于水莲医生的科普号

每年年底体检后，风湿科的门诊就会迎来两波波问询高峰，一个是抗核抗体ANA阳性，另一个就是尿酸高，我们先从抗核抗体阳性谈起。--“医生我抗核抗体ANA 1：320阳性，体检医生让我来咨询是不是得了风湿病，但我没有任何症状”，觉得很有必要科普下抗核抗体的临床意义。 临床上抗核抗体ANA检测实际上是总抗核抗体检测，抗核抗体ANA阳性的病很多，最常见于结缔组织病，某些非结缔组织病也可阳性（如感染性疾病、肝脏疾病、结核等），正常老年人也可出现低效价的抗核抗体ANA阳性。抗核抗体ANA检测在临床上是一个极重要的筛选试验，抗核抗体ANA阳性（高效价）标志着自身免疫性疾病可能性，ANA检测对于风湿性疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。 结缔组织病：如系统性红斑狼疮（>95%）、药物性狼疮（95%~100%）、类风湿关节炎（30%~50%）、幼年型类风湿关节炎（20%~40%）混合性结缔组织病（95%~100%）、干燥综合症（60%~80%）、系统性硬化症（70%~90%）、多发性肌炎/皮肌炎（40%~60%）、自身免疫性肝炎（80%~90%）等。 非结缔组织病：如慢性活动（30%~40%）、溃疡性结肠炎（20%~30%）、重症肌无力（10%~20%）、慢性淋巴 性甲状腺炎（10%~20%）； 正常人（尤其年长者）（5%~10%） 临床检测中如发现抗核抗体ANA阳性，还需进一步行抗ENA抗体检查区分清楚为具体哪一类型的抗核抗体，目前临床常规检测的抗ENA抗体包括抗Sm、抗SSA/Ro、抗ssb/La、抗rRNP、抗Scl70、抗Jo-1、抗PCNA、抗PM-1、抗Mi-2等，当然很多患者看到这里已经晕了，但没关系，因为非风湿专科医生看这些抗体谱也经常会有困难，毕竟风湿科和血液科一直都是被实习医生评为内科见习时最难的两个科室之一，门诊来咨询我们就好！

在门诊经常有病人咨询，医生为什么前面那个病人你说她得了风湿病每个月打青霉素就会好，却告诉我要终生服药？ 风湿性关节炎和类风湿关节炎是两种完全不同的关节疾病，二者均以关节受累为主，多伴有全身表现，但二者发病机制、治疗方法、病程和转归截然不同，不要造成混淆。 风湿性关节炎：发病较急，以膝、踝和肘等大关节的游走性红、肿、热、痛为主；病程短、无晨僵；治疗后不遗留畸形；链球菌感染抗O（ASO）升高及类风湿因子阴性；关节X线片无异常。现已公认A组溶血性链球菌感染的咽峡炎与风湿性关节炎发病有关，研究发现：（1)风湿性关节炎患者发病前，往往有咽峡炎史；（2)风湿性关节炎发作时，ASO的阳性率及咽拭子培养A组溶血性链球菌阳性率均可达70%以上，疾病缓解后咽试子细菌培养可转为阴性。青霉素对控制链球菌感染和阴断链球菌感染引起的变态反应有效。 类风湿关节炎：发病较慢，主要累及四肢大小关节，呈对称性、进行性、畸形性病变，肿胀关节有时不伴红肿热痛，晨僵明显，活动后好转；ASO正常，类风湿因子、抗CCP抗体、抗角蛋白抗体可为阳性；早期行MRI平扫+增强可见滑膜炎表现，如未及时治疗，后期关节X线片可出现骨质破坏和关节间隙变窄，关节也可发生畸形改变。治疗需长期服用抗风湿病慢作用药如甲氨喋呤、艾拉莫德及消炎止痛药等

“于医生，我现在天天吃素，不煲汤，不喝酒，怎么尿酸还是降不下来？” 答：尿酸是体内嘌呤代谢的终末产物。正常血尿酸水平的维持取决于嘌呤的吸收、合成和分解、排泄的动态平衡。体内尿酸20%来源于外源性嘌呤食物的摄入，外源性摄入是痛风诱发和加重的原因，但不是主要原因；尿酸80%来源于内源性的生物合成。尿酸产生后约1/3在肠道经细菌分解处理，约2/3经肾脏排泄。当尿酸生成过多和/或尿酸排泄减少时，血尿酸水平就会升高。因此，高尿酸血症可分为尿酸生成过多型的代谢原因（约占10%）和/或尿酸排泄减少型的肾脏原因（约90%）。严格限制嘌呤食物摄取也仅能降低血尿酸60-120umol/l而已！ 下次来科普下控制饮食对痛风病人有何作用，是不是只要每天吃草尿酸就可以降下来呢？

高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，只是痛风发作的诱因! 严格限制嘌呤食物摄入仅能降低血尿酸60-120umol/l而已！长期尿酸高或反复发作痛风不要过度依赖饮食控制！在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10% 那么饮食的控制应该到什么程度才算恰当？研究指出，即使严格地食用极低嘌呤食物，血尿酸的浓度下降也有限；然而，无节制的饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态。从另一角度来讲，痛风患者常同时伴高脂血症、血糖偏高或高血压等，这些疾病本来就需要食物的控制，因此食物控制是必要的。 饮食控制的一般原则是避免进食高嘌呤饮食，如动物内脏、沙丁鱼、蛤、蟹等嘌呤丰富的食物。含中等量嘌呤的有鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等；至于水果、蔬菜、牛奶、鸡蛋等则含嘌呤很少。需严格戒酒，以防急性发作。为促进尿酸排泄宜多饮水，使尿量每天在2000ml以上。对合并尿路尿酸结石的患者建议服用碱性药物调节尿pH值在6.2~6.8,以利于结石的溶解与排出。参考文献《风湿科主治医师1053问》

周五下午门诊又接诊3例30岁左右重症的痛风病人，2例因延误治疗导致急/慢性肾功能不全，1例长期服用消炎止痛药合并消化道出血，关节超声看到典型的“双轨征”，即刻安排关节镜下痛风石清理术，术中典型的“暴风雪”征，髌上内外侧、胫股关节内满是片状、颗粒状的痛风石，太可惜了，继续科普希望引起病友的的重视！尤其值得警惕在痛风性肾损害早期，病人往往无症状，未及时筛查肾脏B超，此时尿酸性肾结石多为“X线阴性”，容易漏诊。 “我每年体检肌酐都是正常的！现在肌酐只是轻度升高啊！”很多特别是年轻的病人在发现血肌酐升高时都很难接受，其实早期患者化验血肌酐、尿素氮等肾功能指标也在“正常范围”，一般肾功能下降到50%以下时，肌酐才会开始升高，所以肌酐等肾功能“正常”不等于没事。 血尿酸每升高60 μmol/L，肾脏病风险即增加7%~11%，肾功能恶化的风险增加14%。与血尿酸正常人群相比，血尿酸水平在420~534 μmol/L的人群新发肾脏疾病的危险增加2倍，而血尿酸≥540 μmol/L的人群新发肾脏疾病风险增至3倍。血尿酸水平男性≥420 μmol/L，女性≥360 μmol/L，发生终末期肾病的危险分别增加4倍和9倍。随着肾小球滤过率的下降，慢性肾病的患病率逐渐增加，波动在40-70%。 文献参考《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治闻的实践指南（2017）版》

今天来谈谈滑膜活检对关节结核的诊断意义：常规PPD、r-干扰素、关节液涂片均阴性也不应该排除TB关节液涂片仅20%阳性关节液培养阳性率高，但时间长滑膜PCR敏感性高，快，但应用不广泛滑膜HE染色呈肉芽肿改变90%阳性，建议选择TheBone School有较多可视图片：http://52.62.202.235/我科关节镜治疗现已300余例，滑膜活检、镜下诊断治疗正是我们的优势

难治性产科抗磷脂综合征治疗的几种新方法比较：小剂量激素: 小剂量可提高活产率，中大剂量增加早产风险丙种球蛋白（IVIG）:体外机制及动物研究均证明有效，但临床研究单药疗效差，需与“抗凝+激活+丙球”联用效果好免疫吸附（IA）& 血浆置换（PE）： 适用恶性抗磷脂综合征(CAPS)、既往流产、三阳的患者羟氯喹（HCQ）：可降低流产率，提高妊娠成功率，适用于复发流产、三阳、ANA阳性，合并早期卒中、血栓、心血管事件Anti-TNF：研究证实与APS胎盘局部免疫损伤反应相关，但目前无足够临床证据

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