段键医生的科普号

肝内胆管结石是以胆色素为主要成分的结石，这类结石对熊去氧胆酸这一类药物不敏感，即使长期服用也难以溶石。说过没有引起胆管炎，疼痛，肝脏萎缩，或是怀疑恶变的情况，可以观察，否则就考虑手术。图为胆管内堆满了结石的左半肝。

胆囊结石的并发症：急性胆囊炎，进一步发展为胆囊坏疽（图片中胆囊发黑即为胆囊已经坏死的部分），局限性腹膜炎。 没有症状的胆囊结石，大约2-4%的患者在随访期间出现症状，主要是多发结石，胆囊造影不显影，青中年人的胆囊结石。出现症状的胆囊结石比例不多，但出现症状后再发的可能性增大，所以，有症状的胆囊结石最好手术切除胆囊。如果到坏疽这一程度再手术，手术风险就明显增大了。

上周做的53岁女性患者，左肝内胆管结石行左半肝切除，术中零输血，术后ALT（谷丙转氨酶，代偿肝细胞损伤)最高150U/L。术后复查T管造影，无结石残留，昨日顺利出院。 肝内胆管结石，能通过胆道镜取石，能取干净的尽量取石；胆道镜无法取尽结石，而结石局限在某一肝段，某一肝叶的，可以通过肝段或肝叶的切除来彻底清除结石。长期结石残留可能会导致胆管炎、肝脓肿、胆管恶变肿瘤。 CT可见部分为阳性结石 左半肝切除 切除标本胆管剖面可见大量结石 术后复查无结石残留

1、结石大于3cm； 2、合并需要开腹的手术； 3、伴有胆囊息肉； 4、胆囊壁增厚； 5、胆囊壁钙化或者瓷性胆囊； 6、儿童胆囊结石； 7、合并糖尿病； 8、有心肺功能障碍； 9、边远或者交通不发达地区、野外工作人员； 10、发现胆囊结石10年以上 这里一例病例即为胆囊壁钙化（瓷性胆囊），CT平扫可见胆囊壁环行钙化表现，胆囊切除标本可见胆囊白色膜状增厚，其上附壁多发小结石。这种情况被列为胆囊癌前病变，需要手术。

肝脏炎性假瘤是肝脏罕见的良性肿物性疾病。又称为炎性肌纤维母细胞瘤，病理上主要为炎性细胞组成的肿块，影像检查有时候与恶性肿瘤难以鉴别。大小不一，大者甚至充满整个肝叶。病因尚不明确，可能为某个主要血管，栓塞、梗塞。本病多为自限性，如可确诊，可保守观察。（本例患者术前未能排外腺瘤出血，行S5、8段切除）

腹膜后巨大畸胎瘤，自右肝下一直到临近盆腔，将肝脏向左上顶举，右肾挤压至临近骨盆入口。肿瘤将后腹膜的腔静脉推举到前腹部，并包绕左肾静脉。 手术难点在于一旦腔静脉破损将可能发生灾难性出血，一旦左肾静脉无法剥离，将可能损失一个肾脏，或者需要肾脏血管重建。历时6小时，索性手术顺利，出血200ml，冰冻"良性"，21岁的花朵，迎来新生！[微笑]

今日手术一例FNH，肝脏局灶性结节性增生，肝脏的良性肿物，本身不会恶变，但需要与肝腺瘤、高分化肝癌鉴别。该患者既往剖宫产，故标本自下腹原手术切口取出。 腹腔镜肝切除，秉承加强（快速)康复外科理念，创伤小，恢复快，总费用比传统手术低。 ???

经常会有患者咨询：“医生你们这里能做保胆取石吗？”我常常这样回答：我们这里能做，但从来不做，你可以出门左转……找XX结石病医院（莆田系）。“为什么？”因为正规医院的正规医生都不做！ 作为病人而言，即取出结石，又保留胆囊功能；作为医生保胆取石相较胆囊切除术而言手术更简单，风险更小，何乐而不为呢？ 我们不保胆——是因为我们知道什么治疗对患者真正有利！我们不是莆田系！ 就目前医学最发达的欧美、日本，从来没有提出过对于胆囊结石推广保胆取石，保胆取石仅限于危重、高龄患者的急诊救命手术，为权益之举。就我们的教科书到医学专著，亦没有提及保胆取石；这是为什么？ 医学是科学，科学讲究证据，就目前为止，医学证据显示胆囊结石行胆囊切除，无论近远期，均未见影像患者身心健康的明显后遗副作用（曾有文献提出青中年女性胆囊切除术后结直肠癌风险可能会有所增加，目前亦没有研究支持）； 而保胆取石所带来坏处却不止一两点：1.胆囊结石的成因包括胆汁成分的不合理和胆囊粘膜的慢性炎症。保胆取石切开胆囊后缝合胆囊，势必胆囊粘膜新城疤痕（即使很微小）就会增加结石形成因素，导致复发。2.为了预防结石复发，需要长期服用药物预防（如熊去氧胆酸），增加治疗费用。3.手术导致胆囊与周围脏器粘连，使原来无症状的胆囊变成胆囊炎！4.一旦结石复发，再次手术，手术难度增加，增加了患者的治疗风险和费用。总之，保胆取石目前无法解决的问题是结石复发（文献统计复发率2-3年可高达50-90%）！ 不可否认，随着医学的发展，今后有新的技术和新的药物出现，可能会有真正保胆取石治疗。但目前而言，胆囊结石、胆囊息肉的正规治疗，是胆囊切除术！ 目前对于胆囊结石合并慢性胆囊炎、急性胆囊炎局采取单孔或经典腹腔镜胆囊切除术（腹部1-4孔）即可治疗，术后1-2天即可出院恢复正常生活。对于胆囊穿孔或胆囊坏疽的患者，我们联合介入科创新的采用一期经皮穿刺+腹腔穿刺；二期腹腔镜胆囊切除术。使原来需要急诊开腹手术的这类患者实现微创治疗。

肝脏手术是普外科的"大手术"，因为肝脏的独特解剖：质地脆，血供丰富，位置深，自身血管薄且临近大血管，导致此类手术易出血。 腹腔镜肝切除，秉承加强（快速)康复外科理念，创伤小，恢复快，总费用比传统手术低。 ?感兴趣的病友可以看下我们一例腹腔镜下半肝切除手术视频，此类手术正常情况下可以出血很少。 http://www.dxy.cn/bbs/topic/42278241

一个10年前在其他医院做的腹腔镜胆囊切除，因为再发上腹痛3年入院，经检查诊断胆囊管残端细小结石可能。行腹腔镜探查，胆囊管确实残留过长，约1.5cm，剪开胆囊管后可见细小结石流出。给与彻底分离胆囊管到汇合处，切除过长胆囊管。 胆囊管残株结石原因：麻醉效果不佳，术野暴露欠佳，胆囊管过长，术者经验不足未能充分游离胆囊管。主要症状为类似于普通胆囊炎表现，严重的会有明显的右上腹或剑突下痛。 治疗：再次腹腔镜探查，谨慎分离粘连，切除过多的胆囊管。