陈黎章医生的科普号

随着年龄的增长，耳鸣的发病率明显增高。由于造成耳鸣的病因较多，种种原因可能使许多耳鸣患者在单一专科就诊时被误诊或漏诊，使患者长期受到异常噪音的困扰，导致生活质量和工作效率的下降。上周，神经内科在日间手术病房治愈了1例被困扰了5年的耳鸣，这里与大家分享一下。四川大学华西医院神经内科陈黎章李阿姨，50+岁，因为【反复左侧耳鸣5年】就诊神经内科陈黎章主治医师门诊，李阿姨自诉耳鸣与心跳节律一致，同时压迫左边脖子，耳鸣可以消失。随后，经过查体后，确定患者为静脉相关搏动性耳鸣，安排了头颅MRV提示：双侧横窦-乙状窦交界处狭窄。根据患者临床症状、体征及头颅MRV考虑患者耳鸣可能与静脉窦狭窄相关。于是向李阿姨和家属沟通可以进一步静脉窦造影、诊断性静脉窦支架置入及必要时解脱支架于病变处的必要性及相关风险后，在门诊完善基本术前检查后李阿姨入住神经内科日间手术病房。（门诊头颅静脉MRI提示双侧横窦-乙状窦狭窄）入院当日便在局麻下右侧股静脉穿刺成功后静脉窦造影显示右侧横窦优势引流，双侧横窦乙状窦交界处狭窄。微导丝微导管通过左侧横窦乙状窦交界处狭窄后，病人诉左侧耳鸣症状减轻，但未完全消失。（上矢状窦造影显示右侧优势引流，右侧横窦-乙状窦交界处重度狭窄）（微导管退至左侧横窦造影显示左侧横窦-乙状窦交界处重度狭窄）将Solitare支架（一种可回收和解脱支架装置）释放在狭窄处后，病人耳鸣症状完全消失。为确保支架植入的有效性，再次将Solitare支架回收后，患者左侧耳鸣症状再次出现。再次将Solitare支架释放在狭窄处后，病人耳鸣症状完全消失。于是将Solitare支架解脱在静脉窦狭窄处，患者耳鸣症状未再出现。术中、术后患者没有特殊不适，第二天患者便带抗血小板药物（支架术后需要常规口服抗血小板药物约半年）出院。(支架术后)因此，困扰患者5年的耳鸣，终于消失了。到这里，大家比较好奇，哪些耳鸣患者可以通过这样的方法治疗？1. 搏动性耳鸣（节律与心脏跳动相关）；2. 压迫耳鸣同侧颈静脉症状可以消失；3. 头颅静脉窦MRI显示耳鸣同侧或双侧横窦乙状窦狭窄；4. 诊断性静脉窦支架植入症状完全消失。如果您或者家人和朋友长期受上述耳鸣的困扰，可以至华西医院神经内科郑洪波教授、蒋毅副教授、胡发云副教授或陈黎章主治医师门诊就诊评估静脉窦支架置入术指征静脉窦支架手术优点：患者手术中全程清醒，微创手术，术后第二天即可出院。

搏动性耳鸣诊治经验分享陈黎章 华西医院神经内科周二门诊，遇见1例从新疆慕名而来的耳鸣患者，向我们咨询耳鸣的静脉窦支架治疗。遗憾的是，该患者并不适合静脉窦支架治疗。所谓的搏动性耳鸣，是一种有节律的耳鸣，如同心脏或血管脉搏跳动样耳鸣声。第一有规律；第二，节律多数和心脏跳动次数一致。搏动性耳鸣在所有耳鸣患者中约占不到10%，但70%的搏动性耳鸣可以找到病因学，病情多数可治疗。因此，积极的寻找搏动性耳鸣病因和针对病因的诊治尤为重要。搏动性耳鸣的诊治涉及多学科，耳鼻喉科、神经内科、神经外科等。因此，搏动性耳鸣的多学科（MDT） 是重要的，可以减少患者反复就诊多科室的尴尬。分享下我们（华西医院神经内科）近半年在搏动性耳鸣诊治的一些案例，希望能帮助大家。同时也希望，有搏动性耳鸣的朋友和患者，可以推荐至我们门诊。Case 1女，52岁左侧搏动性耳鸣5+年查体：压迫左侧颈内静脉，耳鸣可消失；压迫右侧颈内静脉，耳鸣可增强。MRV显示双侧横窦-乙状窦交界处狭窄。进一步脑血管造影证实双侧横窦-乙状窦交际处存在狭窄合并乙状窦憩室。诊断性支架释放，患者耳鸣消失；回收支架后，患者耳鸣再次出现，最后将支架释放于颅内。术后随访半年患者左侧搏动性耳鸣症状未再出现。Case 2女，32岁，右侧搏动性耳鸣1+年查体：压迫右侧颈内静脉，耳鸣可消失；压迫左侧颈内静脉，耳鸣可增强。头颅MRV显示：左侧横窦发育不良，右侧横窦、乙状窦交界处狭窄。进一步脑静脉窦造影显示右侧乙状窦憩室。诊断性支架释放，患者耳鸣消失；回收支架后，患者耳鸣再次出现，最后将支架释放于颅内。术后随访半年患者右侧搏动性耳鸣症状未再出现。Case 3女，49岁，左侧搏动性耳鸣1月查体：压迫左侧颈内动脉，耳鸣可消失；压迫左侧颈静脉，无明显变化。颈部血管CT及脑血管造影显示左侧颈内动脉夹层（A和B）。支架治疗后耳鸣症状消失（C和D）。Case 4男，57岁，左侧搏动性耳鸣1+年查体：压迫左侧颈内静脉，耳鸣可消失。头部静脉MRI显示静脉窦紊乱进一步脑血管造影诊断为硬脑膜动静脉瘘找到病因后，转神经外科进一步治疗。Case 5男，51岁，搏动性脑鸣6月查体：压迫双侧颈内动脉及静脉脑鸣无明显变化。脑血管造影显示双侧椎动脉V3段膨大，夹层待排。进一步血管壁高分辨MRI排除夹层。当然，还有其他的一些病因，也可以引起搏动性耳鸣。如内科系统疾病高血压，甲亢和贫血等，耳鼻喉科：乙状窦骨质缺损、鼓室球瘤、耳硬化症、Paget病、上半规管裂综合症等；静脉系统：静脉球高位等。上述疾病均可引起搏动性耳鸣，而寻找到病因即可对因治疗，治疗效果都非常不错。

颈内动脉夹层导致的搏动性耳鸣陈黎章 华西医院神经内科临床诊疗过程中，经常面临的一个问题，如何证明异常发现与症状的相关性？今天分享1例颈内动脉夹层导致的搏动性耳鸣。女，49岁，左侧搏动性耳鸣1月。否认有任何病史及药物治疗。正常血压。查体：耳鼻喉和神经系统检查均正常。压迫左侧颈动脉，耳鸣可减轻。全血细胞计数和甲状腺功能均正常。脑部MRI正常。头颈CT血管造影显示左颈颈内动脉C1段夹层伴局灶性夹层动脉瘤，狭窄程度为中度至重度。该患者接受阿司匹林100毫克和氯吡格雷75毫克持续1个月，然而症状没有缓解。患者担心进一步的脑缺血可能，随后接受了血管内支架治疗（图1）。在支架置入后耳鸣消失，出院继续抗血小板治疗。颈内动脉夹层，其实大家都已经比较熟悉了。在几年前，颈内动脉夹层诊断还比较困难，随着影像学技术的发展，颈内动脉的夹层诊断已经不再是问题。颈内动脉夹层的临床表现主要表现为夹层局部症状、局部体征和颈动脉区域的缺血症状。然而一些少见的症状，大家容易忽略颈内动脉夹层的诊断，如搏动性耳鸣。在颈内动脉夹层中，约9.1-16%的患者均伴有搏动性耳鸣，而单独表现为搏动性耳鸣的患者少之又少。因此，这样的患者非常容易漏诊或者误诊。搏动性耳鸣的诊疗是复杂的。包括详细的病史询问、查体、实验室检查及影像学检查。以及如何证实搏动性耳鸣和异常检查的相关性是更加困难的。病史的询问有助于鉴别其他疾病，查体有助于排除高血压导致的搏动性耳鸣和区分动静脉源性还是动静脉分流异常，实验室检查有助于排除贫血和甲亢相关的搏动性耳鸣。而影像学检查异常，如何证明两者的因果关系是目前较为困难的。本文经文献回顾以及根据临床经验，提供了三种可用方法：压迫动静脉来区分动静脉源性搏动性耳鸣；球囊闭塞试验可进一步来验证动静脉源性搏动性耳鸣，以及预测外科手术和支架术后的效果；Solitare可回收支架的使用。正如评审专家所言：The authors describe a case of isolated acquired pulsatile tinnitus as the only symptom of an otherwise silent spontaneous carotid dissection. Such cases are well known, but the discussion of the various methods to assess the relationship between the tinnitus and the dissection is interesting.该文发表于Neurological Science 2020.

2019年5月7日，我们诊断的一例神经元核内包涵体病在神经科业内顶级杂志Neurology 上发表了！患者是一名66 岁女性。主要表现为：痴呆、尿失禁和发作性昏迷 3 年。无明显家族史。头颅MRI比较有特征：白质脑病，DWI 显示皮髓交界区高信号（锯齿征）。最后皮肤活检证实为少见的神经系统疾病：神经元核内包涵体病！

2020年川渝脑血管病介入沙龙在内江成功举行！ 本人在会上报告单纯脑静脉窦支架成功治疗搏动性耳鸣，最终被评为最佳手术创新奖。 身在国内顶级医院，我们只有不断创新，寻找新的治疗方法，才能引领兄弟单位和下级单位更好的服务患者！

一静脉窦狭窄可以导致搏动性耳鸣和假性脑瘤。二者有时可以共存，有时又独立存在。针对不同表现，虽都可以进行静脉窦支架植入，但治疗方法却不相同。单独表现为搏动性耳鸣的静脉窦狭窄，重在血流动力学，静脉窦狭窄引起局部血液涡流。而表现为假性脑瘤的静脉窦狭窄，重在堵（瘀滞），通而不畅。因此，虽同为静脉窦狭窄，具体诊疗方式选择却又不同，主要表现在病因学搜寻和评估流程不同。二随着对假性脑瘤的不断认识，诊断标准也在不断变迁。目前最常使用的还是1937年的Dandy标准：颅内压增高症状及体征（脑脊液压力大于25cmH2O）；除外展神经外无定位体征；脑脊液成分正常；无颅内占位，脑室正常或稍小。对于假性脑瘤的患者，应考虑静脉窦狭窄为潜在病因学。虽然二者确切关系，鸡生蛋和蛋生鸡，还在研究及争论。但静脉窦狭窄可导致颅内压增高是不争的事实，静脉窦支架可治疗伴静脉窦狭窄的假性脑瘤已在临床广泛使用。伴静脉窦狭窄的假性脑瘤，重在1.排除其他继发性病因，2.明确静脉窦狭窄两侧是否存在压力差（一般需要超过8-10mmHg）。伴静脉窦狭窄的假性脑瘤，静脉窦支架目的保持静脉窦的最大引流。因此，选择直径更大，贴壁更好的支架才为理想。显然，自膨支架尤为理想。自膨支架相比微导管释放支架到位较为困难。颈静脉球的解剖结构，由于患者对疼痛无法耐受，因此需要全麻，通过血管装置和自膨支架需要一定的手术技巧，可以参照之前我们发表的FLRAS技术。三搏动性耳鸣病因学可分为动脉相关，动静脉分流异常，静脉相关及其他。因此，对于不同年龄，不同伴随症状的搏动性耳鸣，病因侧重筛查也不一致。如动脉相关的耳鸣，中青年动脉狭窄以纤维肌发育不良和夹层为主，老年人狭窄则动脉粥样硬化多见。静脉窦狭窄相关搏动性耳鸣，重在评估搏动性耳鸣和静脉窦狭窄是否相关，诊断性支架植入后患者耳鸣症状是否可以消失？如不消失，支架是否可取出体外；如消失支架是否可释放于颅内。因此，麻醉方式选择，患者需要清醒。血管内装置及支架容易到位。微导管释放支架和自膨支架，显然前者，更有优势。5F穿刺鞘，5F椎动脉管放置在颈静脉球近段，微导管+Solitare AB（美敦力是否可以考虑给予点广告费？）完美选择，进可释放于颅内，退可撤出体外。四因此，虽同为静脉窦狭窄，但评估流程和血管内治疗方法却不大一样。而欣慰的是，治疗效果都还比较不错。但，伴静脉窦狭窄的假性脑瘤患者未经过及时的诊治，致残率较高（可以导致永久性视神经萎缩，失明）；而搏动性耳鸣，最大的影响可能还是生活质量不高，以及对部分患者心理影响较大。因此，面对假性脑瘤和搏动性耳鸣的患者，应考虑静脉窦狭窄可能为潜在病因学，并且可治。作者简介陈黎章四川大学华西医院神经内科主治医师。目前师从郑洪波教授从事脑血管病及神经介入，担任四川省医师协会神经介入专委会青委会副组委、四川省卒中协会神经介入分会青年委员会委员兼任秘书、四川省中医药学会脑病专委会神经介入学组副组长。以第一作者在Neurology、Neurosurgery Focus、World Neurosurgery等杂志发表 SCI 论文7篇。