常文举医生的科普号

50岁的徐女士，在外院诊断为超低位直肠癌，肿瘤距离肛门齿状线仅仅只有0.5cm，医生告知手术需要切除肛门。更让她感到压力很大的是，PETCT提示右侧腹股沟区的淋巴结也肿大，考虑转移可能（图1A）。徐女士在最无助的时候，通过朋友介绍来到常文举医生门诊。常医生经过肛门指检和肠镜，判断徐女士，直肠癌紧贴肛管齿状线，肿瘤占肠腔2/5圈（图2A），病理腺癌，微卫星状态检测为pMMR，右侧腹股沟区可及质地硬淋巴结一枚，大小约1.8cm，考虑转移可能（图1B）。直肠磁共振提示：直肠下端肿瘤，局部见小淋巴结。考虑到患者的一方面要求保肛门，一方面兼顾治愈肿瘤。常医生大胆尝试给与强烈治疗，目标是消灭肿瘤，或者创造机会让肿瘤彻底退缩，然后经过肛门局部切除。经过全程新辅助放化疗方案+6周期的同步免疫治疗，患者在结束治疗后，再次评估提示：直肠肿瘤明显退缩，仅残余一个白色疤痕（图2B），右侧腹股沟区淋巴结明显缩小。患者接受后经肛门直肠病损切除术，术中术后病理均提示：无肿瘤细胞残余。同时行右侧腹股沟淋巴结清扫术，淋巴结均无肿瘤转移（图2D）。就这样，徐女士即保住科肛门，有消灭了肿瘤，术后6个月，徐女士做了直肠磁共振和肠镜检查，提示一切正常（图2C），如今她的肛门功能与以前一样，每天排便一次，她非常感恩遇到常医生，以及成功的治疗。

近期，常文举医生代表复旦大学附属中山医院结直肠外科团队，参加第三届国际NOSES经典手术视频大赛，并获得总决赛季军。1.腹腔镜结肠癌NOSES手术的优势有哪些？下面我们一起来认识被誉为“极致微创”的NOSES手术，NOSES手术是利用腹腔镜、机器人等微创器械和设备，完成直肠癌的根治术，经过人体的自然腔道，比如直肠等取出切除的肿瘤标本。优点在于将微创手术发挥到极致，避免腹部切口造成的疤痕，尤其适用肿瘤相对早期，或者对腹部皮肤要求无疤痕的患者。优点：创伤更小、恢复快、疼痛轻、腹壁美容效果好！2.腹腔镜左半结肠癌根治术NOSESVI手术怎么做？常文举医生简介常文举医学博士、美国哥伦比亚大学博士后，复旦大学附属中山医院普外科，副主任医师，硕士研究生导师，中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员、上海抗癌联盟结直肠癌专业委员会委员，美国肿瘤研究会会员（AACR）。2017年入选“上海市医苑新星人才计划”。2019年入选复旦大学“卓越2025”人才计划，2021年厦门市“双百人才”。荣获多次微创手术比赛的奖励：第三届国际NOSES手术大赛总决赛季军、大中华腹腔镜达人赛东区决赛二等奖。长期从事胃肠恶性肿瘤的临床和基础研究，擅长消化道肿瘤疾病的腹腔镜和机器人微创手术。包括腹腔镜胃癌、肠癌、胆结石、腹股沟疝等疾病的微创手术。先后主持国家自然科学基金2项以及其他人才计划等课题10项，参与承担国家重点研发计划、国自然等课题12项。第一作者（含共一）发表论文42篇，SCI收录23篇，包括CellStemCell等知名杂志。门诊时间：复旦中山上海总部：专家门诊周二、周六上午（20号楼8楼16号房间）复旦中山厦门分院：普外科远程视频门诊：周五下午挂号方式：检索-医生名字，查找常文举①   电话预约：021-32790266（助医网）,95169（微医）,021-114（名医导航）②   网络预约：上海中山医院手机APP（通过手机应用市场下载）、中山医院互联网医院小程序、助医网、微医、114名医导航、医联网

近期，常文举医生代表复旦大学附属中山医院结直肠外科团队，参加第三届国际NOSES经典手术视频大赛，并获得华东华中赛区一等奖。1.什么是NOSES手术？下面我们一起来认识被誉为“极致微创”的NOSES手术，NOSES手术是利用腹腔镜、机器人等微创器械和设备，完成直肠癌的根治术，经过人体的自然腔道，比如直肠取出切除的肿瘤标本。优点在于将微创手术发挥到极致，避免腹部切口造成的疤痕，尤其适用肿瘤相对早期，或者对腹部皮肤要求无疤痕的患者。2.NOSES手术怎么做？需要具有熟练的微创外科手术技巧，具备全腹腔镜下完成消化道重建的技术。常文举医生结直肠肿瘤，胃肠肿瘤微创手术，获得患者好评！具体步骤如下（详见手术视频）。常文举医生简介常文举男，医学博士、美国哥伦比亚大学博士后，复旦大学附属中山医院普外科，副主任医师，硕士研究生导师，中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员、上海抗癌联盟结直肠癌专业委员会委员，美国肿瘤研究会会员（AACR）。2017年入选“上海市医苑新星人才计划”。2019年入选复旦大学“卓越2025”人才计划，2021年厦门市“双百人才”。荣获多次微创手术比赛的奖励：第三届国际NOSES手术大赛总决赛季军、大中华腹腔镜达人赛东区决赛二等奖。长期从事胃肠恶性肿瘤的临床和基础研究，擅长消化道肿瘤疾病的腹腔镜和机器人微创手术。包括腹腔镜胃癌、肠癌、胆结石、腹股沟疝等疾病的微创手术。先后主持国家自然科学基金2项以及其他人才计划等课题10项，参与承担国家重点研发计划、国自然等课题12项。第一作者（含共一）发表论文42篇，SCI收录23篇，包括CellStemCell等知名杂志。门诊时间：复旦中山上海总部：专家门诊周二、周六上午复旦中山厦门分院：普外科远程视频门诊：周五下午

今天常文举医生根据自己的手术经验，用一例达芬奇机器人直肠癌根治术，来展示关键的手术步骤，总结1号和2号操作臂的使用技巧。这是常医生上周刚完成的一位女性患者，既往有剖宫产史，子宫黏连于腹壁，省去了悬吊子宫的步骤，患者术后6天康复顺利，进食流质良好，出院。先来谈谈机器人直肠癌与传统腹腔镜直肠癌相比，优缺点有哪些？手术医生常会强调机器人的优点如何，其实机器人也存在一些缺点需要主刀医生克服，一旦克服这些缺点，那么最终获益的将是我们的患者。因此，首先需要深刻理解机器人操作系统的优缺点。 机器人直肠癌手术：优点：稳定的3D视野，放大15倍，提供更精准的解剖视野； 缺点：视野的受限，视野范围小，要求更深的解剖功底优点：模拟手腕功能的灵活操作臂，有利于显露和缝合打结；缺点：缺少力量反馈，完全需要通过视觉来判断张力优点：机器人在主刀医生不吃力的情况下提供充足的张力； 缺点：机器人占据了助手的空间，助手的辅助受到限制复旦大学附属中山医院常文举医生正在进行达芬奇机器人直肠癌手术2. 机器人直肠癌手术关键步骤（1）首先需要向腹侧展开乙状结肠系膜，在系膜和后腹膜之间的膜桥处，开始第一刀切开，进入Toldt’s间隙。 顺势向尾侧和左侧拓展Toldt’s间隙，注意保护腹下神经前筋膜的完整性，这是避免神经和泌尿生殖脏器损伤的关键。（2）其次 向头侧分离，解剖肠系膜下动脉（IMA）和253组淋巴结的清扫。在清扫过程中，可以采用血管的脉络化或者骨骼化清扫。中低位直肠癌患者253组淋巴结转移率低于3%，因此建议在清扫253淋巴结的同时保留左结肠动脉，为吻合口提供充分血供，对于高位直肠癌建议在IMA根部直接离断，可以更加充分的清扫253淋巴结。253组淋巴结的清扫界限，上届在IMA根部向腹主动脉1cm，内侧界为IMA主干，外侧届为左结肠动脉（LCA）详见视频1：见文末视频1（3）降乙状结肠系膜外侧和背侧叶的游离：内侧入路充分拓展Toldt间隙至生殖血管左侧，就可以转向外侧入路。需要松解乙状结肠系膜与左侧盆壁腹膜的黏连，从外侧展平乙状结肠系膜，在结肠系膜和后腹膜间的膜桥处切开，就可以与内侧入路会师。这里的技巧是助手向尾侧腹侧牵拉结肠系膜，主导2号臂向头侧腹侧牵拉，系膜呈“口”字形。充分游离结肠系膜背侧叶。(4)直肠系膜的游离：首选分离骶髂间隙，游离直肠后间隙，技巧是紧贴直肠固有筋膜表面。保证直肠固有筋膜的光滑完整。 注意在S4水平需要切开瓦尔代尔筋膜，进入肛提肌前间隙，进一步游离至海氏韧带。直肠两侧的游离，可以参考后间隙显露的直肠固有筋膜进行分离。如果直肠侧韧带致密不易辨认间隙时，可以采用先游离直肠前间隙，前后包抄，最后解剖侧韧带。直肠前间隙的分离切开处在腹膜折返上0.5-1公分，注意显露邓氏筋膜的完整，邓氏筋膜后叶的离断，这里注意需要采用 倒 “U”形的切开和离断，有利于NVB的保护。详见视频2：见文末视频2（5）直肠肠管的裸化：我个人的经验认为，直肠肠管的裸化是机器人直肠癌的难点之一，尤其肥胖和骨盆狭窄的患者，在助手的辅助受限的情况下，采用电剪进行直肠的裸化容易出血，甚至肠壁的损伤。超声刀可能更有利于裸化和避免出血。通过2号臂的牵拉和推拨，结合1号臂的电剪刀，沿肠管长轴的分离和解剖是安全有效的技术。（6）直肠的离断：目前通常采用直线切割器进行离断直肠，这是机器人与腹腔镜手术差别最大之处，腹腔镜下直肠离断是主刀进行操作的，而机器人下需要助手来完成，这也是整个手术中，主刀把控最受限的部分，主要需要助手对直线切割器的理解和应用。需要注意提前培训助手，以免造成肠管的损伤。常发生的问题是，切割器捅破直肠壁，暴力牵拉撕破肠壁，切割后钉子绞索交界处存在缺损。（7）直肠的吻合和加固，吻合口完整性的检查：这部分是机器人显著优于传统腹腔镜的部分。吻合时显露会更加清晰，吻合口的加固缝合，更加游刃有余。推荐至少缝合加固吻合钉子绞索的狗耳朵区域，这是吻合口存在缺陷和不完整的高发之处。缝合有利于减少吻合口漏的发生。最后放置肛管进行减压。（8）缝合关闭盆底腹膜，有助于减少黏连，减轻吻合口漏发生时弥漫性腹膜炎的发生。一定程度上可以减少吻合口张力。

5月27日 复旦大学附属中山医院 结直肠外科的 常文举 副主任医师，受到欧洲结直肠学会 （European Society of Coloprotology）的邀请，介绍了近年来微创机器人结直肠癌手术的研究进展，内容包括的机器人直肠癌手术的安全性、疗效、患者和医生获益以及医生的学习曲线。 访谈内容部分翻译如下：（1）：在你看来，目前关于机器人手术治疗结直肠癌的肿瘤安全性的证据是否足够？现有证据的质量如何？常文举：一般来说，机器人手术的技术优势，包括改善人体工程学、优越的视觉深度和清晰度、更精细的动作功能，所有这些优势将有助于高质量的肿瘤切除，提高患者短期效益，甚至长期生存。在经验丰富的医生，机器人手术可以取得良好的短期效益。尽管机器人平台克服了传统腹腔镜带来的许多技术挑战，缩短了微创手术的学习曲线，但机器人辅助手术的长期肿瘤学效果是外科肿瘤学中争论话题之一。需要注意的一点是，大多数实体肿瘤治疗的现实情况是，存活率很少完全由局部治疗决定，机器人是改善手术干预的技术工具。（2） 你能给我们介绍一些正在进行或已经完成的高质量随机对照研究，比较机器人结直肠手术和其他方法吗？常文举：随机试验发表在2018年的《外科年鉴》上。机器人辅助直肠癌手术显示TME质量与腹腔镜手术相当，术后发病率、肠功能恢复和生活质量相似。然而，ROLLAR研究的结果显示，机器人手术与传统腹腔镜手术相比，并没有显著降低中转开腹手术的风险。（3） 有没有高质量的荟萃分析比较机器人结直肠手术和其他方法？常文举：是的，机器人和腹腔镜直肠癌微创手术已经进行了荟萃分析。这个结果发表在2018年的外科年鉴上。中等强度的证据支持直肠癌机器人手术产生与腹腔镜手术相似的结果。机器人手术中专开放手术的比率较低，而手术时间明显长于腹腔镜手术。开腹、腹腔镜、机器人、经肛门直肠癌直肠系膜切除术：一项系统回顾和网络荟萃分析，包括29项随机对照试验不同的技术（开腹、腹腔镜、结果围手术期发病率和长期生存率相当。腹腔镜和机器人手术可提高术后恢复，开放和经肛门入路可提高肿瘤切除率。（4） 您能介绍一下贵中心在结直肠机器人手术方面的经验吗？你有单中心或多中心研究吗？结果如何？常文举：我们已经完成了3500多例直肠癌机器人切除，包括Dixon，APR，Noses，以及原发癌和肝、肺转移癌的一期切除。这一结果发表在EJSO、内镜外科学等期刊上。目前，我们已经完成了单中心的RCT研究，比较机器人与传统腹腔镜手术的疗效。这项研究表明，机器人手术比腹腔镜手术并发症少。另一个多中心设计的RCT正在进行，包括世界范围内的9家中心，比较机器人和腹腔镜手术中LAR的安全性和长期肿瘤结果。（5） 你认为机器人结直肠手术的学习曲线如何？你认为在开始机器人手术前，外科医生需要丰富的腹腔镜手术经验吗？是否有证据表明完成机器人学学习曲线的要求？常文举：大多数研究表明，机器人手术比传统的腹腔镜手术具有更短的学习曲线。机器人膝关节的学习弯曲仅需25～50例手术。（6） 直肠手术后的生活质量和功能结果至关重要。机器人手术后关于这个问题的现有证据如何？常文举：RCT研究表明，机器人TME与腹腔镜TME的生活质量相似，接受机器人TME的患者术后12个月性功能、膀胱功能较腹腔镜组好。最后，我想说的是，大多数实体肿瘤治疗的现实是，存活率很少完全由局部控制决定，而机器人是改善手术干预的技术工具。

1. 上海医保病人出院结账后（外地病人出院前）：挂号 普外科，然后来病房里，找组里医生，开术后14天复查的检查（血，胸片，彩超），务必当天交费。 2. 术后14天来院，做上述检查，并来病房拆线。 3.坚持每日走路，少量多餐。饮食方案见出院小结。 4. 上海医保去，普外科门诊，办理化疗大病医保。

近年来，多学科综合治疗的理念在直肠癌的治疗中越来越受到重视。在根治性手术的基础上，放化疗已成为局部晚期直肠癌不可或缺的治疗部分。而随着多项大型临床Ⅲ期直肠癌术前放疗研究结果的报道，局部进展期直肠癌的规范化治疗指南已由术前新辅助放疗或放化疗取代术后辅助放化疗。今天常文举 医生 给您谈谈术前放疗的问题。什么样的直肠癌患者适合做放化疗？1：对于局部进展期直肠癌，术前新辅助放疗或放化疗是目前最常用的标准治疗策略，其肿瘤学疗效及生活质量上均优于术后辅助放化疗。建议对每例局部进展期直肠癌评估新辅助放疗或放化疗的可行性。 如果术前没有新辅助放化疗，则可以进行术后的放化疗。在局部进展期直肠癌中，术后辅助放化疗较单纯手术治疗能显著降低局部复发率，对生存时间的改善不明确；但由于辅助放化疗疗效及患者生活质量均不如术前放化疗，目前正逐步被术前新辅助放化疗所代替。由于分期不准或其他因素未能接受术前新辅助放化疗的pT3-4N0-1局部进展期直肠癌可考虑接受辅助放化疗，但是对相对高位的pT3N0直肠癌辅助放化疗可选择性应用。选择短程放疗还是长程放疗？2：对于局部进展期直肠癌选择术前治疗策略时，短程放疗及长程放化疗均是可选择的标准治疗策略，现有研究比较发现两者在局部控制率及长期生存方面差异无统计学意义。在选择放疗方式时，更多的需要依据治疗目标进行选择，对初始肿瘤负荷较大、肿瘤外侵较明显时，长程放化疗降期效果更好，能够提供更高的肿瘤退缩及更高环切缘的阴性率；对于放化疗耐受性较差的患者或肿瘤局部外侵较不明显时，短程放疗费用低、时间短、耐受性更好，能够提高治疗的依从性。另外，考虑到长程放化疗肿瘤退缩程度更高，将获得更高的pCR率，因此如果在获得pCR的治疗目标下可更多的考虑长程放化疗治疗。放疗的同时是否要化疗？3：对局部进展期直肠癌，以5-FU为主的化疗药物与放疗的联合能够进一步改善局部控制率；相比术后放化疗而言，不良反应更小，耐受性好。然而，目前的证据主要支持5-FU单药与放疗的联合以改善局部控制率及提高肿瘤退缩率；对于奥沙利铂+5-FU与放疗的联合多数研究均未得出肯定的临床获益，同时合并了显著增高的不良反应，因此目前不推荐临床应用。放疗结束后多久手术？4：新辅助放疗或放化疗后与手术的时间间隔仍然是有争议的一个问题，对常规分割的新辅助放化疗患者，新辅助治疗与手术的间隔目前仍然以6~8周为主，在部分有获得pCR希望或期望进一步退缩以提高保肛机会的患者中可以至多延长至12~14周；对采用短程放疗的患者，大部分仍然采用放疗结束后7~10d内进行手术切除的时间间隔。