彭芬芬医生的科普号

无论是高钾血症，还是低钾血症，都容易导致致命性心律失常或心脏骤停，应及时就医。除服用药物纠正外，肾衰竭患者平时应注意对不同钾含量食物的进行选择性摄入。因为几乎所有食物都含有钾，所以非透析的肾衰竭患者及血液透析患者易出现高钾血症。一般而言，eGFR降至小于30mL/(min·1.73m2)之前，不必限钾。eGFR< 30mL/(min·1.73m2)的患者及血液透析患者应选择含钾低的食物。因为腹膜透析液中不含钾，故腹膜透析患者易出现低钾血症，故应选择含钾量高的食物。一般情况下，绿色、红色、黄色的蔬果，颜色越深，含钾越高。下面列出常见的含钾低食物。含钾较低的水果： 苹果、苹果汁、苹果酱、黑莓、蓝莓、草莓、小红莓、柚子、葡萄、葡萄汁、桃子、梨、菠萝、李子、山莓、西瓜。含钾低的蔬菜：谷芽、芦笋、熟白菜、熟胡萝卜、花椰菜、旱芹、玉米、黄瓜、茄子、四季豆、豌豆、青椒、羽衣甘蓝、莴苣、秋葵、洋葱、萝卜、大黄、菠菜、荸荠、腊豆、黄色西葫芦、西葫芦。含钾低的蛋白：杏仁、腰果、鸡肉、鸡蛋、亚麻子、花生、南瓜子、虾、葵花籽、金枪鱼、火鸡肉、核桃。因为腹膜透析液中不含钾，故腹膜透析患者易出现低钾血症，故应选择含钾量高的食物。含钾高的水果：牛油果、鳄梨、香蕉、椰子、甜瓜、蜜瓜、果干、无花果、猕猴桃、芒果、油桃、桔子和桔子汁、西梅干及汁、葡萄干。含钾高的蔬菜：菊芋、烤豆、甜菜根、绿花椰菜、甘蓝、生白菜、生胡萝卜、牛皮菜、橄榄、白甜马铃薯、泡菜、南瓜、芜菁甘蓝、橡子、冬南瓜、番茄及番茄汁。含钾高的蛋白：黑豆、蛤类、牛肉、牛排、芸豆、龙虾、菜豆、刀豆、鲑鱼、沙丁鱼、扇贝、白鲑鱼。其他含钾高的食物：巧克力、乳制品、麦片、牛奶、花生酱、低钠糖、豆浆、运动饮料、番茄酱、小麦及其制品、全麦面包、酸奶。

健康人有两颗肾脏，每个肾脏中有100万个肾单位。肾单位的作用是产生尿液，代谢废物溶解在尿液中排出体外。当任何原因导致肾单位不断丢失时，肾功能就逐渐下降。慢性肾病不断进展的原因可归结为两种，一种可以总结为导致慢性肾病的原因还没有去除，还在持续作用于肾脏；另一种是肾脏本身的工作单位在自发的丢失。当有损害因素作用于肾脏时，会导致肾单位不断丢失。举几个经常遇到的例子：（1）高血压：动脉血流入肾脏，肾脏才能发挥滤过和排泄代谢废物的作用。血压太低时，流入肾脏的血液不够多，称为肾脏灌注不足，肾脏滤过和排泄代谢废物的作用就不能充分发挥，会导致代谢废物在体内堆积；而血压太高时，肾脏灌注压力太高，称为肾脏高灌注，导致肾单位损伤，久之肾单位会不断丢失。高血压可以引起肾脏病，肾脏病也可以引起高血压，高血压和肾脏病两者互为因果，形成恶性循环。因此，慢性肾病患者控制血压十分重要。（2）高血糖：肾脏病合并糖尿病，不论这个肾脏病是糖尿病引起来的还是其他原因引起的，如果控制不良和血糖升高，会增加肾脏的滤过负担，久之导致肾单位逐渐丢失。所以控制血糖在合适范围十分重要。（3）蛋白尿：蛋白尿本身即是肾脏损伤的标志，也是导致肾脏损伤的物质。要尽量采取办法，使尿蛋白尽量降低。但是，受当前医疗技术的限制，慢性肾病患者尿蛋白很难消退，那种寻求治愈慢性肾病的努力是徒劳无功的。慢性肾病患者也不应相信一些不科学的宣传。（4）药物：大多数药物是经肾脏排泄的，因此，只要吃药或者输液，就会加重肾脏负担。经常有人宣称他们正在服用保肾的保健药物，这实际上是不可取的。有的保健药甚至可直接损伤肾脏，导致急性肾衰竭，或在数年后才出现肾衰竭表现。例如前些年使用很多的含有马兜铃酸成份的龙胆泻肝丸，服用后并不马上出现肾功能下降，很多患者是在停药数年甚至10几年后才逐渐出现肾衰竭。另一个引起慢性肾病的药物是止痛药，因疼痛症状而长期使用止痛药可出现慢性肾病。所以，肾病患者要尽量减少使用的药物的种类和数量，只使用必要的药物。（5）感染：当发生任何感染时，包括上呼吸道感染、肺炎，虽然这些感染并没有发生在肾脏，但这些感染会导致系统性的炎症状况，炎症因子可作用于肾脏加重本来已经损伤的肾脏，导致肾单位丢失；也可能因为感染时用的药物导致肾脏损伤；或者感染导致免疫机制紊乱，加重原有的自身免疫性疾病而损伤肾脏。（6）剧烈运动：剧烈运动产生大量代谢废物，加重肾脏负担。所以，慢性肾病患者要避免剧烈运动。这并不是说慢性肾病患者不需要运动，而是要适度。正常情况下，并不是全部肾单位都已经充分发挥了其排泄代谢废物的作用，只要保证代谢废物能充分排泄就行了。健康青年的肾脏大小跟其拳头大小相当，随着年龄增长，受多种因素影响，肾单位会不断减少，肾脏体积也会逐渐变小。慢性肾病患者肾单位减少和肾脏萎缩速度比普通人快。这一方面是因为导致肾脏病的因素没有控制住，还在损伤肾脏；另一方面，即使慢性肾病患者已经充分控制了上面提到的导致肾脏肾单位丢失的因素，其肾单位丢失的速度也要比普通人快。这是因为慢性肾病患者的肾单位变少了，每一个肾单位都得努力工作才能保证代谢废物的充分排泄，久之肾单位就“累坏了”；随着肾单位的不断丢失，总有一天即使全部肾单位都满负荷工作也不能充分排出代谢废物，血里面的代谢废物就超出了正常范围，称为氮质血症；如果肾单位进一步丢失，氮质血症就变得越来越严重，最后到达尿毒症，不得不开始透析治疗。所以，要延缓肾病进展速度，根本是要减慢肾单位丢失的速度。要减慢肾单位丢失速度，就要治疗前面提到的导致肾单位丢失的因素。患者慢性肾病患者还要配合饮食治疗，目的是降低因为不合理饮食带来的肾脏负担，原则是在保证营养全面且够用的基础上尽量减少食物摄入量。关于如何通过饮食控制来延缓肾病进展，患者需要与医师交流。

难治性肾病综合征的常见原因包括： 1.诊断错误。 误将一些继发性肾病如淀粉样变肾病、糖尿病肾病和特殊的肾脏疾病如脂蛋白肾病、纤维样肾小球病等当作原发性肾病综合征应用“激素”治疗，当然不可能取得满意的疗效。或将一些需要不同治疗方案的继发性肾病，如丙型肝炎病毒引起的冷球蛋白肾病，V型（膜型）狼疮性肾炎，如单用“激素”一种药物治疗也难以获得满意的疗效。 2.治疗不规范导致肾病综合征频繁复发。治疗肾病综合征的主要药物是“激素”，该药物的一般治疗原则是“足量、慢减与适当维持”。以泼尼松为例，起始剂量为1mg/kg/d（40~60mg/d）清晨顿服，服用8~12周；有效的病例可以每2~3周减原用量的10%~20%，待减至10~15mg/d予适当维持治疗，总疗程半年~一年。起始量足有助于病情缓解，减量慢及适当维持用药可预防疾病反复。但是，在临床上，部分病人由于各种各样的原因，可能接受了“激素”剂量不足、减量过快等不规范的治疗，使原本应该是“激素”有效型的肾病综合征变成了频繁复发型的肾病综合征。 3.“激素”的使用方法不得当影响“激素”的疗效。由于“激素”的使用方法不当影响“激素”的吸收、生物利用度以及排泄等环节，从而影响“激素”发挥作用。临床上具体的治疗误区包括： （1）对于临床表现重度浮肿的重症肾病综合征的病人使用口服泼尼松治疗，此时由于胃肠道粘膜存在严重水肿可影响药物的吸收。 （2）对于合并肝功能不好的患者服用泼尼松，由于泼尼松在体内需经过肝脏转化为泼尼松龙而发挥作用，肝脏功能不好时，此转化功能可能出现障碍而影响该药的生物利用度。 （3）忽视药物之间的相互作用，我们都知道肾病综合征患者常常合并多种并发症，同时需使用几种药物治疗。然而部分药物，如卡马西平和利福平等，可分别使泼尼松龙在体内的排泄速度增快60%和143%，从而降低泼尼松龙的血药浓度。此时医生若忽视了这些药物之间的相互作用，则可影响“激素”的治疗效果。 4. 存在合并症影响治疗效果

尿液检查是诊断肾脏病最常用的检查，帮助提供重要信息。然而，临床上不少人因尿液留取的不正确，误导医生，进而导致治疗失败。下面谈谈尿液收集。 尿液检查根据时间分为晨尿（首次尿），随机尿，24小时尿，餐后尿。因为晨尿较随机尿提供更多信息，推荐留取。 建议留尿之前清洗外阴，留取非24小时尿时都去头去尾，留取中段尿，避免污染。 女性患者留尿应避免月经期，避免白带混入尿液。 盛尿器皿应该干燥，留尿后应半小时内送检，2小时内检测完毕。有人在家里留了晨尿，拿到医院已经过了半小时，这时的尿已经不宜再送检，建议到医院后再留尿。