北大人民胸外李浩

王俊院士团队青年医师李浩荣获国际胸心外科学界最高青年奖近日，北京大学人民医院胸外科青年医师李浩获得国际胸心外科学界最高青年奖——美国胸心外科学会(AATS)格拉汉姆奖学金GrahamFellowship。该奖项旨在表彰国际胸外科青年领导型人才，每年全球仅1名普胸外科医师入选。此次获奖是医院胸外科国际影响力的重要体现。美国胸心外科学会(AmericanAssociationforThoracicSurgery,AATS)创立于1917年，是世界心胸外科领域最负盛名的学术组织。该学会以世界上完成第一例肺癌根治术的Graham医生为名设立奖学金，遴选全世界最具国际领导潜力的青年心胸外科医生，资助前往世界顶尖医学中心接受临床及学术训练，培养其国际影响力。作为国际胸心外科学界最高青年奖，入选标准严苛，每年全世界仅有1名普胸外科医生能获得该奖项资助。此次是医院时隔26年、第二次获得该奖项。1997年，王俊院士曾荣获GrahamFellowship，并先后于芝加哥大学、哈佛大学(MGH)、梅奥医学中心（MayoClinic）等著名医学中心学习工作。王俊院士是该奖自1951年设立以来，中国普胸外科第一位获奖者。“作为院士团队的一员，能够有机会站上国际舞台，向国际同道展示中国胸外科青年医师的风采，这是荣耀与机遇，更是责任与挑战。”李浩医生表示。北京大学人民医院胸外科是王俊院士领导下的国家临床重点建设专科，是以胸腔镜微创手术及肺癌微创综合外科治疗为主要特色的全国知名学科，是国内外公认的我国胸腔镜胸部微创手术技术力量最为雄厚的“排头兵”单位。李浩博士2017年毕业于北京大学医学部，师从王俊院士，现为北京大学人民医院胸外科主治医师，入选第八届中国科协青年人才托举工程、首届北京大学临床科学家培养计划，长期从事肺部磨玻璃结节以及肺癌的新辅助免疫治疗等相关临床与研究工作。作为国人高发、社会关注度较高的疾病，磨玻璃结节发病率在我国呈现明显的上升趋势，从疾病早期诊断到治疗再到随访和临床研究，医生不断探索如何使患者摆脱痛苦，提高总体治愈率；而肺癌的新辅助免疫治疗作为近年肺癌治疗中的“新概念”，遴选范围与防范免疫副反应，是目前临床需要攻克的难题。“患者的需求就是我们前进的方向与动力。也是此次进修学习希望钻研的方向。”李浩表示。医生的快速成长需要大量临床实践的积累和科研平台的培植。医院与科室不断优化人才生态环境，努力为青年人才的成长创造条件、搭建平台。“我庆幸自己是站在‘巨人的肩膀’。作为成长在中国最优秀的胸外科团队中的一员，我们始终能感受到包容、尊重与支持。一代代勤勉敬业的师长前辈就是我们前进的榜样。”李浩表示，“本次申请获得了王俊院士、李运主任、陈克终所长，以及作为AATSmember的杨帆副院长的大力支持，成功入选也是胸外科国际影响力的体现。”【2024年4月，计划赴美国哈佛大学附属BrighamandWomen'shospital胸外科追随国际胸腔镜外科先驱、胸部微创中心主任Dr.ScootSwanson学习半年到一年，希望学成回国后更好地为各位患者服务！】

大部分体检查出来“磨玻璃结节（GGO）”的病人，随手上网一查，发现“大部分磨玻璃结节是早期肺癌”这样的一个说法，就特别紧张、焦虑，赶去门诊看大夫，我们却往往会劝这些病人先观察一段时间，尤其是没有实性成分的纯磨玻璃结节，主要是出于以下几个方面考虑：1.新发现的GGO有可能在随访中吸收、消失，减少了不必要的手术；CT筛查出来的GGO其实有一定的吸收率。有一些磨玻璃结节可能是由于肺泡局限的炎症而表现出来的磨玻璃影，并不是一个结节，在复查胸CT，或者口服短时间的抗生素后复查胸CT，就发现病灶缩小或者消失了。甚至有研究报告，新发现的GGO，吸收比例高达70%。具体数据可以参考“体检发现的磨玻璃结节（GGO)会自己吸收吗？有多大可能性长大？”这篇科普文章。如果吸收了，自然也就避免了一次外科手术的创伤。2.很多小的、纯的GGO也达不到需要手术干预的程度，可以稳定随访多年； 结合一个长期随访的病例来告诉大家。这个病人在2011年发现了左肺上叶的一个小的纯磨玻璃结节，直径约7mm。因为结节比较小、密度也比较淡，病人心态也比较好，接受了随访观察这个策略。此后逐年复查发现这个GGO都很稳定，直到10年后的今天，结节仍然稳定，并没有明显的直径增长或者实性成分增加（图一）。这个病人在这10年中只需要每年接受一次胸部CT平扫，并不需要承受胸部微创手术的创伤、风险和并发症。多项大型GGO长期随访研究证实，纯GGO随访中增长的比例仅为5%-10%，仅占很少数，大部分纯GGO是保持不变的。当然，混合密度GGO增长的比例要明显增高，随访策略也不同。 3.在随访过程中可能发现新的、需要干预的GGO，尤其是在同侧肺中的，这样就可以在手术时一并处理了。还是以一个长期随访的病例来说明。图二这个病人在2011年发现了一个磨玻璃小结节，定期随访，在2015年，GGO略有增大，但结节直径仍然比较小，还可以继续随访观察。这个结节在2015年到2018年仍然保持稳定，并没有明显增长。在2019年复查的时候却发现，长期随访的结节较2018年并没有增长，但在这个结节邻近，发现了一个新发的、直径更大的磨玻璃结节，并且在口服抗生素后复查，结节并没有消失。随后我们采取了微创胸腔镜手术干预，将这个两个结节一并切除，术后病理表明，稳定存在的结节是微浸润性腺癌，而新发结节却是一个浸润性腺癌，新发结节的危害性比稳定存在结节还要大。而这个病人因为随访时间足够长，等到有危险的结节都出现了，只用接受一次手术就解决了多个结节的问题。这就好比，两军对垒，我们的弹药有限（有限的肺组织），如果只是一个敌人过来就开枪（胸腔镜手术）未免浪费，等到多个敌人都出现，尤其是后出现的敌人可能更危险，这个时候我们再开枪（胸腔镜手术），就能够尽可能的消灭掉更多的敌人。这个策略在多发GGO的病人中尤其适用，我们需要用长时间的随访，来确认到底哪些GGO是需要干预的，以及需要优先干预的，哪些是不用牺牲肺组织去切掉的GGO。正如下面这个病人（图3）。在2017年首次发现GGO的时候是右肺下叶的一个小GGO，此后随访在2018年发现左肺上叶有一个新的GGO，定期随访发现，右肺下叶初发的GGO并没有明显变化，而左肺上叶后出现的GGO反而从4mm增长到9mm。经过这5年的随访，证实左肺GGO恶性程度比右肺更高，所以制定的手术决策是胸腔镜左肺上叶楔形切除，术后病理提示是微浸润腺癌，右肺GGO因为没有变化可以继续随访。4.即使考虑手术干预，GGO为表现的早期肺腺癌生长是非常缓慢的，规范的随访不会导致转移扩散，手术窗口期很长；我们知道，磨玻璃结节绝大部分都是惰性增殖的表现，生长非常缓慢，往往需要四五年的时间，才会发生明显变化。以一个长期随访的实际病例来说明。这个患者2015年在外院体检发现了一个小的纯GGO，此后逐年在外院随访，2017年GGO并没有明显的变化。此后患者因为工作调动，加上疫情原因耽搁了随访，再次复查时我们对比最早CT判断，结节直径虽然没有明显增长，但中心密度增高，出现了一点实性成分，进行了胸腔镜手术干预（图4）。术后病理提示是微浸润腺癌，预后很好。这个病例说明，部分小GGO在随访中可能出现进展，表现为直径增长或实性成分增加，这个过程可能很漫长，我们可以尽可能的推迟接受胸部手术的创伤，规范的随访观察是很安全的。 所以说，大夫们苦口婆心劝磨玻璃结节病友多观察一段时间，不是没有道理的，长期随访可以延缓接受胸部手术的创伤，可以一并处理后出现的、多发GGO，明确多发GGO中哪些需要优先干预，规范的随访观察也并不会导致GGO转移扩散。可以这样说，规范的随访观察对于部分GGO就是最好的“治疗”。

很多病友在一发现肺上有问题的时候，往往并不是肺癌最早期，胸部CT上肺门和纵隔淋巴结都有肿大了，或者做完PET-CT后发现淋巴结代谢增高，考虑转移。临床上，如果考虑同侧纵隔淋巴结转移，即N2站转移，且没有远处转移的话，分期为III期，包括IIIA和IIIB期。其中IIIB期往往手术无法切除，治疗首选同步放化疗+序贯免疫治疗。本文主要针对临床常见的IIIA-N2期（局部晚期）肺癌的治疗选择做简单科普。胸部淋巴结图谱，中间红圈是纵隔淋巴结区域首先，目前公认的是，IIIA-N2期肺癌具体治疗方案应由包含外科、肿瘤内科和放疗科医生在内的多学科团队讨论（MDT）决定。从治疗角度看，IIIA-N2期肺癌具有高度的异质性，也就是说同是IIIA期，病人与病人之间的情况却并很不一样，治疗方案区别很大。如下图，IIIA期包括了术前未见淋巴结肿大、术后偶然发现的N2淋巴结转移，到单站N2转移，再到多站广泛N2转移。因此，即使是简单的ⅢA-N2期，其概念也仍然太过宽泛，需要把ⅢA-N2再分类。IIIA-N2期患者具有高度异质性。（引自Asian Thoracic Oncology Research Group Expert Consensus Statement on Optimal Management of Stage III NSCLC. J Thorac Oncol. 2020;15(3):324-343.）然而，IIIA-N2再分类目前没有统一标准。美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国胸科医师学院（ACCP）与欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南/共识的划分标准有所不同（表1）。术前确诊的ⅢA-N2期，其治疗策略取决于N2的受累程度及是否“可切除（resectable）”。虽然不同指南或共识的具体标准不同，但总体上建议类似：对于巨块、多站或呈融合浸润状态的N2淋巴结转移，预期无法根治性切除，推荐同步放化疗+免疫治疗巩固，手术不作为主要治疗手段。其依据是有诸多不足和争议的EORTC 08941研究，主要结论是无法完整切除的N2期NSCLC经过新辅助化疗后仍难以完全切除（完全切除率仅50%），手术效果甚至不能比单纯放疗更有优势。 对于可手术切除的IIIA-N2期患者，即技术上可切除（ESMO共识）、淋巴结孤立非融合（ACCP指南）、单站非巨块（NCCN指南）的患者，目前的推荐主要有两种：①根治性手术为主的综合治疗，包括新辅助化疗+根治性手术+辅助化疗（更为推荐）、根治性手术+术后辅助化疗。②根治性同步放化疗。为什么会推荐手术或不手术的两种截然不同的策略呢？因为目前针对IIIA-N2期患者的主要的III期RCT研究，从总生存的角度讲，“化疗+手术”、“化疗+放疗”和“化疗+放疗+手术”三种策略不分高下。目前可切除IIIA-N2治疗框架可总结为下图，手术与放疗没有明确优劣，也没有明显的协同。对于可手术的IIIA-N2期患者，NCCN指南将根治性同步放化疗列为1类推荐，而ACCP指南和我国CSCO指南对于根治性同步放化疗和诱导治疗后手术作为同等程度的推荐（1A）。现有可切除IIIA-N2期NSCLC治疗主要RCT研究总结没有统一的“可切除”的定义和“不分伯仲”的治疗策略也导致了各国IIIA-N2指南的诸多差异，如下图。国际多国IIIA-N2期NSCLC指南简化的决策树展示图。各国国旗或协会标志代表相应地区或协会指南推荐。Pot.: potentially，可切除性；RT: radiotherapy，放疗；NP: no preference，无倾向；S: surgery，手术；LN: lymph node，淋巴结。（引自International guidelines on stage III N2 nonsmall cell lung cancer: surgery or radiotherapy? ERJ Open Res. 2020;6(1):00159-2019. ）近年来靶向治疗、免疫治疗的长足进步，给IIIA-N2领域带来了新的治疗选择和启示：PACIFIC研究证实了在不可切除III期NSCLC同步放化疗后给予PD-L1抑制剂，可以改善患者的总生存，已获各大指南认可；ADAURA研究、ADJUVANT研究和EVEN研究证实了在部分EGFR基因突变阳性的NSCLC，尤其是IIIA期患者中辅助靶向治疗带来了显著无进展生存期获益；EMERGING-CTONG 1103研究也在EGFR阳性IIIA-N2患者中进行了新辅助及辅助靶向治疗的有益尝试；以LCMC3、NADIM、NEOSTAR研究为代表的新辅助免疫治疗、新辅助免疫及化疗、新辅助联合免疫诱导治疗，也凭借其傲人的主要病理缓解率（MPR）蓄势待发；辅助免疫治疗、同步放化疗后维持靶向治疗等研究也正在探索之中。然而，目前靶向治疗和免疫治疗的相关研究因为总生存数据尚不成熟，或缺乏大型III期临床试验结果，尚未真正改变当前IIIA-N2患者的治疗格局。小结一下，IIIA-N2治疗模式或许是肺癌领域最具争论的话题，需要由经验丰富的多学科团队根据患者淋巴结转移状态等综合评估“可切除性”。对于不可手术患者，推荐同步放化疗+免疫治疗巩固；对于可手术者，可考虑根治性手术为主的综合治疗，包括新辅助化疗+根治性手术+辅助化疗（更为推荐）、根治性手术+术后辅助化疗，或根治性同步放化疗。

临床上，很多磨玻璃结节（GGO）在发现时不止一个，20%-30%为多发磨玻璃结节。目前这类疾病我们一般认为是多处原发的早期肺癌，手术可以取得和单个GGO一样很好的效果，有很大把握治愈。而对于双肺都有结节的患者来说，很多人都会问，能不能一次手术把双肺的结节都给切掉了呢？ 首先，咱们需要了解下双肺同时手术（也就是同期手术）是怎样完成的。我们在做一侧肺手术时，需要将病人摆成侧卧位，使要切的一侧朝上。此时手术一侧肺不通气，呈萎陷状态，给大夫提供操作空间；另一侧肺通气，供给全身的氧气。而两肺之间是有纵隔阻挡的，其中还包括有心脏，不能够直接由一侧直接切到另外一侧。在做完一侧肺手术后，关闭切口，180度翻身再做另外一侧，此时刚做完手术的一侧肺就需要好好表现，负责给全身供氧。做完双侧肺手术后，双侧都需要留胸腔引流管，负责引液、排气。当然，上述是比较经典、传统的做法。现在有一些比较新的术式，比如剑突下双肺手术，经过两肺中间的胸骨剑突下入路，是可以实现经同一切口完成双肺切除手术，但也有其自身的弊病（如难以触诊定位等），目前尚未被广泛采用。同期手术的优势在于同时将双肺病变都切除了，不用担心未手术的结节发生进展；其次，一次麻醉完成了双肺手术，对患者来说有一种“进一趟手术室把两件事都解决了”的便利感觉。而分期手术，一般是先进行一侧手术，待1-3月后完全康复，肺功能恢复后再进行另一侧手术。相比之下，分期手术需要两次完整的手术过程，显得比较麻烦。很多病人也担心在一侧术后恢复期，未手术的结节会发生进展。但是同期手术也有自己的劣势。病人在进行第二侧肺手术时，刚刚接受手术的一侧肺可能复张较差，有可能难以供应全身氧合。病人同时接受了两次手术的打击，术后两侧都留有胸腔引流管，伤口疼痛等反应会加剧，不利于咳嗽咳痰和下地活动，往往恢复的要比单侧手术慢一些。分期手术好比跑两次半马拉松，同期手术则好比我们一次性跑整个马拉松，对病人的身体素质要求较高，一般选择年轻、肺功能好的病人。那么没有手术的结节在一侧手术恢复期是否会进展呢？一般来说，多发磨玻璃结节生长都非常缓慢，3-6个月的随访期GGO往往没有体积上的明显变化。所以，双肺多发GGO的病人并不需要担心对侧GGO在等待手术期间进展。双侧手术时先后顺序是否有讲究呢？根据我们的经验，分期手术时一般优先处理主病灶，也就是多发GGO中直径最大或实性成分最多的病灶，尽量保留剩下的肺功能。1-3月恢复后再行对侧手术，处理次要结节。但是如果主病灶需要进行肺叶切除的话，在进行主病灶切除后病人肺功能下降很明显，可能难以支持对侧肺手术，此时需先行手术范围较小的一侧，从而在第2次手术时，能够有更多的正常肺组织供氧，保证身体的氧气供应。同理，同期手术时，一般先进行手术范围较小一侧，这样在进行对侧肺手术时可以保证较高的氧气供应。总的来说，同期或分期手术都可适用于双肺多发GGO的患者，一般建议分期手术，以更好的进行术后康复。对于身体条件较好、肺功能较好的患者，可尝试同期手术。

在门诊上，常常有体检发现了磨玻璃结节（GGO/GGN）的病人着急上火的来看诊，我们往往会建议这些新发现GGO的病人先观察一段时间，或者口服短时间的抗生素，过3-6个月后再复查胸部CT，为什么呢？ 主要是出于以下几个方面考虑： 1. 新发现的GGO有可能在随访中吸收、消失，减少了不必要的手术； 2. 很多小的、纯的GGO也达不到需要手术干预的程度，可以稳定随访； 3. 即使考虑手术干预，GGO为表现的早期肺腺癌生长是非常缓慢的，观察半年左右时间不会导致转移扩散； 4. 在随访过程中可能发现新的、需要干预的GGO，尤其是在同侧肺中的，这样就可以在手术时一并处理了。 由此很多患者就会关心一个问题，我的GGO有多少可能性会吸收？有多少可能性会长大？我们一起来看一下2021年最新发表在Thorax的韩国大样本数据。 2003年-2019年，韩国首尔国立大学附属医院开展了低剂量胸部CT筛查研究，共纳入南韩50132人，中位随访时间35个月。在其中4545人中发现了6725个亚实性结节（也就是我们常说的磨玻璃结节GGO），在非吸烟者中比例为10.7%，吸烟者比例为7.7%。由此看在亚裔群众中磨玻璃结节发现的比例还是很高的，尤其是不吸烟的群众。 GGO中有多少吸收了呢？研究表明，如果在最初CT上就有GGO，也就是基线存在GGO，大约有30%的比例自然吸收；如果是在随访过程中新发的GGO，吸收的比例高达78.9%。由此可见，体检新发现GGO的群众不必惊慌，吸收的比例占大多数。 GGO中有多少是恶性呢？在持续存在的GGO中，293例做了活检，其中77.5%是恶性的，绝大部分是肺腺癌。所以我们常说，持续存在的GGO，有较大可能性是早期肺癌。 GGO有多少是会短期增长的呢？基线存在的GGO明显比新发GGO倾向于稳定或增长。也就是说，如果本身CT已经有过一个GGO，之后随访稳定或增长的可能性高过原来没有GGO的病人。 在发现的5116例纯GGO中（也就是不含实性成分的GGO），4.6%增长，57.8%稳定，吸收37.6%；接受活检者中： 65%诊断为肺癌，35%为良性。 在1609例混合密度GGO中（含有部分实性成分的GGO），9.2%增长，34.3%稳定，吸收56.5%；接受活检者中：85.8%诊断为肺癌，13.6%为良性。相比之下，混合密度GGO比纯GGO的增长结节比例、稳定结节比例、恶性结节比例均较高。所以在随访过程中我们非常关心实性成分的变化。 根据这项最新的大样本研究，我们可以知道，CT筛查出的GGO有较高的吸收率，尤其是新发的GGO。所以在初始发现磨玻璃结节时，随访观察是很有必要的，很有可能上天会给你一个惊喜。当然，具体到每个病人的每个GGO，需要结合CT的具体影像来综合判断是更像炎症结节，还是更像恶性结节。 手打原创，转载请注明出处，谢谢！

在临床上，常常看到患者的高分辨率CT发现多个磨玻璃结节（GGO），甚至多达十几个。事实上，多达20%-30%的磨玻璃结节为多发磨玻璃结节。这部分患者往往很担心、焦虑，担心是否是肺癌转移，焦虑于不知该如何处理。多发磨玻璃结节（GGO）示意图首先，目前学术界认为多发磨玻璃结节一般是多原发早期肺癌，也就是说这些GGO都是分别起源，并不是肺癌肺内转移。其次，多发GGO胸腔镜微创手术效果很好，可以达到和单发磨玻璃结节一样的治疗效果。所以，目前针对多发GGO，胸腔镜手术是主要治疗手段。对于身体不能耐受手术的患者，可以考虑放疗或射频消融等局部治疗手段。外科手术的原则之一是最大限度切除肿瘤。除了优先处理主要结节，也要兼顾切除次要结节，尽量同期将一侧肺结节切干净。什么是主要结节呢？其实就是我们要面对的头号敌人，对应的GGO是所有GGO中直径最大或实性成分最大的，临床判断恶性程度最高的。研究表明，多发GGO患者的最终预后，很大程度上取决于主要结节的治疗效果。所以需要优先处理主要结节，争取将主要结节的复发风险降到最低。对于次要结节，一般是指直径比较小、实性成分比较少的GGO，在不损失过多肺组织的前提下，争取一次将同侧GGO切干净。外科手术的原则之一：最大限度切除肿瘤外科手术的原则之二是最大限度保留肺功能。GGO是切得越多越好吗？一定要全部都切干净吗？事实上并不是的。我们治疗的最终目的不是结节的切除，而是延年益寿。首先，人的肺组织是不能再生的。有的结节位置很深，如果一定要切除，需要切除一整个肺叶，这样就会因切的肺组织过多，而造成呼吸功能受限，影响生活质量。外科手术的原则之二：最大限度保留肺功能其次，病人在未来还可能长新的、恶性程度更高的结节，如果我们切的肺组织过多，在以后的治疗中就很被动。例如有的病人已经接受了一侧的肺叶切除，再接受一次肺叶切除的话，最后剩下的肺功能就相当于仅剩一侧肺了，病人生活质量较差。这就好比病人的双肺是有限的弹药，多发GGO是我们的敌人，我们需要用尽可能少的弹药去消灭尽可能多的敌人。为了未来可能出现的新的敌人，我们就需要尽可能省下弹药。还有非常重要的一点是，多发GGO中的次要结节可以安全的随访观察。一些较小的GGO，尤其是直径小于8mm以下的纯GGO，是非常惰性的，生长很缓慢，可以安全的随访观察。如果随访中GGO有所增长或出现实性成分，再行手术干预，治疗效果也是非常好的，最终这些次要结节并不会影响患者的总生存。所以，对于多发GGO并不需要担心、焦虑，我们在处理时需要客观、理性、个体化的综合考虑各个GGO的危险程度、切除范围、术后患者的生活质量等排兵布阵，优先处理主要结节，兼顾切除次要结节，尽量保留余肺功能，不必追求切净结节。

什么样的磨玻璃结节（GGO）需要手术切除？总的来说，持续存在的磨玻璃结节，纯磨玻璃结节（pGGO）直径超过8-10mm，混合密度磨玻璃结节（mGGO）中实性成分超过6-8mm，或在观察中出现实性成分、实性成分/总直径增大 2mm 以上，建议手术或活检。而因为这部分结节往往体积较小，活检存在取材困难、取材不足、假阴性问题，手术切除是首选方案。当然，具体到每个患者，需要结合具体结节影像表现、结节位置、是否多发GGO、个人精神心理因素等综合考虑。以下总结各大指南中GGO的手术指征（各指南截至2021年5月均为最新版）。所有指南均同意在观察过程中出现实性成分或者实性成分增大 2mm 以上，均建议活检或者手术。绝大部分指南同意即使不考虑实性成分，结节总直径增大2mm 以上， 建议手术。1. Fleischner学会指南（2017） / NCCN非小细胞肺癌指南（2021 V4） / NCCN肺癌筛查指南（2021 V1）：混合磨玻璃结节实性成分≥6mm（或者≥5mm）纯磨玻璃结节出现实性成分或确认增长，可考虑切除。补充：①Fleischner学会指南2017版认为实性成分≥6mm的混合磨玻璃结节高度可疑肺癌，实性成分≥8mm，推荐活检/手术；②Fleischner学会指南2013版中推荐对于实性成分≥5mm的混合磨玻璃结节，考虑活检/手术；③NCCN肺癌筛查指南中，纯磨玻璃结节如果有增长（>1.5mm）且直径≥20mm，考虑活检/手术。2. ACCP 指南（2013）：纯磨玻璃结节>10mm，建议 3 个月复查 CT，持续存在则活检或切除混合磨玻璃结节＞8mm，3 个月复查 CT，持续存在则考虑 PET 或活检或手术； 混合磨玻璃结节＞15mm，建议直接 PET 或活检或手术3. 亚洲临床实践共识（2016）：混合磨玻璃结节＞8mm，3 个月复查 CT，可以抗感染治疗，如果持续存在则活检或者手术4. 英国胸外科学会指南（2015）：建议采用 Brock 模型评估结节恶性风险，风险>10%建议活检或者切除BTS 指南并未区分纯磨玻璃和混合磨玻璃结节 ，只规定 5mm 以下结节无需随访，未规定具体多大的结节需要如何复查随访纯磨玻璃结节长大≥2mm 或出现实性成分建议切除混合磨玻璃结节中实性成分增多则建议切除5. 日本 CT 筛查学会指南（2017）：≥15mm 结节（不管是纯磨玻璃或混合磨玻璃结节），建议活检或者手术；＜15mm 结节，实性成分>5mm，建议活检或者手术；混合磨玻璃结节<15mm 且实性成分≤5mm 时，可以观察也可以活检或者手术6. 肺结节诊治中国专家共识（2018）：纯磨玻璃结节>10mm，考虑活检或切除混合磨玻璃结节＞8mm，3 个月复查 CT，建议抗感染治疗，如果持续存在则活检或者手术7. 中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021）：≥15mm 纯磨玻璃或混合磨玻璃结节，建议活检或者手术纯磨玻璃 8-15mm，混合磨玻璃结节 6-15mm，3 个月复查，增大者建议活检或者手术更多磨玻璃结节问题，欢迎咨询北大人民医院胸外科团队！

随着体检中胸部CT的普及越来越多，很多人发现了早期肺癌并接受了手术，病理提示是肺的原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）。大夫一般会告诉病人，这一类所谓早期肺癌手术预后很好，几乎不复发转移。那么，很多患者可能心里犯嘀咕，这些肺癌是真的不转移吗？尤其是微浸润腺癌，已经有了少量的浸润成分，就一定不转移吗？ 首先，我们来回顾下原位腺癌和微浸润腺癌的病理定义。根据2015年发表在JTO上的WHO肺癌新分型，原位腺癌（AIS）定义为：直径不超过3cm的孤立性腺癌，单纯贴壁样生长，无间质、血管或胸膜浸润，无浸润癌生长亚型。微浸润腺癌（MIA）定义：直径不超过3cm的孤立性腺癌，主要呈贴壁样生长，最大浸润成分不超过5mm，无脉管浸润、肿瘤坏死、气腔播散。需要明确的是，其中浸润成分是指①除贴壁型以外的其他生长亚型，如腺泡、乳头等，②肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质。 AIS和MIA在影像学表现上为纯磨玻璃结节（pGGO），或混合密度磨玻璃结节（mGGO），其中mGGO一般仅在肺窗上有实性成分，纵隔窗上无实性成分。如下图，一般认为，纯磨玻璃结节都是贴着肺泡壁生长的，病理上表现为贴壁样成分，不会影响肺的间质血管等。而随着结节的发展，发展为带有实性成分的混合磨玻璃结节，这类结节的实性成分开始往肺间质进行浸润。此类磨玻璃结节生长非常缓慢，倍增时间常超过400天，平均约700-800天。也就是可能需要2年-3年时间个头才能长一倍。 根据肺腺癌2011年新分类明确诊断为原位癌和微浸润癌的患者，目前没有文献报道过在术后5年以内有复发，也就是说AIS/MIA术后5年无复发生存率为100%，等同于手术治愈了。 那么，AIS和MIA超过5年的长期生存情况如何呢？2021年4月，胸部肿瘤著名期刊JTO在线发表了日本国立癌症中心研究，入组了1998-2010年接受根治性切除的原位腺癌（AIS）207例和微浸润腺癌（MIA）317例，术后中位随访时间是100个月（随访时间超过9年，足够长），AIS和MIA组均未观察到肺癌复发，两组术后10年肺癌特异性生存率均为100%。也就是说10年的长期随访证实，AIS/MIA术后不复发，等同于治愈。 同时需要注意到另一个问题，就是这类患者可能会有新发早期肺癌，随访发现，AIS和MIA组术后10年继发的异时性原发肺癌发生率分别为5.6%和7.7%。也就是说有5%-7%的AIS/MIA术后的病人，可能会有新发的肺癌。新发肺癌和原来已经切除肺癌并没有关系，二者是独立原发的。 所以，对于术后病理是原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）的病友来说，是很幸运的，不会复发或转移。但是建议定期体检查下胸部CT，存在小概率新发第二原发肺癌的风险。 手打原创，转载请联系本人，谢谢！

2021年4月11日上午，由中国科学技术协会科普部、国家卫生健康委员会疾控局指导，中国抗癌协会主办的“第27届全国肿瘤防治宣传周暨中国抗癌日全国启动仪式”在京举行。此次宣传周主题为“点亮抗癌之路，助力健康中国”。当今，肺癌已经成为中国肿瘤的最大杀手。在既往开胸手术的时代，由于手术创伤巨大，恢复缓慢，一部分患者因为恐惧开胸，生生让早期走向晚期，错失了治疗良机。北京大学人民医院胸外科主任王俊院士，作为我国胸部微创外科的奠基人，从上世纪九十年代开始，在我国率先开展创伤小、恢复快的电视胸腔镜手术，引领我国普胸外科完成从传统开胸到现代微创的革命性转变，并建立、推广以王氏技术为核心的中国肺癌微创综合诊疗体系，显著提高我国肺癌诊疗水平，使得更多的肺癌患者能够在疾病的早期获得准确的诊断和彻底的治疗，从而摆脱病魔，重获健康。近些年，随着胸部CT的普及，肺结节、肺占位、肺肿物、磨玻璃……这些与肺癌有着密切联系的术语，越来越多的被人们见到。但是，肺结节一定是肺癌吗？肺结节是不是要立刻手术？磨玻璃结节到底是什么？双肺多发结节是不是转移？还能不能治好？为解答广大民众的疑问，更精准的提升大家对肺癌的认识，本次活动通过新华网直播，邀请中国工程院院士、中国抗癌协会肺癌专委会候任主任委员、北京大学人民医院王俊教授以“早期肺癌微创外科治疗”为题，介绍了肺癌领域现状和最新治疗手段，并为公众及患者献上权威、精准、有用的防癌科普知识。肺癌已经成为人类头号肿瘤杀手肺癌，一个大家耳熟能详的癌种。作为人类头号肿瘤杀手，它是由内因（遗传因素）和外因（吸烟等致癌因素）共同导致的肺泡和支气管上皮癌变的一种恶性肿瘤。由于肺是一个重要的循环器官，其内部血流极其丰富，所以，肺癌的癌细胞很容易脱落，转移到脑、骨、肝和淋巴结等其他部位，成为晚期，是目前已知的人类最恶的几个癌种之一。同时在中国，无论是发病率，还是死亡率，肺癌都是高居榜首的。虽然目前外科手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段进展迅速，但肺癌的总体五年生存率仍然较低。早期手术肺癌生存率显著优于晚期那么，肺癌治疗是不是到了“山穷水尽”的地步？事实并非如此。从非小细胞肺癌分期对应的生存率来看，早期肺癌生存率显著优于晚期。尤其是I期肺癌手术后，治愈率超过80%，甚至可以达到90%以上。早期肺癌患者做完根治手术，不需要放疗、化疗，术后跟正常人一样。所以早诊早治，是提高肺癌总体治愈率的关键突破口。研究证据也显示，迄今为止，手术是唯一有足够循证医学证据可以治愈早期肺癌的临床手段。所以，我们要做好病人早期筛查、早期诊断，让大批病人在早期完成手术，使肺癌的5年生存率大大的提高，这也是未来进一步提高肺癌生存率的关键有效途径。胸腔镜使肺癌早诊早治从愿景变成现实 过去，一直在呼吁早诊早治，却很难落实。很大程度上是因为没有微创技术，体检发现的肺小结节，气管镜够不到，穿刺穿不到，只能通过开胸手术取活检才能明确诊断。而大多数病人因为惧怕开胸引起的创伤，选择继续观察，就这样看着看着，生生把一个早期肺癌看成了晚期。而且开胸手术，加上化放疗，病人花费高、痛苦大，生存期短。近年来，随着创伤小、恢复快、对肺功能影响小的胸腔镜手术的运用，以及腔镜技术、手术器械和相应微创材料的进步，病人发现可疑肺癌的肺结节乐意接受胸腔镜手术的诊治。所以。现在临床就诊的病人，早期肺癌的比例显著提升，肺癌外科干预的关口前移，总体治愈率明显提高。换句话说，胸腔镜使肺癌的早诊早治从愿景变成了现实。肺癌的这些知识，您应该要知道1、 肺结节=肺癌？ 肺结节是不是都是肺癌？据调查，高危人群筛查中四分之一（20-30%）可以发现肺结节，但其中90%以上都是良性的。也就是说，发现肺结节，是肺癌的只占很少数。2、发现肺结节怎么办？得了肺结节，怎么办？莫慌张要镇定，但也不要过于麻痹，因为毕竟有一小部分是恶性的。一旦没有及时发现和处理，后果还是很严重的。王俊院士叮嘱：莫惊慌，肺结节≠肺癌，肺癌可能性小，过度紧张有害身心。看专科，带相关影像资料，到经验丰富的胸外科、呼吸科专科就诊。遵医嘱，按规范随访观察，或进一步治疗，可以显著减少误诊误治，或过度的手术和治疗。3、可疑肺癌的结节都要马上手术吗？ 肺结节，一旦诊断怀疑是肺癌，就需要马上手术吗？让我们来先了解一下肺结节。根据影像学性质，肺结节可分为实性结节和亚实性结节，后者也就我们常说的“磨玻璃结节（GGO）”。而磨玻璃结节又分为纯磨玻璃结节和有部分实性成分的混合磨玻璃结节。怀疑肺癌的实性结节，它转移的风险大，恶性度高，生长迅速，容易早期转移，需要尽早接受规范处理。而磨玻璃结节，尤其是纯磨玻璃结节，虽然也可能是肺癌，但其属于惰性增殖，生长缓慢，早期不转移，风险小，所以可以先观察，缓处理，选择适当时机再手术。4、实性结节与磨玻璃结节的不同发展机制可疑肺癌的实性结节，常常在发现时已经侵犯了肺间质、血管等，也就是说，肺癌细胞很容易发生脱落、转移，需要早手术。磨玻璃结节，基本是沿着肺泡壁生长的，早期不侵犯间质和血管。理论上讲，纯磨玻璃结节，转移的风险为0。但是，磨玻璃结节也是在不断进展的，如果发展成混合磨玻璃结节，或者有相当大的实性成分，就已经浸润到肺间质，风险会增高，需要特别注意。5、实性结节：风险大，早处理！ 以临床真实案例说明：小结节，大转移。这一位是体检发现肺小结节一个月，直径1.2cm，诊断可能是个早期肺癌，因为结节位置较深，采用胸腔镜右肺上叶切除，病理显示为肺腺癌，肺门纵隔淋巴结广泛转移，为局部晚期肺癌。这是典型的小肿瘤、早转移。实性小结节增长迅速。另一位也是体检，发现肺实性小结节，直径不足1cm，6个月后复查结节明显增大至3cm，PET-CT显示高代谢，显然这可能是肺癌，手术行胸腔镜左肺上叶切除术，病理同样显示：肺腺癌，肺门纵隔淋巴结转移，局部晚期肺癌。说明这是一个生长极快的恶性肿瘤。6、磨玻璃结节：风险小，缓处理。而磨玻璃结节大多数生长缓慢。像这个病人，2012年发现磨玻璃结节，4年后才发现有显著变化，8年才出现明显的实性成分，做了胸腔镜手术，病理显示为：早期浸润性腺癌（腺泡型），淋巴结没有转移。八年了，还是早期肺癌。说明磨玻璃结节可以不必恐慌。7、磨玻璃结节治疗决策：客观、理性、个性化磨玻璃结节，要不要手术？何时手术？需要客观、理性对待，并给予个性化处理。客观：实性成分超过5-8mm，或者随访证实有明显增长，需要接受微创手术切除；理性：磨玻璃结节一般增长缓慢（尤其是＜5mm的纯磨玻璃结节），对生命不会构成威胁，所以可以定期复查，长期随访；个性化：虽然磨玻璃结节危害不大，但有些病人很焦虑、放不下，，寝食难安，天天像抱着手榴弹睡觉，由此造成身体精神状况非常差。显然这并不是疾病，而是心理精神因素造成的“身体崩溃”。所以，我们要根据肿瘤风险、病人精神现状和人格特征，以“病人”为中心，而非以“结节”为中心，个体化把握肺结节手术指征。8、小磨玻璃结节切除难题：切不着（独创拖尾法微线圈定位解决切不着的国际难题）小磨玻璃结节，又小又软又深，摸不到看不见，术中定位及其困难，是个国际难题，常常因切不准，就只能切掉很大的肺组织。为此，我们团队探索并独创了“微线圈拖尾定位法”，术前在CT引导下将微线圈精准地放在结节旁边，让其变实变硬，拖个尾巴上来，变成可触可视状态，解决了微小肺结节定位的国际难题，引导切除成功率达98%，且此种方法，并发症少，痛苦轻。9、多发实性肺结节就是肺癌晚期吗？近几年，多发结节为表现的肺癌越来越多，约占肺癌的20%，临床处理起来非常棘手。它也分为多发实性、多发磨玻璃结节。多发实性结节，过去大多数认为是转移癌，即为晚期癌，没有手术机会。如果要明确诊断，需要双侧开胸，创伤巨大，病人也大都拒绝。但现在让患者容易接受的胸腔镜手术取代了开胸手术，患者能够接受双侧胸腔镜手术。手术后我们发现，其中相当一部分结节，分布于两肺，彼此之间病理亚型不同，淋巴结阴性，属于多原发早期肺癌。所以说胸腔镜手术使部分“假晚期”患者获得长期生存、甚至治愈的机会。10、如何处理多发磨玻璃结节？切得越多越好吗？多发磨玻璃结节，一般是多原发早期肺癌，微创手术效果很好。所以我们治疗的原则之一就是要最大限度切除肿瘤。除了优先处理主要结节，也要兼顾切除次要结节，尽量同期将一侧肺结节切干净。但是人的肺，是不能再生的。我们治疗的最终目的不是结节的切除，而是延年益寿。有的结节位置很深，就会因切的肺组织过多，而造成呼吸功能受限，影响生活质量。而且病人在未来还可能长新的结节，如果我们切的肺组织过多，在以后的治疗中就很被动。所以，我们更应该客观理性的考虑患者的生活质量，切掉危险结节即可，不必追求切净结节，最大限度的保留肺功能。小结：最后，王俊院士再次强调，肺癌的防治离不开以下三点：提倡三早：即早筛、早诊、早治，提高肺癌总体治愈率；首选微创：胸腔镜切除是早期肺癌首选的手术方式；刻度+温度：客观、理性，个性化处理肺磨玻璃结节、多发结节，要体现人文关怀，让病人最大化受益。

央视科普：2023年12月26日《健康之路》科普胸腔镜手术、肺结节