咬合不正、面部畸形,出现下颌偏斜、后缩等情况,影响患者咬合功能和面部形态。TMJ-OA在X线、CBCT和MRI上的影像学表现主要为髁突骨质出现磨平、变短、破坏、硬化、囊样变形成及骨赘等。颞下颌关节骨关节病病因复杂,进展程度各异。其治疗方法包括保守治疗和手术治疗,应优先选择保守治疗,在保守治疗无效时再考虑手术治疗。保守治疗的目的主要是营养关节、防止髁突的进一步骨质破坏及一定程度上修复关节。这里将TMJ-OA的保守治疗方式罗列如下:1.药物治疗:包括消炎镇痛作用的非甾体类消炎药跟营养关节作用的氨糖类药物。后者包括口服氨糖类药物如奥泰灵、伊索佳等,跟外用药物氨基葡萄糖凝胶如万古力等。氨糖类药物优点是安全无创;缺点是不管是口服还是外用,都存在治疗周期长、见效慢的问题。2.注射治疗:因TMJ-OA本身存在髁突骨质破坏问题,故不是严重疼痛的情况下,不推荐使用存在骨质破坏隐患的皮质激素类药物进行颞下颌关节腔注射治疗。而一般使用对关节有润滑、修复作用的透明质酸钠和富血小板血浆。①透明质酸钠:透明质酸钠也称玻璃酸钠,是关节滑液的主要成分,也是软骨基质的主要成分之一,具有镇痛、保护受损软骨细胞等功能。关节腔注射治疗TMJ-OA的基本原理是将透明质酸直接注射入关节腔,从而使关节腔内维持适当浓度的低分子量溶液,关节腔内的流变学性能好转, 摩擦力变小,从而改善症状。 目前国内外多项临床研究证实HA注射对颞下颌关节骨关节病有显著疗效,是一种成熟的治疗方式。具体注射流程为单侧颞下颌关节腔穿刺注射1ml左右透明质酸钠,一般注射2-3次,注射间隔两周。②富血小板血浆(platelets rich plasma,PRP):富血小板血浆富含多种生长因子及维持关节腔内环境稳定所需的纤维蛋白等,作用靶点为软骨及软骨下骨,对于骨关节炎改善症状、修复软骨缺损都达到良好的治疗效果。PRP治疗作为目前再生治疗的核心技术之一,近年来通过国际上大量基础及临床研究证明,在各种大关节骨关节疾病中都有良好疗效,但目前用于颞下颌关节的临床实施尚不多。具体流程为抽取几毫升至几十毫升的少量自体静脉血,离心得到富血小板血浆,单侧颞下颌关节腔穿刺注射1ml左右PRP,一般注射1-2次,注射间隔 4周。3.物理治疗:包括传统物理因子治疗如微波、超声、激光、中频电疗、超短波等和手法治疗。传统物理因子治疗有良好的消除炎症、缓解疼痛作用效果。手法治疗可放松关节区周围肌肉、肌筋膜,纠正盘髁关系,对伴有关节盘移位的TMJ-OA效果更佳。4.咬合板(牙合垫)治疗:可以稳定咬合接触、降低肌紧张度,使关节间隙增宽、关节内压降低促进髁突骨质表面修复。也用于伴有关节盘移位患者,配合手法复位或调整盘髁关系后的稳定关节治疗。 另外,在发生了髁突骨质吸收所致明显咬合不正或面部畸形(下颌后缩、偏斜)时,若患者诉求改善面部形态及咬合功能,则应考虑手术治疗,包括关节镜手术、正颌正畸治疗等,严重者可予以关节置换手术。
颞下颌关节紊乱病相关的骨关节炎(TMJ-OA)主要是在生物力学作用下发生,破坏关节软骨和软骨下骨的降解和合成的正常动态平衡的骨、软骨和支撑组织疾病。TMJ-OA的主要临床表现为:疼痛,僵硬,关节弹响,爆裂音,和活动受限。TMJ-OA在颞下颌关节核磁共振上的显示主要为髁突骨质改变、关节腔积液等。针对TMJ-OA可以选择关节腔注射治疗。1.透明质酸注射透明质酸注射治疗TMJ-OA的基本原理是将透明质酸直接注射入关节腔,从而使关节腔内维持适当浓度的低分子量溶液,关节腔内的流变学性能好转, 摩擦力变小,从而改善症状。 目前国内外多项临床研究证实HA注射对颞下颌关节骨关节炎有显著疗效。一般注射2-3次,注射间隔两周。2.激素注射将小剂量激素注射入颞下颌关节腔,可以快速缓解炎性疼痛症状。适用于疼痛较为严重、MRI显示关节腔积液较多的患者。一般短期内注射1次即可。3.PRP注射富血小板血浆(platelets rich plasma,PRP)治疗作为目前康复再生治疗的核心技术之一,近年来通过国际上大量基础及临床研究证明,对于骨关节炎改善症状、修复软骨缺损都达到良好的治疗效果。注射1-2次,注射间隔 4周。
我们在日常生活中可能会遇到嘴巴张不开的情况,一般是咬了一些硬的或者韧性的食物比如甘蔗、炸年糕,做了大张口动作比如啃苹果、汉堡或者大笑、打哈欠,也有仅仅睡了一觉就发现嘴巴张不开了的情况。前几天笔者在追综艺的过程中也看到歌手王栎鑫遇到了这个问题,并且被摄像头记录了下来。在这里需要科普一下的是,如果发生嘴巴张不开或者张不大的情况,基本不太会是“下巴脱臼”的问题。“下巴脱臼”或者“掉下巴”的医学称谓是“颞下颌关节脱位”,具体的表现是嘴巴完全不能闭合,这跟嘴巴不好张开是不是完全相反的表现哦?因此,如果出现了反复多次张不开嘴巴的情况,也无须担心会变成“习惯性脱位”,道理很简单,张不开或张不大嘴这种情况从一开始就不是“脱位”。嘴巴张不开或者张不大呢,一般首先要考虑的就是“颞下颌关节紊乱病”。这里再接一个小科普,“颞下颌关节紊乱病”是一大类疾病/问题的总称,所有涉及颞下颌关节以及咀嚼肌的问题大部分都可以划分到“颞下颌关节紊乱病”里[1]。而且不要看到“紊乱”就感到惊慌失措哦,这个“紊乱”其实是英文“disorder”的意译。什么是“disorder”?达不到“disease”标准的问题呗。所以呢,“颞下颌关节紊乱病”的原始定义甚至不能称为“疾病”,当然这一大类疾病/问题下会有具体的亚型或者亚分类,严重程度轻重都有,决定了治疗方式从保守到手术俱全,这里不展开,但请记得绝大多数是可以保守治疗的,无需惊慌。从“颞下颌关节紊乱病”的定义来看,是有肌肉源性(咀嚼肌的问题)、关节源性(颞下颌关节的问题)和混合性(咀嚼肌和关节都)的区别的[2]。因此,嘴巴忽然张不开或者张不大,有可能是肌肉引起的,也有可能是关节引起的。根据笔者在在颞颌关节专科门诊多年看诊的临床经验,大部分的急性张口受限原因无外乎①急性肌肉劳损(常常伴随炎症);②急性关节炎症(主要为滑囊炎或者关节囊炎)。这些急性张口受限一般都会伴随疼痛症状。那么接下来就是重点了:突然嘴巴张不开或者张不大时,如果同时伴随有明显的张口痛、咀嚼痛等疼痛症状,首先应该减轻肌肉关节负担和控制炎症。具体可采用的方式为:休息,不要因为张口受限而反复刻意尝试大张口,避免二次伤害;避免咬硬性或韧性的食物;口服消炎镇痛药(首选非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚),比如口服塞来昔布、艾瑞昔步等药物(或者更容易获取的芬必得、散利痛等),外用消炎镇痛药,比如在疼痛的耳前部位大范围涂扶他林,也可以贴一些家庭备用的治疗关节痛的“伤筋膏药”但需要注意脸部皮肤娇嫩小心过敏问题。注意,急性期不要热敷不要热敷不要热敷,重要的事情说三遍,急性损伤/炎症立刻热敷是什么后果大家都知道吧?想要热敷建议1周之后。当然,既然是急性肌肉劳损或者关节发炎引起的张口受限,那是具有高度的自愈性的,一般来讲,就算是没有任何干预,2周内也可以自行恢复[3]。因为急性炎症会自行吸收消散,这是人体的恢复机制决定的。甚至年轻体壮的朋友们2-3天就自愈了,可以继续愉快地哈哈哈和吃吃吃了。等待自愈的过程中也要注意避免咬硬物韧物、控制张口度,保证充足的休息和睡眠,不然恢复过程会很漫长并且出现病情反复哦。上一段建议的药物处理可以大大减轻疼痛和缩短病程。再补充两种情况①在咬硬物、大张口等等行为后出现了颞下颌关节区的疼痛,但张口还是自由的,这一情况处理同上无差异,好好休息静待自愈或者配合用药。②超过2周不能恢复,甚至配合用药了都没能恢复正常张口,建议尽快找到就近的有颞颌关节专科的医院就诊。虽然最好能够在发生问题的第一时间到专科就诊,但考虑到很多医院甚至很多城市都没有这一专科的实际情况,也可以先自行观察或处理。最后的最后,如果在张口受限恢复之后,又反复出现了关节弹响、卡顿、疼痛等情况,也建议尽快颞颌关节专科就诊,必要时需要做颞颌关节核磁共振检查以及进行进一步的治疗。参考文献[1]DurhamJ,Newton-JohnTR,ZakrzewskaJM.Temporomandibulardisorders.BMJ.2015;350:h1154.Published2015Mar12.doi:10.1136/bmj.h1154[2]DeRossiSS,GreenbergMS,LiuF,SteinkelerA.Temporomandibulardisorders:evaluationandmanagement.MedClinNorthAm.2014;98(6):1353-1384.doi:10.1016/j.mcna.2014.08.009[3]Santiago-RosadoLM,LewisonCS.Trismus.In:StatPearls.TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;October27,2022.
首先需要明确的一点是颞下颌关节盘移位不一定会有明显症状。事实上,即使是在发生了不可复性关节盘前移位的人群中,出现持续性的疼痛、关节响声、张口受限等等症状的比例也很低。影像学调查显示,30%以上无症状人群存在关节盘前移位。双板区改建和假盘形成是在不可复性关节盘前移位人群中观察到的一种现象,在关节盘前移位发生之后,原本附着于关节盘后的组织(双板区)会被牵拉向前,覆盖于原来关节盘的位置上,在原本应该由关节盘承受的应力刺激下,这些组织发生纤维化和软骨化生,形成一个类似关节盘的结构,称为“假盘”。这种盘后区(双板区)的改建在我们临床影像学检查中经常可见。动物试验也证实了这点,在进行手术至关节盘前移位的动物模型中,明确发现在关节盘移位后双板区产生类盘样变以期适应新的功能。这里列举2个笔者近期随访到的两个病例来讲解一下什么是盘后区(双板区)改建以及假盘形成。病例1患者青少年女性,发生了左侧不可复性关节盘前移位后出现明显疼痛和张口受限,于是接受了一个疗程的物理治疗,治疗结束时基本无明显症状了。1年后患者如期来进行常规检查随访,发现左侧假盘形成,与右侧原本就正常的关节盘对比形态高度相似。病例2患者青少年女性,发生了双侧不可复性关节盘前移位,双侧明显疼痛和关节区摩擦音,接受了双侧关节腔富血小板血浆注射治疗。1年后患者如期来进行常规检查随访,发现双侧假盘形成,同时髁突表面较前相比更为连续光滑。总之,颞下颌关节有很强的重塑能力,在发生不可复性关节盘前移位时,部分人群可以迅速适应并且后续没有明显症状,而自身没有适应关节盘前移位状态的患者,在经过保守治疗后,也可以达到最大程度的适应。这种适应外在表现为症状和体征的减轻乃至消失,内在则表现为关节结构的适应性重塑,比如MRI所显示的盘后区改建、假盘形成以及CBCT所显示的髁突形态重塑、表面骨质硬化等。 参考文献:1. BristelaM,Schmid-SchwapM,EderJ,etal.Magneticresonanceimagingoftemporomandibularjointwithanteriordiskdislocationwithoutreposition-long-termresults.ClinOralInvestig.2017;21(1):237-245.doi:10.1007/s00784-016-1800-92. LarheimTA,WestessonP,SanoT.Temporomandibularjointdiskdisplacement:comparisoninasymptomaticvolunteersandpatients.Radiology.2001;218(2):428-432.doi:10.1148/radiology.218.2.r01fe114283. 谷志远,胡济安,冯剑颖,张震康,张银凯.颞下颌关节盘移位后双板区类盘样变及Ⅱ型胶原基因表达[J].中华口腔医学杂志,2003(04):55-57+89.
因为疫情的缘故姆瓦(程序化麻醉下手法松解术)手术已经停了五个月了。长期以来,九院康复科因在总院没有床位,寻求姆瓦治疗的膝关节粘连患者都被收治在上海九院奉城分院。上周康复科成功申请到日间病房。从2022年7月25日开始,我将在我的门诊(周一上午特需门诊、周四下午周五上午专家门诊)选择合适的膝关节粘连患者,完善术前检查,预约日间手术。另外,招募符合条件的患者进入临床研究。详见下图招募告示。更多咨询可加微信(15800398535)
如题
前言: 虽然“肩周炎”这个古老的诊断名词正被从事肩关节专科的医生所遗弃,取而代之为“冻结肩” 或“粘连性关节囊炎”,但在老百姓当中肩周炎已经被普遍接受,故本文作为科普文章,依然沿用肩周炎的叫法。本文中论及的肩周炎对应原发性冻结肩,原发性即不明原因的冻结肩,区别于有明确病因的继发性冻结肩,后者常见病因为肩峰撞击征、肩袖损伤、肱二头肌长头肌肌腱炎等。 肩周炎的病程比较长,平均为两年,个体差异很大。关于肩周炎的分期最经典的是Reeves在1975年提出的三阶段分期,分为渐冻期(10-36周)、冻结期(4-12月)和解冻期(5-26月),这一分期至今还在被多数医生用于患者宣教。可以看出这一分期时间跨度非常大,而且是早年仅仅根据临床观察所见,缺乏实证。直到1987年Neiaser根据体格检查和关节镜下所见提出了新的4分期,再后来Hannafin于1994年在这基础上关节镜下取了组织活检,从病理上完善了这一分期(图1)。目前这一基于病理的分期正越来越多的用于患者的分期诊治,大大提高了治疗的科学性和有效性。本文将详细介绍这4期的特征与相对应的治疗策略。图1:肩周炎分期第一期:粘连前期(0-3月)及治疗策略 患者起病的主要症状是不明原因的肩痛,这一期主要的特征是疼痛,夜间痛明显,疼痛部位常牵涉至上臂(三角肌止点),无明显肩关节活动受限。关节镜下看到肩关节腔内滑膜炎症反应,即图2所示关节镜下所见红红的一片。病理提示滑膜增厚和血管增生。,这一期无粘连或关节囊挛缩。图2:关节镜下第一期关节镜下所见 由于这一期的病理基础是炎症反应,故处理这一期的患者最好的治疗就是抗炎。抗炎效果最强的药物首选类固醇激素。由于口服激素全身副作用大,所以推荐的治疗方式是关节腔内注射激素(图3),副作用小,疗效好。图3:肩关节腔内注射激素第二期:渐冻期(3-9月)及治疗策略 在经历过第一期的疼痛后,患者逐渐出现肩关节向各个方向的活动均不同程度受限,尤其是向后摸背这一动作,一些日常活动如提裤子,如厕,穿胸衣都发生困难。肩关节除了僵硬感,这期依然存在比较严重的疼痛、夜间痛。所以这一期患者又痛又活动受限,也是患者最常来就诊的时期。关节镜下看到依然是明显的滑膜炎,红红的一片,呈现出圣诞树样(图4)。组织活检病理表现为滑膜增生、关节囊瘢痕形成。图4:肩周炎第二期关节镜下所见 第二期患者的问题是疼痛和活动受限,那是因为其病理基础为炎症同时伴有粘连和挛缩,因此除了关节腔注射抗炎治疗之外,还需要针对粘连、挛缩的关节囊进行牵伸,实施康复科特有的关节松动技术(图5)辅以患者居家自我牵伸,以增加关节活动度,满足日常生活所需要。图5:肩关节关节松动术第三期:冻结期(9-15月)与治疗策略 这期患者僵硬逐渐加重,疼痛反而减轻。因而这一期的患者会出现活动受限越来越明显,这是疾病进展的规律。严重者各个方向活动度丢失在50%以上,也就是说关节冻结了。关节镜下所见没有了第一期和第二期红红的一片,颜色转白(图6)。病理显示纤维化特征。 这一期的病理基础是纤维化粘连与挛缩,因此康复治疗的目的是延缓关节囊挛缩的进程,减轻功能障碍。使用的策略就是关节松动术持续牵伸与居家自我牵伸。图6:肩周炎第三期关节镜下所见第四期:解冻期(15-24月)与治疗策略 这一期前半程关节僵硬还是比较明显,这一期几乎没有疼痛。随着病程进展,患者的活动范围逐渐增加,也就是解冻了。多数患者可以完全恢复至发病前或仅留有少部分活动受限。因此这个疾病的预后是好的,故多数学者认为这是一种自限性疾病。关节镜下显示完全成熟的粘连,无法分辨关节内结构。 由于这一期患者没有疼痛的主诉,所以治疗策略多数只需要居家牵伸和肌力训练。肌力训练是这一期的重点,但不代表是从这一期才开始。一旦疼痛缓解就要开始肩关节周围肌肉的力量训练。如何居家自我牵伸和肌力训练,这在康复科都会有康复师给予相应的专业指导。 综上所述,用图7总结如下。掌握分期的重要性 一位肩周炎患者根据其病程和临床表现出的症状与体征,医生多数可以鉴定其处于哪一期,从而对其实施正确的治疗方案。否则,可能适得其反。如果对于一个处于第二期渐冻期患者过于激进的实施关节镜手术,可能导致火上浇油,加重炎症反应,术后疼痛和僵硬不但不能缓解反而会加重。同理如果对于第三期患者进行关节腔注射,那就是多此一举,因为此期炎症反应已经很轻微。PS:文中关节镜图片引自Andrew S. Neviaser and Jo A. Hannafin. Adhesive Capsulitis: A Review of Current Treatment. Am J Sports Med 2010 38: 2346-2356本文系蔡斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2014年6月我撰写过一篇科普文章《康复科处理肩周炎的治疗原则和特效技术》,那篇文章侧重于讲述处理肩周炎患者的活动受限,今天我们就来说说肩周炎的疼痛问题。一旦被确诊为肩周炎或冻结肩这个毛病,患者最大的痛苦莫过于该病带来的长期疼痛。肩周炎的病程是漫长的,平均为2年,通常可以分为4个阶段(详见我撰写的另一篇科普文章《关节镜下的肩周炎分期新概念与基于病理分期的治疗策略》)第一期:粘连前期(0-3月)、第二期:渐冻期(3-9月)、第三期:冻结期(9-15月)、第四期:解冻期(15-24月)。疼痛主要集中在第一期和第二期,第一期患者只是疼痛没有明显活动受限,第二期是又痛又活动受限。因此在发病的大半年内肩周炎的疼痛可谓苦不堪言。到底有多痛?真是谁痛谁知道。我们可以用下面的图示来给疼痛打个分,无痛为0分,痛到极致为10分,1-3分为轻度疼痛,4-6分为中度疼痛,7-10分为重度疼痛。在第一期和第二期患者的疼痛多为中度以上疼痛。进入第三期后,疼痛会逐渐改善降至4分以下。下面我们来看看疼痛有哪些特征。首先,这种疼痛发生非常隐匿,多数患者说不清从哪一天就开始疼了,有部分患者会觉得在提一个重物或者去够一样东西之后“受伤”了,通常这些动作在日常生活中并不会引起外伤。其次,疼痛的部位多数并不表现在肩部,而是在上臂外侧的疼痛,尤其是三角肌的远端,通常不过肘关节,而且没有明显的压痛点。第三,最显著的特点是夜间痛,尤其集中在第一期和第二期。患者夜间通常一个翻身就会痛醒,严重影响睡眠质量。白天静坐时或者在关节无痛范围内活动时通常是不痛的,但一旦患者忘记了肩痛,比如去够一个东西,甚至是穿衣服这样一个日常动作,都会触发肩部剧烈的酸痛,那种感觉就像喝酸梅汤,严重时疼痛足以让人流泪。第四,关节的主动和被动活动时都会引发疼痛,尤其活动至关节的受限位置,终末端疼痛这个特点在第二期最明显。当医生检查患者肩关节各向运动范围时,到活动终末端会引发疼痛,如果检查者再轻轻施加一点力,患者会疼痛加剧。最后一点,这种疼痛比较顽固,口服消炎止痛药通常都作用不大。通常患者来医院就诊的时期在第二期,那时候是又痛又活动受限。两个主诉相比,患者最迫切想解决的就是疼痛。有没有什么特效方法可以快速有效的解决这种顽固的疼痛呢?有,就是在合适的时候(第一期和第二期)行注射治疗。有患者说,“医生,我也打封闭针了,肩部打了好几针呢,为什么没有效果呢?”这就要看药物注射在哪里了?冻结肩的病变部位位于关节内的滑膜和整个关节囊。如果是关节外局部封闭自然解决不了全局问题。所以药物注射必须注射进肩关节腔内,而且要有足够的液体来冲刷整个关节腔内的滑膜和浸润关节囊,方能奏效。最后用什么样的药物呢?皮质类固醇激素,这是一种非常强力的抗炎药物,因为肩周炎的病理基础就是炎症和炎性增生。通常选用长效的激素,镇痛效果持久,可持续3周,而且局部注射全身副作用小。附相关阅读:1、康复科处理肩周炎的治疗原则和特效技术http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drcaibin_1564945351.htm2、关节镜下的肩周炎分期新概念与基于病理分期的治疗策略http://mp.weixin.qq.com/s/6v6csXq8ZEUblZAyY-5s3Q3、肩痛专科门诊更改为周三下午,出诊大夫蔡斌、刘丽琨http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drcaibin_4689279626.htm本文系蔡斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。