魏子健医生的科普号

滑膜炎，这个病名被很多患者挂在嘴边，只要是关节疼痛，首先给自己就诊断了。细细问一句，什么是滑膜呀？滑膜炎是怎么回事儿啊？很多人却又道不明，所以啦！一起看看张大夫科普第五篇：有一种无名的关节肿痛，叫做滑膜炎。首先提出门诊接诊滑膜炎患者，会遇到的几个常见问题，也许你也曾经遇到过，也是滑膜炎治疗过程中存在一些误区，后面正文部分我将一一作答：（1）医生，我听说滑膜炎不好治疗，滑膜炎真的能治好吗？（2）医生，我得了滑膜炎，打了好几天抗生素了，怎么还是不见好转啊？（3）医生，我主要是关节肿胀积水，你怎么给我开的都是止痛药啊？（4）医生，我膝关节积水，抽了好几次，每次抽完过几天又肿起来了？什么是滑膜炎？要弄清楚什么是滑膜炎？首先要知道什么是滑膜？这就要求我们先了解一点关节的解剖结构。一个完整的关节是由骨、骨表面的软骨、滑膜、关节囊、肌肉、韧带等组织组成。在关节的骨与骨之间有一定的间隙，这个间隙中充满了关节软骨，被关节囊所包绕，形成一个密闭的腔隙，形成关节腔。如果把关节腔比作一个房间的话，那滑膜就相当于房间里的壁纸。因此，滑膜也就是附着在关节腔内壁的一种软组织，它主要的职责就是负责分泌滑液，也就是给关节分泌润滑剂同时保护关节软骨。既然滑膜存在于关节腔里面，理论上讲，人体任何一个关节都可能发生滑膜炎，但是临床最为常见的是膝关节滑膜炎，其次是髋关节和踝关节滑膜炎。所谓滑膜炎，也就是人体的滑膜组织发生了炎症。根据炎症的不同种类分为感染性滑膜炎和无菌性滑膜炎。感染性滑膜炎往往伴有明显全身症状，诊断起来容易，通常能够被治愈。我们通常说的滑膜炎，往往指的无菌性滑膜炎，因为后者临床上膝关节滑膜炎更为常见，而且症状迁延不愈，治疗起来相对顽固，所以我们今天着重讲解的是膝关节无菌性滑膜炎。无菌性滑膜炎：顾名思义，就是没有细菌感染而出现的滑膜炎。请记住！无菌性滑膜炎是不需要用抗生素的！不需要用抗生素！不需要用抗生素！（重要的话说三遍）虽然没有细菌感染，但其表现出来的症状也有红、肿、热、痛等炎性特征，所以我们也把它称之为急性滑膜炎或滑膜炎急性发作。急性期滑膜炎通过积极治疗，往往能够痊愈不留下后遗症，若治疗不及时，转变成慢性滑膜炎，往往会反复发作，影响运动能力，降低生活质量。什么原因会引起滑膜炎？根据年龄不同，滑膜炎发病的原因各有所异：1、年轻人滑膜炎年轻人膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的，如半月板损伤、滑膜损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤；关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。另一原因是风湿，类风湿或强直性脊柱炎等疾病侵犯关节的滑膜，引起急性滑膜炎，或者迁延不愈最后转变成慢性滑膜炎。2、老年人滑膜炎膝关节滑膜炎，在老年人多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生（骨刺）产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。3、儿童滑膜炎儿童滑膜炎通常出现在旅游爬山，或者继发感冒发热之后，患儿通常有短时间内大量运动或长时间走路，登山诱因，部分患儿也因跌倒扭伤发病。4、超量运动常见与长期不运动的患者，突然参加登山或马拉松等长跑运动，或出去旅游长时间走路，运动量增加，关节肿胀型主要是过度运动后肿胀为主，疼痛轻重不一。滑膜炎有什么症状？膝关节滑膜炎并没有年龄的限制，在任何年龄阶段都会发生。对于年轻人来说，他们通常会有较大的运动量，因此在运动中易因膝关节受到打击、扭转、运动过度而发生肿胀、疼痛、活动困难、走路跛行、局部皮肤温度高、皮肤肿胀紧张或关节穿刺出血性液体等。老人通常为慢性滑膜炎表现为主，关节疼痛，肿胀显著，上下楼较显著，僵硬不灵活，流动时有咯吱咯吱弹响声。小儿滑膜炎症状，患儿发病部位大多在髋关节，患儿坐卧、运动、走路会有疼痛感；会出现踮脚（一瘸一拐）现象；发病时间在感冒后一段时期较多，发病前期父母不易发现或易误诊。（1）轻度症状以关节疼痛为主，关节肿胀不显著或伴有轻度肿胀，走路咯吱咯吱弹响，上下楼或用力时关节疼痛或有不适感；长时间行走关节有发烧、发僵的感觉，疼痛加剧。（2）中度症状关节肿胀，关节腔积液，疼痛不显著，下蹲或打弯有不适感、个别患者伴有肌肉萎缩，过度运动后肿胀。早晨症状比较轻，晚间加重；不能长时间行走，走路多了小腿会泛起酸胀感、积液增多。（3）重度症状关节肿胀、疼痛比较显著，并伴有积液、骨刺、游离骨。如何确诊滑膜炎？膝关节滑膜炎确诊需要关节骨科专科医生的来判断。诊断需要排除其他引起关节肿胀，疼痛的病变因素，才能确诊为滑膜炎。通常情况下，医生首先会给患者做一个简单的体格检查，看看是否有明显的积液，同时了解关节活动度情况，同时还需要抽血化验排除感染性或者风湿免疫性疾病的存在；膝关节X片是必要的，医生可以通过关节X片排除肿瘤性或者大的器质性病变，同时也可以了解关节的大致状态，关节间隙的情况；必要的时候，可能需要做一个关节核磁共振检查，只有核磁共振成像才可以明确看到滑膜组织，也可以很清楚看到关节腔积液的情况，对于小孩子的滑膜炎，还需要借助B超诊断。严重的时候还需要关节腔穿刺抽液化验。检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴疼痛，关节周围可有局限性压痛点，浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。久病者可扪及到膝关节囊肥厚感。对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。得了滑膜炎我该怎么治疗？门诊接诊滑膜炎患者，常常会遇到患者问以下几个常见问题，这个说明滑膜炎治疗过程中，还是存在一些误区，常见误区如下：（1）医生，我听说滑膜炎治不好治疗，滑膜炎真的能治好吗？（2）医生，我的了滑膜炎，打了好几天抗生素了，怎么还是不见好转啊？（3）医生，我主要是关节肿胀积水，你怎么给我开的都是止痛药啊？（4）医生，我膝关节积水，抽了好几次，每次抽完过几天又肿起来了？大多数滑膜炎是可以治愈的，这一点是毫无疑问的。通常情况下，我们说的滑膜炎多数指得是无菌性滑膜炎，这一类滑膜炎使用抗生素（青霉素，先锋头孢，克林霉素等）消炎是无效的，因此门诊经常有患者跟我诉苦，滑膜炎打了好多抗生素，一点效果也没有。对于这类患者来说，真正需要的是另外一类非甾体抗炎药物，这一类药物往往具有镇痛作用，因此在老百姓眼里，这类药物成了单纯止痛药，镇痛药，很多患者对此类药物有一定排斥心理。实际上，这一类药物对于滑膜炎是必须的，也是治疗过程中必不可缺的方案，这一类药物是通过消除关节腔及滑膜的炎症，而实现镇痛效果，同时可以缓解关节的肿胀。对于关节腔积液，少量积液是完全可以自己吸收；对于大量关节腔积液患者，我们不推荐反复抽液体，关节腔就好比一个蓄水池，如果不能将进水龙头关闭，无论怎么抽水，蓄水池里面总是源源不断有水进来。也就是说如果滑膜炎症不能控制，反复分泌过多滑液，无论你怎么抽取液体，关节还是会继续肿胀，只有真正控制滑膜的炎症，滑膜不在分泌液体，这样才能真正彻底控制关节腔积水。无菌性滑膜炎治疗方法大体分为如下三种：（1）药物治疗：目前治疗药物以非甾体类抗炎镇痛药为主（双氯芬酸钠，戴芬，西乐葆，力美松，安康信等），主要分为口服与外用两大类。外用药物均为抗炎镇痛药，对滑膜的慢性炎症或较重的创伤急性期的治疗作用有限。口服药与外用药作用机理相近，可以减轻疼痛等不适症状。对于合并关节炎患者，可以联用硫酸或盐酸氨基葡萄糖。（2）抽取关节腔积液（不推荐）：主要目的是为了减轻关节腔内的压力，改善患者关节胀痛和屈伸活动受限等症状，适用于关节腔积液量较大的患者（操作时必须严格执行无菌要求，防止出现关节感染）。对于滑膜炎较重的患者还可以考虑在抽吸操作结束以后用弹力绷带对患侧膝关节进行适当的加压包扎，以期减缓积液的产生。（3）关节腔注射疗法包括封闭针、玻璃酸钠注射液等，往往与关节腔积液抽吸治疗配合进行，先将关节腔积液尽可能抽吸干净，然后将封闭针或者玻璃酸钠注射液直接注射进关节腔内，再用弹力绷带适当加压包扎。（4）消除避免滑膜炎的诱发刺激因素对于急性损伤引起的滑膜炎，关节制动2-3周是很有必要的，同时要避免关节受凉，急性期避免运动，减少步行距离，儿童滑膜炎还可以适当皮肤牵引。（5）手术治疗对于因类风湿，强制性脊柱炎等引起的滑膜炎年轻患者，以及绒毛结节状滑膜炎等必要时可以考虑手术切除滑膜，避免进一步侵害关节软骨及骨组织。对于年长者、骨质增生及骨性关节炎继发的或者由于其他内科疾病（最常见的是类风湿）治疗不当而导致的重度滑膜炎患者，除了滑膜炎之外，更主要的问题是其关节软骨面的磨损或者侵蚀破坏，所以单纯的滑膜清理、切除并不能从根本上解决问题，此时优先考虑做全膝关节表面置换手术。在将病变的关节面换成人工关节假体的同时，还要对关节腔内的炎性滑膜组织进行非常彻底的清除，以确保术后不会出现炎性积液（术后的关节腔内为血性积液），再配合以专业规范的个体化术后康复训练计划，基本可以帮助患者恢复到正常或者接近正常的生活状态。如何预防滑膜炎？1.避免膝关节过度活动及劳损，特别是双下肢剧烈运动者(如舞蹈演员、运动员、搬运工等)更要注意劳逸结合，长期、过度、剧烈的运动或活动是诱发滑膜退变的基本原因之一，尤其对于持重关节(如膝关节、髋关节)，过度的运动使关节面受力加大，磨损加剧。2.控制体重过于肥胖者，要适当控制饮食，注意调整饮食结构，减少热量的摄入，将体重控制在适当的范围之内，减轻关节上的压力和磨损程度，可以预防关节滑膜炎。过重的体重会加速关节软骨的磨损，使关节软骨面上的压力不均匀，造成滑膜炎。3.适当运动因为关节软骨的营养来自于关节液，而关节液只有靠“挤压’才能够进入软骨，促使软骨的新陈代谢；适当的运动，特别是关节的运动，可增加关节腔内的压力，有利于关节液向软骨的渗透，减轻关节软骨的退行性改变，从而减轻或预防滑膜炎，尤其是关节软骨的增生和退行性改变。4.注意保暖，避免受凉要注意调整自己的衣着，保护好滑膜炎容易发病的膝关节部位，不要再贪恋空调，平时多注意活动锻炼，更好的预防滑膜炎，必要时穿戴护膝既可以保暖，也可以保护关节。5.合理膳食避免酸性物质摄入过量，饮食的酸碱平衡对于滑膜炎的治疗及并发症的防治是十分重要的一个环节。老年人可以适当补充钙质、维生素D等与骨代谢关节密切的药物，同时从事适度的体育锻炼，以减慢骨组织的衰老和退行性改变进程。

发病机制 椎-基底动脉缺血是颈性眩晕的常见病因，相当多的学者认为这与椎动脉痉挛有关，而椎动脉周围交感神经丛受到刺激导致血管痉挛是主要因素。椎神经与椎动脉相伴穿行于横突孔内，并不断发出各级分支分布至椎动脉外周形成网状神经纤维，其在第3颈椎-第5颈椎分布最为密集。同时来自颈中交感神经干的神经纤维也支配该段椎动脉，因此可以得出椎动脉接受椎神经与交感神经双源支配的结论。 由于此段椎动脉有致密的交感神经分布于表面，当压迫、炎症等刺激出现时，交感神经便极为敏感，极易使附着于椎动脉表面的神经进一步受到刺激，促使椎动脉痉挛的发生。当某一节段颈椎发生病变（如颈椎骨质增生、颈椎失稳、颈椎管狭窄等）时，其相邻椎动脉周围的神经丛即会受到压迫、刺激，引发颈交感神经兴奋，促使儿茶酚胺释放增多，造成椎动脉及颈部动脉系统血管的痉挛，引起该段动脉供血不足。故颈源性眩晕的发生，与椎动脉受压及交感神经丛受到刺激导致椎动脉痉挛密切相关。 03 检查、诊断 症状 ①眩晕：为最突出的症状，可为旋转感、摇摆感、不稳感、浮动感、失定位感、昏沉感等，多于回头转颈、起床卧床、伸屈颈部等头颈体位改变时发生，有瞬现瞬逝、持续数秒，也有长达整天甚至数天，但多数持续时间较短，发作频率可1天数次至1年数次不等，轻重程度悬殊。 ②头颈部症状：头痛、颈痛，以偏头痛、后头痛或项枕部痛、颈后痛为主，头面颈部感觉异常、颈硬感。 ③交感神经亢进症状：恶心、呕吐、胸闷、心慌、出汗异常、失眠、多梦等。 ④五官症状：如耳鸣、听力下降、鼻塞、咽痛、咽喉异物感、声音改变、视物模糊。 ⑤脑缺血症状：记忆减退、共济失调、晕厥、猝倒。 体征 颈活动受限、颈肌紧张；压痛，多在棘突或风池穴附近；棘突偏歪征；旋（转）颈试验阳性、Romberg氏征阳性。 影像学及实验室检查 ①X线正侧位、张口位及动力位摄片：常可发现颈部的阳性影像征象，如椎间盘变性、骨质增生、生理弯曲度改变、椎体不稳、寰枢关节结构紊乱等。 ②CT、MRI及MRA：可显示颈椎管断面大小、形态及横突孔有无异常，MRI可观察脊髓、神经根、椎间盘病变，MRA可显示椎动脉病变部位及其弯曲、扭转、狭窄、畸形等。 ③经颅多普勒超声（TCD）：可判断椎动脉供血情况。④颈部B超：可显示双侧椎动脉情况。 ⑤前庭功能检查及听力检查。 ⑥平衡功能检查。 04 治疗方法 非手术疗法是颈源性眩晕的基本疗法，主要是通过降低颈部肌肉组织紧张度、解除局部炎症水肿等方法减低神经的兴奋度，减少外界对颈椎的刺激因素，以起到缓解眩晕症状的目的，治疗上常用药物有钙离子拮抗剂、血管扩张剂、抗血小板凝聚、神经营养药物等。 刘颖采用随机对照方法，在治疗组应用丹参的同时，加用奥扎格雷钠与丁咯地尔注射液进行治疗，结果治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。王萍选择发病在48 h以内的椎动脉型颈椎病92例，随机分为治疗组46例，给予纳洛酮静脉滴注，对照组46例用654-2（山茛菪碱）10mg/d静脉滴注，结果治疗组疗效明显高于对照组（P＜0.01），复发率低于对照组（P＜0.01），且未见明显副作用。 甄建壮将对照组使用倍他西汀（西其汀），观察组在对照组基础上加用纤溶酶100 u加入生理盐水250mL静脉输注，结果观察组在改善临床症状、降低血浆纤维蛋白原及加快椎动脉、基底动脉收缩期血流速度等方面与对照组比较具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；治疗后观察组和对照组总有效率分别为100.0%和87.5%（P＜0.05）；因此加用纤溶酶治疗椎-基底动脉供血不足可降低血浆纤维蛋白原，改善动脉供血，提高疗效。 应用手术疗法可以降低、解除椎动脉受压，减少周围神经的刺激，保持颈椎稳定，这是目前治疗颈性眩晕的主要方法。陈阳将确诊为椎动脉型颈椎病的66例患者均行颈椎MRI及椎动脉MRA检查，证实颈椎退行性变及椎动脉形态异常，根据术前颈椎MRI选取突出较重的1～2个间盘行颈椎间盘PLDD术（经皮激光椎间盘汽化减压术）；术后总体优良率达到87.88%，术后6月总体优良率为86.36%；同时患者行PLDD术后数分钟，眩晕、头痛、耳鸣、视物模糊、胸口憋闷等症状有不同程度的缓解或消失。 王麓山对13例椎动脉型颈椎病行植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离术，随访6～36个月（平均20个月），根据Nagashima疗效评定，优7例，良5，差1例，得出植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离对交感型椎动脉型颈椎病有较好疗效。 运动治疗 ①颈椎活动度练习：端坐位。头颈做前屈、后仰、左右旋转、左右侧倾运动。要求动作平稳缓慢，充分用力，幅度尽量达到极限，运动到极限时保持2～3秒再做下一个动作。每个动作重复8～10次。 ②颈肩肌强化练习：a.端坐位，双手用掌面分别置枕后、额前，分别抵抗颈后伸、前屈，持续对抗4～5秒，重复8～10次。b.端坐位，双手掌合置于头两侧颞部，抵抗颈两侧旋转、倾斜，持续对抗4～5秒，重复8～10次。c.端坐位，双手自然下垂于体侧，做耸肩动作，先左肩，再右肩，再两肩同时做，然后两肩同时做顺时针方向的旋转动作，再做逆时针方向的旋转动作。 物理因子治疗 ①直流电离子导入：用直流感应电疗机，配20%钩藤离子导入液。辅助极（负极）放置枕部，钩藤眼垫2个放置眼部（正极），电流量：2～3mA，治疗时间每次20分钟，1次/日，2周为1疗程。 ②超声波疗法：采用超声波在颈背移动法治疗，常用强度为0.8～1.2W/cm2，时间8～10分钟，1次/日，2周为1疗程。 ③超短波疗法：使用大功率超短波，两块电极于颈部前后对置，急性期常用无热量或微热量，时间10～12分钟，1次/日，慢性期可改为温热量，时间15分钟，1次/日，2周为1疗程。 牵引治疗适用于有颈椎间盘突出症患者，一般多采用坐式，也可用卧式。如主要作用于下颈段，牵引角度可前倾15°～30°，如主要作用于上颈段，则前倾角度应更小或垂直牵引。间歇牵引的重量可用其自身体重的10%～20%。持续牵引则应适当减轻。牵引时间：连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，1次/日，2周为1疗程。 心理行为治疗 生活方式的调整和改变急性发作时宜卧床休息，24小时后应尽量起床活动。纠正日常生活中的不正确姿势或不良习惯，如长时间低头伏案，读书、写字姿势不端正，枕头高度及放置位置不合适，大幅度甩头。避免外伤，防止跌倒，尤其头颈部挥鞭样损伤。 由于颈性眩晕的患者平衡功能和姿势调适往往有缺陷，在暗处或凹凸不平，有障碍物的地方行走容易跌倒，应注意避免（详细可参考2009年第19期“老年人摔倒的康复指导”一文）。坚持颈椎体操的锻炼，锻炼具体方法和注意事项要征求医师或治疗师意见。控制会影响颈椎病或椎-基底动脉供血不足的基础疾病，如高脂血症、高血压病、糖尿病。 心理疏导据统计，在所有眩晕患者中，约40%有心理障碍，尤其焦虑心态，或有恐惧和惊慌，应向患者解释眩晕的原因，并提示经过适当治疗，症状可以减轻，同时教会日常避免或减轻眩晕发作的方法。 药物治疗 急性发作期或症状较严重者，可选用前庭抑制剂、镇静剂及改善脑供血、调节脑细胞代谢、抗凝、降血黏度、调节自主神经等药物，非甾体类抗炎药也常选用。 抗眩晕：①西比灵5～10mg，1次/日。②敏使朗6mg，3次/日，或12mg，2次/日。③眩晕停25～50mg，3次/日。④安定（10mg）或非那根（25～50mg）。 止呕吐：①吗丁啉10mg，3次/日。②胃复安10mg，2～3次/日。 扩张血管及改善供血：①地巴唑10mg，3次/日。②复方血栓通胶囊2片，3次/日。③都可喜1片，2次/日。 神经营养药物：如维生素B族、弥可保、泛敏补、神经妥乐平、恩再适等。 非甾体类抗炎药物颈部疼痛时用：①芬必得0.3g，2次/日。②扶他林25mg，3次/日，或缓释片75mg，1次/日。③莫比可7.5mg，1次/日。④非甾体类抗炎外用剂型的应用，如扶他林乳胶、法斯通凝胶等。

痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标，缓则治本的原则，痛风同样也要「分期治疗」，如果用药不当，反而会加重病情，有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。那么，在痛风急性发作期，应该如何正确处理呢？ 关节红肿热痛，局部如何处理？ 在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。 对局限于 1～2 个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。 急性发作期，止痛药物该咋选？ 可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年《中国痛风临床诊治指南》，痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。 非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头 1～2 天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。 秋水仙碱是终止发作的特效药，传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 给予 0.5 mg（1 片）口服，出现下列 3 个指标之一即应停药： ①疼痛、炎症明显缓解； ②出现恶心、呕吐和腹泻等； ③24 小时总量达 6 mg。 传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量 1 mg（2 片），1 个小时后用 0.5 mg（1 片），12 小时后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，2～3 次/日。 与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。 如果前面两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之后每 1～2 天减少 5 mg，10～14 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。 对发作时疼痛严重者，可联合用药，如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」；但一般不采取「非甾类消炎药+糖皮质激素激素」，因为该方案对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。 急性发作期，降尿酸药物的应用时机应如何把握？ 临床上，有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后，关节疼痛症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事呢？ 原来，痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，用药后血液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向血液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性痛风的发作。 正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风，因此，在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标，缓则治本的原则，痛风同样也要「分期治疗」，如果用药不当，反而会加重病情，有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。那么，在痛风急性发作期，应该如何正确处理呢？ 关节红肿热痛，局部如何处理？ 在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。 对局限于 1～2 个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。 急性发作期，止痛药物该咋选？ 可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年《中国痛风临床诊治指南》，痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。 非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头 1～2 天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。 秋水仙碱是终止发作的特效药，传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 给予 0.5 mg（1 片）口服，出现下列 3 个指标之一即应停药： ①疼痛、炎症明显缓解； ②出现恶心、呕吐和腹泻等； ③24 小时总量达 6 mg。 传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量 1 mg（2 片），1 个小时后用 0.5 mg（1 片），12 小时后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，2～3 次/日。 与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。 如果前面两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之后每 1～2 天减少 5 mg，10～14 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。 对发作时疼痛严重者，可联合用药，如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」；但一般不采取「非甾类消炎药+糖皮质激素激素」，因为该方案对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。 好 急性发作期，降尿酸药物的应用时机应如何把握？ 临床上，有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后，关节疼痛症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标，缓则治本的原则，痛风同样也要「分期治疗」，如果用药不当，反而会加重病情，有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。那么，在痛风急性发作期，应该如何正确处理呢？ 关节红肿热痛，局部如何处理？ 在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。 对局限于 1～2 个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。 急性发作期，止痛药物该咋选？ 可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年《中国痛风临床诊治指南》，痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。 非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头 1～2 天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。 秋水仙碱是终止发作的特效药，传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 给予 0.5 mg（1 片）口服，出现下列 3 个指标之一即应停药： ①疼痛、炎症明显缓解； ②出现恶心、呕吐和腹泻等； ③24 小时总量达 6 mg。 传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量 1 mg（2 片），1 个小时后用 0.5 mg（1 片），12 小时后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，2～3 次/日。 与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。 如果前面两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之后每 1～2 天减少 5 mg，10～14 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。 对发作时疼痛严重者，可联合用药，如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」；但一般不采取「非甾类消炎药+糖皮质激素激素」，因为该方案对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。 急性发作期，降尿酸药物的应用时机应如何把握？ 临床上，有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后，关节疼痛症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事呢？ 原来，痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，用药后血液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向血液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性痛风的发作。 正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风，因此，在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸药物，而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。 但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。 为了防止疼痛反复，也可以尝试在服用降尿酸药物的同时，配合小剂量的秋水仙碱（如 0.5 mg，qd）或非甾体类消炎药。 如果急性期血尿酸不高，疼痛过后降尿酸药物还用不用？ 有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。 急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以＜360 mol/L 为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应＜300 mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。 原来，痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，用药后血液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向血液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性痛风的发作。 正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风，因此，在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸药物，而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。 但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。 为了防止疼痛反复，也可以尝试在服用降尿酸药物的同时，配合小剂量的秋水仙碱（如 0.5 mg，qd）或非甾体类消炎药。 如果急性期血尿酸不高，疼痛过后降尿酸药物还用不用？ 有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。 急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以＜360 mol/L 为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应＜300 mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸药物，而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。 但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。 为了防止疼痛反复，也可以尝试在服用降尿酸药物的同时，配合小剂量的秋水仙碱（如 0.5 mg，qd）或非甾体类消炎药。 如果急性期血尿酸不高，疼痛过后降尿酸药物还用不用？ 有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。 急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以＜360 mol/L 为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应＜300 mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。

一、何谓高尿酸血症和痛风高尿酸血症、痛风是一常见的慢性病，病程较长，在超重或肥胖型的中老年人群中发病率较高，男性多于女性，其发病原因可分为原发性和继发性二种，原发性高尿酸血症主要由于体内嘌呤代谢紊乱导致体内产生过多的尿酸，继发性是由于肾功能受损排出尿酸的能力下降而引起的血中尿酸增高。长期的血尿酸过高，可引起痛风性关节炎、痛风石、泌尿道结石和肾脏病变。患有慢性痛风的病人，在精神紧张、过度疲劳、关节损伤、创伤感染、饮食不当和寒冷刺激等情况下可诱发痛风急性发作。急性发作时可有发热，局部关节的红、肿、痛、热等症状。在慢性期主要表现为慢性关节炎、痛风石、尿酸性肾结石以及肾功能损害。痛风石常见于耳廓、手指、脚趾关节等外侧，痛风患者常同时伴有高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等病症。二、日常饮食与高尿酸血症的关系人体内的尿酸来自二个方面，主要是由体内嘌呤生物合成代谢而来称为内源性来源，占血中尿酸来源的大部分。另有约20%是从富含嘌呤的食物中摄取，称外源性来源。饮食中摄入的嘌呤过高，可使血中尿酸升高，也可诱发痛风的发作。合理饮食可减少食物性的尿酸来源，并促进尿酸排出体外，而饮食不当可诱发急性发作，因此痛风和高尿酸血症的患者要经常注意合理而恰当的饮食。三、日常饮食中应注意哪些问题1、体重要控制：肥胖者容易患痛风，因此应使体重保持在正常的范围之内，要经常称体重，使自己每天摄入的食物既满足营养的需要又不会使体重过高，如健康允许的话，应有适当的运动以增强体质，防止肥胖。如需减肥，要在医师和营养师指导下进行，体重下降不宜过快，以免产生酮体而影响尿酸的排出。2、油脂要少食：高脂肪饮食可影响尿酸排出体外，脂肪也是高能量的营养素，进食过多的油脂易使能量过高，导致肥胖，因此应避免食用猪牛羊肥肉和肥禽，烹调时应少用油。3、肉禽要适量：各种肉类、鱼虾、禽类是富含蛋白质的食物，也是嘌呤含量较高的食物，所以高尿酸血症和痛风病人不宜进食过多的肉禽食品。4、水份要多饮：水份能帮助尿酸排出体外，日常饮食中可多选用含水份多而又有利尿作用的食物及增加饮水量，使之能保持每日摄入8~10杯的水，不少于2000毫升。5、嘌呤要限量：急性痛风患者每日食物中嘌呤的摄入量应低于150毫克，缓解期可适当放开。根据各种食物中的嘌呤含量，可将食物可分为四大类：第一类食物可按需要适量食用，急性痛风发作时多选用第一类食物；高尿酸血症患者和慢性痛风可适量食用第二、三类食物，每次以100克为限，最好先汆水后烹调食用以减少嘌呤摄入量；第四类食物以避免食用为宜。6、烟酒要免除：吸烟有害健康，饮酒可引起体内乳酸累积而抑制尿酸的排出，增加体内尿酸盐的沉积，特别是啤酒可显著增加痛风风险，酗酒常常会诱发痛风的急性发作，因此痛风患者应禁烟免酒。7、蔬菜要多食，水果要适量。蔬菜为成碱食物，有利于改善体内的酸碱平衡，有利于预防尿酸结石，水果虽好，但由于果糖过多可加速尿酸生成，增加痛风的风险，故不宜大量食用。8、烹调要合理。食物烹调以蒸、煮、焯拌、炖等方法为宜，免用强烈、辛辣的调味品，食盐摄入量少于4克/天为宜。避免油炸、高油、高糖的食物以及盐腌食品。四、食物的选择和搭配第一类：嘌呤含量很少，可以根据需要适量选用的。谷类：大米，小米，小麦，荞麦，玉米，面粉等各类谷物，各种淀粉。蛋类：各种蛋及蛋制品。但蛋黄中胆固醇较高，每日以1只为宜。乳类：各种鲜奶、奶酪及其他奶制品，但以低脂不加糖为好。蔬菜类：各种蔬菜如卷心菜，胡萝卜，青菜，黄瓜，茄子，莴笋，甘蓝，南瓜，倭瓜，西葫芦，冬瓜，番茄，萝卜，土豆，黄芽菜，各种薯类，芋艿，果胶、豆胶。水果类：各种鲜果及无糖干果。饮料：淡茶，苏打水，咖啡（无糖）。其它：海参，海蜇，海藻，枸杞，海带，木耳，嫩豆腐等。各种油脂和糖，本身不含嘌呤，但由于要控制热能，应适量选用。第二类：嘌呤含量较少的食物四季豆，青豆，菜豆，菠菜，蘑菇，麦片，蟹，牡蛎，鸡肉，羊肉。第三类：嘌呤含量较多的食物。扁豆，干豆类，干豌豆，鲤鱼，鲈鱼，贝壳类水产，猪肉，牛肉，牛舌，小牛肉，鸭，鹅，鸽子，鹌鹑，兔，鳝鱼，鳗鱼。第四类：嘌呤含量最多的食物，应避免食用。胰脏，肝，肾，脑，肉汁，凤尾鱼，沙丁鱼，火锅汤等。

1 什么引起了足跟痛？ 足底筋膜炎是引起足跟痛的最常见病因之一。足底筋膜炎是用来描述足部“跖腱膜”的炎症。跖腱膜是连接跟骨和趾骨的坚韧带状组织。 足底筋膜是一条坚韧的组织带，将脚跟骨连接到脚趾。足底筋膜炎引起的足跟痛经常发生于长期跑步、跳跃或站立的人群。大多数有这种足跟痛的患者即使不治疗，也可在1年内好转。 2、足底筋膜炎有何症状？ 足底筋膜炎最常见的症状是足跟和足底深部的疼痛。这种疼痛往往在早晨刚下床活动时最严重，在久坐后站起时也可能较严重。 3、如何缓解症状？ ●休息：通过休息使足部逐渐恢复，但不要完全停止活动。从长远来看，完全停止活动可导致更严重的疼痛和僵硬。 ●足部冰敷；冰敷足跟，一次20分钟，每日可多达4次，这可能会缓解疼痛。锻炼之前进行冰敷和按摩足部也可能有帮助。 ●做特殊的足部锻炼–某些锻炼有助于缓解足跟痛。您可每日进行如下锻炼。 可以缓解足跟痛的锻炼 （1）保持腿伸直坐正，并用长条毛巾缠绕脚，然后向自己身体的方向提拉脚的上部，保持10秒到30秒，每次训练重复5次，每天两次训练。也可以用脚抵住并推挤毛巾。此项训练可强化脚部肌肉。 （2）将腿放置于椅子上使脚保持悬空，脚趾并拢屈曲，然后通过旋转脚踝使脚趾画圈。 （3）将脚趾卷曲在书的边缘上，然后伸直，每次2分钟，每天2次。 （4）将脚趾卷曲在毛巾上，然后抓紧并释放，不断重复抓取然后释放毛巾1至2分钟，每天2次。 ●使用止痛药：如果您的疼痛较严重，您可尝试非处方止痛药，如布洛芬(商品名：Advil、Motrin等)和萘普生(商品名：Aleve等)。但如果您有其他医学问题或已在使用其他药物，请在使用新的止痛药前先询问医护人员。 ●穿牢固的鞋子：最好穿能提供充分缓冲且足弓和足跟支撑良好的胶底运动鞋。硬底鞋也会有帮助。而在鞋中放置填充式或凝胶足跟垫也是有用的。 ●夜间戴上夹板：一些患者在睡觉期间戴上保持足部伸直的夹板会感觉更好。 4、针对足底筋膜炎的检查 没有。但通过了解您的症状和进行体格检查，医护人员应该能判断您是否患有此病。他们可能建议进行X线检查或其他检查，以评估您的症状是否可能由其他情况引起。 5、如何治疗足底筋膜炎？ 第一步是尝试一些您可自行实施的措施。但如果您未见好转或您的症状较严重，医护人员可能会建议： ●以一种有助于支撑足部的特殊方式贴扎足部(如下图) 足底筋膜炎足底贴带 （您也可以使用运动带）从左至右步骤为： （1） 在脚的水平线上缠一条胶带。 （2）从脚后跟的一侧开始，在脚后跟周围缠绕第二条胶带脚跟，然后回到第一条胶带。 （3）将第三条胶带缠在脚后跟上，从小趾下方开始，就像在步骤2中所作的一样，这次，将脚跟圈起来，然后将胶带缠成十字形，使其在大脚趾下方结束。 （4）重复步骤3，胶带不需要完全对齐。胶带可以保持缠绕固定1周。 ●使用量身定制的特殊鞋垫 ●类固醇足部注射，该药有助于缓解疼痛 ●在足部和踝部放置夹板 ●手术，此方法仅用于某些经其他治疗后未见好转的病例 部分医生还建议“冲击波疗法”，这种治疗可引起疼痛，尚未被证实有效。 6、如何避免再次发生足跟痛 以下措施来减少疼痛复发的机会： ●穿合脚的，可提供充分缓冲且能支撑足跟和踝部的鞋子 ●避免穿拖鞋、人字拖、懒人鞋及不合脚的鞋子 ●避免赤脚走路 ●不要穿破烂的鞋子 搜索视频来自我国台湾尤稚凯医生对足底筋膜炎运动缓解和治疗的介绍。

头晕和眩晕是临床上最常见的症候，是内科门、急诊就诊最多的疾患之一。美国的调查研究显示，65岁以上人群中大约有19.6%有头晕及平衡障碍症候。美国和英国另一项基于社区人群的调查头晕发生率为21%~29%。在一项社区头晕的研究中每月有头晕发作的占 51%，每天头晕的占35%。 实际上人的一生当中都会有头晕的感受，说明头晕的司空见惯。但众多医师对头晕和眩晕的诊断和认识却并不很清晰。尤其随着当今医学的迅猛发展，原有书本上对于头晕和眩晕的诸多概念已经过时或不合时宜了。但是，我们的诸多讲师和临床大夫还再沿用着过去的惯性认识与诊疗思路，教育着新的医学生，诊疗着新病人。 这就是我们常见到的头晕/眩晕症候最多使用的诊断 “颈性头晕”或“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”、梅尼埃病或梅尼埃综合征、前庭周围性眩晕，连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。而这些诊断与国外的头晕/眩晕最常见诊断相去甚远。为此，笔者结合自己的临床实践总结和国外的经验介绍头晕、眩晕的概念与诊断中存在的问题。 一、头晕和眩晕诊断中存在的问题 尽管头晕和眩晕症状常见，但有的大夫对于头晕和眩晕的诊断常常比较 “困惑”和“随意”。 “困惑”：的确某些头晕有时由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断。 “随意”：临床大夫对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地给予了“脑供血不足”、“颈性头晕”的诊断，或者干脆就以“头晕”二字进行症候学诊断，而不是深入进行头晕与眩晕的诊断分析与思考。 举例：当一个患者以头部活动时出现头晕或眩晕为主述时，不同专科的医师对其诊断常常不同，部分医师常常以已之见或从所在学科的视角片面地加以诊断。有的仅仅看颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕或颈性眩晕；有的看经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度偏快就诊断动脉狭窄或痉挛造成了脑供血不足；有的根据单纯的眩晕直接诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的医师笼统的以“虚”字辩证。结果，同一患者像被“盲人摸象”一样给出诸多不同的诊断，诊疗措施也不尽相同，而患者收效甚微，有的甚至加重病情。有的转换性障碍型[癔病]心因性头晕的患者被误以为是颈性头晕或颈椎病，采取传统的正骨或针刀治疗，也会收到意想不到立竿见影的“奇效”，而治疗师还以为是治疗得法。有的类似患者甚至被施以颈椎手术而一言难尽。 因此，应当理清头晕、眩晕的概念，掌握常见头晕与眩晕疾病的特点，避免盲目诊断与治疗。 二、正确理解头晕和眩晕的概念 头晕(dizziness)概念可分为下列四类情况：头昏(lightheadedness)、眩晕(vertigo)、平衡不稳(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。这些症状发生在患者意识清醒之下。换言之，在意识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病是不包括在内的。头晕是总的概念，眩晕、头昏仅仅是它的一部分。 头昏 指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神心理因素等常常引起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程，不一定是病理机制，如睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等，若适时调整可以纠正。 眩晕 患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的症候，多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。如梅尼埃病、前庭疾病、耳石症、前庭性偏头痛、脑干病变等常发生眩晕。眩晕时一般患者不敢睁眼，常伴有恶心，严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，有的可伴眼震、共济失调等神经系统定位体征。 晕厥前状态 指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性调节障碍、直立性低血压发生时，容易出现晕厥前状态。 平衡不稳 指有行动中站立不稳，或运动失调的头晕症候，如帕金森病、共济失调症、周围神经病等常出现此表现。 因此，对于就诊的头晕患者应当区分他们是否是头晕，是头晕中哪种分类。当然，对于患者个体而言，在头晕症候发生时可以有头昏、眩晕、或平衡不稳症状的单独出现，同时出现或相继出现的情况。有人把头晕与眩晕绝对分开实际上是不符合实际的。 三、了解头晕症候的分类 头晕的疾病分类一般按非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类来区分。 非前庭系统疾病性头晕 主要指由内科系统疾病[如心血管疾病(血压高低,心率失常)、血液疾病(贫血、红细胞增多症);内分泌疾病]、环境变化及活动过度[高温,中暑,久立,过劳等]、头部轻度外伤后综合征、视觉疲劳及眼部肌病(如重症肌无力、青光眼等)、五官的炎症(口腔、副鼻窦炎)、上感及药物影响或药物中毒等引起。此外，也还包括心性头晕，如抑郁焦虑状态、轻躁狂等。 前庭系统疾病性头晕 又分成中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性发作性位置性眩晕、美尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭系统疾病性头晕包括椎基底动脉供血不足、后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累、又有周围前庭受累性表现，如偏头痛眩晕(即偏头痛等位症)可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候，外周前庭检查少数又可有单侧半规管轻瘫(文献报告发生率为8.1 到 23.8%不等)，随着时间多数可恢复。 国外最新文献资料统计来看，头晕常见病因主要良性发作性位置性眩晕(BPPV)、偏头痛性眩晕、精神源性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或脑卒中。而像美尼埃病、前庭神经(元)炎、或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)等属于较少见的头晕情况，颈性头晕国外越来越少提及，而且也拚弃所谓的颈交感性眩晕的概念，一般颈性头晕多指颈椎过度屈伸损伤或颈部外伤所致的情况。由于国内患者就诊相对限制较少，所以，相当多的后循环缺血及高血压病所致的头晕患者不经过初级诊疗中心，就可以到三甲医院就诊，因此，国内头晕患者的比例中后循环缺血的比例就偏高，而在欧美国家这些患者可能在初级医疗中心就已经被诊疗，一般较少到大医院就诊。这也就是国内外头晕和眩晕病因组成比例不一致的原因所在。 四、掌握头晕常见疾病的特点和诊断思路 图1 笔者结合实践体会，总结了一个简单诊断头晕与眩晕的诊断路线图[图1]，可以根据它在临床实践中进行头晕、眩晕病因的快速判断。这也需要医师对各种病因所致头晕、眩晕疾病的特点充分把握，才能迅速判断。 比如说，良性发作性位置性眩晕（耳石症）的特点是头位变化出现眩晕，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”、眩晕“瞬间即逝”，反复发生，可自行好转。前庭性偏头痛（偏头痛性眩晕），也就是偏头痛等位症。其特点是反复伴有或不伴有头痛的眩晕发作，症候发作持续时间短则数十秒，长则数天（多在5min-72h）。发作时多伴恶心、呕吐（吐后症状减轻），可出现畏声、畏光、喜静、心情烦糙，可有视物模糊表现，少数患者可有极短暂的意识模糊，症状发作时若头位变化时可使晕加重，一般安静休息或睡眠后症状即可好转。 心因性头晕（psychogenic dizziness），也有的称之为精神性头晕（psychiatric dizziness）。这类患者头晕与精神障碍或心因性因素有关，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等。患者虽以头晕或眩晕就诊，但常伴随较多躯体化症状，如心慌、胸闷、消化不良、睡眠不佳等。症状往往多在数月以上，甚至数年，几乎天天晕，有的伴有主观感觉障碍、假性共济失调等症状。我们近期在《中华内科杂志》上总结了208例心因性头晕患者的临床症候特点，将其分为焦虑-抑郁状态型、转换型障碍型、躁狂状态型三大表现类型。 此外，也应注意以眩晕起病，但症状体征不明显，头颅MRI检查阴性的后循环缺血所致的恶性眩晕，之所以称之为恶性眩晕，是指后续容易发生为脑梗塞的情况，有的甚至大面积脑干梗塞或影响网状结核、呼吸中枢等而危及生命。对于梅尼埃病应当掌握其耳鸣、耳聋、眩晕、耳内闷胀感的特点。 总之，把握好不同头晕与眩晕疾病的特点，并加以鉴别，熟悉诊断思路，这样就能快速进行初步诊断，为下一步采取 必要的辅助检查及治疗提供正确方向。

颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎滑脱对于医学而言，都是“退行性疾患”，也叫“退行性变”或者“退变”。说白了，就是“老了＋累坏了”，约等于头发变白，皮肤出现皱纹。衰老是人之常情，从20岁之后就开始老化。人人如此，到90岁每个人都这样。如果做完手术，一切就都好了吗？能够一劳永逸吗？我的答案是“不能”。文章最后是术后咨询二维码，亲民价格回答我的术后患者提问。在我的患者中常见以下误区－－两个极端：一种是惧怕手术而坚决地拒绝手术，过度相信“药物”“养生”“秘方”，这个问题请详见另一篇科普文章：点击链接，了解更多详情：脊柱手术：做不做？谁来定？一种是盲目相信手术的“威力”，盼望通过手术一劳永逸的解决问题。这个短文将主要分析。手术不可能解决疾病的基本因素－－“衰老＋劳累”。也就是说，手术无法根治“退变”。手术的作用是解决两个问题：1、神经受压（手术可解除神经受压）；2、脊柱支撑功能不足（手术植骨融合＋内固定－－也就是“打钉子”）即便手术，也不可能从根本上解决“衰老＋劳累”。因为这个病因现在治不了，过2百年可能行。如果真的能治，就可以“长生不老”＋“永远劳动”。点击此处参考我的文章 《术后复发怎么办？腰椎间盘突出症、颈椎病》点击此处请参考我的科普文章锻炼腰背肌的方法：小燕飞 或 蛙泳下面以腰椎间盘突出手术为例，进一步说明。1、最经典的腰椎间盘突出手术是“开窗法 腰椎间盘切除术”。这种手术是切除了突出的椎间盘，解除了神经压迫。一般术后症状缓解70%，术后复发率5-10%。一般切口4-5cm（因人而异，例如胖人伤口长），术后恢复1-2天出院。手术在直视下完成，手术风险较小。因为这种手术仅仅切除了10～20%的“坏的”椎间盘，相对“好的”椎间盘还保留着（请注意：仅仅是“相对”好的）。继续以前的生活、工作方式，术后复发的可能性为5～10%。另外临近节段椎间盘也可以劳累导致再次突出。2、第二常见的手术是“打钉子”。一般手术大一些、并发症多一些、恢复慢一些。对于必须的病例是“没有办法的好办法”。即便打了钉子，这个“被固定”的节段是没问题了，但相邻节段（上边或下边的一节）的椎间盘会继续老化，一般再次出问题的可能性还是5-10%。（北医三院 姜亮原创 转载请注明出处）3、“微创”是当今的热门，种类繁多，即便在欧美也属于尝试阶段、有待提高。(1)射频、臭氧、激光－－伤口1~2cm，适用于病情轻微的患者。大致目标都是让衰老的椎间盘缩小，减压效果间接，不可能停止“退变”。(2)椎间盘镜－－伤口2cm，身体内的操作如同切开手术，仅仅是表面的伤口减小。国外将脊柱退变的手术称为“买时间的手术”（buy time surgery)－－买一段时间，“坏了”再来买。英国的数据显示：腰椎间盘突出症的患者手术组与保守组，5年之后的身体情况相似－－区别在于，手术的患者恢复快，能够尽早恢复工作。也就是说，症状还忍得住，可以先保守；症状太重、忍不住时，则须尽快手术。出现下述情况时，必须尽快、甚至急诊手术：足下垂（脚腕抬不起来）、马尾神经损害（大小便控制不了、肛门周围麻木）、肌肉明显无力、肌肉明显萎缩。出现四肢麻木、无力、行走不稳、手不灵活时，应该尽早手术。（北医三院 姜亮原创 转载请注明出处）另外，不做手术的情况下，自己需要加强保护，避免外伤或者劳累，导致病情恶化。当然，手术是“没有办法的好办法”，也被称为“遗憾的艺术”。打个比方，手术类似救火，不可能根治火灾隐患，但是再次出现火灾，还能再救。术后出现症状反复时，一般是患者再次劳累或者受凉。多数是长期不注意“坐姿、活动、背肌锻炼”的结果。多数情况下，好好卧床休息1－2星期后，症状可自行缓解。少数患者症状持续，还可再次手术。但再次手术时，手术风险、创伤会比第一次大一些。总而言之，即便手术，自己的保护依旧重要：注意姿势、勤活动、加强腰背肌锻炼（终身锻炼）。这种自我保护应该是终生的。不能临时抱佛脚。刚刚术后我关注的问题是：目前恢复情况如何？有什么问题吗？目前四肢麻木无力整体恢复了多少，0（一点没有好），100（完全恢复正常）关于患者问我的常见问题包括：伤口换药/拆线/翻身/卧姿/起床/围领/围腰/回家/诊断证明。复查/拍片/提前预约/找我/找复查门诊/特殊情况1.换药：手术以后不需要很频繁的换药，如果伤口敷料湿了/血渗出来了，那么必须要换。敷料湿了以后，细菌可以顺着敷料进入伤口。干燥的情况下，不需特殊换药。拔除引流管的时候，医生会换一次药，您出院的时候，请医生帮助换一次药——就可以了。2.拆线：一般只有一针一线需要拆除——引流管固定线。伤口是可吸收的缝线。一般不需要拆除。需要拆除的缝线，在家附近的正规诊所就可以。拆线以后第2天就可以摘除纱布或者敷料。3.翻身/转头术后可以正常的翻身/转头。温柔一些就可以，不要太猛。平卧/侧卧/趴着都可以。侧卧不用仅仅是90度，30度/45度/60度/120度都行。手术以后至少两个小时要翻身一次，鼓励患者自己翻身，平躺侧卧都可。手术第1—2天，也可以请别人帮着。小心尿管、伤口引流管不要折弯，不要拉拽，就行。4.手术以后鼓励下地活动。一般情况下，手术后6小时或者是手术后第1天，开始鼓励下地活动。如果下地方便的话，就可以拔除尿管。活动量大小：一个月以内卧床休息为主。每次起来活动5分钟10分钟，别太累，一天活动半个小时到一个小时，按照自己的恢复情况，以伤口的难受不加重为准。一个月以后，日常活动不限制。三个月以后可以开始体育锻炼。5.围领/围腰，仅仅佩戴2星期就够了——3个目的：第一是保护肌肉，第二是减轻伤口疼痛，第三是纠正姿势——挺胸抬头。6.术后回家方法：附近患者正常回家。外地患者出院以后，一般建议在北京的周边宾馆住3~5天，心里踏实了，再启程回家。最好的方式是火车卧铺，或者是动车的一等座——可以半躺45度。飞机的缺点是安检时间比较长，另外飞机的颠簸有谁说不清。到家以后当地的家用车接一下就可以。可以选择副驾驶的的座位，座椅放倒；或者是后排座椅躺下，可以腿蜷起来。7.诊断证明：出院诊断证明格式某年某月某日至某年某月某日住院，手术方式（……），术后全休三个月。办理出院手续时，拿到诊断证明（一式三份，医院住院处，医院盖章）。8.提前预约复查。可以提前预约三个月以后的复查，复查的时候需要拍摄CT、核磁和X光片。北医三院拍片更为清楚，电子版的图片更利于术前术后的对比。CT与核磁需要提前预约，提前1-2个月的时间。每个星期三/星期五有专门的复查门诊。可以直接到门诊加号。有专门的主治医师负责。在门诊楼2层咨询护士台。电话82264202。出院时直接去复查门诊开检查单，开完检查单以后，就去交费、1楼放射科登记室预约，预约到三个月以后某个星期二上午拍片，下午找我看结果（电子版），晚上可以离开医院。第1次复查可以找我（加号，尽可能满足，如果患者太多，就不一定能够帮忙了），之后找专门的复查门诊就可以。第1次复查，早几个星期晚几个星期关系不大。9.如果有问题的话，急的情况直接去急诊室；不急的情况，请在网站留言，24小时之内回答我的术后患者，如果需要联系我，可以通过好大夫网站，扫描下面的二维码就行。收费标准是60元/3次——对于复杂问题，我会免费适当增加提问题的次数。也会通过好的在线网站给大家发问题，发评分表，让大家评价手术以后的改善情况。此处仅仅是科普文章，不等于门诊看病。请到当地医院专科医生那里就诊。点击此处，参考我的文章 《腰椎间盘突出的保守治疗》请点击链接，参考典型病例腰椎间盘突出症 21岁女性，开窗法腰椎间盘切... 腰椎间盘突出 Wallis 弹性固定 保留活动 微... 腰椎管狭窄症 内固定融合术 32岁男性 腰腿痛...点击链接，了解更多相关内容：1、腰椎滑脱现在严重啦，想手术. 2、76岁老汉手术咨询，手术风险？年龄太大？术前准备...3、颈椎病脊髓型 颈前路 52岁女性 四肢麻木无力2个月... 4 北医三院脊柱组手术大致费用与住院时间5 外地患者－－手术住院费的报销您可以申请我的电话咨询与我沟通，点击了解详情或者拨打预约电话4008-900-120(周一至周六09:00-19:00)，具体操作方式工作人员会告诉你。点击这里查看我的门诊时间点击这里预约我的门诊加号请点击链接，了解更多脊柱肿瘤相关内容：1、门诊脊柱占位病变的穿刺注意事项2、脊柱肿瘤的诊断与治疗进展3、脊柱转移瘤的诊断与治疗进展4、微创治疗 脊柱肿瘤 射频治疗骨样骨瘤5、巨大骨巨细胞瘤－－累及3节脊椎 整块切除6、北医三院 及 北方医院分部 交通指南(转载)7、76岁老汉手术咨询，手术风险？年龄太大？术前准备…8、外地患者－－手术住院费的报销、出院时间…9、脊柱手术 术前 需要戒烟、戒酒吗？10、北医三院 脊柱组的：住院手续 手术费用 住...[媒体报道]真实的美国工薪生活---医疗保险、教育、养老...(转载)[媒体报道]美国医疗费用高昂，误诊率20%(转载)请点击链接，了解更多科普知识：

适用于：腰肌劳损、腰肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎峡部裂、轻度腰椎滑脱、腰椎术后。颈椎、胸椎患者也可以锻炼，小燕飞可以锻炼整个背部肌肉（颈椎+胸椎+腰椎）。最好是终生锻炼。小燕飞的方法是：头和胸部抬起，双腿抬起。抬起后坚持5秒钟，然后放松、趴到床上5秒钟－－算一次。循序渐进，要求每天做60次。可分为2-3次，坚持6个月以上。腰椎术后患者最好是作为终身锻炼项目。此动作与瑜伽的动作相似。要点（不同之处在于）：1、小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面、吃上劲即可（胸部、腿部抬起1-2cm即可；峡部裂滑椎患者切忌过度抬高，否则将导致病情加重）；2、是一下一下的做，而非挺住长时间。类似的方法是蛙泳，每周2次，一次600~800米（必须有挺腰出水的换气动作）。最好是温水（干休所、温泉等地），或者游泳完毕，最好桑拿一下－－中医的解释是驱除寒气。相比之下，游泳的好处是属于娱乐，容易坚持；小燕飞的优点是经济实惠，缺点是枯燥，不容易坚持。最后一个注意的是：小燕飞是在腰部基本没有症状时做，如腰痛时（肌肉痉挛）时做，则越做越疼。但常见的现象是一不痛，就忙得忘记做了。姜亮原创文章，引用请注明出处。注：图示动作“很夸张”，小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面1-2cm即可，年纪越大，翘起来越低。1.坐直了，躺平了。最标准的坐姿是挺直腰板，也就是“坐如钟”；对腰椎伤害最大的坐姿，是前倾约70°，假如平卧时腰椎的负荷是1，站着时的负荷就是1.5，而当前倾70°时，腰椎负荷可就变成了2.5。常见错误就是“北京瘫”，窝在沙发上看电视、玩手机。睡觉的床选硬一些的就行（如硬质席梦思、棕垫），不一定要睡木板床（睡木板床是七八十年代的旧观念啦），别把枕头垫得太高。高枕无忧是错误的生活习惯。2.没事儿动一动就像是上学时的课间休息一样，每坐30分钟，可以活动一下颈腰椎；每隔60分钟，可以起来走一走，特别是爱久坐的上班族，过一会儿就可以起来接个水、上个厕所什么的，放松一下。 3.锻炼：腰背肌锻炼方法（1）五点支撑——初学者最容易掌握五点支撑动作对腰背肌力量要求较低，初学者比较容易掌握，适用于老年人、体弱者。具体方法是仰卧在硬床或者硬地板上，双膝弯曲，以双脚、双肩（或双肘）和头部为支点发力，将身体支撑并抬升，使大腿、臀部、腰部、背部处于一条直线，甚至可以让臀部更加拱起，高于膝与肩的连线。身体上举到最高位置后停留5秒钟，然后缓慢地落回床面，休息5秒钟。每30个起落为1组，每天练习三组。（2）小燕飞——最经济的锻炼腰背肌方法小燕飞需要在硬床或瑜伽垫上练习，做的时候要俯卧，手臂位于身体两侧（无需举起，举起将增加难度），同时抬起头和胸部（稍微离开床面5~250px即可），双脚也要跟着抬起，尽量让腹部支撑身体，这时你可以感受到腰背部肌肉收缩，动作到位后坚持5秒种，然后放松肌肉，趴到床上/垫子上5秒钟。完成这样的一套动作，算做了一次，要求每天做60次，可以分2~3组做完。坚持1个月以上，开始起效。刚开始的时候，可以循序渐进，逐渐增加运动量。坚持很重要，应该一星期坚持锻炼腰背肌5天。需要提醒大家的是，在腰椎疼痛的时候不能做小燕飞，强行锻炼只会越练越痛。此外，做小燕飞的目的是锻炼腰背肌，只要稍微离开床面就行，不用太用力；如果抬得太高还可能造成有些患者小燕飞后反而病情加重（如峡部裂、滑椎的患者，抬高25px即可）。65岁以上老年人也不要抬得太高。这一点与瑜伽锻炼的类似动作不一样——瑜伽是形体练习：抬得越高越好、持续时间越长越好，。（3）蛙泳——比较容易坚持的腰背肌锻炼法和小燕飞类似的锻炼方法是是蛙泳，每周2次，一次600~800米（出水换气时需要抬头、挺腰）。对于老年人、体弱者，如果有条件，最好是在有温水的游泳池锻炼，例如干休所、温泉。也可以游泳完毕后桑拿一下，等同于中医提到的“驱寒”。由于游泳的趣味性比较强，所以更容易坚持。实际上，蛙泳、小燕飞对颈椎（项背肌）、腰椎（腰背肌）都好。而一般人颈椎、腰椎都不太好，所以蛙泳、小燕飞是“一举两得”。（4）项背肌锻炼方法这种方法简便易行，适于单纯的颈椎病，适于在公众场合联系。它站着坐着都可以练，上身直立，头略后仰，双手交叉放在枕后（即后脑勺）部位，用力向后仰头，同时双手用力抵住枕部使头不能后仰，有种头和双手对抗的感觉。这个方法是迅速增强肩颈部肌肉力量的最好方式。建议每天锻炼200次，每次持续5~10秒钟，分2-3次完成。最好是颈部没有明显不适时开始锻炼，一般锻炼2周之后开始起效。请先到你的家庭医生处就诊，明确诊断后开始锻炼。但如果你已经出现了手脚麻木、疼痛、无力、踩棉感、大小便困难、肛门周围麻木等症状，这可能代表病情发展得比较严重了，请尽早到医院找骨科（专科医生）看看，千万不要在家自己盲目锻炼了哦。1.考虑手术的患者，您可以申请我的电话咨询与我沟通，点击了解详情或者拨打预约电话4008-900-120(周一至周六09:00-19:00)，具体操作方式工作人员会告诉你。2.找姜亮主任就诊指南（脊柱肿瘤、颈椎病、腰椎滑脱、骨折）...3.点击这里查看我的门诊时间4.专业书籍链接：北医三院脊柱肿瘤论著与译著1.脊柱肿瘤患者一般会特别照顾，优先安排住院：点击门诊加号（https://zixun.haodf.com/ask.php?from=space&host_user_id=1031305&case_title=）2.如果还有其他问题，可以进入好大夫在线的“脊柱肿瘤团队咨询”，咨询北医三院的脊柱肿瘤专家团队（400元）。点击链接（https://m.haodf.com/doctorteam/4603159977.htm?weixinType=patient&from=singlemessage）3.目前脊柱肿瘤住院患者可以申请每月一次的专家联合会诊（600元，自费，仅限于住院患者）请点击链接，了解更多科普知识：一、脊柱肿瘤门诊注意链接1、脊柱肿瘤的诊断与治疗进展2、脊柱转移瘤的诊断与治疗进展3、门诊脊柱占位病变的穿刺注意事项4、脊柱肿瘤的病理诊断 困难重重 有时需要会诊5.专业书籍 链接：北医三院脊柱肿瘤论著与译著二、各种肿瘤简介链接1、脊柱骨巨细胞瘤这么大，累及3节骨头，能直接手术切除吗？2、肺癌转移脊柱怎么办？放疗行吗？手术有用吗？用骨水泥吗？...3、甲状腺癌还能转移到骨头？脊柱转移还能彻底切除？还能活多...4、到底是脊柱骨髓瘤，还是浆细胞瘤？一定要手术吗？5、脊柱哑铃形肿瘤，神经纤维瘤，神经鞘瘤，一定要手术？会复...6、脊柱嗜酸性肉芽肿的诊断和治疗 朗格汉斯增殖症 用手术吗？...7、脊柱动脉瘤样骨囊肿，需要大手术吗？还能微创？16岁女孩8、微创治疗脊柱肿瘤射频治疗骨样骨瘤9、乳腺癌脊柱转移的治疗10、脊柱血管瘤要不要处理？11、前列腺癌脊柱转移的治疗12、脊柱脊索瘤诊断治疗新进展三、脊柱其他疾患链接1、颈椎病 腰肌劳损 胸背痛 腰椎间盘突出“不用治疗”？2、脊髓型颈椎病 70岁 颈后路 下肢麻木无力 后路单开门3、颈椎病脊髓型 颈前路 四肢麻木无力2月 内固定＋植骨融合4、脊柱手术：做不做？谁来定？5、腰椎间盘突出的保守治疗6、腰椎滑脱需要治疗吗？（峡部裂、退变性）7、锻炼颈、胸、腰背肌的方法：小燕飞 或 蛙泳8、老人轻微外伤，胸椎腰椎就骨折了？一定要骨水泥吗？用手术...四、门诊指南 链接1、北医三院及北方医院分部交通指南(转载)2、

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是由多种病因造成的股骨头血液循环障碍，以致骨细胞、骨髓造血细胞、脂肪细胞等股骨头骨成分不同程度地缺氧、缺血， 并且最终坏死。在此演变过程中修复同时进行，表现为股骨头坏死区的力学强度逐渐下降， 继而引起股骨头塌陷，最终发展为严重的骨性关节炎，患髋出现疼痛、 功能障碍等症状。 近年来，股骨头坏死发病率不断增加，已成为一个临床常见病，据有关文献报道，我国目前需要治疗的股骨头坏死患者保守估计在700万，并且每年新发病人也不断增加。由于其发病机制尚不清楚，目前仍没有有效的治疗方案，很多早期诊断的股骨头坏死进行各种非手术治疗，疗效都不确切，病情进行性加重，直到晚期髋关节僵直、功能丧失、疼痛难忍，在经济条件允许的条件下采取髋关节置换手术。由于病情进行性加重，晚期疼痛、丧失自理能力，被称为“不死的癌症”。 股骨头的血供还是蛮丰富的！ 股骨头坏死最直接的病因就是缺血，最终导致塌陷、坏死、失去功能。髋关节是仅次于肩关节活动性最好的，也是非常重要的关节之一，其血供也是非常丰富的，但由于解剖因素，供应股骨头的血管也比较脆弱。股骨头、颈的血供来源有四个：旋股内外侧动脉、闭口动脉、股骨滋养动脉，还有小部分血供来自股骨头的骨圆韧带，由此可以看出大部分血供通过关节囊进入，其中尤为重要的是旋股内侧动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处分支，其中骺外侧动脉供应股骨头2/3~4/5区域的血液循环。股骨头圆韧带内的小凹动脉仅提供股骨头凹部的血液循环。旋骨内、外侧动脉的分支相互吻合，在股骨颈基底部形成动脉坏，并发出分支营养股骨颈。 凶手到底是谁？ 对于股骨头坏死的病因假说目前比较公认的有：脂类代谢紊乱学说、骨内高压学说、血管内凝血学说、二次碰撞学说等，但其病理生理学机制尚未完全明了。关于股骨头坏死的病因较多，总体上分为创伤性因素、非创伤性因素两大类。创伤性因素有股骨颈骨折尤其是头下型骨折；髋关节外伤性脱位；股骨头骨折均导致血管损伤，使头部缺血、坏死。非创伤性因素近年来研究的比较多，可能是不如创伤性那样直接损伤血管明确，最主要的因素是肾上腺糖皮质激素、乙醇中毒、减压病、骨内高压、血管内凝血。这几种病因的具体机制均不明确，但是其终末阶段均是发生血管损伤、堵塞导致股骨头缺血、坏死。 NO.1 糖皮质激素 很多急、慢性系统性疾病：肾病、呼吸系统疾病、免疫系统疾病、神经运动系统疾病以及皮肤病等均需糖皮质激素治疗，但是长期激素治疗的并发症很多。 例如长期大剂量服用激素可诱导基因突变使血液处于高凝低纤溶状态，高凝低纤溶介导股骨头静脉内血栓形成，进而导致骨内静脉压增高、淤滞、引起动脉血流受损，造成骨细胞缺血、缺氧、坏死，使骨组织结构和功能破坏，最终引起股骨头缺血坏死。同时糖皮质激素干扰代谢，抑制糖代谢，促进脂肪动员，导致脂质代谢紊乱相关。激素刺激机体肝脏脂质产生增多而产生高脂血症：血清胆固醇、甘油三酯、磷脂、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高，使骨细胞内糖代谢障碍、脂质蓄积最终导致骨细胞死亡。 NO.2 乙醇 对于乙醇导致股骨头坏死的机制解释与激素作用相似，且具有协同作用，乙醇引起肝内脂肪代谢紊乱、抑制骨髓间充质干细胞分化能力，免疫荧光分析发现乙醇阻碍了β连环蛋白核内转位，表明骨髓基质细胞中Wnt/β连环蛋白信号通路异常是乙醇诱导骨髓间充质干细胞成脂分化的机制之一。目前实验室的股骨头坏死模型都是利用激素或者联合乙醇共同构建的。但乙醇对股骨头坏死的具体影响虽然存在量的依存关系，但是个体差异仍然比较大，长期、大量饮酒患有股骨头坏死的几率明显增高。 虽然疾病的各因素的具体机制尚不是非常明确，但是创伤、糖皮质激素、乙醇在股骨头坏死中的作用还是比较明确的，这也是实验室构建动物模型的常用方法。创伤虽无法预测但是在伤后的医疗上一定要尽可能的保护股骨头的血管，避免二次损伤。糖皮质激素可以说是救命药，功效很多，同时副作用也比较多，这就需要患者严格按照医嘱用药，医师更需要严格控制用药指证及计量，尽量避免大剂量应用。从控制这些病因上减少疾病发上，减少疾病发生的危险因素。

什么是股骨头坏死？股骨头坏死（osteonecrosisof the femoral head，ONFH）：股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折等髋部外伤引起，后者主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒等。但其确切病理机制仍未明确。参考文献：《股骨头坏死诊断和治疗的专家共识》2012年版认识股骨头坏死塌陷病理变化认识股骨头坏死的病理变化——新月征“判断股骨头坏死加重的独立危险因素”认识股骨头坏死晚期病理变化——骨性关节炎进入修复期后，滑膜细胞增生，形成血管翳样结构，将活的关节软骨表面吸收。负重区塌陷，其表面软骨变软失去正常光泽，纤维变性，甚至碎裂。塌陷区边缘软骨断裂，关节液向股骨头的裂隙中灌注，促使肉芽组织老化，使溶解的死骨碎屑和蛋白分解产物回流入关节腔，关节腔的炎症进一步发展。1鉴别诊断：髋骨性关节炎病因：原发性——不明，与肥胖，高凝血等继发性——创伤、关节发育不良等病史：发病到严重髋关节功能受限10～20年。X线片：负重区囊变, 负重区关节间隙变窄。无死骨、无塌陷。2鉴别诊断：强直性脊柱累及髋关节炎髋关节的病变为AS的继发改变。90％为男性，20~40岁多见。腰骶部疼痛为主。X线：骶髂关节边缘模糊或间隙消失。股骨头: 早期关节间隙均匀狭窄，软骨下虫蚀样小囊变，头面增生变形，但无塌陷HLA-B27常呈阳性。3鉴别诊断：类风湿关节炎滑膜病变全身性疾病X线特征：关节周围骨质疏松关节同心性狭窄可致髋臼内突关节侵蚀，极少修复软骨下硬化或骨赘少见4鉴别诊断：色素沉着绒毛结节性滑膜炎局限性破坏性纤维组织细胞增生，绒毛状与结节状滑膜侵蚀软骨下骨。临床缓慢进展，轻度疼痛，铁锈色关节液。影像表现：X片关节软骨锯齿状破坏头颈部有线状硬化带关节间隙均匀变窄MRI见T1和T2像关节内肿物中 到低信号，典型者可看到结节状信号。5鉴别诊断：髋关节结核弥散性骨质疏松股骨头和髋臼局限性骨破关节间隙变窄、模糊关节向内侧脱位，很少出现负重区域的关节破坏。结核相关理化检查有助诊断。6鉴别诊断：髋关节感染关节感染相关症状及理化检查关节进行性破坏，向外上方脱位MRI上见髋部大面积水肿改变7鉴别诊断：骨髓水肿综合症发病原因不明髋关节疼痛自限性MRI表现：至少有股骨头受累，可累及股骨颈;没有十分明确的边缘信号带;均质，没有局部的高低信号集中不是股骨头坏死的早期表现X线片预测塌陷风险股骨头前外侧柱的完整性和稳定性与股骨头坏死预后和疗效正相关。参考文献：何伟，陈镇秋，张庆文等. 蛙式侧位分型在植骨支撑术治疗酒精性股骨头坏死中的意义［J］. 中华关节外科杂志，2011，2(5)：27-33.CT片预测塌陷风险软骨下骨均匀增厚或明显“焊接”现象是延迟塌陷的因素；股骨头坏死灶囊性变出现在靠近硬化带的位置是危险信号；软骨下骨不连续硬化，或没有明显的硬化带行成，骨小梁结构消失，病灶呈均匀中低密度影者，是塌陷危险因素。参考文献：刘朝晖，李子荣，孙伟等. 基于MRI、CT不同层面和位像形态学依据回顾性分析双侧股骨头坏死塌陷的危险因素［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(22)：49-52.MR预测塌陷风险横贯股骨头低信号带提示高塌陷风险。参考文献：SuganoN,TakaokaK,etalPrognosticati of montraumatic avascul amecrosiof the femora head:significanoelocation and size of the necrotil cesion ClinRrhtop,1994,(303):155-164.骨髓水肿：MRI冠状位脂抑像高信号骨髓水肿可作为病情发展和疗效评定的标准。根据股骨上段水肿范围分四级：0级：无骨髓水肿；1级：骨髓水肿局限于股骨头区；2级：骨髓水肿局限于股骨头及股骨颈区3级：骨髓水肿自股骨头延伸至粗隆下参考文献：何伟，曾勤，张庆文等. 非创伤性股骨头坏死骨髓水肿与疼痛分级及坏死分期相关性研究[J].中国修复重建外科杂志,2008,3(3):299-303.股骨头坏死的保髋治疗方法众多，效果不一，尚未真正解决股骨头坏死之所以成为骨科疑难病，就在于单一的方法不能治愈所有患者。如何保髋？保髋的适应症？时机？疗效？保髋的三大因素和时机：临床：髋部疼痛；X片：明显的硬化带；CT：软骨下骨皮质断裂；MRI：骨髓水肿。出现上述四项中的（1）和后三项中的一项者尽早手术干预。手术方法的选择手术方法1：钽棒支撑适应症窄，适合改良坏死范围指数<67或改良正位分型C1型以下的ARCOⅠ期及稳定型Ⅱ期。让不稳定变稳定，让稳定更稳定！参考文献：欧志学，何伟，庞智晖等.钽棒治疗早期股骨头坏死的近期疗效评价与分析［J］.中华关节外科杂志（电子版），2011，12(4)：112-114.手术方法2：打压植骨腓骨支撑术适应症：ARCOII期或III期塌陷<4mm疼痛<6个月硬化带不明显者参考文献：何伟 ,李勇 ,张庆文等.自体或同种异体腓骨联合打压植骨治疗股骨头坏死的初步研究[J].中国重建修复外科杂志,2009,23(5): 530-534.异体腓骨支撑:关节镜辅助:辅助前路切开:优势：微创不切开关节，不影响关节稳定性可改善股骨头血运、纠正塌陷、促进修复增加股骨头内的稳定性不干扰其他组织结构不增加保髋失败采用其他保髋手术或行关节置换的手术难度，病灶累及前外侧柱及壁者慎用！累及前外侧：缝匠肌骨瓣股方肌骨瓣阔筋膜张肌骨瓣带旋髂深血管蒂髂骨瓣联合骨瓣……带旋股外侧血管横支大转子骨瓣手术方法3：带旋股外侧血管横支大转子骨瓣移植术摘自：赵德伟，田丰德，郭林等. 带血管蒂大转子骨瓣转移治疗股骨头坏死的生物力学研究［J］. 中国临床解剖学杂志，2009，5(27)：580-585.优势：血管恒定，血供丰富；骨瓣向头颈部转移时无肌肉遮挡；视野清楚，彻底清除死骨；头内髓腔供血联合骨瓣为修复提供保障；松质骨打压植骨联合游离骨块为前外侧柱提供力学支撑；骨瓣植入提供部分力学支撑有利于股骨头的稳定及关节软骨的修复。外科脱位技术在股骨头坏死保髋中的应用优势：有效保护股骨头主要血供，避免股骨头坏死的加重；全方位显露股骨头颈区域的各种结构，安全有效地进行病灶清除；从大转子部取松质骨，骨量丰富；游离髂骨块为前外侧柱提供力学支撑。关节置换时代对保髋的要求：减少创伤；更快康复；减少对其他部位的干扰；提高保髋成功率；不增加THA手术难度。