洛阳市第六人民医院皮肤科科普号

瘢痕是各种皮肤损伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学改变的统称，是人体创伤修复过程中必然的产物。伤口愈合过程中，各种原因导致的胶原的合成代谢与降解代谢之间的平衡被破坏即可形成病理性瘢痕。瘢痕从外观和机体功能方面均可给患者带来心理和生理上的痛苦，严重者甚至影响患者自信心，使其产生自卑心理。因此，无论在烧创伤科、整形科还是皮肤科，瘢痕都是临床上所高度关注的焦点。瘢痕客观可靠的临床评判方法和防治措施仍是热点问题之一。而治疗方面，多数治疗方法已经在过去20年的使用中得到了一定的效果，但是很少有在对照组的前瞻性调查中得到支持，甚至部分方法连安全性资料都缺乏。许多新治疗方法在小样本实验中早期有疗效，但在大样本的长期随访中没有得到证实。近年来对于伤口愈合和瘢痕形成的认识不断加深，瘢痕治疗的大量临床经验的积累，新型制剂及新的治疗方式的研发应用，尤其是新兴技术颠覆了一些传统治疗理念，因而需要建立安全有效并能够在常规临床医疗实践中应用的标准化瘢痕处理方案，以指导临床治疗。本次共识借鉴针对欧美人种编写的《国际临床瘢痕管理推荐意见更新版》，以循证医学证据为基础，结合中国国情和临床实际，经中国临床瘢痕防治专家共识制定小组广泛讨论，提出符合国内应用的瘢痕诊疗指南建议，以规范我国的瘢痕临床治疗，促进瘢痕临床治疗水平的提高。一、对瘢痕形成的认识瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称。适度的瘢痕形成，是机体修复创面正常的表现，是人体自卫体系的一个重要组成部分。但过度的瘢痕增生则是一种病态表现。瘢痕形成机制虽未完全清楚，但相关认知探索在微观和宏观两方面均得以不断深化。微观方面不仅涉及细胞（成纤维细胞、肌成纤维细胞、肥大细胞、中性粒细胞等）、细胞因子（TGF-b、TNF-α、血管内皮生长因子等）、细胞外基质（胶原的代谢与排列失常、糖胺聚糖的改变等）等成分的相互作用，组织空间结构（修复细胞间形成的空间调控网络等）的三维层面也可能参与瘢痕形成的全过程。而宏观方面因素对瘢痕的形成也有着极大影响，包括患者个体的人口学特征（种族、性别、年龄、皮肤张力等），以及外在因素（伤情、手术切口等治疗因素）等。多维度、多层面的复杂因素造成了瘢痕形成的复杂性、多元性，因此，对临床工作者而言，对瘢痕形成过程的深入理解是必要的，它可以为医务工作者科学地进行瘢痕分类、有的放矢地进行瘢痕治疗提供重要的参考，为更有效的瘢痕临床防治奠定基础。二、瘢痕的分类关于瘢痕的分类，目前临床上尚无统一的方法。根据颜色、质地、感觉的不同，瘢痕分为未成熟瘢痕和成熟瘢痕。未成熟瘢痕多指伤口愈合后早期，局部瘢痕颜色红，表面可见扩张的毛细血管，厚度可达数毫米到数厘米，表面粗糙，质地较硬，弹性差，可存在瘙痒、疼痛等明显不适。瘢痕生长具有一定的时程，一般经1年左右，长者则需要数年可达到成熟期，颜色与周围皮肤近似，表面不见扩张的毛细血管，厚度变薄，质地变软，不适症状消失，称为成熟瘢痕或称瘢痕的成熟期。根据解剖形态的不同，瘢痕可分为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕和瘢痕癌。增生性瘢痕是临床最为常见的瘢痕类型，可基于临床特点进一步细分。线性增生性瘢痕（如手术、外伤引起的）和广泛生长的增生性瘢痕（如烧伤、创伤引起的）是常见于临床的亚类别）。瘢痕疙瘩则是一种特殊类别的病理性瘢痕，表现为高出正常皮肤表面、超出原始损伤范围、呈持续性生长的肿块，质地较硬，弹性较差，可伴有瘙痒或疼痛，具有治疗抵抗和治疗后高复发率的肿瘤类疾病的特征。瘢痕疙瘩按其发病机制大致可以分为“炎症型”和“肿瘤型”两大类，前者通常以明显充血伴有痛痒症状为主要临床特征；后者表现为充血不显著、色暗和明显隆起的块状物，类似肿瘤。萎缩性瘢痕临床上表现为皮肤凹陷，它是一种由于皮肤胶原纤维缺失或皮下纤维挛缩而诱发的皮肤萎缩，可见于痤疮感染、外伤之后。瘢痕癌则是发生于瘢痕皮肤且具有一定侵袭性的恶性肿瘤，亦称马乔林（Marjolin's ulcer）溃疡。烧伤所致的瘢痕癌在临床中最常见。三、瘢痕的评估有效的瘢痕评估可指导临床治疗，以减少临床工作中的盲目性，有目的性地观察瘢痕的发展趋势及最后效果，解除患者对瘢痕转归的担心。当前常用评估工具如下所述。（一）温哥华评估量表（vancounver scar scale，VSS）VSS是目前国际上较为通用的瘢痕评定方法，该量表不需要借助特殊的设备，仅依靠测试者的肉眼观察，徒手触诊患者瘢痕，从色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面进行测定，具有操作简单，内容较全面的特点，在国外及香港地区广泛应用于烧伤后增生性瘢痕的评估。具体内容见表1。（二）视觉评估量表（visual analogue scale，VAS）VAS是基于图像的评分体系，针对血液供应、色素沉着、患者可接受性、观察者的舒适度、轮廓等分别进行评分，将各项评分相加得出总分。分数越高，瘢痕越严重。该量表表现出对观察者的高度依赖性，具有中等可信度。（三）患者与观察者瘢痕评估量表（patient and observer scar assessmentscale, POSAS）POSAS包括观察者量表和患者量表，见图1。观察者量表的6项评分内容为：血管分布、色泽、厚度、表面粗糙程度、柔软度和面积。患者量表的6项评分内容为：疼痛程度、瘙痒程度、颜色、厚度、柔软度和自我观感。POSAS量表的主要优势在于纳入患者自评项目。世界范围内，新的瘢痕评估工具不断出现并得到应用，但以上3种评估体系仍是最广为接受的选择。需要注意的是，专家小组一致认为：当前量表主观判断参数所占权重偏大，临床应用存在短期精细评估受限、长期判断一致性不足等问题。随着影像技术发展，一些高精度、高分辨率影像学工具的应用，可对瘢痕颜色、质地、厚度进行相对客观测量，有助精确评价瘢痕。但目前测量仪器设备局限性较大，期待未来的提升和改进。因此，仍推荐常规采用国际评估工具，但可适当增加客观指标所占权重，有条件的单位可以根据具体情况借助影像学工具实现客观测量和评估。四、瘢痕的防治（一）防治的原则1.早期干预：瘢痕发生的确切机制尚不清楚，对于瘢痕形成后治疗尚无理想方法。因此，对瘢痕的早期干预意义重大。对瘢痕的早期干预主要是指从上皮覆盖创面后瘢痕组织开始形成时即介入并采取一定的控制措施；包括瘢痕形成前和形成期两个阶段的管理。早期干预的目的在于减少瘢痕进一步发展的风险，即尽量去除各种造成瘢痕增生的因素，抑制瘢痕的生长。有大量数据支持，硅酮制剂、压力治疗和外用药物（如洋葱提取物及某些中药外用制剂）等单一或者联合应用是瘢痕早期干预的有效方法，可改善瘢痕症状及外观，且耐受性良好。2.联合治疗：瘢痕因其复杂的形成机制和持续的进展过程，单一治疗方案的疗效常不明显。经验和部分证据提示，将各种有效方法进行合理的联合应用，包括不同机制、不同类别的治疗方案联用（如硅酮制剂和洋葱提取物制剂等药物之间联用、药物联合手术、药物联合激光治疗等）效果更优。但最为理想的联合方案仍有待进一步研究明确。随着临床技术发展，瘢痕防治方法还会有进一步更新，也必将促进瘢痕防治策略的改进。3.充分治疗：瘢痕的发生发展是一个渐进和长期的病理过程，需要一个持续、充分的治疗过程。定期评估是整个治疗过程的关键环节，一方面对瘢痕生长情况进行评定；另一方面对前期治疗进行评估分析。应基于评估结果持续、动态治疗，直至获得满意疗效。（二）瘢痕的预防瘢痕的预防应从创伤发生时开始，目的是减少瘢痕发生，其重要性不亚于治疗。临床应当评价瘢痕形成的风险，并基于风险分层采取相应的预防措施。1.瘢痕形成的风险评估目前尚缺乏界定瘢痕危险分层的大规模证据，临床进行风险评估时可谨慎考量影响瘢痕形成相关危险因素，进而对患者发生瘢痕的风险进行分层。女性、年龄较小、伤口或创口较深、全层损伤、创伤或烧伤面积较大、张力部位、愈合时间较长（3周以上）、酸烧伤、反复破溃、感染以及多次手术、网状植皮、术后感染、既往不合理治疗等医源性因素，均是临床上认可或临床研究中证实的瘢痕危险因素。专家组成员一致认为，既往存在病理性瘢痕，或接受术后瘢痕发生率高的手术，如胸、颈部手术，或存在病理性瘢痕家族史，或合并大于等于一种以上述危险因素的个体可视为瘢痕形成高风险患者。既往不存在病理性瘢痕，未接受胸、颈部手术，无病理性瘢痕家族史，且不存在上述危险因素的个体可视为瘢痕形成低风险患者。介于二者之间的，则视为瘢痕形成中风险患者。2.瘢痕形成的预防措施包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防。形成前的预防主要是从创面处理和手术操作两方面着手。优化创面处理，预防瘢痕形成的重点在于预防和控制感染，给创面愈合创造良好的条件，尽早封闭创面。手术操作相关的主要的预防措施为无菌原则、无(微)创技术、无张力、无异物、无死腔、手术方法得当与手术时机合适。瘢痕形成期采取一些措施对瘢痕的生长仍会有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，减少瘢痕对机体造成的危害。主要方法有：压力治疗、药物疗法、放射疗法、光电技术和功能康复综合疗法，需评估患者风险，进一步选择不同预防措施。具体推荐意见总结如下。（1）高风险患者推荐意见1：推荐将硅酮制剂、洋葱提取物制剂、压力治疗、某些中药外用制剂等在创面愈合（上皮化）后尽早合理联合使用，建议使用至瘢痕稳定成熟。推荐意见2：用于活动度大、面部或潮湿区域，硅凝胶制剂可能优于硅胶片。药膏状药物可能较硅胶片及压力治疗具有更好的依从性。推荐意见3：对于小面积瘢痕但预防效果不佳、瘢痕发展迅猛的病例，可反复联合使用瘢痕内局部注射糖皮质激素。推荐意见4：对于大面积烧伤患者，除上述预防方案外，建议定期联合应用光电技术多次治疗。推荐意见5：对于充血严重的瘢痕，除上述预防方案外，可联合应用光电治疗。（2）中等风险推荐意见1：推荐硅酮制剂、洋葱提取物制剂、压力治疗和某些中药外用制剂单用或联合应用。推荐意见2：可根据患者受伤部位、经济情况、文化层次选择患者较易长期坚持的预防方法。（3）低风险推荐意见1：建议遵循规范的卫生习惯即可。推荐意见2：如患者担心瘢痕形成，可使用硅酮制剂、洋葱提取物制剂、某些中药外用制剂。（4）其他注意事项证据显示，日光紫外线辐射对瘢痕组织的美观影响较罕见。一项研究显示，术后日光暴露可使瘢痕外观恶化。因此，防晒是减少及预防色素沉着的关键。临床相关的动物模型显示，防晒霜是皮肤直接暴露于日光时的主要保护手段。建议瘢痕愈合阶段不应暴露于日光下。3.瘢痕癌的预防由于瘢痕反复溃疡易诱发瘢痕癌，建议对反复溃疡、经久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性创面尽早进行皮肤活检，明确病灶病理性质，为治疗方案提供依据。建议对反复溃疡、经久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性创面尽早采取手术方法，切除瘢痕，采用植皮、皮瓣方法彻底修复创面。（三）瘢痕的治疗瘢痕的治疗方式主要取决于瘢痕分类、患者瘢痕史（包括既往治疗失败或成功）、治疗依从性等均可影响治疗方法的选择。此外，患者瘢痕常见症状如疼痛、瘙痒则可能需要特殊治疗或其他辅助治疗。现有的瘢痕治疗方式和药物主要包括：体表外用制剂（洋葱提取物、丝裂霉素C、咪喹莫特），局部注射治疗（博来霉素、局部注射糖皮质激素、5-氟尿嘧啶），物理疗法（硅酮制品、放射治疗、冷冻疗法、压力治疗、黏性微孔低致敏性纸胶带），手术治疗和光电技术（强脉冲光、脉冲染料激光、点阵激光、射频消融）等。1.增生性瘢痕的治疗增生性瘢痕的治疗基于临床常见的未成熟或红色增生性瘢痕、手术或外伤引起的线性增生性瘢痕、烧伤后增生性瘢痕进行方案推荐。（1）未成熟或红色增生性瘢痕推荐意见1：建议使用硅酮制剂、低敏性纸胶带和含洋葱提取物制剂进行预防性治疗。推荐意见2：采用预防措施后仍持续发红（超过1个月），应采用线性增生性瘢痕处理方法详细见下文（2）或激光治疗，包括脉冲染料激光治疗和点阵激光治疗。（2）手术或外伤引起的线性增生性瘢痕推荐意见1：增生期首选治疗方案包括硅酮制剂、脉冲染料激光或点阵激光治疗。点阵激光也可用于成熟期线性增生性瘢痕治疗，剥脱性点阵激光效果优于非剥脱性点阵激光。推荐意见2：硅酮制剂治疗一段时间无效或效果不理想，有严重瘢痕、瘙痒症状者，出现上述一种或者两种同时出现时，可采用局部注射糖皮质激素或5-氟尿嘧啶辅助治疗。推荐意见3：压力治疗可作为首选治疗不能缓解时的联用方案，其单独应用效果一般不显著。推荐意见4：较长时间的保守治疗（如12个月）无效，可采用手术切除。术后应按照风险分层采用相应措施预防复发。推荐意见5：当瘢痕收缩过度造成挛缩，引起功能性障碍时应考虑手术松解。Z-成形术或W-成形术适合减少瘢痕张力、减少复发风险。波浪形切口法或S-成形术也可用于长线性增生性瘢痕的重建，效果良好。推荐意见6：植皮或局部皮瓣移植可用于治疗较大的线性瘢痕。建议术后采用辅助治疗预防复发，但尚无单一方法是首选。推荐意见7：对于严重瘢痕患者，治疗方案包括：①手术切除联合逐层注射曲安奈德、连续数月，每月1次注射糖皮质激素；②每月1次皮损内注射5-氟尿嘧啶和糖皮质激素，以及新的药物制剂，如博来霉素或丝裂霉素C。（3）烧伤后增生性瘢痕推荐意见1：广泛烧伤的患者应在专业烧伤科进行护理。一旦创面形成完整稳定的上皮，应开始瘢痕的预防和治疗。推荐意见2：硅酮制剂是首选治疗，可与压力治疗、洋葱提取物制剂联合使用。推荐意见3：应重视激光治疗在烧伤、创伤性瘢痕早期防治中的合理应用。①对于烧伤、创伤性瘢痕出现红斑的患者，应尽早开展激光治疗。但临床应谨慎评估愈合、挛缩和急性溃疡等情况并给予相关处理。②点阵激光（包括剥脱性点阵和非剥脱性点阵激光）治疗可与血管激光（（脉冲染料激光（PDL）、钕：钇-铝-石榴石（Nd：YAG）激光、钾-钛氧磷酸盐（KTP）激光、强脉冲光（IPL））交替或同期联合使用。③剥脱性点阵激光疗程较非剥脱点阵激光性短。推荐意见4：烧伤瘢痕的防治体系复杂，处理须个体化，应联合治疗或采用替代疗法：硅胶片、个体化压力治疗；按摩/理疗或联合治疗；涂抹糖皮质激素；激光；手术。可加用按摩、水胶体及抗组胺剂缓解瘙痒。2. 瘢痕疙瘩的治疗专家组成员认为，与欧美患者相比，我国瘢痕疙瘩患者通常具有较为严重的瘢痕体质倾向，疾病发展更迅速、程度更严重和复发倾向更明显。而国际指南中有关瘢痕疙瘩治疗方法偏于保守，可能不一定适合我国（亚洲）患者的疾病情况。我国医学界同行基于临床实践提出的具有我国特色、临床疗效明确的治疗方案和策略更适合中国瘢痕疙瘩患者。主要治疗原则如下。推荐意见1：首先考虑患者的年龄因素，制定治疗方案时应区分成人和儿童患者。所有的治疗共识主要用于成人患者，儿童患者需要参照儿童专用的治疗原则。推荐意见2：手术切除、预防复发是瘢痕疙瘩临床治疗中的优先手段。术后采用抗张力治疗、放射治疗和抗肿瘤化学药物注射治疗可在很大程度上控制复发。对于超大面积瘢痕疙瘩，手术切除后无法直接闭合伤口者，可考虑辅以皮瓣、扩张器或植皮方法来修复创面。推荐意见3：非手术治疗可作为小型瘢痕疙瘩和“炎症型”瘢痕疙瘩的优先治疗手段。建议采用包括糖皮质激素在内的混合药物注射治疗为主，并联合其他治疗方案预防复发。推荐意见4：抗肿瘤化学治疗药物应成为瘢痕疙瘩注射治疗和预防复发的必用药物。推荐5-氟尿嘧啶作为首选的注射治疗用药物。推荐意见5：放射治疗是预防瘢痕疙瘩疙瘩切除术后复发的首选方法。推荐意见6：儿童瘢痕疙瘩治疗应该以保守物理治疗为优先的治疗手段。3. 萎缩性瘢痕的治疗专家组成员认为，萎缩性瘢痕的治疗方案选择应基于瘢痕所处部位及初始伤/原发病。就萎缩性瘢痕总体而言，光电技术、局部注射、手术切除和外用药物是目前可选的治疗方案，但现有临床证据尚不足以支持专家组对其中任一方案给出优先推荐。具体到临床治疗需求较为集中的痤疮感染后萎缩性瘢痕，证据数量和专家经验累积相对丰富，推荐如下：推荐意见1：萎缩性痤疮瘢痕的治疗，一般需多种方法联合才能达到满意的改善，治疗的关键不仅需要合理化个体化治疗方案还需要治疗者熟练的操作手法。推荐意见2：激光治疗可作为萎缩性痤疮瘢痕治疗的首选治疗方案，其中，点阵激光临床应用疗效较好。推荐意见3：以凹陷为主要症状者可采用注射填充治疗。推荐意见4：化学剥脱术和手术切除，涉及较为复杂的方案选择，如术式选择、精细化操作、剥脱剂选择等，需要结合治疗者个人经验及患者基线情况制定个体化治疗方案。4. 瘢痕癌的治疗手术是瘢痕癌最有效的治疗方式，包括截肢术和病灶扩大切除术。手术切除后的创面修复应当个体化选择，考虑因素包括瘢痕癌的部位、面积、深度、患者情况及治疗者的经验。五、展望瘢痕是一项国际性难题，对瘢痕的评估和治疗是一个完整的、连续的过程，针对不同的个体，在不同的阶段做出正确的评估是决定相应治疗手段的基础，而推出一种稳定、有效、方便、可重复性强的瘢痕评估方法将进一步推动瘢痕的深入研究。而随着研究的不断深入，新的治疗理念和技术的不断成熟无疑将为瘢痕的治疗带来新的希望，对于瘢痕防治的指导建议也会随之而更新。鉴于共识是学术指导文件，循证是重要依据，具有丰富循证基础的治疗方案是本次共识推荐的主体。此外，中医药作为祖国传统文化瑰宝，在临床应用也有较多病例和历史，期待后续能有更多相应研究针对疗效、安全性进行更多验证。瘢痕治疗方式及药物介绍1． 洋葱提取物制剂: 有效成分为洋葱提取物、肝素钠、尿囊素。以上活性成分具有抗炎、止痒、软化胶原蛋白、抑制纤维细胞增殖、促进创面愈合、促进上皮化等作用。作用机制是通过介导黄酮类化合物槲皮素和山柰酚，抑制成纤维细胞增殖和胶原蛋白合成，进而减少瘢痕增生。多项随机对照研究证实，洋葱提取物制剂可改善瘢痕外观如色素沉着，症状如疼痛、瘙痒等。可联合激光治疗、病灶内注射激素等，效果更佳。2． 丝裂霉素C: 多为小样本量及非对照研究，研究方法变异性大，关于增生性瘢痕的实验数据较少，多数为手术后的临床经验总结。3． 咪喹莫特: 属咪唑喹啉类化合物，是一个小分子免疫调节剂，但临床前研究提示本品可能通过诱导体内包括肿瘤坏死因子-α在内的细胞因子而产生抗病毒活性。耳廓、胸壁、颈部的复发率不一。浓度5%的乳霜可有效预防耳廓瘢痕疙瘩切除后复发。局部注射治疗1． 5-氟尿嘧啶: 临床疗效同脉冲染料激光治疗或局部注射曲安奈德，但不良反应更少; 与局部注射曲安奈德相比，5-氟尿嘧啶的改善作用更显著; 与其他治疗方式联合应用可提高疗效。2． 局部注射糖皮质激素: 作为瘢痕疙瘩的一线治疗方式，增生性瘢痕的二线治疗，可与其他治疗方法联合应用，提高疗效。低剂量可能减少不良反应，如皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素缺失等。3． 博来霉素: 数项小样本量及非对照研究证实其可治疗皮肤瘢痕，疗效良好。多数患者瘢痕变平或消退，疼痛减轻。物理疗法1． 硅酮制剂: 临床长期广泛应用，硅凝胶预防高危患者异常瘢痕的获益循证等级较弱，研究方法的质量等级较弱，可能存在大量不确定性。硅凝胶疗效与硅胶片相同或甚至比后者更优。新型硅酮制剂克服了黏贴的问题，适合头颈部使用，可有效预防瘢痕发生并治疗增生性瘢痕。2． 放射治疗: 与手术切除联合应用可减少瘢痕疙瘩复发; 与冷冻疗法及局部注射糖皮质激素相比不良反应更少，患者满意度更高; 根据受损部位调整方案可降低复发率; 瘢痕切除术后高剂量体表短程治疗可预防复发。3． 冷冻疗法: 仅限较小瘢痕，需要反复治疗，但延长愈合时间，可能引起永久性色素改变，皮肤增生风险和疼痛等。传统冷冻疗法联合皮损内局部注射糖皮质激素可提高治疗小瘢痕疙瘩的疗效。4．压力治疗: 主要基于经验性证据，为烧伤后防治增生性瘢痕的长期标准护理，压力值较高时疗效更优;中重度瘢痕患者临床获益更优。2009年的一项荟萃分析显示，未改变整体瘢痕评分，仅轻微改善瘢痕厚度。5． 黏性微孔低致敏性纸胶带: 用于手术切口瘢痕形成低风险患者，预防增生性瘢痕。光电技术治疗应根据瘢痕皮肤色泽( 红斑、色素沉着、色素减少) ，瘢痕类型( 增生性、扁平、萎缩性) ，部位( 面部、颈部、四肢) 和患者的特征( 皮肤分型和共存的疾病) 选择合适的激光治疗方法。激光治疗时，需遵循“安全的治疗，应避免过度的热损伤”的原则，采用低密度、小光斑、低脉宽及减少治疗次数; 采用较高的脉冲能量时，要减少治疗密度，从而降低瘢痕加重的风险。每次治疗间隔最少2～3个月，直至达到治疗目的和效果不再改善。每例患者的治疗过程变化较大，但多数可接受3～6次治疗。即便是外观相似的瘢痕，设定相同的治疗参数，患者也会因个体差异、创面护理质量不同等原因而临床疗效不同。1． 强脉冲光治疗: 利用激光的选择性光热解作用，即选定的光波被皮肤相应的色素结构吸收并产生作用，对皮损进行无损伤性治疗，因光斑大、受热均匀、不良反应少，痛苦小、恢复时间短等优势，在临床应用较广泛。2． 脉冲染料激光治疗: 脉冲染料激光治疗瘢痕已被广泛接受，增生性瘢痕及瘢痕疙瘩首选585nm脉冲染料激光治疗，个别研究认为595nm脉冲染料激光疗效更优。3． 点阵激光治疗: 可分为剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光。剥脱性点阵激光主要包括波长10600nmCO点阵激光和波长2940nm铒点阵激光。CO点阵激光疗法光穿透能力强、热损伤大，可改善烧伤瘢痕的临床和结构特征，因此，治疗后皮肤重塑疗效好，但持久性红斑和色素沉着等不良反应较常见。2940nm铒点阵激光穿透皮肤能力差，且缺乏止血功能。非剥脱性点阵激光主要是波长1320～1550nm 的远红外线激光，此类点阵激光能穿透至真皮深层，刺激皮肤产生新的胶原蛋白，但不引起表皮气化破坏，治疗的同时保留角质层和表皮的完整性。因此，具有治疗后感染概率小，愈合时间短，炎症后色素沉着少等优点，但此类激光的疗效常不如剥脱性点阵激光好。4． 射频消融治疗: 可用于治疗较深的病变，可对瘢痕病变组织进行切割，在被切割组织的内部仅产生相对较小的温度升高，对周围组织的热损伤非常小，损伤范围仅约15μm，而普通电刀或激光的损伤范围一般为500～650μm，具有明显的优势。此外，还具有凝闭瘢痕组织血管，缓解病变局部疼痛、瘙痒等症状的作用。

慢性荨麻疹是常见的全身性变态反应性疾病，表现为反复发作的伴瘙痒风团，也可间断发作，一般一周发作2次以上，病程大于6周。慢性荨麻疹病因多种多样，细菌、真菌、病毒、寄生虫等慢性感染，自身免疫性疾病如甲状腺疾病，食物、药物、花粉、霉菌、动物毛皮屑等过敏原引起的过敏，凝血功能紊乱，精神因素，物理因素，代谢功能紊乱如肥胖、糖尿病、血脂异常等均会引起或加重慢性荨麻疹。慢性荨麻疹发病机制复杂，目前认为以肥大细胞活化为中心，T细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、内皮细胞、中性粒细胞等通过各种炎症介质、细胞因子形成网络，进行信号互通，放大并维持慢性荨麻疹的慢性炎症反应。慢性荨麻疹的诊断主要根据临床症状和病程，长期反复发作者需要查血常规、血沉、C反应蛋白、过敏原检测、寄生虫检查、幽门螺杆菌检测、自身抗体检测、甲状腺功能、自体血清皮肤试验等，有些甚至需要皮肤活检、嗜碱性粒细胞组胺释放试验和免疫分析等慢性荨麻疹的治疗首选第二代抗组胺药物：如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、咪唑斯汀、奥洛他定等，常规剂量2周治疗病情未控制，国际慢性荨麻疹指南建议增加剂量，最高可增加4倍剂量治疗，但我国荨麻疹指南也推荐联合另外一种二代抗组胺药物或联合一代抗组胺药物如扑尔敏、赛庚啶、酮替芬等治疗或联合非抗组胺药物如抗白三烯药物孟鲁斯特钠、糖皮质激素（推荐短期应用，一般不超过10天）、复方甘草酸苷、雷公藤多甙等，如果这些治疗持续1-4周，病情仍不能控制，建议联合应用环孢素A、奥玛珠单抗（抗IgE抗体）。另外，光疗对慢性荨麻疹有一定疗效，如PUVA、窄谱UVB等治疗。中医中药治疗如学位埋线、穴位激光照射、穴位注射、针刺、耳穴治疗，中成药如防风通圣丸、玉屏风颗粒等以及中草药辨证施治。总之，慢性荨麻疹病因多样，机理复杂，治疗困难，需要根据个人情况个体化综合治疗，才能达到良好疗效。本文系雍磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

基底细胞癌是常见的皮肤恶性肿瘤，多数可临床诊断，但一些早期或者不典型的皮损应与色素痣、脂溢性角化、恶性黑素瘤等相鉴别。国外学者提出的色素性基底细胞癌皮肤镜诊断模式分为经典诊断模式和非经典模式，其中经典模式：1个阴性标准：不含色素网；6个阳性特点：大的蓝灰色卵圆形巢；多发的蓝灰色小球；枫叶样区域；轮辐状区域；溃疡以及树枝状毛细血管扩张。满足1个阴性标准，6个阳性特点至少具备其中之一即可诊断为基底细胞癌。非经典指征：短小的毛细血管扩张；多发小的糜烂；同心环状结构和多发聚焦的蓝灰色小点。李薇薇等研究表明，国外的皮肤镜诊断模式同样适合我国的基底细胞癌患者，且他们的团队还从实践中总结出了4个其他指征：蓝黑色斑片、周边放射状的线状或发卡样血管、周边色素加深和周边色素栅状排列，也适合我国的基底细胞癌患者。

过敏性疾病被世界卫生组织列为二十一世纪重点防治的三大疾病之一，是当前世界性的重大卫生学问题、世界各国变态反应性疾病的总发病高达10%~30%。世界卫生组织推荐四位一体最佳过敏病症治疗方案为1、正确诊断及避免接触过敏原；2、适当的对症药物治疗；3、标准化特异性免疫治疗，也就是脱敏治疗；4、良好的患者教育。本文详细介绍特异性免疫（脱敏）治疗。特异性免疫治疗，又称脱敏治疗，被认为是目前唯一哮喘病因治疗方法，并可以改变哮喘病程，能阻滞症状的恶化和防治对新的过敏原产生过敏，通过对多种过敏性疾病进行脱敏治疗取得了良好效果。脱敏治疗前首先要查找过敏原，只有查到过敏的原因才能针对性进行脱敏治疗，对于对食物、药物过敏的患者，我们可以采取避免食用过敏食物，用替代药物治疗的方法达到不接触过敏原，避免过敏性疾病的发生。对于尘螨、花粉等无法避免接触的过敏原，目前可以进行脱敏治疗，即过敏原特异性免疫治疗，包括常规脱敏治疗、快速脱敏治疗、集群脱敏治疗、舌下脱敏治疗、淋巴结脱敏治疗。脱敏治疗适用于对尘螨、花粉、霉菌等不可避免的过敏原，适用于特应性皮炎、部分荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，过敏性哮喘、过敏性头痛等。常规脱敏治疗：初始治疗阶段：缓释剂过敏原每周皮下注射1次，剂量逐渐增加，16-18周增量到维持剂量，非缓释剂过敏原，每3天皮下注射1次，剂量逐渐增加到维持量；维持阶段：缓释剂过敏原用维持剂量皮下注射，4-6周注射1次，疗程3-5年，非缓释剂过敏原用维持剂量每周注射1次，疗程3-5年快速脱敏治疗：只适用于非缓释剂过敏原，初始阶段每天皮下注射2次，逐渐递增剂量到维持量，一般仅需8-10天，为预防过敏反应，要求脱敏患者住院治疗。维持阶段每周注射1次，疗程3-5年集群脱敏治疗：只适用于缓释剂过敏原，初始阶段每周治疗一天，但注射2次，2次注射间隔30分钟以上，剂量递增至维持量。维持治疗阶段4-6周注射1次，疗程3-5年舌下脱敏治疗：过敏原试剂滴于舌下或过敏原片剂口含，通过口腔粘膜或舌下粘膜吸收，剂量逐渐递增到维持量，维持阶段3-5年淋巴结脱敏治疗：只适用于缓释剂过敏原，4-6周浅表淋巴结内注射1次，剂量逐渐递增，4-6次注射结束，总疗程3-5月总之，脱敏治疗虽然是过敏性疾病的病因治疗，但疗程较长，费用较高，但一旦脱敏，受益非浅，根据我们近20年脱敏治疗经验，及大量病例总结，脱敏治疗的总有效率达到86%左右，随访最长的患者，脱敏治疗后过敏症状已达到15年未再复发。淋巴结脱敏治疗是最近十年新兴的脱敏方法，已得到世界过敏组织的认可，我们对这项技术已经熟练掌握，且已经做了8年治疗，疗效与其他方法相当，但注射次数明显减少，疗程大大缩短，费用显著降低。

体毛过多或浓重是近年来逐渐受到关注的问题，激光脱毛技术基于选择性的光热动力学原理，具有方便快捷，安全高效，效果永久性等特点，而冰点激光脱毛具有更多优势。1、冰点激光脱毛是在不烫伤皮肤的前提下，破坏毛囊结构，多毛状况得到根本改善，按要求完成疗程治疗，可基本达到不再生长，只存留少许茸毛的效果，从而达到永久脱毛。2、冰点激光脱毛副作用小，即使暴露部位做完脱毛之后，也可以立刻去上班，不影响生活工作，不需要休养。3、冰点激光脱毛还具有紧肤功能，能在脱毛同时细滑肌肤。4、冰点激光每秒钟可发射多个独特模式激光脉冲，治疗过程既可以快速滑动，又有效加热靶组织，直至有效毛囊。5、冰点激光脱毛舒适快速， 安全方便，不仅适用于小面积脱毛，而且适宜大面积脱毛。

光子嫩肤实际上就是利用强脉冲光对皮肤进行一种带有美容性质的治疗，它能祛斑、除皱，增强皮肤弹性，改善面部毛细血管扩张、毛孔粗大和皮肤粗糙，也能改善发黄的皮肤色彩等。光子嫩肤能聚集到很小部位，作用部位准确，不会对周围组织和皮肤附属器造成损伤，安全有效，很少对皮肤造成损坏。哪些人适合做光子嫩肤呢有“色斑”的人对于面部有点状的色素斑如日光性黑子，也就是通常说的晒斑、雀斑、痘印、炎症后色素沉着效果好，黄褐斑需要多次治疗。这些斑给人"脏脸"的感觉，用粉也不一定能遮盖掉。皮肤“衰老”的人面部皮肤松弛，细小皱纹，皮肤颜色发暗，伴有较多晒斑的老年性皮肤改变者。肤色“暗黄”的人皮肤晦暗，弹性较差，希望皮肤的弹性更好，皮肤更光滑细嫩、提亮皮肤者。皮肤“粗糙”的人面部皮肤粗糙。毛孔扩大、青春痘印记、面部毛细血管扩张。

很多皮肤问题都与日晒有关：色斑、皱纹、老化、松弛、红血丝。罪魁祸首就是阳光中的紫外线（UV），中波紫外线（UVB）会使皮肤晒伤，而长波紫外线（UVA）会引起皮肤的老化。紫外线对皮肤的伤害是积累的，也就是说，每接受一次没有防护的日光照射，就向衰老走近了一步。所以防晒一定要尽早。UVA在各个季节，各种天气都存在，因此从防止光老化的角度来说，防晒没有季节性。UVA科穿透玻璃进入室内，所以在室内和密闭的车内也是需要防晒的。 除了涂抹防晒霜，可以在阳光非常强烈的时候选择物理遮挡，比如戴遮阳帽、打遮阳伞、穿长袖长裤衣服。除了面部，要注意颈部和手部的防晒。因为面颈部和手部都属于一年四季接受紫外线照射的部位，非常容易形成光老化，一定不要忽略。眼周和唇部的防晒也很重要，需要选择专用的防晒霜。

紫外线根据波长分为三个波段，即长波段紫外线(UVA):波长320-400nm、中波段紫外线(UVB):波长275-320nm、短波段紫外线(UVC)：波长180-275nm。光线对皮肤的穿透作用UVA＞UVB＞UVC。紫外线具有促进皮肤组织修复、免疫调节、抗过敏等作用，而窄谱UVB 利用对皮肤的影响，起到治疗银屑病、白癜风、特应性皮炎、玫瑰糠疹、慢性湿疹、T细胞皮肤淋巴瘤、带状疱疹等皮肤疾病的作用。窄谱UVB治疗银屑病窄谱UVB的照射，增加患者细胞核内DNA光聚物，抑制表皮细胞的过度分化达到治疗寻常型银屑病的目的。同时，窄谱UVB照射治疗还可以通过抗炎、免疫调节等机制，多个途径提高寻常型银屑病的临床治疗效果。窄谱UVB治疗白癜风自1997年首次报道窄谱UVB用于治疗白癜风以来，己被广泛应用于临床。窄谱(311nm)中波紫外线与普通UVB相比，穿透力较强，大部分为表皮吸收，能更有效地促使黑素细胞体积增大，树状突延长，细胞内络氨酸酶活性增强，使黑素合成增加，且窄谱UVB有毒性小，无光接触变态反应，长期照射无光过度角化，色素恢复比较一致等优点。窄谱UVB治疗特应性皮炎窄谱UVB照射可抑制IL-12、IFN-γ及IL-8介导的炎症反应并选择性的减少皮损区T淋巴细胞释放的前炎症因子。窄谱UVB照射可诱导特应性皮炎皮损的T细胞凋亡，刺激角质形成细胞产生IL-10，后者能抑制前炎症细胞因子，减少自然杀伤细胞活性和淋巴组织增生，从而达到治疗特应性皮炎的良好疗效窄谱UVB治疗玫瑰糠疹窄谱UVB作用于皮肤免疫细胞及改变表皮尿刊酸含量而引起免疫抑制反应；诱导白介素、TNF等多种细胞因子的产生，参与免疫细胞的分化和增殖，从而在调节炎症反应和变态反应中发挥作用，从而达到治疗玫瑰糠疹作用。窄谱UVB治疗带状疱疹窄谱UVB光疗仪发出波长为311-313nm的紫外线经皮肤吸收后产生一系列光生物学效应；可使组织排除致痛物质，痛阈上升，皮肤感觉神经的兴奋性降低；可明显抑制表皮朗格汉斯细胞等抗原递呈细胞的活性，减轻表皮的炎症反应，从而治疗带状疱疹的炎症和减轻疼痛。窄谱UVB治疗慢性湿疹紫外线除了能增强皮肤的屏障作用，增加对外来损害的抵抗力，防止外源性物质（如酸、碱、病原体等）的侵入，同时能促进局部炎症的吸收和愈合。更主要的是UVB 治疗的主要作用机制是诱导皮损中浸润的T淋巴细胞凋亡和抑制表皮细胞增殖，改变朗格汉斯细胞的抗原提呈功能，从而达到抗炎抗增生治疗慢性湿疹，而窄频UVB 穿透力更强且皮肤不良反应更少。窄谱UVB治疗痤疮窄谱UVB通过激活由细菌产生的卟啉，积聚在表皮细胞和毛囊皮脂腺单位，与氧发生反应，产生单态氧，从而导致痤疮丙酸杆菌死亡，从而治疗痤疮窄谱UVB治疗斑秃窄谱UVB直接诱导T细胞凋亡，使表皮、真皮中的CD3+细胞计数均减少，诱导角质形成细胞产生具有抗炎或免疫调节作用的白介素(IL-1 ,IL-6)和TNF-a等介质，抑制表皮朗格汉斯细胞的数量和功能，降低其活性，抑制免疫反应;抑制淋巴细胞的增殖，降低IL-2 ,IL-10，IFN-γ的产生，降低NK细胞的活性，从而减轻斑秃患者毛囊周围的淋巴细胞浸润，抑制斑秃的细胞免疫反应，控制疾病的进展。NB-UVB还可促进局部血流、淋巴循环，改善局部营养，加速组织生长，从而促进头发的生长。窄谱UVB治疗马拉色菌毛囊炎窄谱UVB除直接杀菌外，还能通过增强白细胞和单核吞噬细胞系统的吞噬能力，促进补体系统的作用，从而提高机体免疫力；紫外线照射后形成的红斑具有消炎、止痒作用，能促进抗真菌药物吸收，从而治疗马拉色菌毛囊炎。窄谱UVB治疗老年瘙痒症窄谱UVB可使Th1活性降低，使CD4细胞数量减少，从而抑制T细胞产生，使皮损中浸润T细胞减少，同时使LCs抗原呈递和活化T细胞功能受到抑制，从而抑制Th1介导的迟发型超敏反应及接触性超敏反应。NB- UVB照射可以抑制真皮肥大细胞脱颗粒释放组胺，从而减轻慢性湿疹的症状。 总之，窄谱UVB在治疗T细胞皮肤淋巴瘤、结节性痒疹也有很好的疗效，窄谱在多种皮肤病中发挥强大的治疗作用，为皮肤科医师提供良好的治疗工具，也为患者带来痊愈的福音。