江西省肿瘤医院老年肿瘤科科普号

说肺癌是慢性病，主要是基于这两个方面的特点:首先，肺癌是人体正常细胞在内、外因素的刺激后发生基因突变，形成癌症是一个漫长的过程，可能需要经历数年，甚至数十年的时间；其次是癌细胞形成以后，也会在很长时间内保持相对不活跃，或者是休眠的状态，这时候肿块会在数月，数年之内保持稳定，而不会危及人的生命...”江西省肿瘤医院老年肿瘤科靳文剑 如何做好肺癌的预防？ 如何才能降低肺癌的发病率、提高肺癌的治愈率和改善、提升肺癌的治疗效果？为此医学上提出了肺癌三级防治，只要能严格落实、执行好肺癌三级防治，就能实现世界卫生组织提出的总目标：三分之一的癌症完全可以预防；三分之一的癌症可以通过早期发现得到根治；三分之一的癌症可以运用现有的医疗措施延长生命、减轻痛苦、改善生活质量。Ⅰ级预防：又称为病因预防，是在疾病未发生时针对病因采取的措施，根本在于加强对病因的研究，减少对危险因素的接触。1.控制吸烟是首要措施；2.改善环境是另一重要手段。如加强居室内的有效通风，采用空气净化装置，选用环保型室内装修材料，烹调时选择合适的油类并使用油烟机，预防吸入有害气体等。3.加强职业防护工作，预防职业性肺癌，定期查体；4.饮食预防与化学预防，旨在通过使用药物、食物或营养成份来干预癌前病变，预防肺癌发生和分化逆转肿瘤细胞来预防和控制肺癌。研究指出多种食物对预防肺癌有作用。Ⅱ级预防：又称为三早预防，包括早发现、早诊断和早治疗。 当肺癌发生不可避免，而中、晚期肺癌治疗手段有限、治疗效果欠佳时，最佳的防控措施就是端口前移，即对肺癌高危人群进行LDCT每年进行一次筛查，做到早期发现早发现、早诊断和早治疗。 英国、日本、美国的多项研究指出，90%的早期肺癌术后生存期＞10年。因而无须太惊恐，关键是提高安全意识，警惕身体的异样，及时前往专业医师处咨询。切忌粗枝大叶，或偏听偏信游医、偏方等，坐失良机。低剂量薄层CT是用最低剂量，最少的X线量，最小的扫描范围，发现更微小的病变。常规CT一次扫描辐射量大概是3-5mSv，低剂量薄层CT大概是1mSv，辐射量可以缩小2/3。低剂量薄层CT扫描的层厚更薄，层之间的间隔也更薄甚至是无间隔扫描，这样小病灶的特征能够显示的更清楚，更不容易漏掉细小的病灶。例如，常规CT一般层厚为5mm，如果刚好在两层扫描图像之间有一个小于5mm的病灶，那就可能无法发现而造成遗漏，而低剂量薄层CT可以扫描到1mm厚度。相比传统的常规CT检查，低剂量薄层CT剂量小，病人受到的辐射小，对肺部小结节也能够更清楚地显示。Ⅲ级预防：是在疾病的临床期采取的措施，为了减少疾病的危害，主要包括对症治疗和康复治疗，目的是为了防止伤残和增进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。 对确诊的肺癌患者给予及时、最合理的综合有效的治疗，提高疗效，减少并发病，有效防止癌症的复发和转移。注重康复、姑息和止痛治疗，进行生理、心理、营养和锻炼指导，尽可能提高患者的生存率和生存质量。人们总是停留在以往的记忆中，认为肺癌治疗总是"死去活来"，可是随着医学水平的飞速发展，目前肺癌的治疗已今非昔比，把肺癌转变为"慢性病"的时代已经来临如何做好肺癌的治疗？

美国癌症学会官方期刊发表了《2018年全球癌症统计数据》报告，这篇文章评估了185个国家中的36种癌症发病率和死亡率。全球每新增100个癌症患者中，中国人就占了21个。也就是说，我国每天有超过1万人确诊癌症，平均每分钟有7个人得癌症。平均每天都有6000多人死于癌症，每分钟就有将近5人死于癌症。癌症为什么可怕？因为很多肿瘤发现时已经是中晚期，若在癌症早期发现，生存率可提高不少。但在中国，很多人仍然在“假装”防癌。很多人有心积极预防检查，但也只局限于参加常规的健康体检，抽个血，拍个X光就走人。其实，癌症筛查和普通体检有很大区别。甚至有人查出来癌症晚期，还在疑惑“我之前的体检报告明明没什么大问题”。幸运的是，对国人威胁最大的八大癌症，现在都可以有确切的筛查方法，“早发现，早治疗”，把癌症扼杀在萌芽里。今天教你做对防癌筛查远离国人最常见的八大癌症对国人威胁最大的几大癌症：肺癌、胃癌、直肠癌、乳腺癌、食管癌、肝癌、宫颈癌，前列腺癌；有些癌症特别不友好，尤其喜欢找上某一类人。你是容易被“盯上”的那种人么？不幸是这种人的话，又该怎么办呢？我们特别邀请了两位模特，和大家一起get癌症筛查的正确姿势~1肺癌，最常见的癌《2018年全球癌症统计数据》显示，肺癌依旧是全球发病率和死亡率第一位的恶性肿瘤。肺癌容易盯上：吸烟20年以上的或20岁以下开始吸烟的，或者每天吸烟20支以上的吸烟人群；常接触油烟或煤烟者；长期在空气污染严重地区生活的人群等。预防肺癌首先要戒烟、避免暴露在污染环境，其次就是早期筛查。有人疑惑：体检中有拍X光，应该可以筛查出肺癌吧。其实，X光片对肺癌的筛查效果一般，说白了，当X光片都能诊断出是肺癌时，很多已经是中晚期了。真正有效的早期筛查方法是CT检查。喏，就是下图也许有人会说，做CT啊，有辐射，好吓人的！其实肺癌筛查所用的低剂量CT扫描，对患者健康没有影响（孕妇、儿童选择CT遵医嘱谨慎选择），远远没有传说中那么恐怖。2肝癌，最隐匿癌我国是“肝癌大国”，近九成肝癌与乙肝密切相关。肝癌也是一个潜伏很深的杀手，早期可能没啥症状，一旦出现症状往往也是中晚期。肝癌容易盯上：乙肝、丙肝病毒长期携带者，有肝癌家族病史的人，长期酗酒抽烟者，慢性肝病和肝硬化患者等。发现肝癌最简单的方法，就是定期体检，尤其要注意查这两个项目：B超+抽血化验甲胎蛋白真正有效的早期筛查方法是——B超+抽血化验甲胎蛋白很多人体检时做了腹部B超，就以为万事大吉了。其实只做B超，相对容易漏诊，B超结合甲胎蛋白检测才能有效筛查癌症。甲胎蛋白怎么查甲胎蛋白检测也是由血液中提取的材料哟，所以第一步还是抽血~这才是大名鼎鼎的甲胎蛋白检测的地方。“可以检测各种抗原、抗体和病毒颗粒的全自动免疫分析检测仪器~”重要提醒：高危人群，年龄40岁以上建议考虑每半年筛查一次。如果发现异常，可进一步考虑CT或磁共振检查。3乳腺癌，最伤女性的癌乳腺癌已成为威胁我国女性健康的头号恶性肿瘤，发病率的增速已位居世界前列。但是！与其他恶性肿瘤相比，只要能够早期发现，乳腺癌的生存率相当高。有些人以为乳腺癌就是女性容易得的病：未婚或高龄（35岁及以上）初产、有乳腺癌家族史、月经初潮小于12岁或行经超过42年等，这一类女性容易被乳腺癌盯上。其实，男性也会患乳腺癌，只是相较于女性而言，非常罕见。一般筛查通过乳腺B超可以初步判断！喏，就像这样“其实嘛，探头按标准应该还要往上一些的~~”---B超是常见的影像检查，但怕痒的人总是笑出声如果初步筛查发现问题，一般建议再去做一个钼靶，更加精准判断乳腺是否健康。*图为演示检查时体位姿势，实际检查请遵循医嘱，脱掉衣物。“姐妹们，Don't be shy, 听医生的话，大胆的将胸部放在检测台上。”“通常做完正面，还有侧面检测，记得调整体位姿势哟~”4结直肠癌 “恶性程度”较高的癌结直肠癌又被称为大肠癌，包括结肠癌与直肠癌，结直肠癌已在恶性肿瘤发病率中排在第三位，死亡率排在第四位。结直肠癌容易盯上：肥胖、糖尿病、习惯性便血、有癌症家族史或肠息肉史者、检血试验阳性等这一类人。直肠癌可怕的地方在于：早期经常会让人误以为仅仅是消化不良，中期便血，让人误以为是痔疮，不容易被察觉。其实筛查结直肠癌——肠镜！*图为演示检查姿势，正式检查时请遵循医嘱，脱掉衣物。“这个姿势…有点害羞喂…”“放心，肠镜不会很痛，因为都是需要打麻药的哟~”“你没看错，这长长长长长长的内窥镜管都是需要从肛门塞入的。”虽然筛查姿势有点不可描述，但想想可以把你从癌症的恐惧中解救，也是很值得的呢。重要提醒：高危人群，切莫忽视大意。高危人群建议每2-3年做一次肠镜检测。5胃癌，疗效较好的癌相比欧美人，中国人更受胃癌“青睐”。原因嘛，谁叫我大中华的美食这么好吃呢。胃癌早期症状隐匿，但早发现、早治疗，依然不影响畅享美食文化呢。胃癌容易盯上这种人：存在幽门螺杆菌感染、过量饮酒、抽烟，以及长期吃高盐、熏烤煎炸、腌制食物的人、有胃癌家族史等人群。真正有效的早期筛查方法是胃镜！“害怕怕怕怕怕怕……”---做胃镜记得不要吃早饭，模特是个反面教材。很多人害怕胃镜的痛苦，其实现在已有无痛胃镜可供选择。重要提醒：胃癌高危人群应每2-3年做一次胃镜筛查。如果胃镜检查发现可疑病灶，则取活检送病理学检查，后续根据活检病理结果采取相应的随访复查和处理方案。6食管癌，“吃”出来的癌除了环境和遗传因素，吃太咸、趁热吃、爱喝酒、主食硬等饮食习惯也是导致食管癌的常见原因。食管癌容易盯上：40岁以上且兼有以下一项者，有消化道癌家族史、有上消化道病史或症状者。来自食管癌高发区（包括华北三省交界的太行山地区、四川北部地区、江苏北部地区等）的人群。提到食管癌，很多人都不知道该做什么检查。其实最好的方法就是做内镜检查。真正有效的早期筛查方法是内镜检查！喏，就是下图“这个场景似曾相识啊…做胃镜也差不多是这样吧”“躺上去，别紧张，很快结束。”重要提醒：推荐对食管癌高危人群先做普通内镜检查，并行食管黏膜碘染色或电子染色内镜等精查，如内镜下没有发现可疑病灶，则定期随访；如内镜下发现可疑病灶，则进行活检病理，根据不同的病理结果采取相应随访复查和处理方案。7前列腺癌，男性之痛前列腺癌的发病率往往在55岁之后逐渐升高，病因与家族遗传、性生活和饮食习惯有关。虽然早期可能看起来没有症状，中后期常伴随压迫感，甚至发生转移。真正有效的早期筛查方法是——彩超+PSA筛查“还记得那台贵，很贵，非常贵的全自动免疫分析检测仪器吗？”“没错，它还可以用来筛查PSA。”重要提醒：仅用彩超可能筛查效果不佳，彩超+前列腺特异性抗原（PSA）项目来筛查前列腺癌效果较好。8宫颈癌，女性健康杀手宫颈癌是目前最常见的妇科恶性肿瘤之一。病原体因素、性生活因素和不良生活习惯都是引发宫颈癌的原因。幸运的是：但是，目前已有预防宫颈癌的疫苗出现啦！已有2价、4价和9价宫颈癌疫苗可供女性接种。如果已过打疫苗推荐的最佳时间，该怎么办？其实定期妇检能起到早期筛查的作用。很多人一说检查宫颈癌，首先想到的是HPV检查，其实HPV是对病因的检查。真正有效检查宫颈癌的是TCT检查。此外，阴道镜和病理学诊断也可作为宫颈病变检查的二、三步。有效的筛查方法：TCT、阴道镜和病理学诊断！“其实，正确姿势应该是M字型腿，可小编都有点不好意思画呢”“实际体检时还请遵循医嘱，脱掉衣物，并采用正确姿势”“喏，最后就是这样刮片取样，送去检验，耐心的等待几天后，就有结果啦！”“TCT宫颈防癌筛查对宫颈癌细胞的检出率能达到90%以上”重要提醒：TCT即液基薄层细胞检测，目前已普遍应用于临床。TCT宫颈防癌筛查对宫颈癌细胞的检出率能达到90%以上，同时还能发现癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。看了这么多，估计也没咋记住，来，划重点了：（点击图片放大看，一键收藏常见八大癌症筛查表）

在现代社会中，染发剂的使用十分普遍。据统计，在美国和欧洲的40岁以上人群中，约有50-80％的女性和10％的男性会使用染发剂。世界卫生组织国际癌症研究机构和美国食品与药物管理局一直在监测染发剂安全性数据，根据现有的流行病学证据和相关数据，国际癌症研究机构将职业性染发剂归类为可能的致癌物（2A组），但个人使用染发剂的致癌性无法分类（第3组）。而染发剂的致癌性一直是公众在意的问题。近期，一篇关于个人使用的永久性染发剂与美国女性的癌症风险和死亡率的前瞻性队列研究发布于《英国医学杂志》（The BMJ）。研究背景现代染发剂包括氧化（永久）染发剂，直接（半永久或临时）染发剂和天然染发剂。而永久染发剂在美国和欧洲约占80％的市场份额，在亚洲甚至更高，也是最受关注和最广泛使用的染发剂类型。永久染发产品通常由中间体（对位取代的芳族胺）和成色剂（间位取代的芳族胺及其他化合物）组成，它们可以在氧化剂存在条件下通过化学反应形成色素分子。个人使用永久染发剂会使使用者通过皮肤（主要途径）和空气传播方式暴露于染发剂中的化学物质，且在染发过程中，与中间体和偶联剂的接触要比与反应产物的接触要高得多。由美国政府机构领导的“国家毒理学计划”已将某些曾经用于或正在用于染发剂成分的化学物质归类为在合理预估下的致癌物。监测个人使用永久染发剂对人的致癌危险对公共健康有重大影响。但是，由于已发表的流行病学研究的局限性，目前的证据远非定论。本次研究基于各种潜在的干扰因素和癌症结果，对永久性染发剂暴露进行了详细的评估并验证了研究数据。本次大型前瞻性队列研究通过对超过117,000名有效研究对象进行了36年的随访，为染发剂和癌症领域增加了高质量的数据支持。研究方法本次“护士健康研究” 是一项针对美国女护士的正在进行的前瞻性队列研究，共有117,200名女性参加，研究随访时间为36年。研究对象在基线时没有癌症，并报告了有关个人使用永久染发剂的信息，其中包括使用永久染发剂的状态，持续时间，频率和整体使用剂量（根据持续时间和频率计算的累积剂量），首次使用时间和自首次使用永久染发剂以来的使用时间。通过使用Cox比例风险模型估算年龄和多变量调整后的危险比以及95％置信区间，从而评估个人使用永久染发剂与癌症风险和死亡率之间的关联。研究结果与未使用过染发剂的研究对象相比，曾经使用过永久染发剂的研究对象患实体癌的风险（n = 20 805，不包括非黑素瘤皮肤癌；危险比0.98，95％置信区间0.96至1.01）或造血系统癌症的总体风险（n = 1807； 1.00）没有显着增加（0.91至1.10）。此外，对于大多数特定癌症（皮肤鳞状细胞癌，膀胱癌，黑素瘤，雌激素受体阳性乳腺癌，孕激素受体阳性乳腺癌，激素受体阳性乳腺癌，脑癌，结直肠癌，肾脏癌）或癌症相关的死亡（n=4860; 0.96, 0.91 至1.02)，染发剂使用者的发生风险并未增加，但其患基底细胞癌风险略有增加（n = 22 560； 1.05，1.02至1.08）。累积剂量与雌激素受体阴性乳腺癌，孕激素受体阴性乳腺癌，激素受体阴性乳腺癌和卵巢癌的风险呈正相关。观察到，具有自然黑发的女性（依据70名女性中有24名黑发的女性）患霍奇金淋巴瘤的风险增加，而具有自然浅发的女性则被观察到患基底细胞癌的风险较高。研究结论在个人使用永久性染发剂与大多数癌症风险和与癌症相关的死亡率之间未发现任何正相关，但关于患基底细胞癌，乳腺癌（雌激素受体阴性，孕激素受体阴性，激素受体阴性）和卵巢癌风险的增加，和在以自然发色区分的分析中的发现仍应进行进一步研究。参考文献ZhangYin,BirmannBrenda M,HanJiali,GiovannucciEdward L,SpeizerFrank E,StampferMeir Jet al.Personal use of permanent hair dyes and cancer risk and mortality in US women: prospective cohort studyBMJ2020;370:m2942

事实上，在全世界每年新确诊肿瘤的患者中，罕见肿瘤患者占20%以上。这意味着每5个新诊断的肿瘤患者中就有一个是罕见肿瘤患者。由于临床表现和潜在生物学所表达出的巨大差异，罕见肿瘤的治疗方案在可行性和有效性方面均具有巨大差异。罕见肿瘤新疗法的临床试验与患者招募相较其它肿瘤往往需要更长时间。随着对罕见肿瘤生物学行为认识的逐步加深以及肿瘤精准治疗的进一步开展，罕见肿瘤的治疗前景十分值得期待。肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma，SC)就是一类罕见的恶性肿瘤，兼具上皮组织及间叶组织的肿瘤特征。它可以发生在人体的多个器官，例如皮肤、骨骼、甲状腺、乳腺和肺等。而当它发生在人类肺部，就变成了一种容易被临床医师漏诊或误诊的肺癌。这就是肺肉瘤样癌（pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC），一种高侵袭性、易复发、易转移、预后差的恶性肿瘤。PSC的流行病学特征临床上PSC极为罕见，在肺部恶性肿瘤中发病率小于0.1-0.5%。相关学术报道也较少，Ro等于1992年将其命名为“肺肉瘤样癌（PSC）”。2004年，WHO分类将PSC定义为一组低分化非小细胞肺癌（NSCLC）。在2015版WHO肺部肿瘤分类中，PSC共有5个亚型，分别为：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。PSC好发于老年男性，90%以上的患者既往有吸烟史或目前仍在吸烟。PSC常见的临床表现为胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难和体重下降等。其中有大多数患者就诊时已经是局部晚期或已有远处转移。常见的转移部位是骨、肾上腺、胸膜和脑等。与其他NSCLC相比，PSC更容易发生侵袭与转移，5年OS仅在10-21%之间。PSC术前诊断困难，标志物研究还需深入结合形态学及免疫组化(上皮生物标志物：CK、EMA、AEl/AE3，TTF-1、CEA、CAM5．2、CK7、p40、CK5/6；间质细胞生物学标记物：vimentin、desmin等）进行病理诊断并不困难。但由于PSC自身具有多样性结构组成且包含多种混合成分，通过目前术前获取组织学标本常用的穿刺活检、支气管镜活检、手术活检等方法所获得的小标本较为局限，导致部分患者有可能被漏诊或被误诊为其他类型的NSCLC。据2015版WHO肺部肿瘤病理分型指出，PSC中的多形细胞癌、梭形细胞癌、巨细胞癌3种亚型不能通过小标本活检或细胞学来诊断。更何况，小标本活检和细胞学对癌肉瘤和肺母细胞瘤这两种亚型的诊断价值也十分有限，因此只有通过足够量的外科标本才能让患者获得明确诊断。但是，对于晚期PSC患者，想要获得足够量的外科标本较为困难。因此，如何通过小标本活检来确诊PSC是临床急需解决的问题。Pelosi等提出了改良版波形蛋白组织学评分(modified vimentin histologic score，M-VHS)，将活检标本和外科标本进行对比，发现评分大致相当，所以提出M-VHSX对小标本活检的诊断有一定价值。PSC预后差，对传统的放化疗不敏感早期PSC患者是以手术为主的综合治疗模式，其中I期病人的5年生存仅有37%。同时，PSC对传统的放化疗并不敏感，十分容易复发和转移且预后不良。以铂类为基础的联合化疗方案是NSCLC的标准辅助化疗和姑息化疗方案，也通常被用于PSC的治疗。但是，根据相关临床试验结果表明，PSC患者的中位年龄偏大（达69.3岁），较难耐受常规化疗治疗。因此，目前尚难明确化疗对于PSC的治疗价值。全基因测序或可指明肺肉瘤样癌靶向及免疫治疗方向利用全基因测序（CGP）分析PSC，为靶向或免疫治疗提供了依据，也为其他部位起源的SC提供了精准治疗的参考。目前最常见基因改变有TP53 (73.6%)、CDKN2A(37.6%)、KRAS (34.4%)、CDKN2B (23.2%)和NF1 (17.6%)。在驱动基因改变方面，NCCN推荐NSCLC 7基因改变在肺肉瘤样癌中发生率为30%（37/125），MET (13.6%), EGFR (8.8%), BRAF (7.3%), HER2 (1.6%)和RET (0.8%)，肿瘤突变负荷（TMB）中位TMB为8.1突变/Mb，TMB＞20突变/Mb占20%，TMB＞10突变/Mb占43%。靶向治疗将优先于免疫治疗成为其未来探索方向据第51届美国临床肿瘤学会（ASCO）年会展示的相关研究表明，有30%PSC伴有驱动基因改变，其中MET exon14在PSC中突变率最高可达22%。在2019年AACR上被报告的沃利替尼治疗MET exon14的肺癌研究中发现：11名PSC患者中，6例PR，4例SD，1例PD，疗效确切。同时，沃利替尼治疗MET 外显子14跳变肺癌患者的缓解率（PR率）接近55%。以最佳疗效评估，有超过50%的MET突变肺癌患者接受沃利替尼治疗肿瘤显著缩小；超过90%的患者可从沃利替尼治疗中获益（肿瘤缩小或不增大）。这项研究表明，沃利替尼凭借其较好的缓解率与安全性数据，能够有效改善MET 外显子14跳变肺癌患者的预后。此外，PSC患者中的BRAF突变率可达7.3%，病例报告1例BRAFV600E患者接受维莫非尼治疗10个月，疗效评价为PR。至于免疫治疗方面，刊登于Annals of Oncology杂志的一项研究曾纳入MET exon14跳跃突变的肺癌患者，分析其PD-L1表达、肿瘤突变负荷及其对免疫治疗的疗效。该项研究结果表明，尽管有63%MET exon14 跳跃突变的患者PD-L1表达阳性（PD-L1>=1%），但患者接受抗PD-1/L1单抗治疗的疗效有限，ORR仅为17%，可评估疗效患者的中位PFS为1.9个月。相比于未选择的NSCLC，MET exon14 跳跃突变的患者TMB显著更低。在MET exon14 跳跃突变的患者中，PD-L1表达和TMB都与免疫治疗疗效无关。对于像PSC这样的罕见肿瘤，需要在加强国际交流的同时联合各大企业，利用真实世界研究等方式探索其规范化的治疗数据。而对于类似罹患PSC这类罕见肿瘤的患者，应该给予更多的关注，为他们提供更多的诊疗机会。

众所周知，肿瘤精准治疗的前提是精准诊断。如今，肿瘤精准诊断飞速发展，已进入分子病理时代。目前，多种方法可以用于肿瘤临床样本的检测，如ARMS，Super-ARMS，ddPCR和NGS(Next-generation sequencing，二代测序)等。NGS方法因其高灵敏性，多基因平行检测等优点，被广泛应用。而如何解读NGS报告经常是令医生和患者头疼的事情。一份NGS报告少则几十页，多则上百页。面对厚厚的“天书”，我们究竟应该如何把握要点，看懂一份报告呢？今天小编就来带大家整理一下肿瘤NGS报告解读的核心要点。报告前篇对于一份NGS报告，在样本数据从测序仪下机的那一刻，解读工作就已经开始了。将测得的基因碱基序列转变为可用于解读的突变列表，这背后经历了大量且复杂的生信流程。它的流程可以简单总结为：去除接头序列和低质量碱基、与参考基因组比对、识别并过滤突变、突变注释四步。每个步骤可选用的生信算法和软件都不止一种，而使用哪种算法和参数也会对最终结果产生影响，目前没有统一的标准。例如，突变的reads支持数大于多少时计为可信的阳性？一般，在用于实际样本检测前，检测机构会对每一个参数包括实验环节进行大量的性能验证，只有经过性能验证的参数才能保证准确、稳定的检出。（表1为解读时常用的公共数据库）[表1] 体细胞突变解读常用数据库一份标准的肿瘤NGS基因检测报告分为四部分内容（图1），一是基本信息，包含患者姓名、样本类型、检测项目、检测日期等；二是基因检测结果，能够利用一页纸清晰明了的呈现本次检测的结果，便于阅读；三是临床释义，根据指南与共识，给予基因检测结果对应的临床治疗方案与用药指导，一些针对遗传基因咨询的检测报告，会列出一些风险和建议；四是附录，包含检测基因列表，质控信息，参考文献等。各检测机构的报告模板大同小异，但内容才是核心关键。[图1] 肿瘤NGS基因检测报告的内容组成报告正文——临床释义篇基于目前肿瘤临床诊疗用药的方向，NGS报告的用药解析一般会分为靶向用药和免疫用药两个章节，也是一份报告的核心所在，下面小编带大家分别来解读这两个章节。一、靶向药物疗效解读章节肿瘤靶向药物的种类较多，且作用于同一靶点的药物也很多，包括已上市或在研的，我们在实际报告中经常会碰到一个基因突变对应多个用药指导的情况，那么我们应该如何解读呢？2017年，美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国病理学家协会(CAP)联合发表了癌症突变解读指南与共识，将基因突变分为四个等级[1]。其中各级的定义是：A级：可用于FDA批准或专业指南中推荐药物治疗的突变；B级：用于预测药物反应或耐药性的大型临床试验证据或专家共识推荐的突变；C级：FDA批准用于其他肿瘤的治疗或多个小型临床试验中治疗的突变；D级：临床前研究或多个个案报道支持，可能具有临床意义的突变（图2）。很多检测公司也参考这篇指南，对突变解读进行类似的分级。明确了检出基因突变的分级后，我们再解读报告时，就会更加清晰明确。[图2] ASCO和CAP联合发表的癌症突变解读指南中的证据分级只完成突变的分级还不够，在正文部分，我们需要看到检测出的每个基因突变位点的意义和对应每种药物的入组人群、治疗结果等等的详细信息。在这部分，最能区别不同报告的解读水平。下面我们以一份真实报告为例，详细分析。图3是一份宫颈癌报告中对检出的PIK3CA基因的解读。首先，该基因检出的突变形式是：exon10 c.1633G>A p.E545K。意思是，PIK3CA基因的10号外显子上，第1633位的碱基由G突变为A，导致翻译的蛋白质的第545个氨基酸由谷氨酸（E）改变为赖氨酸（K）。该突变为激活突变，导致AKT磷酸化程度增加，从而可能导致细胞的增殖和转移[2]。因为目前尚没有针对宫颈癌获批或大型临床研究证实的靶向药物，所以与该突变相关的A,B级证据的药物没有。C级证据的药物有依维莫司、替西罗莫司、西罗莫司以及其它有前期临床研究药物等。在询证医学证据解析中，“两位宫颈鳞癌患者在经贝伐珠单抗联合替西罗莫司联合多柔比星治疗后，其中一位携带PIK3CA E545的患者出现疾病稳定，一位同时携带PIK3CA E545和549突变的患者出现PR”，我们看到，这份报告对每个临床试验都进行了说明，并且标出了具有相同位点基因突变的宫颈癌患者在服用药物后的疗效。试问，这样详细的且有参考价值的解读，有谁不喜欢呢？[图3] 报告中靶向药物检测解析据不完全统计，截至目前，在研的靶向药物有近百种，正在进行的临床试验超过2千个，每天都会有新的临床试验信息更新。可见，想要同步实时地更新解读内容，真不是一件容易的事情。二、免疫药物疗效解读章节免疫治疗是近年来研究最热的治疗方式，与靶向治疗不同的是，免疫治疗是调动自身免疫细胞对肿瘤进行杀伤，一旦获益将出现“拖尾效应”，患者有很大机会高质量长期存活。在NGS检测报告中，肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）是免疫章节最重要的内容，它的定义是肿瘤基因组中平均每百万个碱基（1Mb）范围内所含非同义体细胞突变的数量。研究表明高TMB患者更容易从免疫治疗中获益[3]。但在实际算法中，TMB计算不仅是简单的数个数，Panel的大小，突变过滤的条件均会影响TMB的数值。目前行业内公认的 TMB 检测金标准是全外显子组测序（ WES ），但考虑成本较高很难应用于临床检测，而Panel测序可以与WES计算的TMB数值具有很高的一致性。但并不是所有panel都适合测TMB。推荐检测TMB panel 的 CDS 区域要≥1.0Mb，且 panel 包含有至少100 个以上相关基因。国内NGS大panel检测报告中基本都会有TMB的结果。但问题是，目前多数报告中只给出TMB计算后的数值，并未说明计算的规则和阈值，给医生造成了困惑。不同检测报告中TMB的解读如图4所示。[图4] 报告中TMB解析需要注意的是TMB作为免疫治疗的生物标志物也存在一定的局限性，TMB高的患者对免疫治疗的反应也不一致[4]，很多TMB低的患者对免疫治疗也有反应[5]。从最经典的checkmate-227的结果中，虽然我们看到高TMB（TMB≥10）相比低TMB（TMB＜10）的患者更能从Nivo + Ipi治疗中获益，具有统计学差异。但是从总生存（OS）数据来看，两组人群的HR分别为0.77和0.78，这也就是说TMB高的患者相较于低的患者并未降低死亡风险[3]。国内专家共识也都偏向TMB更可能是一个预后因子，而不是伴随诊断的biomarker。看来，TMB的解读还有一段路要走。除TMB外，还有其他在研究的免疫免疫疗效预测标志物，以及超进展相关的标志物。部分检测机构的NGS报告中前瞻性的将这些相关基因的检测结果单独进行解读并辅以文献说明，给免疫治疗提供了更多有价值的参考（图5），如JAK1/2、STK11、MDM2/4基因等[6-8]。[图5] 报告中免疫治疗风险相关基因检测结果报告附录-质控篇在肿瘤基因检测中，样本的全流程质控非常重要，一份报告如果质控结果不合格，就根本无法谈及结果的可信。那么在肿瘤NGS基因检测中有哪些关键的质控信息呢？图6是一份NGS检测报告实例，关键的质控信息分为三部分：病理环节质控、核酸质控、测序结果质控。病理质控是第一道质控，目的是确定我们检测的是肿瘤组织，而不是正常细胞。质量参数是肿瘤细胞含量，肿瘤细胞的含量会影响突变丰度，并最终影响阳性突变阈值的判定，一般要求肿瘤细胞的含量要大于10%。肿瘤细胞含量过低，会造成漏检和假阴性。核酸质控的关键参数是核酸的提取量和降解程度（提取质量），不同检测机构的核酸投入量不同，满足需求即可。若是由于样本包埋操作或存放不当造成了样本核酸的降解，则会影响最终的检测质量。测序环节的质控参数较多，我们只需特别关注测序深度即可。测序深度是指测序得到的碱基总量（bp）与目标区域的大小比值。注意区别测序深度和有效测序深度，因为只有有效测序深度下的数据才是用于突变分析的数据，有效测序深度过低容易造成假阴性或假阳性。在这份报告实例中，所有质控参数均在合格范围内，因此总体质量评估合格，检测结果可信。目前部分检测报告会显示每一步质控的详细结果，希望未来有更多的检测机构能够重视质控。[图6] NGS报告中的样本质控示例写在最后本文给医生和患者在解读NGS检测报告时提供了有价值的参考。在选择检测项目前，建议先看一下检测机构的报告实例，根据本篇介绍的要点，您也可以对检测报告的质量有一个评价。最后，感谢基因检测行业内的共同努力，相信国内肿瘤NGS基因检测报告的质量会越来越高，给医生和患者精准治疗提供强有力的依据。参考文献：[1] Li M M , Datto M , Duncavage E J , et al. Standards and Guidelines for the Interpretation and Reporting of Sequence Variants in Cancer[J]. The Journal of Molecular Diagnostics, 2017, 19(1):4-23.[2] Dogruluk T , Tsang Y H , Espitia M , et al. Identification of Variant-Specific Functions of PIK3CA by Rapid Phenotyping of Rare Mutations[J]. Cancer Research, 2015, 75(24):900-902.[3] Hellmann M D , Ciuleanu T E , Pluzanski A , et al. Nivolumab plus Ipilimumab in Lung Cancer with a High Tumor Mutational Burden[J]. New England Journal of Medicine, 2018，378(22):2093-2104.[4] Rooney M , Shukla S , Wu C , et al. Molecular and Genetic Properties of Tumors Associated with Local Immune Cytolytic Activity[J]. Cell, 2015, 160(1-2):48-61.[5] Miao D , Margolis C A , Gao W , et al. Genomic correlates of response to immune checkpoint therapies in clear cell renal cell carcinoma[J]. Science, 2018, 359(6377), 801-806.[6] Shin D S , Zaretsky J M , Escuin-Ordinas H , et al. Primary Resistance to PD-1 Blockade Mediated by JAK1/2 Mutations[J]. Cancer Discovery, 2017, 7(2):188-201.[7] STK11/LKB1 Mutations and PD-1 Inhibitor Resistance in KRAS-Mutant Lung Adenocarcinoma[J]. Cancer Discovery, 2018, 8(7):822-835.[8] ]Kato S, Goodman A, Walavalkar V, etal. Hyperprogressors after Immunotherapy: Analysis of Genomic AlterationsAssociated with Accelerated Growth Rate[J]. Clin Cancer Res, 2017, 23(15):4242-4250.

判断肺结节的良恶性，不延误也不错打成冤案 关于肺部小结节，国内和国际上的专家都做了很多工作，形成了专家共识，进行了很多临床研究。为什么大家比较关注肺部小结节？因为有一部分肺部小结节可能是恶性的，尤其对于外周肺结节，如何尽早的判断其良恶性，不要错打成冤案非常重要。临床上认为，对于1cm以上的肺结节，我们需要明确其性质，是早期肿瘤，炎症纤维化还是血管瘤。目前的检查手段有很多，如肺穿刺，即经皮穿刺活检、经超声支气管镜下直接进行活检、磁导航或直接盲检。对于1cm以下或0.8cm以下的肺结节，我们需要根据影像学来判断其良恶性，一看大小，二看颜值，即形态。如果肺结节是单纯的毛玻璃样结节，我们可以进行随访；如果结节有实性成分，那就需重点关注。此外，如果伴胸膜凹陷征、蛋壳样改变、血管聚集征，都提示肺结节很可能是恶性的。当然，我们还需要结合患者的既往病史、家族史和职业接触史来判断。如果患者既往有肿瘤病史或有肿瘤家族史，个人有抽烟习惯或一些特殊的职业接触，那我们就需要更多关注，以免延误患者的诊段。生病固然不好，但能早发现也是一种幸运。超过10mm磨玻璃结节，大家就不要犹豫了，就该手术了。手术现在基本上都采用微创了。做不做穿刺？没必要去穿，除非是不能做手术，穿刺是为明确诊断并进行药物治疗等等。肺部多发结节的处理策略肺部多发结节，尤其是8mm以下的小结节，有时候临床医生处理起来也感觉比较棘手。肺部多发结节包括多叶多发和单叶多发，我们要根据结节的大小和分布来决定其治疗措施，当然也要考虑患者的年龄以及是否合并基础疾病。如果考虑肺部结节的恶性可能性大，且合并多叶侵犯，位置比较靠近边缘，在患者的心肺功能允许的情况下，可以在多学科讨论之后采取手术方式切除。近年来采取的肺段切除手术，对患者的心肺功能影响较小。如果多个结节出现在一个肺叶，可以采取肺叶切除手术。能不能进行两次切除呢？如果进行两次切除，患者心理难以承受，另外多次手术也会对患者带来比较大的伤害。所以，我们要根据患者的心肺功能和意愿，综合选择治疗方式。另一种情况是，患者有肺部多发结节，但其中一个或两个肺结节的危害程度比较高，可能是肺原位癌或早期浸润性癌，则可以对这些高危病灶进行肺切除，而对于其他病灶，临床上还可以再观察。当然，对于不能承受外科手术的多发肺结节患者，并且临床上考虑是高危结节时，患者还可以选择其他内科治疗手段对高危结节进行处理，如微波治疗、经皮微波、经支气管镜介入治疗或激光治疗等，以达到临床治愈的效果。敲黑板：总之，当大家发现有肺结节第一不要急，第二治疗效果很好，第三不能掉以轻心，但也不要过于焦虑，正常对待就好了，它没有那么可怕！

随着诊疗观念的演变，疼痛治疗逐渐引起临床医生的重视。虽然「规范化疼痛治疗」这一概念逐渐深入人心，但不少临床医生在选择疼痛治疗药物时，依然存在很多误区和困惑，比如肿瘤科常用的芬太尼透皮贴剂。1正确认识芬太尼透皮贴1. 芬太尼是合成的强阿片类药物，其镇痛效果可达吗啡的 100 倍。2. 芬太尼具有低分子量和高脂溶性的特点，其皮肤渗透率是吗啡的 40 多倍，仅需少量的芬太尼就能透过皮肤止痛，且在经皮渗透过程中不会出现生物转化，因此适宜制成透皮贴应用于临床。3. 芬太尼透皮贴是一个全身作用的药物，并非哪儿疼贴哪儿的局部作用贴，不需要贴于疼痛部位。4. 芬太尼透皮贴不适用于急性疼痛，包括术后疼痛。因为在急性疼痛情况下，没有机会短期内缓慢增加用量，而芬太尼的高脂溶性特性使其可以迅速进入中枢，所以有较高的潜在呼吸抑制风险。而且术后病人多存在发热，会导致芬太尼释放加速，会增大其呼吸抑制风险。5. 芬太尼透皮贴不能马上起效果，通常需要 12-24 小时才能达到稳态，因此刚使用芬太尼透皮贴的前 24 小时也有可能出现疼痛控制不佳，需要使用短效镇痛药处理，24 小时后则可以持续有效 72 小时。2哪些患者适合用芬太尼透皮贴？1. 芬太尼透皮贴目前推荐用于阿片类耐受患者。2. 根据 WHO 癌痛治疗原则，首选口服用药。而芬太尼透皮贴作为二线药物适用于不能口服的癌痛患者，包括：不能耐受阿片类药物不良反应（如恶心、呕吐）；有消化道疾病如消化道肿瘤、消化道溃疡；曾接受消化道手术如胃、肠切除术等；肿瘤术后短期禁食患者；恶性肠梗阻的肿瘤患者；其他情况引起的便秘较严重患者。接受放、化疗后出现以下问题的患者：发生口腔黏膜炎；出现吞咽困难；出现化疗引起的恶心呕吐等消化道不良反应；存在片剂负担如需要口服多种、大量药物。3. 轻中度肝/肾功能不全患者。因为此类患者在药物治疗过程中需要注意减轻肝脏代谢负担，而且芬太尼的代谢产物无药理活性，不会加重肾损伤。4. 其他：如口服依从性较差患者等。3芬太尼透皮贴使用注意事项1. 骨架型的芬太尼透皮贴可以剪开使用。储库型的芬太尼透皮贴剂，是一个充填封闭型给药系统，剪开后会导致药物的瞬时释放。近年来，随着透皮制剂技术的改进，市场上已经有了新型的骨架型芬太尼透皮贴剂，即将芬太尼分散、溶解在聚丙烯酸盐黏胶层内。此型贴剂剪开后一般不会影响芬太尼的扩散速率。2. 建议从最低剂量开始使用，逐渐加量。可以同时使用一片以上贴剂。当给药量达到 300 μg/h 时，建议更换其他阿片类药物给药方式，此时需要在撤除芬太尼透皮贴剂后进行重新滴定。3. 使用时需告知患者贴于皮肤平展无破损无毛发处，切忌使用剃须刀清理毛发。特殊情况如长期卧床患者应避免选择后背部位，排尿自控力下降患者应慎选下肢部位。4. 需告知患者使用期间避免接触热源如电热毯、热水袋、热水浴等，有发热情况的患者需密切观察。加热会增加芬太尼的透皮吸收率，容易导致患者体内芬太尼药物浓度升高，出现不良反应。5. 每72 小时更换贴剂时需更换部位。避免引起毛囊炎或造成药物蓄积。6.废贴需要请护理人员回收，因为使用完后的废贴残余药量可达 50% 以上，建议将用过之后的贴剂紧密对折，粘附层向内以掩藏释药膜，并作安全处理。4常见的药物相互作用1. 与CYP3A4 酶抑制剂药物合用会减少芬太尼的药物代谢，导致血药浓度升高，加重不良反应，甚至引起呼吸抑制。如伊曲康唑、胺碘酮、克拉霉素、氟康唑、维拉帕米等。2. 与CYP3A4 酶诱导剂药物合用会增加芬太尼的药物代谢，导致血药浓度下降，药效减轻。如卡马西平、苯巴比妥、利福平等。3. 与M 胆碱受体阻断剂药物合用会加重便秘，至麻痹性肠梗阻或尿潴留。如阿托品、东莨菪碱、托吡卡胺等。4. 与钙离子通道拮抗剂及β肾上腺素受体阻断剂药物合用会引起严重低血压。如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、美托洛尔、普萘洛尔等。5芬太尼透皮贴的不良反应1. 相较于口服阿片类药物，芬太尼透皮贴剂的一般不良反应较轻，且通常都可以在短时间内耐受或者通过合适的辅助用药对症解决。2. 唯一需要警惕就是呼吸抑制风险，对于此类高危病人，临床医生在选择芬太尼透皮贴时需要多方斟酌、密切关注。

肾上腺糖皮质激素（下文简称激素）能抑制免疫功能，所以在应用PD-1抗体时就尽量不使用激素，特别是2018年JCO发表一篇文章：PD-1抗体前30天内用激素者，影响免疫治疗的效果，缩短患者的生存期！结论一出，医生们对激素治疗顿生顾忌，临床上常处于两难境地：当遇到有激素使用指征时【如脑转移引起的脑水肿、化疗药物（紫杉醇、培美曲塞等）的预处理和恶心呕吐预防等】，激素到底是用，还是不用？我们再回到这篇JCO的文章，仔细分析会发现：在使用强的松当量≥10mg患者人群中，发生脑转移和PS评分较差者的比例更高：那么问题来了，到底是激素影响了患者的生存？还是因为癌症本身导致的PS评分差、脑转移等影响了PD-1抗体的疗效？今年（2019）6月在JCO杂志上发表的一篇文章，回答了这个问题：是癌症本身导致PS评分差、脑转移等影响了PD-1抗体的疗效！糖皮质激素被冤枉了！总体分析结果同样是：PD-1抗体前用强的松当量≥10mg 者，有效率降低，总生存缩短。但是，根据激素应用的指征，将强的松当量≥10mg患者进一步分为：1.癌症相关的激素应用，如脑转移、厌食、呼吸困难等2.非癌症相关的激素应用，如过敏、风湿性关节炎、器官移植等两项重要的 III 期研究KEYNOTE-189 和KEYNOTE-407也证明了：PD-1抗体前常规预处理剂量的激素，并不影响PD-1抗体联合组患者的生存优势。结论：PD-1抗体前，如果没有激素使用指征，还是尽量不用如果联合需要预处理的化疗（如紫杉醇、培美曲塞等），可以按照常规预处理方案使用糖皮质激素在出现脑转移的脑水肿、呼吸困难等情况下，必须使用激素以控制病情的，仍可以酌情应用，救急和延长生存期同等重要

我是一个医生，主业是治肺癌。今天，我正在办公室里看一个患者的基因检测结果，规培生小A一阵风跑了进来，“老师，刚听说我们医院有一种最准确的影像检查手段，那是什么呀？”我略一思考，顿悟，“哦，你说的是PET/CT吧？”“对，对，就是PET/CT~老师，你跟我讲讲嘛，这个PET/CT到底是什么？”“PET/CT是目前国际上最尖端医学影像诊断设备之一，也是目前在细胞分子水平上进行人体功能代谢显像最先进的医学影像技术。简单来说，是针对恶性肿瘤的最尖端、最先进、最准确的影像学评估手段！PET/CT的原理？“老师，PET/CT为什么这么高端、这么准确呢？它的原理是什么呀？”正在此时，核医学科博士路过，接过话来“这个问你老师就不灵啦，还是我来回答你吧”“PET/CT，是把正电子发射断层显像（PET）与和X射线断层扫描（CT）两种影像设备有机结合在一起，形成的一种新的显像设备。”就是通过向人体注射特殊标记的示踪剂，体外检测其在全身脏器的分布情况，再结合CT的精确定位，准确显示出人体各器官的生理代谢情况和解剖结构。“能反应解剖结构我是理解的，但是，为什么还能反应生理代谢情况呀？”“好问题！小A，你知道机体新陈代谢能量来自的是什么物质？”“葡萄糖~”“bingo~，PET/CT注射的就是经过特殊处理的葡萄糖”18F-FDG，全称“氟脱氧葡萄糖”，是葡萄糖的一个羟基被F原子替换所得。与正常葡萄糖不同的是，FDG虽然能够通过葡萄糖转运体进入细胞，但因为无法参与后续反应，而被滞留在细胞内。这些带标记的无法代谢的葡萄糖，就成了反应机体代谢程度，摄入越多，代谢越强！“那为什么强调它是针对恶性肿瘤的最强检查手段呢？”“那是因为，恶性肿瘤形成之后，为了实现肿瘤的不断生长，肿瘤本身的代谢程度可明显高于正常细胞，需要比正常细胞摄入更多的葡萄糖以确保足够的能量供应。在PET/CT检查过程中，就导致了相比正常组织更多的18F-FDG摄入，此时再结合CT上的异常表现，就能实现诊断恶性肿瘤的更高的准确度”具体可看看下面这个报告：PET/CT检查安全么？小A很担心，“要注射的那个示踪剂，有没有辐射呀，安不安全呀？”“辐射是有的，但是总体是安全的”小A一脸懵懂，张林启博士继续道，“其实，生活中的辐射无处不在。我们吃的东西、住的屋子，天空，山川乃至人体内，都存在着放射性，每个人的天然辐射剂量约为2.4mSv（毫希沃特，辐射剂量单位）。辐射对人体健康的影响与辐射剂量、辐射次数，以及人体自身的修复能力都有关系。短时间、低剂量辐射（全身外照射辐射量不足250mSv）可能使血液中的淋巴细胞发生变化，但不会有临床症状和身体功能变化。近年来，随着PET/CT的更新换代，仪器的探测灵敏程度越来越高，核素剂量越用越少，CT扫描时间也越来越短，患者接受的辐射剂量也比原来小得多。目前，一次PET/CT全身检查的总体辐射剂量在7.5mSv左右，与常规胸部CT扫描的辐射剂量基本相当，明显低于增强CT或动脉造影CT检查。而且，18F-FDG其半衰期仅有2小时，很快就能从体内清除，极少发生副反应。因此，做PET/CT检查是非常安全的。”PET/CT的局限性？“那PET/CT有什么缺点呢？”博士推了推眼镜到，“所有事物都是矛盾共同体，不可能只有优点，没有缺点。PET/CT因为检测范围大、检测准确性高，普遍应用于临床上肿瘤患者的诊断、分期与疗效评估过程中，但其仍然有一些固有的局限性。”PET/CT的缺点主要有以下几点：一、价格昂贵目前做一次PET/CT，价格接近9000元，不报销，对很多人来说，是一个很大的经济负担。二、有一定假阴性机率目前，肺部常说的肺部纯毛玻璃病变，即便术后病理证实为恶性，往往在PET/CT检查中未见明显增强剂摄取，而表现为假阴性（即PET/CT报没事，结果还是有问题）。三、有一定假阳性机率其实，人体是一个很复杂的系统，尽管大部分肿瘤会超量摄取葡萄糖，但超量摄取葡萄糖的病变却不一定都是肿瘤，还有炎症、结核等其他异常情况。因此，对于合并炎症或结核的患者中，PET/CT会出现假阳性的可能（即PET/CT报有事，但结果却没问题）。四、不同器官反应不同PET/CT检测依赖葡萄糖代谢，因此对于葡萄糖代谢异常活跃的大脑区域，无法准确评估。此外，对于泌尿系统病变，由于PET/CT使用的显像剂主要由肾脏排泄，造成放射性本底高，也影响泌尿系统疾病的诊断。PET/CT为什么这么贵？“什么？做一次9000块，还不报销？你咋不上天呀？就多打一个造影剂，凭什么这么贵呀？”博士耸耸肩道，“这也是没办法的事”目前PET/CT设备有国产、进口两类，但每台设备的价格为1000万-4000万人民币不等。由于PET/CT设备设计精密，维护成本高，这是PET/CT检查价格昂贵的原因之一。正电子药物是PET/CT检查中必不可少的，这些药物是由回旋加速器生产出来的，回旋加速器价格也较贵，约1000万-2000万人民币不等，每次生产的材料的成本及维护成本也较贵。为了得到满足于患者检查的各类显像剂，首先要通过回旋加速器生产所需要的正电子核素，这也是造成生产正电子药物耗资较大的主要原因之一。PET/CT中心耗材费用相对其他检查要高，此外，中心配备的人员较多，有医生、护士、技术员、物理师、化学师等，工作人员的工资也是成本之一。总而言之，机器贵、造影剂贵、人工费贵……体检可以做PET/CT吗？“PET/CT这么厉害，那体检可以做么？”博士咋舌，“家里有矿哦？体检用PET/CT？”PET/CT优势很明显，也有局限性，我们应该正确看待，掌握适应症，合理利用。在体检中，PET/CT的肿瘤检出率其实非常低，筛查出癌症的比例也就1%—2%，这就意味着多达98%的健康人不但花费近万元，还将承受不必要的射线影响，故而使用PET/CT体检一定要慎重。怀孕妇女和儿童能做PET/CT么？一般情况下不建议怀孕和哺乳期妇女做核医学检查和治疗。如果知道自己已怀孕，或者认为可能怀孕，或者怀孕了而医生不一定从外表上发现，请及时告诉医生。对于未生育妇女，大量资料与研究表明，临床常规核医学，检查不会导致不孕。儿童（包括婴儿）做核医学检查是安全的。医生会根据儿童具体情况、年龄、体重等方面来调整放射性显像药物（显像剂）用量。 PET/CT的检查步骤是怎样的呀？老师，如果做PET/CT的话，大概流程是怎么样的呀？”主要有四个步骤：① 检查前准备；禁食6小时，控制血糖。② 注射显像剂，静息1小时左右，目的是让显像剂能充分到达所需检查部位。③ 检查拍片；在拍片前医生会通知病人排尿等一些准备，也是为了让检查更准确。拍片时要躺在专用检查床上，可以正常呼吸。④分析报告；医生会根据所拍摄照片并结合其他各种检查情况综合分析结果。 总结总体而言，PET/CT作为一种新兴的检测手段，因为可以在传统形态学基础上进一步判断代谢功能，因此成为肿瘤诊疗过程中的重要评估工具。但是，其费用高，同时在部分组织器官中准确性较低（脑、泌尿系统），因此也限制了其临床应用。最后补充一句，再准确的影像学手段不能代替病理诊断，在临床诊疗过程中，一旦PET/CT发现可疑病变，需尽快获取组织送检病理~

非小细胞肺癌辅助治疗胸外科共识专家组专家组成员发起人：王长利（天津医科大学肿瘤医院）执笔：岳东升（天津医科大学肿瘤医院），张华（天津医科大学肿瘤医院）参与专家（按姓氏笔画排序）：马海涛（苏州大学附属第一医院），王群（复旦大学附属中山医院），支修益（北京宣武医院），毛伟敏（浙江省肿瘤医院），田辉（山东大学齐鲁医院），乔贵宾（广东省人民医院），刘永煜（辽宁省肿瘤医院），刘伟（吉林大学第一医院），刘伦旭（四川省华西医院），刘宏旭（辽宁省肿瘤医院），刘俊峰（河北医科大学第四医院），李小飞（唐都医院），李印（河南省肿瘤医院），李单青（北京协和医院），李强（四川省肿瘤医院），杨跃（北京肿瘤医院），汪栋（中国人民解放军第八一医院），张兰军（中山大学附属肿瘤医院），张百江（山东省肿瘤医院），张真发（天津医科大学肿瘤医院），张毅（北京宣武医院），陈海泉（复旦大学附属肿瘤医院），陈椿（福建医科大学附属协和医院），罗红鹤（中山大学附属第一医院），周清华（四川大学华西医院），赵珩（上海胸科医院），胡坚（浙江大学医学院一附院），徐世东（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院），高树庚（中国医学科学院肿瘤医院），黄云超（云南省肿瘤医院），彭忠民（山东省立医院），蔡开灿（南方医科大学南方医院），魏煜程（青岛大学医学院附属医院）前言肺癌对人类健康的威胁日益严重，2012年全世界有 182.5万新发病例，158.9万因肺癌相关死亡[1]。据最新统计资料显示，2014年我国肺癌新发病例78.2万，死亡病例62.6 万。在发病率方面，肺癌在男性中居第一位，女性中居第二 位，仅次于乳腺癌。而死亡率无论在男性还是女性中均居第一位[2]。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC） 是肺癌中最常见的一种类型，约占肺癌的80%-85%。对于早 期NSCLC，完全手术切除仍然是提高患者生存率的关键。 此外，对于局部晚期NSCLC，尤其是可手术切除的IIIa期患者，完全性手术切除联合术后辅助化疗仍然是治疗的主要模式。作为肺癌多学科综合治疗的一种重要模式，术后辅 助治疗是外科根治性切除的重要组成部分。为此，中国抗癌协会肺癌专业委员会外科学组成员、 EVAN研究的16家研究中心专家、其他中国著名的拥有肺癌辅助治疗经验的胸外科专家撰写“非小细胞肺癌术后辅助治疗中国胸外科专家共识”（简称“共识”），以期推动我国术后辅助治疗药物的合理使用，进一步提高我国肺癌规范化诊疗水平。本共识将重点放在作为NSCLC两种主要亚型 的腺癌和鳞癌的术后辅助治疗上，重点回答以下3个问题； 问题一：I期-IIIa期行完全手术切除的NSCLC，哪些患者需要行术后辅助治疗？问题二：I期-IIIa期行完全手术切除的 NSCLC，若需要术后辅助治疗，需要何种类型的药物？问题三：I期-IIIa期行完全手术切除的NSCLC，哪些患者需要行术后辅助放疗。方法学执笔专家依据现有数据库（检索方法如下描述）和临床经验，整理包含辅助治疗关键临床问题的文章初稿，于共识启动会与核心专家组成员进行讨论。专家组对于本次使用的推荐级别定义达成一致，并对临床治疗意见形成初步共识。为最大化降低共识委员会和执笔专家的意见偏倚，进一步汇集近100位其他中国著名的拥有良好肺癌术后辅助治疗经验的胸外科专家意见，最终由核心专家组定稿会讨论定稿。通过EMBASE和PubMed两个数据库进行检索，检索 截止时间为2018年5月4日，应用与NSCLC化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗和抗血管生存治疗相关的关键词和医学主题词进行检索，完整检索式如下。通过检索式 'non small cell lung cancer'/ex pAND ('adjuvant therapy'/exp OR 'postoperative care'/exp)在 EMBASE数据库中进行检索，共得到6,723篇文献。通过检索式 ("carcinoma"[title/abstract] AND "nonsmall-cell"[title/abstract] AND "lung"[title/abstract]) OR "nonsmall-cell lung carcinoma"[title/abstract] OR "NSCLC"[title/abstract]) AND ("antineoplastic combined chemotherapy protocols/therapeutic use"[MeSH Major Topic] OR "carcinoma, non-small-cell lung/drug therapy"[MeSH Major Topic] OR "carcinoma, non-small-cell lung/radiotherapy"[MeSH Major Topic] OR "carcinoma, non-small-cell lung/therapy"[MeSH Major Topic] AND (Clinical Trial, Phase III[publication type] OR Review[publication type] OR Meta-Analysis[publication type] OR Clinical Trial[publication type])”在PubMed数据库中进行检索，共得到9,835篇文献。经过Endnote去掉两个 数据库中重复的文献，共得到15,515篇。通过检索式“（摘要：辅助化疗或摘要：辅助放疗或摘要：辅助靶向治疗）和（标题：非小细胞肺癌）”分别在万方医学数据库和中国知网中进行检索并去重，共得到126篇文献。所有推荐基于非小细胞肺癌第八版新分期（表1）[3]。问题一：I期-IIIa期行完全手术切除的NSCLC，哪些患者需要行术后辅助治疗？推荐1：I期，不需要辅助化疗；1A到目前为止，几乎所有的NSCLC术后辅助化疗研究，均不包括Ia期（第七版分期，肿瘤大小<3 cm，N0）患者。 2008年NSCLC顺铂辅助协作组（Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation Collaborative Group, LACECG）的荟萃分析包括了IALT[4]、JB10[5]、ANITA[6]、ALPI[7] 和BLT[8]在内的5个含铂化疗方案的随机研究[9]，共纳入4,584例NSCLC患者，化疗组Ia期NSCLC患者185例，观察组Ia期NSCLC患者162例，根据分期进行亚组分析发现，Ia期患者化疗组与观察组比较，在总体生存期指标上并不能获益，危险比（hazard ratio, HR）为1.40 [95%可信区间（CI）：0.95-2.06]。这为完全切除术后的Ia期NSCLC不需辅助化疗提供了证据。美国肿瘤和白血病B组的CA LGB9633临床试验是第一个针对Ib期NSCLC患者的临床试验，该试验共纳入344例Ib期NSCLC患者，随机分为4个周期的辅助化疗和对照组，化疗组泰素200 mg/m2，卡铂AUC=6，21 d为1个周期，共4个周期，其中86%的患者完成了4个周期的化疗。中位随访74个月时，两组生存没有显著差异（HR=0.83, 90%CI: 0.64 -1.08,P= 0.12）。特别是对于肿瘤<4 cm的患者，辅助化疗并不能改善生存（HR=1.12，90%CI: 0.75-1.07,P= 0.32）[10]。这是第一个采用第3代化疗方案作为Ib期 NSCLC术后辅助化疗有统计学意义的研究报道。2005年发表在《新英格兰医学杂志》上的加拿大国立癌症研究 院的JBR10试验是第一项对入组患者完全采用第3代化疗方案的临床试验，该试验纳入了482例Ib期（T2N0）或II期 （T1N1或T2N1）NSCLC，随机分为化疗组和对照组，化 疗组：顺铂50 mg/m2d1、d8，28 d为1个周期，共4个周期， 长春瑞滨25 mg/m2d1，7 d为1个周期，共16个周期。针对Ib期NSCLC患者进行分析显示，观察组和术后辅助化疗组的总生存率并无显著统计学差异（P= 0.79）[5]。2 0 0 8 年LACECG的荟萃分析发现，Ib期患者化疗组与对照组比较，在总体生存期指标上并不能获益，HR为0.93（95%CI: 0.78-1.10）[9] 。因此，现有证据均提示对于I期 NSCLC患者，不推荐进行辅助化疗。推荐2：IIa期，不常规推荐辅助化疗（术后综合评估包括与肿瘤内科专家会诊，评估辅助化疗对于每个病人的效益和风险，在做出建议时，还要考虑肿瘤分期以外的其他因素，包括组织病理学特征和基因改变等。当有证据支持，专家组有统一认识，利大于弊，可考虑给予辅助化疗）；2B术后辅助化疗对肿瘤大小4 cm-5 cm（N0M0）的患者 获益情况来源于特定的亚组分析。CA LGB9633临床研究 中位随访时间74个月时，探索性分析肿瘤大小≥4.0 cm的患 者发现，与对照组相比，化疗组死亡率降低31%（HR=0.69, 90%CI: 0.48-0.99,P=0.043），化疗组无病生存率提高31% （HR=0.69, 90%CI: 0.49-0.97, P=0.035）[10]。中位随访时 间为9.3年时，再一次分析肿瘤大小≥4.0 cm的患者发现， 与对照组比较，化疗组有获益趋势但未达到统计学差异 （HR=0.77, 90%CI: 0.57-1.04,P=0.079）[11]。JBR10试验长期随访结果于2010 年发表在《临床肿瘤学》杂志上，当 中位随访时间为9.3年，探索性分析肿瘤大小≥4.0 cm的 患者发现，与对照组相比，化疗组总生存率并未显著改善 （HR=0.66, 95%CI: 0.39-1.14,P=0.13）[12]。这两项临床试 验的亚组分析提示我们，术后辅助化疗可能提高肿瘤大 小≥4.0 cm患者（IIa期）的总生存率。然而，不确定性依然 存在，因为长期随访结果并未达到统计学差异，可能是样 本量较小或者是较宽的可信区间导致的。总之，对于IIa期 NSCLC（肿瘤直径肿瘤直径＞4 cm，≤5 cm，N0M0），术后辅助化疗并不能提高长期生存率。推荐3：IIb期-IIIa期，常规辅助化疗；1A1995年非小细胞肺癌协作组进行1,394例NSCLC患者的荟萃分析，结果显示，与单纯手术组相比，手术加铂类 为基础的化疗组5年生存率延长5%，虽然两组之间总生存期（overall survival, OS）并未达到统计学差异（HR=0.87, 95%CI: 0.74-1.02,P=0.08），但提示术后含铂辅助化疗可 能有效[13]。2008年，LACECG荟萃分析纳入5 项临床研究，共4,584例NSCLC患者，中位随访时间为5.2年。结果发现，化疗组OS显著延长（HR=0.89，95%CI: 0.82-0.96,P=0.005），死亡风险下降11%，5年生存获益增加5.4%。相似的，化疗组无病生存期（diease free survival, DFS）显著延长（HR=0.84, 95%CI: 0.78-0.91,P<0.001）[9]。而LACECG亚组分析显示，与观察组相比，行术后长春瑞滨/顺铂方案的III期NSCLC患者获益最大（5年生存率提高14.7%），其次是II期（5年生存率提高11.6%），I期无显著获益（5年生存率提高1.8%）[14]。2010年NSCLCCG荟萃分析包括了26项随机研究，共纳入8,447例NSCLC患者。结果发现，与单纯手术组相比，手术加化疗组5年生存率提高了4%（64% vs 60%, HR=0.86, 95%CI: 0.81-0.92,P<0.001）[15]。2010年，我国的一项术后NSCLC辅助化疗的临床试验，包括了150例IIIa-N2 NSCLC患者，随机分为化疗组和观察组，中位随访时间为29个月。结果发现，化疗组OS和DFS均显著优于观察组（OS: HR=1.466, 95%CI: 1.017-2.114,P=0.037; DFS: HR=1.560, 95%CI: 1.064-2.287,P=0.037）[16]。问题二：I期-IIIa期行完全手术切除的NSCLC，若需要术后辅助治疗，需要何种类型的药物？推荐4：长春瑞滨/培美曲塞/紫杉醇/多西他赛/吉西他滨+ 铂类；1A2008年LACECG荟萃分析包括了5个含铂化疗方案的随机研究，共纳入4,584例NSCLC患者，根据术后辅助化 疗方案将所有患者分为两组，比较了顺铂/长春瑞滨和以 铂类为基础的但不含长春瑞滨的化疗方案的优劣。结果显 示，与其它化疗方案相比，顺铂/长春瑞滨化疗方案延长OS （HR=0.80, 95%CI: 0.70-0.91,P<0.001, interactionP=0.04） 和DFS（HR=0.75, 95%CI: 0.67-0.85,P<0.001, interactionP= 0.02）趋势更加明显[9]。相较于长春瑞滨/铂类方案， 其他三代化疗药物为基础的方案在驱动基因阴性的晚期 NSCLC治疗中疗效确切，专家一致推荐其用于I-IIIa期完全 术后NSCLC适宜人群的辅助化疗。推荐5：EGFR-TKI可用于IIIa期EGFR基因敏感突变患者；1B两项来自Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（MSKCC）回顾性研究显示手术切除术后具有EGFR突变的I期-IIIa期肺腺癌患者接受EGFR-TKI辅助治疗后DFS 延长，复发风险降低，且OS有延长趋势[17,18]。BR19研究是第一个随机、双盲、靶向药物用于完全切除Ib期-IIIa 期NSCLC辅助治疗的前瞻性研究，共纳入503例患者，按照1:1比例随机入组，安慰剂组252例，靶向治疗组251 例，随访中位时间为4.7年，两组之间OS（HR=1.24, 95%CI:0.94-1.64,P= 0.14）和DFS（HR=1.22, 95%CI: 0.93-1.61,P=0.15）并无显著差异[19]。SELECT研究是一项在EGFR突 变型NSCLC术后采用厄洛替尼辅助治疗的单臂、多中心、II期研究[20]，该研究入组100例Ia期-IIIa期NSCLC患者，中 位随访时间为3.4年。结果显示服用厄洛替尼后2年DFS率 达到了89%。RADIANT研究是迄今为止样本量最大的随 机、双盲、III期临床试验[21]，该研究纳入973例Ib期-IIIa 期NSCLC患者，按照2:1比例随机进入厄洛替尼组和安慰剂组，厄洛替尼组：厄洛替尼150 mg/d，治疗周期为2年。结果发现，厄洛替尼组和安慰剂组中位DFS分别为50.5个 月和48.2个月，并未达到统计学差异（HR= 0.90, 95%CI: 0.74-1.10,P=0.324）。而针对其中161例（16.5%）EGFR阳性 的NSCLC患者进行亚组分析显示，与安慰剂组相比，厄 洛替尼组中位DFS由28.5个月延长至46.4个月（HR=0.61, 95%CI: 0.38-0.98,P=0.039）。与安慰剂组相比，厄洛替尼 组总生存期并无获益（HR=1.09, 95%CI: 0.55-2.16）。2017 年A DJUVANT研究是第一个头对头比较术后靶向辅助 治疗和术后辅助化疗的随机、开放、III期研究[22]，该研究 纳入222例II期-IIIa期EGFR阳性（外显子19缺失或外显子 21 L858 R突变）NSCLC患者，按照1:1比例随机进入靶向 治疗组和化疗组，靶向治疗组：吉非替尼250 mg/d，治疗周期为2年；化疗组：长春瑞滨 25 mg/m2，d1、d8，顺铂 75 mg/m2，d1，每3周为1个周期，共4周期。中位随访时间为 36.5个月。结果显示，与化疗组相比，靶向治疗组中位DFS 由18.0个月延长至28.7个月（HR=0.60, 95%CI: 0.42-0.87,P=0.005,4）。而且在安全性方面，吉非替尼组也优于化疗 组。亚组分析显示DFS获益人群为N2期患者（HR=0.52, 95%CI: 0.34-0.80,P=0.003,2），N1期并不能获益（HR=0.89, 95%CI: 0.45-1.76,P=0.743）。而EVAN研究是第一个比较厄 洛替尼与化疗作为IIIa期EGFR突变NSCLC患者的辅助治 疗疗效与安全性的多中心随机II期研究[23]，该研究入组了 102例NSCLC患者，按照1:1比例随机分组。厄洛替尼组： 150 mg/d，治疗周期为2年；长春瑞滨/顺铂组：长春瑞滨 25 mg/m2，d1、d8，顺铂 75 mg/m2, d1，每3周为1个周期，共 4周期。研究结果显示，与化疗组相比，厄洛替尼组疗效更 优，2年DFS率显著提高（81.35% vs 44.62%,P<0.001），中位DFS由21.0个月延长至42.4个月（HR=0.27, 95%CI: 0.14-0.53,P<0.001）。而且厄洛替尼组安全性更好。OS数据虽然不 成熟，但是厄洛替尼组OS具有获益趋势。ADJUVANT和EVAN研究开启了NSCLC辅助治疗的新纪元，两项研究均显示IIIa期EGFR突变NSCLC患者最有可能从术后辅助 靶向治疗中获益，因此EGFR-TKI可作为IIIa期EGFR突变NSCLC患者完全切除术后的辅助治疗。问题三：I期-IIIa期行完全手术切除的NSCLC，哪些患者需要行术后辅助放疗?推荐 6：I期/II期，不需要辅助放疗；1A1998年术后放疗荟萃分析试验组纳入了9项随机试验共2,128例NSCLC患者，旨在对比单纯手术和手术联合术后放疗的疗效。其中I期NSCLC患者562例，II期718例。结果发现，与单纯手术组相比，手术联合术后放疗组死亡风险 升高21%（HR=1.21, 95%CI: 1.08-1.34,P=0.001），2年生存率 由55%下降到48%。手术联合术后放疗组2年无病生存率也下降4%（HR=1.13, 95%CI:1.02-1.26,P=0.018）。亚组分析显示这种不利影响主要体现在I期/II期NSCLC患者[24]。2005年该试验组更新了荟萃分析结果，纳入10项随机临床试 验共计2,232例NSCLC患者，但结果与之前报道一致，与单纯手术组相比，手术联合术后放疗组无论是OS（HR=1.18,P=0.002）还是DFS（HR=1.10,P=0.06）均差于单纯手术组。与前述研究一致，这种不利影响仍然主要体现在I期/II期 NSCLC患者[25]。2013年该试验组再次更新了荟萃分析结 果，纳入11项随机临床试验共计2,343例NSCLC患者，但结果与之前报道一致，与单纯手术组相比，手术联合术后放疗组无论是OS（HR=1.18, 95%CI:1.07-1.31,P=0.001）还是DFS（HR=1.10, 95%CI: 1.099-1.21,P=0.06）均差于单纯手术组。这种不利影响仍然主要体现在I期/ II 期NSCLC患者[26]。推荐 7：IIIa期：不常规辅助放疗（术后综合评估辅助放疗 对于每个N2期病人的效益和风险，当有证据支持，如多站 淋巴结转移，考虑给予术后辅助放疗）；2ACorso等回顾性分析1998年-2006年美国国家癌症数 据库（NCDB）中行R0切除的30,552例II期-IIIa期NSCLC 患者，其中3,430例患者接受术后放疗。研究发现与术后未接受放疗者相比，术后放疗降低了N0期（48% vs 37.7%,P<0.001）和N1（39.4% vs 34.8%,P<0.001）期患者的5年生 存率。而N2期患者在接受术后放疗后5年生存率得到提 高（27.8% vs 34.1%,P<0.001）[27]。在辅助化疗成为IIIa-N2 期NSCLC完全性切除术后标准治疗的前提下，Mikell等 回顾性分析NCDB数据库中2004年-2006年间接受化疗的 2,115例N2期NSCLC患者，发现与对照组相比，术后放疗 可提高5年生存率（39.8% vs 34.7%,P=0.048）[28]。同样地， Robinson等回顾性分析NCDB数据库2006年-2010年间接受化疗的4,483例N2期NSCLC患者，结果同样显示术后放疗可显著提高5年生存率（39.3% vs 34.8%,P=0.014），中位生存也延长了4.5个月（45.2个月 vs 40.7个月）[29]。Urban等对SEER数据库1998年-2009年行手术切除的11,324 例N1期-N2期NSCLC患者进行回顾性分析，其中N1期 6,551例（57.9%），N2期4,773例（42.1%）。分析发现 术后放疗可使N2期患者获益（HR=0.9, 95%CI: 0.84-0.99,P=0.026），而N1期患者并不能获益（HR=1.06, 95%CI: 0.97-1.15,P=0.2）[30]。Wei等[31]回顾性分析2004年-2013 年SEER数据库中3,334例行手术切除的IIIa-N2期NSCLC 患者，研究结果显示，术后放疗能够提高总生存期 （P<0.001）。进一步分析发现生存获益主要集中在年龄 小于60岁（5年生存率：35.4% vs 28.9%，P=0.026）和行肺 叶切除（5年生存率：43.5% vs 34.5%，P=0.001）的NSCLC 患者。2014年一项荟萃分析纳入11项III期临床试验，共 计2,387例IIIa-N2期NSCLC患者，研究术后现代放疗技 术在辅助治疗中的价值。结果显示：与对照组相比，无 论是术后给予钴放疗、直线加速器放疗、还是二者联合 均能够降低NSCLC局部复发。而只有当术后给予直线 加速器放疗的时候才能提高总生存率（HR=0.76, 95%CI: 0.61-0.95,P=0.02）[32]。2013年术后放疗荟萃分析试验组 再次更新了荟萃分析结果，纳入11项随机临床试验共计 2,343例NSCLC患者，但结果与之前报道一致[24,25]，与单 纯手术组相比，手术联合放疗组无论是OS（HR=1.18, 95%CI: 1.07-1.31,P=0.001）还是DFS（HR=1.10, 95%CI: 1.099-1.21,P=0.06）均差于单纯手术组。这种不利影响 主要体现在I期/II期NSCLC患者。而对于IIIa期NSCLC患者，两组在总生存率和无病生存率方面并无明显差别，与单纯手术组相比，手术联合放疗组在局部复发率方面下降了24%[26]。淋巴结站数同样影响术后辅助放疗的疗效。一项对IIIa-N2期完全切除术后的NSCLC患者辅助放疗的回顾性分析显示，单站N2亚组患者行PORT对比未做PORT组的生存无统计学差异；而多站N2患者中，PORT组的5 年DFS率明显优于对照组（41.7% vs 5.9%,P=0.02）[33]。另外基于临床意见，对于右全肺切除患者，术后放疗需谨慎。因此，术后辅助放疗可能提高IIIa-N2期NSCLC患者的生存，尤其对于多站淋巴结累及的患者获益明显。但是基于荟萃分析的结果，辅助放疗只是在局部复发率方面显出优势，在没有应用现代放射治疗手段的临床试 验证明术后放疗确实可行之前，我们建议完全切除术后IIIa-N2期NSCLC不常规行术后辅助放疗。总结及展望随着精准治疗时代的到来，目前NSCLC的治疗更加 精准，层出不穷的临床研究不断为其综合治疗增加循证医 学的证据，使得NSCLC术后辅助治疗的获益人群更加精准，治疗方式更加合理，从而最终提高患者的生存率。当然，无论是系统治疗还是局部治疗，肿瘤分期都是需要考虑的关键因素。目前的证据显示：I期患者术后不需要辅助化疗；IIa期患者，综合考虑是否给予辅助全身治疗；对于 IIb-IIIa期行完全行切除的患者，推荐常规辅助药物治疗；I期-IIIa期完全性切除的患者，术后不常规推荐辅助放疗，但对于部分N2患者，可酌情考虑辅助放疗；而对于存在EGFR敏感突变的IIIa期患者，术后推荐行EGFR-TKI治疗。 另外还有问题仍存争议，值得关注：IIa期高危因素人群的界定？N2期辅助放疗人群的选择与获益？IIIa期EGFR敏感 突变靶向治疗的时长？II期EGFR敏感突变的治疗选择？其他亚组人群如A LK融合阳性患者是否需要辅助治疗？抗血管生成治疗与免疫治疗在术后辅助治疗的定位？这些问题还需要积极探索，我们期待有更多的临床研究结果，尤其是国内的数据，来指导临床实践，最终转化为患者的生存获益（表2）。参 考 文 献详见《中国肺癌杂志》2 0 1 8年10月第21卷第10期 Chin J Lung Cancer,October2018, Vol.21, No.10