手术后拆线时间和手术的部位以及病人的身体情况而定。一般来说,头部、面部和颈部手术的拆线时间为手术后5天,胸部手术拆线时间为手术后7天左右,腹部手术后拆线时间为手术后7天到8天,胳膊和腿的手术切口拆线时间为2周左右。如果病人营养不好,或者有糖尿病,拆线时间需要延长一些天。必要时甚至需要分两次拆线,以免出现拆线后切口裂开。拆线时一般仅有轻微疼痛,不需要打麻药。拆线后并不是说伤口完全愈合了,此时仅仅是初步愈合,如果用力撑切口,很容易裂开。所以,这段时间还需要保护好伤口,避免过度活动,特别是腹部手术后,即使是拆线了,也要注意不能使劲咳嗽,不能用力大便,不能用力小便,以免切口裂开了。但是,是不是说,拆线时间越晚越好?这倒也不是,拆线时间过晚,缝线刺激针眼容易发炎,甚至切口感染,反而不利于切口愈合,还会影响美观。
超声在甲状腺结节筛查、诊断和甲状腺癌诊疗过程中发挥着越来越重要的作用,用于甲状腺结节良恶性鉴别诊断、甲状腺细针穿刺抽吸活组织检查(fine needleaspiration biopsy,FNAB)、颈部淋巴结转移风险评估、治疗后监测复发转移以及良性结节患者的随访、监测等。规范的超声检查是提高甲状腺癌诊治水平的重要保障。 超声检查的指征:(1)甲状腺相关的症状和(或)体征:颈部局部肿大、疼痛、声音嘶哑、呼吸困难、有压迫感,触诊异常,颈部淋巴结肿大等;(2)其他检查发现甲状腺异常:如:CT、磁共振成像偶然发现的甲状腺结节,实验室检查发现的甲状腺功能异常等;(3)甲状腺术前、术后评估及术中定位;(4)甲状腺病变随访;(5)超声引导下介入诊断和治疗;(6)体检:尤其是有甲状腺癌家族史等高危因素的患者。本文从超声对甲状腺结节与颈部淋巴结的诊断、甲状腺结节FNAB指征与结果判定及甲状腺癌患者术后超声随访3个方面,结合我国的临床实践情况,综合国内外文献阐述甲状腺结节超声诊断的进展。 一、超声对甲状腺结节及颈部淋巴结的评估与诊断 (一)甲状腺结节的超声评估内容 超声评估内容应包括:结节的位置(左或右叶,上或中或下)、大小(3个径线)、形态(纵横比是否>1);结节的声像图特点,包括内部结构(实性、囊实性、囊性或海绵状)、边缘、钙化类型以及血流情况。根据结节的超声特征评估恶性风险,并结合结节大小、形态(纵横比是否>1),提出是否需要FNAB的建议。 微钙化、边缘不规则、纵横比>1是诊断甲状腺癌特异度最高的3个特征[1,2,3,4,5]。多数文献报道认为微钙化(microcalcification)是指≤1 mm的点状强回声[2,6]。大钙化(macrocalcification)指条形、颗粒状或环状强回声,后伴声影。大钙化单独存在时不一定是恶性标志,但是如结节内微钙化与大钙化并存,则恶性风险与微钙化单独存在相同[4,5,6,7]。如果一个结节伴有不完整的环状钙化,并且钙化的外部能够看到软组织的边缘,那么这个结节高度怀疑为恶性,其不完整钙化的区域往往代表有肿瘤侵犯[8,9]。声像图"边缘不规则"指结节与腺体实质分界为不规则的小分叶状、浸润性或毛刺样,对恶性结节的诊断特异度较高[1,2,3,4,5]。值得指出的是:"边界不清"指结节与腺体实质之间的界限不清,可见于良性结节,与"边缘不规则"的概念及诊断价值明显不同[10]。纵横比>1对于诊断甲状腺癌有较高的特异度,尤其是在实性小结节的诊断中价值较大[11,12]。 "低回声"特征诊断甲状腺癌的特异度不高[1,2,3,4,5],主要是由于多数良性结节,尤其是1 cm以下的良性结节多为低回声。"丰富血流"是否为甲状腺癌的独立预测指标尚存争议。在一项包括98%的甲状腺乳头状癌研究中,结节内血流信号丰富并不是甲状腺癌的独立预测指标[13]。如果研究纳入较高比例的滤泡癌,研究结果往往显示结节内血流信号增多与恶性相关[14,15]。滤泡癌和乳头状癌的超声表现不同,导致不同研究报道的血流信号诊断恶性结节的价值不同。 (二)超声对甲状腺结节的恶性风险分层 不同病理类型甲状腺癌的声像图表现存在差异,部分良性结节存在退行性病变等多种因素使得良、恶性结节的声像图表现重叠,因此,临床可参考恶性风险分层对甲状腺结节患者进行管理。2015年美国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)颁布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》(简称ATA指南)根据甲状腺癌的恶性风险,将甲状腺结节分为:高度可疑恶性、中度可疑恶性、低度可疑恶性、良性可能性较大及良性结节[10]。该ATA指南推荐的方法已得到临床的广泛认可。 1.高度可疑恶性(恶性风险70%~90%):实性或囊实性结节,同时具有以下一项或多项超声特征:(1)边缘不规则(浸润性、小分叶或毛刺样);(2)微钙化;(3)纵横比>1;(4)边缘钙化中断,低回声突出钙化外;(5)甲状腺被膜受侵。该类高度可疑恶性的结节最常见为乳头状癌,结节≥1 cm者应进行诊断性FNAB。对于结节1 cm者应行诊断性FNAB,以帮助排除或证实为恶性。 3.低度可疑恶性(恶性风险5%~10%):(1)等回声或高回声实性结节;(2)囊实性结节的实性部分偏心,无微钙化、边缘规则、纵横比≤1及无腺体外侵犯。滤泡癌和滤泡变异性乳头状癌可表现为等回声或高回声,囊实性结节中恶性所占的比例1.5 cm者可行FNAB。 4.良性可能性较大(恶性风险2 cm者可行FNAB。 5.良性结节(恶性风险1 cm的甲状腺低回声实性结节,均可考虑FNAB。直径100 ng/L。 具有恶性超声征象的甲状腺结节,FNAB穿刺的阳性率高,其中多数为乳头状癌。恶性超声征象包括:结节为极低回声(回声水平低于颈前肌肉回声),形态不规则,纵横比>1,结节边缘不规则,结节内部微钙化,结节内部血流增多、紊乱,囊实性结节中实性部分有恶性超声征象者。但结节过小(8~10 mm的淋巴结应行FNAB-Tg检查,抽吸液体的Tg浓度升高(>10 μg/L),高度怀疑复发转移病灶;对于8~10 mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可不给予FNAB或其他干预[10]。 总之,超声在成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者诊断与治疗的过程中发挥重要的作用,包括用于治疗前甲状腺结节的恶性风险评估、推荐FNAB及颈部淋巴结的转移风险评估,治疗后监测原发病灶的存留、复发及转移,良性结节的随访、监测等。掌握超声诊断原则并加以合理运用,对于临床的规范化治疗和诊治水平的提高都将发挥重要作用。