彭生医生的科普号

治疗前 男，71岁。胰腺癌晚期，口服药物镇痛效果差，口服吗啡＞600mg/天。 治疗中 采用美敦力40ml鞘内泵套件。在C臂机引导下，精准把导管经蛛网膜下腔送入T8阶段，肋缘下固定泵体。 治疗后 治疗后1天 术后1天患者药量不减。晨查房时自诉夜晚睡眠好，疼痛明显减轻。 术后第二天，药量减一半 术后第三天，再减一半 效果明显

对于植入式静脉“输液港”你知道多少？上海中医药大学附属龙华医院麻醉疼痛科上海市第七人民医院疼痛科彭生你知道“输液港”吗？你知道输液港吗？不就是打针吗，谁不知道！NO!NO!NO!植入式静脉输液港是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置保护血管避免反复穿刺静脉输液港作为一种可长期使用的输液技术，在欧美发达国家已经应用三十余年，输液港临床技术和产品已经很成熟，目前在肿瘤患者静脉输液治疗中应用占53%~80%。输液港技术作为一种新型输液技术，保护血管的同时避免反复穿刺带来的痛苦，也因其低感染率、日常活动影响小、可保持自身形象、保留时间长等优点，越来越多地受到患者的认可。目前国内很多医院已经开始开展使用静脉输液港，我院也已经开始推广输液港的使用，尤其是对恶性肿瘤的患者，那让我们来认识一下输液港吧！植入式静脉输液港是由两部分组成：完全植入部分和体外使用部分。植入体内部分是由注射座和导管组成，体外部分主要为无损伤针（又称蝶翼针）。01静脉输液港适合什么人群使用呢？输液港适用于：1.输入化疗药物2.长期输入高渗透性或黏稠度较高的药物3.长期输液和保留静脉通路4.每日需多次静脉采血检查5.使用加压泵快速输液02哪些人不能用呢？输液港的禁忌症：1.不能耐受手术2.凝血机制障碍3.对导管所含成分过敏4.植入部位皮肤感染或全身感染5.植入部位具有放射治疗史6.植入深静脉有静脉炎和静脉血栓形成史03输液港能用多久呢？目前，按穿刺隔膜能让无损伤穿刺针穿刺1000~2000次，输液港至少可使用5年以上。04输液港植入路径有哪些？1.腋静脉2.颈内静脉3.锁骨下静脉4.上肢贵要静脉上海市第七人民医院目前采用的是经超声引导下腋静脉植入输液港，已开展数百例，是目前对患者最优选的一种植入方式。05如何做好日常维护，才能打造静脉输液“放心港”呢？1.术后伤口常规要2~3天换药一次，保持敷料干燥。2.一般置入后10~14天拆线。建议：伤口局部愈合后再洗澡，平时注意不要重力撞击置入输液港的部位。3.出院时要将针头拔出。如果需要带针头出院，要保持敷料完整，若松脱、潮湿请立即到医院更换，针头只能留置7天，到期需由专业护理人员拔出。4.必须由专业护士进行维护，每月请到有资质医院对输液港进行冲管、封管及维护。5.置港后患者日常生活可如常，但应避免植入处上肢做剧烈外展动作，如打篮球、打羽毛球、游泳、用搓板洗衣物、引体向上、托举哑铃等持重锻炼，如出现剧烈咳嗽，应及时治疗。以免上腔静脉压力增高引起静脉血返流导致导管堵塞或导管异位。6.观察输液港周围有无皮肤发红、肿胀、灼热感、疼痛等炎性反应，如有异常应及时就诊。7.如肩颈部出现疼痛及同侧上肢肿胀症状时，应及时到医院检查处理。06开始使用后需要注意些什么？如何护理？1.使用期间每周更换无损伤穿刺针头，并注明更换的日期。2.敷贴每周更换一次，一旦出现液体污染马上更换。3.用无损伤穿刺针时要动作轻柔，避免倒钩情况。4.每次给药前需要抽回血核实注射针准确位于输液港内，防止药物进入皮下或者其他局部组织。5.药物经输液港静推用10ml以上注射器。6.使用前后用20ml以上注射器抽生理盐水脉冲式封管，完成治疗后用100U/ml肝素钠封管。07常见的问题和并发症在使用输液港的过程中，也可能会出现一些常见的问题甚至是并发症，这时候就需要我们及时护理，采取有效的措施来解决。常见的问题和并发症如下：1.患者植入部位出现红肿情况：如果是术后患者感到切口处酸痛，一般这种情况属于正常的，一到两天可自行消除，如果是切口处持续红肿甚至加重，就需要考虑是否感染。2.纤维蛋白鞘的处理：为了防止纤维蛋白鞘的出现，可以用生理盐水进行冲洗，可以适当增加冲洗频率，如果没有效果，就需要根据医嘱，使用尿激酶来溶栓。3.导管夹闭综合征：简单来说就是指肋骨与锁骨之间的变窄而影响输液，属于比较严重的并发症，具体表现为抽血困难，输液有阻力，一旦出现这种情况，要马上通知医生，进行相应处理。4.输液港渗漏：该情况出现的原因与穿刺针位置、导管与输液港连接处损坏等因素有关，应及时采取有效的解决措施。5.上腔静脉内血栓形成：观察患者的症状，一旦发现有红肿或者疼痛情况，就需要马上通知医生，进行相应的处理。

带状疱疹后遗神经痛给患者的生活带来了诸多困扰，许多人在经历了吃药打针、神经阻滞和射频后还是没有改善，怎么办？使得很多患者陷入了痛苦的心理状态。我们又该如何有效应对它呢？难道就没有办法了吗？带状疱疹后遗神经痛是指在带状疱疹皮疹消退后，患者仍然感受到的疼痛。其原因在于带状疱疹病毒在感染神经后，可能导致神经的损伤或功能改变，进而引发持续的疼痛信号传递。这种疼痛可能表现为刺痛、灼烧感或钝痛，甚至在触碰皮肤时也会感到剧烈的痛感。此外，带状疱疹后遗神经痛的发生与患者的年龄、免疫状态、疼痛的严重程度等因素密切相关。应对带状疱疹后遗神经痛，首先需要做好预防工作。生活习惯的改善可以有效降低疾病的发生概率。保持良好的作息规律，增强自身免疫力是预防带状疱疹的重要手段。可以通过适量的锻炼、均衡的饮食以及保持心理健康来提高免疫力。此外，避免过度疲劳和心理压力也是非常关键的。现在也有疫苗可以注射。在饮食方面，建议多摄入富含维生素C、维生素E和锌的食物，这些营养素对增强免疫力有重要作用。比如，水果（如橙子、草莓）、坚果（如杏仁、核桃）以及绿叶蔬菜（如菠菜、羽衣甘蓝）都是不错的选择。与此同时，保持充足的水分摄入，避免辛辣、油腻等刺激性食物，也能帮助提升身体的抵抗力。对于已经遭受带状疱疹后遗神经痛的患者，中医提供了一系列有效的应对策略。中医治疗强调个体化，常见的治疗方法包括针灸、推拿、放血疗法等。针灸可以通过刺激特定穴位来达到缓解疼痛、调节神经功能的效果，许多患者在接受针灸治疗后反映疼痛显著减轻。https://p9.itc.cn/q_70/images03/20220507/91fc398e03cb4984b954dc72074150d6.png放血疗法则通过放出局部淤血，改善血液循环，从而缓解疼痛。中药也在治疗中发挥着重要作用，诸如活血化瘀、舒筋活络的中药，能够有效减轻疼痛并促进恢复。比较有名的如：止痛如神汤总之，如果西医治疗效果不佳，还可以尝试中医治疗等多方面的措施希望每一位患者都能积极面对，找到适合自己的治疗方法，早日摆脱病痛的困扰，重拾健康的生活。无论多么艰难，保持积极的心态，生活总会迎来曙光。

今看到一个医案，提出了左右肩周炎的治疗方法不同。我们第一个想到的不同肯定是左气右血，或者左升右降。但是这个学者提出了不同的思路，很有意思，让我们看一下，报名中有个叫李琴的同学，和我聊起张庆军的书。因为我曾向另一个同学，白羊，推荐过张庆军的《经方讲习录》，而白羊和李琴是一组经方搭子，起初就是白羊安利了我的书给李琴的，白羊又把《经方讲习录》推荐给了李琴。之所以我会推荐张庆军的《经方讲习录》，是因为里面的观点无论是否正确，至少都是临床可验证的。李琴说她治了两个顽固性的肩周炎，第一个一开始用方证药证选用了甘草附子汤，无效。病人吃了甘草附子汤后出现胃痛，拒绝服药，原来病人隐藏了胃病病史，她用针灸把病人留下来了。后来看了张庆军说的，左肩使用柴胡桂枝汤和当归芍药散，右肩用大柴胡。这个病人是左肩，用了柴胡桂枝汤，见效了，胳膊能抬上去了。后来又碰上一个右肩的，一开始用了柴胡桂枝汤，不行。于是用了大柴胡汤，当时做了腹诊，有心下压痛，还有左小腹压痛，张庆军说一般右肩的肩周炎会合病左小腹淤血，还真有，有桃核承气汤证，用了，见效了。李琴还发来一段她总结的腹证笔记：1.心下压痛，小陷胸汤。2.心下满痛，压痛又胀，宜大柴胡汤。心下满硬痛，大陷胸汤。3.胸胁苦满，柴胡剂。4.脐上压痛，膈下逐瘀汤（芍药甘草汤？）；脐左压痛，桂枝茯苓丸；脐右脐中压痛，当归芍药散；脐下压痛，下瘀血汤（用酒煎药，爱上火的）。5.左少腹压痛，桃核承气汤。6.右少腹压痛，脉有力，大黄牡丹汤；右少腹压痛，脉无力，薏苡附子败酱散。7.耻骨上压痛，脉有力，抵当汤（压硬）；耻骨上压痛，脉无力，大黄䗪虫丸。接下来我分析一下这两个医案，在看到这两个医案之前，我对肩周炎分左右是持有怀疑的，毕竟人的两个肩膀结构是类似的，为啥会分左右呢？左肩柴胡桂枝汤，右肩大柴胡汤，可能会有人总结左升右降，但左升右降是很悬的东西，不能简单作为理由。首先柴胡桂枝汤治有胃病同时有肩周炎是有条文依据的：146、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。其中“支节烦疼”是肩周炎，“心下支结”是心下按痛，是胃病。所以用柴胡桂枝汤能治有胃病的肩周炎，一点也不奇怪。我也治过，不过忘记是左肩还是右肩了。但是柴胡桂枝汤居然没有治好右肩的肩周炎，这出乎了我的意料，因为病人同样有心下按痛的。李琴右肩肩周炎用了大柴胡汤和桃核承气汤，我注意到左小腹和右肩，加上她提到针灸，因为针灸有上病下治，左病右治的说法，瞬间我灵感闪现：如果我把右肩和左小腹之间连一条线会怎么样？我发现这条线通过了心下胃的位置，也就是说，很可能是左小腹的淤血引起了心下按痛，然后沿着这条线又引起了右肩肩周炎。我又想起来娄绍昆用小陷胸汤和桃核承气汤治疗肩周炎，同样是左小腹压痛和心下压痛，但我不记得是左肩还是右肩了，特意去查了一下，果然是右肩！两个医案都是右肩抬不起来，都是左小腹有压痛，只不过娄绍昆的心下压痛用了小陷胸汤，张庆军推荐的是大柴胡汤。显然，桃核承气汤证是罪魁祸首，小陷胸和大柴胡也许是摆设，破案了。依照左小腹右肩连线思路，类比出左肩右小腹连线。张庆军推荐的左肩肩周炎用柴胡桂枝汤加上当归芍药散，而当归芍药散的腹证恰好是在右侧的小腹，完美。所以虽然人的左右肩膀没有区别，但病根在左右小腹，左右小腹的治疗药方有区别，导致了左右肩周炎的用药有区别。这应该是比较本质的解释了，所谓的左升右降云云，还是归入玄学吧。不过这还没完，还要继续解释为啥张庆军右肩推荐大柴胡汤，我们看到金匮要略妇人产后病的条文：师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。（6）注意仲景用了枳实芍药散后无效，换用了去淤血的方，也就是说，枳实芍药散的腹证很可能和淤血类似，导致仲景分不清，而淤血的在左侧小腹。另外四逆散的腹证是左小腹压痛，而左小腹有枳实和芍药，也就是四逆散的腹证其实是枳实芍药散的腹证，张庆军右肩肩周炎推荐用大柴胡汤，而大柴胡汤也有枳实芍药！所以单独的大柴胡也有机会有效，再次破案了。至于为啥单独的柴胡桂枝汤会对左侧肩膀有效，柴胡桂枝汤里的哪些组合的腹证是右小腹，还不确定，我直觉是黄芩汤有机会。不过，这也还没完。左侧肩膀抬不起来的病根在右小腹，右侧肩膀抬不起来的病根在左小腹，它们都通过心下，心下都会有案痛。那么两侧肩膀的中间，如果是颈椎炎呢？会不会是肚脐下的小腹出了问题呢？条文已经给了答案：131、……结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹便满而痛不可近者，大陷胸汤主之。大陷胸汤证的小腹和心下都拒案，而颈椎果然有问题。这是隐藏的中间的连线。这回是全都讲完了，这次灵感爆发完全是李琴同学的两个医案所赐。我在考虑，线上班应该也鼓励同学们组合成经方搭子，类似白羊同学和李琴同学的学习小组，所以看到本文的已经报名的同学，可以先想想怎么自我介绍一下了。

夏天热，冬天冷，不热不冷的是哪一天？这就是春分，《春秋凡露·阴阳出入上下》说：“春分者，阴阳相半也，故昼夜均，而寒暑平。”。昼夜有长短，白昼和黑夜等长的是哪天？春分人体也分阴阳，腹部为阴，背部为阳。到冬天的时候，阴盛阳衰，人体后背的温度就偏低，腹部的温度就偏寒；而当春天到来以后，人的后背就逐渐开始变热，这时候，阳气会向腹部蔓延。在春分这一天正好就是阴阳各半今天以后，我们可以简易判断自己的体质。春分后，他的后背摸上去依然是寒冷的，这就是阴盛阳衰；有的人阳气生发过亢，腹部没有低温的地方，全身出现燥热。碰到这种阴阳不平的情况，我们中医认为这是经络循行在它的交叉点和结点出现了问题。

女，65岁，自述左肩胛内侧时有疼痛3个月。各项检查全做过，没有发现显著的疾病。特别是遇冷时疼痛加重。查体：背部肩胛内侧，T4-6偏左部位隐隐疼痛，怕冷。很奇怪的疾病，对吧。其实我们老祖宗早就遇到过。翻开《金匮要略》：有云“夫心下有留饮，其人背寒冷，如掌大”。怎么样，像不像？中医认为，脾胃同主消化，生命活动所需的精微物质和气血津液的化生。均有赖于脾胃的消化。脾的运化功能正常，称为脾气健运，脾在运化水谷精微的基础上，吸收其中的水液，生为津液，并输送到全身。一旦脾失健运，中焦脾胃阳气虚弱。运化水液的功能失常，就会导致水液在体内停滞，正所谓“脾虚生湿、脾虚水肿、脾为生痰之源”留饮，就是因为脾胃阳虚，脾失健运，导致运送的津液凝滞不行，这种凝滞的津液长期停留在心下，就跟一块冰一样。中医认为。人的心脏会产生高温湿热之气，这种气要通过个人的后背的心俞穴散出来，但是由于津液凝滞心下，阴寒之气上凌于心，抑制住了心阳。使其无法传输到背部，因此，在饮留心下的情况下，人就会感觉后心的心俞穴处。反过来，后心巴掌大的地方冷，就说明脾失健运，津液凝滞在心下了，即所谓的“饮留心下”了。中医“苓桂术甘汤”具有温阳化饮，健脾利湿的作用，主治脾阳不足导致的津液凝滞。是治疗饮留心下的代表方。建议中医望闻问切后酌情调理。

据统计，2020年中国恶性肿瘤发病率超过457万人次，肿瘤已成为严重危害人类健康的慢性疾病，而在癌症防治的过程中，治疗肿瘤（“减瘤”）与治疗癌痛（“减痛”）同样重要。世界卫生组织（WHO）数据报告显示：初诊癌症患者的疼痛发病率在25%左右，而晚期患者疼痛发病率高达60%-80%。癌痛治疗的有效性和可及性应给以足够的关注。什么是癌痛？癌痛是肿瘤患者最常见的一种伴随性症状，发病率高达60%以上，约一半患者为中重度疼痛。高发病率、高疼痛度，严重影响患者生存质量和抗肿瘤治疗效果。70%的肿瘤患者因未得到有效镇痛治疗饱受困扰。有效的镇痛可能协同改善免疫状态，影响抗肿瘤治疗效果。癌痛的治疗目标是什么？减轻癌症患者的疼痛程度、优化机体功能； 促使癌症治疗和康复治疗能够顺利进行； 提高肿瘤患者的总体生活质量，延长生存期。许多癌症末期的病人，经常因身体疼痛而失去求生的斗志，如何控制疼痛已经成为癌症治疗重要的一环，甚至是癌症末期病人追求生命最后尊严的唯一要求。那么，中医在治疗癌痛方面有哪些“妙招”呢？上海中医药大学附属龙华医院肝胆外科顾宏刚主任医师是这样向我们介绍的：随着中医对癌痛的治疗研究不断丰富，中医药在癌痛的治疗中取得了理想的效果，与常规西医理念治疗相比有着独特优势。中医辩证治疗，即运用中医的望、闻、问、切四诊合参进行诊断，可大大提高癌痛患者的治疗效果，减少爆发性疼痛的发生频次及吗啡等止痛药物的用量，从而有利于进一步提高癌性疼痛患者的生存质量。简单说，中医治疗癌痛的方法可以分为以下几种：（一）中医内服法：中医学对疼痛的研究具有较为成熟的一套理论，概括起来为“不通则痛”“不荣则痛”。从癌痛病机来看，癌痛可以分为两类，一类为虚癌痛，另一类为实癌痛。顾主任说，虚癌痛多见于晚期癌症，气血阴阳亏虚，脉络及脏腑失养，不荣则痛；实癌痛多因毒、瘀、痰、湿等外邪侵袭机体导致气血瘀滞，致使脉络阻塞，不通则痛。（二）中医外治法：外治法是中医特色疗法之一，主要包括中药搽剂、中药脐灸、穴位贴敷和针灸疗法。《丹溪心法》云:“有诸内者，必形诸外。”在中医整体观念指导下，机体内部的癌瘤可以通过各种形式表现于外部，药物可通过外敷、涂擦等方式通透肌肤腠理，输达全身。且操作简便、不良反应少，在辅助治疗癌痛中取得了一定效果，对癌痛控制有独特的优势。1、中药搽剂将乳香、没药、山甲、元胡、血竭等中草药制作成癌痛酊，直接涂搽表皮，药物经皮肤吸收，具有起效快、安全、方便等优点。2、中药脐灸是以脐（神阙）处为艾灸部位，并填上相应的中药，以激发经气，疏通经络，促进气血运行，调节人体阴阳于脏腑功能，从而缓解疼痛。3、穴位贴敷法取乳香、没药、丁香、小茴香等药共研细末，与蛋清或蜂蜜混合后外敷于相应的穴位，通过局部皮肤或经络系统的吸收透入的药物，使药力直达病所，迅速止痛。4、针灸疗法针灸疗法作为中医学的传统疗法，通过循经选穴、辩证取穴、主穴与配穴相结合的方法，从而达到疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳、缓急止痛的作用。针灸疗法作为中医学的传统疗法，具有使用安全、起效迅速、无药物不良反应等优势。而对于疼痛科来说，随着医学科技的发展，癌痛的治疗已经从以前的三阶梯治疗发展为四阶梯治疗，具体又有哪些变化呢？让我们听听龙华医院疼痛科彭生主任医师的解读吧：前三个阶梯为强度递增的药物治疗，即从“非阿片类药物”到“弱阿片类药物”一直升级为“强阿片类药物”。至此，80-90%的癌痛患者能够控制疼痛，但是仍然存在10-20%的患者需要通过更高阶的方式来缓解癌痛，进入疼痛治疗第四阶梯——介入治疗和神经调控治疗，其中鞘内药物灌注疗法作为神经调控领域先进的微创外科治疗手段应用广泛。对癌痛的治疗应该与标准抗肿瘤治疗同步展开，微创介入的神经调控疗法是有效且核心的癌痛姑息治疗方法，在疼痛进展的任何阶段都应当作为常规药物治疗的辅助措施。规范合理使用药物治疗可以使90%的癌痛患者的疼痛得到有效控制，但仍有10%～20%患者经过规范化药物治疗1～2周疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受，称之为难治性癌痛。近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括：患者自控镇痛泵技术、神经阻滞/毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术、电刺激技术和鞘内药物输注系统植入术等等。目前，我院疼痛科已经广泛开展了自控式镇痛泵技术、腹腔神经丛毁损、鞘内药物植入术等多项癌痛治疗介入技术，取得了良好的效果，为大量癌痛患者减除了病痛。（癌性疼痛治疗多学科门诊开诊时间：每周三上午）专家介绍：顾宏刚，男，主任医师，上海中医药大学附属龙华医院普外科(肝胆外科)主任，西医外科学兼中西医结合外科学教研室主任，医学博士，硕士生导师,顾氏外科第五代传人。兼任中国中西医结合学会外科分会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会中西医结合学组委员，上海市中西医结合学会外科分会副主任委员，上海市中西医结合学会围手术期分会副主任委员，上海医药行业协会中西医结合快速康复外科专业委员会副主任委员，上海市中西医结合学会第九届理事会理事上海医师协会普外分会委员，上海市中医药学会学术流派分会委员等职务。长期从事中西医结合诊治普外科疾病的的临床、科研及教学工作，专攻肝胆胰、胃肠肿瘤、甲状腺疾病的诊治、微创手术、术后调治。曾入选并完成上海市青年科技启明星、上海市名中医朱培庭工作室、上海中医药大学杏林学者、上海中医药大学后备业务专家等培养计划。作为访问学者于美国耶鲁大学医学院进修二年。主持完成科研课题7项，发表论文50余篇，获医学奖项8项，授权专利2项。彭生：龙华医院麻醉科、疼痛科主任，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师；擅长：顽固性癌痛、带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛、手汗症、肩周炎等。上海中西医结合学会麻醉与疼痛学分常委，上海中医药学会疼痛学分会常委，上海中医药大学麻醉与围术期联盟副主委、上海市社会医疗机构协会癌痛分会副主委等；主要从事中西医结合围术期脏器功能保护的临床及基础研究。主持国家自然科学基金等省市级课题8项。以第一/通讯作者发表SCI论文27篇，其他核心论文等多篇。龙华医院麻醉科、疼痛科副主任医师，中国中医药研究促进会软组织疼痛分会委员，上海市中医药学会围术期医学分会委员，上海市中医药学会疼痛学分会委员，从事临床麻醉及疼痛诊疗工作20余年，有多年的临床麻醉及疼痛治疗工作经验，先后在国内各级医学刊物上发表多篇学术论文，主持完成省级以上科研立项课题多项；专业特长：运用中西医结合治疗多种慢性疼痛疾病（带状疱疹及病理性神经痛、颈肩腰腿痛、癌痛等）。

什么是带状疱疹？带状疱疹，中医称为蛇串疮，是一种皮肤上出现成簇水疱，多数呈带状分布，伴有疼痛的急性疱疹性皮肤病。因为常常发生于一侧腰部，所以又有“缠腰火丹”、“缠腰蛇”等称呼。带状疱疹是如何发病的？带状疱疹的病原是水痘—带状疱疹病毒，它是一个皮肤界著名的“潜伏者”。人体首次感染后，表现水痘，水痘治好后，病毒并不会随之消失，而是潜伏在脊神经后根或者神经节的神经元内。当人体在某些外因：如疲劳、外伤等作用下，这个“潜伏者”就伺机而动，生长繁殖，使受侵犯的神经节发生炎症，出现疼痛，同时，病毒沿着神经传播到皮肤，产生群集的水疱。市民张大爷最近遇上了一件烦心事：前段时间感染新冠后由于抵抗力下降又诱发了带状疱疹，右侧胸壁皮肤起了好多水疱，伴随着刀割样、烧灼样疼痛，使他寝食难安、备受折磨，在社区医院开了一些口服和外用的抗病毒药物后，疱疹逐渐愈合了，可是疼痛似乎更加严重了，经人介绍他来到上海中医药大学附属龙华医院带状疱疹神经痛多学科门诊求治，经过皮肤科、疼痛科的专家仔细诊察后给他制定了一个全面的治疗方案，经过一段时间的治疗后张大爷的神经痛终于得到了有效控制，恢复了往日正常的生活。那么带状疱疹神经痛多学科门诊治疗顽固性的带状疱疹神经痛又有哪些“绝招”呢？让我们听听龙华医院皮肤科主任宋瑜主任是怎么说的吧：带状疱疹的中医辩证论治可以分为以下几种类型：(1)肝胆湿热证：皮肤潮红，疱壁紧张，灼热刺痛，伴口苦咽干，急躁易怒，大便干，小便黄，舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。治宜清利湿热，解毒止痛。药方：龙胆泻肝汤加减：龙胆草，栀子，黄芩，连翘，泽泻，元胡，生甘草，车前子各10克，加减运用，发于头面者可加菊花10克；发于胸部可加瓜蒌20克；发于上肢者可加片姜黄6克，发于腹部者可加陈皮，厚朴各10克；发于下腹者可加川楝子10克；发于下肢者可加牛膝10克；水泡呈血性者可加丹皮，白茅根各15克；继发感染者可加金银花10克，蒲公英15克；大便秘结者可加川大黄3克；年老体虚者可加黄芪15克。(2)脾湿内蕴证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，疼痛略轻，口不渴或渴而不欲饮，不思饮食，食后腹胀，大便时溏，女性患者常见白带多；舌淡体胖，苔白或白腻，舌淡体胖，苔白或白腻。治宜健脾利湿，致于解毒。药方：除湿胃苓汤加减：苍术，厚朴，陈皮，元胡，泽泻，生甘草，车前子（布包）各10克，茯苓，板蓝根各15克；加减运用：皮损继发感染者可加蒲公英15克，连翘10克。(3)气滞血淤证：皮疹消退后局部疼痛不止，舌质暗，苔白，脉弦细；舌质暗，苔白，脉弦细。治宜活血化淤，通络止痛。药方：活血散淤青汤加减：药方：红花，桃仁，元胡，木香，陈皮，川楝子，全丝瓜各10克，鸡血藤，鬼箭羽，忍冬藤各15克。中成药内服：龙胆泻肝丸6克，每日2次；除湿丸，每日2次。中成药外治：1.水疱未破者，二味拔毒散、三黄洗剂、颠倒散外擦，水疱已破，青黛散、黄灵丹调敷；2.轻度糜烂者，用祛湿散，植物油调用；3.后遗神经痛者，用黑色拔膏棍或脱色拔膏棍热帖。 然而，临床上也有一部分顽固性的带状疱疹神经痛患者，经过传统中医治疗以后仍存在疼痛无法完全控制的情况，这个时候就需要我们疼痛科的专家介入一起治疗了，据龙华医院疼痛科彭生主任介绍：带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛即为带状疱疹后神经痛（PHN），可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现，是带状疱疹最常见的并发症，被称为“不死癌症”。PHN发病率较高，约有20%带状疱疹患者可并发PHN，而60岁以上老年患者PHN发生率可达65%，70岁以上老年患者PHN发生率高达75%。据估计，目前约有超过50%的PHN患者仍未得到合理、有效的治疗，可以说，PHN的治疗是“世界性难题”。PHN与急性期带状疱疹的治疗方法并不相同，PHN的治疗主要集中于“养”和“毁”。“养”即神经可塑性改变，可分为直接养和间接养。直接养是通过硬膜外置管、椎旁神经阻滞、皮损区注射、神经营养药，将药物注射到背根节及病变区进行治疗。间接养是指利用交感神经阻滞、口服镇痛药、脊髓电刺激等方式阻断疼痛信号的传导，从而达到神经痛自愈的目的。对于病史在6个月以内（尤其是3个月以内）的PHN患者，通常建议采用“养神经”的方法进行治疗，病史在1个月以内的，建议做神经阻滞；病史在1~6个月的，建议做脊髓电刺激等微创介入治疗。如果病变部位为背根节，可采用椎旁神经阻滞，治疗效果良好；如果病变部位引起交感症状，可采用交感神经阻滞，但对于无交感症状者也可采用交感神经阻，因其改善交感神经相关的血液循环区域，促进病变神经的修复，可常规使用；如果病变时间在1个月以内，可采用皮损区注射，治疗效果良好；如果皮损区是胸部、腰部及骶尾部，可采用硬膜外阻滞，特别是皮疹较重、剧烈疼痛的住院患者，可放置硬膜外导管，根据病情间断注药或用微量注射泵持续给药或患者自控给药。但由于硬膜外阻滞仅阻断疼痛信号的传导，药物很难到达背根节，有时会发生停泵后再次疼痛，因此建议联合应用椎旁神经阻滞，治疗效果更佳。当“养神经”的治疗效果不理想时，可采用“毁神经”的方法，即通过物理毁损（热凝射频、低温等离子）或化学毁损（酚甘油、酒精、阿奇霉素等）将受损的神经毁损，达到治疗疼痛的作用，该方法适用于病变部位在躯干的患者，不适用于病变部位在上下肢、鞍区的患者。当“养神经”和“毁神经”的治疗效果均不理想时，可采用脊髓电刺激治疗，其原理是“门控理论”，通过弱小的电脉冲传递到神经纤维，激活神经反应来干预疼痛感受信号向大脑的传递，通常以一种异常感觉覆盖疼痛的区域。设立带状疱疹神经痛多学科门诊的意义，就在于根据患者病情的轻重以及个体差异，为其制定个性化的治疗方案，结合传统中医治疗方法和现代疼痛治疗的优势，最大限度的为患者减轻甚至完全消除疼痛、促进患者早日康复、回归正常生活。 专家介绍： 宋瑜，医学博士，主任医师，硕士生导师，国家非物质文化遗产名录“顾氏外科”第五代传人，上海中医药大学附属龙华医院皮肤科主任，中医皮肤病教研室主任。上海市中医药领军人才，上海市首届中医科普巡讲团讲师，上海中医药大学“金牌教师”；兼任中华中医药学会免疫学分会委员、精准医学分会委员，中国民族医药学会皮肤科分会常务理事，中国人体健康科技促进会皮肤病专业委员会委员，上海中西医结合学会皮肤性病专委会副主任委员，上海中医药学会美容分会副主任委员，上海中医药学会皮肤分会委员，中整协中医美容分会常务理事，中整协中医美容分会中西医专业委员会副主任委员等。临床擅长运用中医药治疗各类皮肤病，湿疹、荨麻疹、光敏性皮炎等过敏性皮肤病及银屑病、血管炎、带状疱疹神经痛等。彭生：龙华医院麻醉科、疼痛科主任，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师；中国心胸血管麻醉学会非心脏手术分会青委副主委，上海中西医结合学会麻醉与疼痛学分常委，上海中医药学会疼痛学分会常委，上海中医药大学麻醉与围术期联盟副主委等；国际期刊PLOSone、Molecularbiologyreports，国内期刊《临床与病理杂志》、《外科研究新进展》等期刊审稿人。主要从事中西医结合围术期脏器功能保护的临床及基础研究。主持国家自然科学基金等省市级课题8项。以第一/通讯作者发表SCI论文27篇，其他核心论文等多篇。擅长：顽固性癌痛、带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛、手汗症、肩周炎等。李晓睿，医学博士，副主任医师，硕士生导师，上海中医药大学附属龙华医院皮肤科副主任，国家非物质文化遗产名录“顾氏外科”第六代传人，全国名老中医经验传承研究项目马绍尧工作室成员，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会委员，上海市中西医结合学会皮肤性病专业委员会秘书，上海市中医药学会美容分会委员，上海市医学会皮肤性病学分会青年委员，上海市中医药学会皮肤病分会青年委员。临床擅长中西医结合治疗痤疮、湿疹、银屑病、白癜风、荨麻疹等皮肤病。彭艺：上海中医药大学附属龙华医院麻醉科副主任医师，中国中医药研究促进会软组织疼痛分会委员，上海市中医药学会围术期医学分会委员，上海市中医药学会疼痛学分会委员，从事临床麻醉及疼痛诊疗工作20余年，有多年的临床麻醉及疼痛治疗工作经验，先后在国内各级医学刊物上发表多篇学术论文，主持完成省级以上科研立项课题多项；专业特长：运用中西医结合治疗多种慢性疼痛疾病（带状疱疹及病理性神经痛、颈肩腰腿痛、癌痛等）。 龙华医院带状疱疹神经痛多学科门诊时间：每周二上午。

对于治疗疮疡溃破、久不收口。清朝的程钟龄说，“毒尽则收口，毒不尽则提脓外出”。海浮散：乳香+没药乳香这味药如没药一样，盛产于热带地区，是一种树脂渗出后凝成的固状物。用乳香、没药时，大家要注意剂量的拿捏，一般行气活血，入汤药，都是3～5克，你别看剂量小，力量却不小。乳香、没药口感不太好，病人普遍反映放乳香、没药的汤药很难喝。大家知道了“诸痛痒疮皆属于心”，知道乳香、没药可以在顽固的痤疮里发挥功效。难道仅仅止于痤疮吗?其他的痈疽疮疡呢?照样可以用。中医不是看疮长在哪里，而是看背后的气滞血瘀。有个病人，屁股上长了两个大疮，高热，打吊瓶高热退后又热起来，坐立不能，寝食难安。他问该怎么办?大夫给他出了三个招：第一招，十天之内纯用素食，少油少盐，清净血浊;第二招，新鲜马齿苋捣烂敷在疮上，天天换药，敷热了就丢掉，换上新鲜的;第三招，内服汤药，病人六脉洪实有力，热势债张，遂加地榆、槐花、乳香、没药。病人服到第五剂时，局部疮肿就消退萎缩，胃口大开，睡眠得安，不再为疮痛所苦。他问还要不要继续清淡饮食?大夫跟他说，炉烟虽渍，灰中有火，清淡饮食胜服清热败毒药。少油少盐，身体的瘀浊很容易被稀释排出，这样推陈出新，身体就恢复得快。他按照大夫说的做，十天后疮肿彻底拔除。2.于是我们对于乳香、没药消肿止痛、疗疮痈的功用体会得更深了。李时珍在《本草纲目》中说，乳香香窜，入心经，活血定痛，乃痈疽疮疡、心腹疼痛之要药。而《药性赋》里也说疗痈止痛于乳香。大家不要只会用乳香治疗大的痈疮，而不知道痤疮痛可以用，痔疮痛可以用，甚至脏腑里头的疮痛，比如胃炎胃痛，局部的溃烂，你也可以当成疮来治。这样外而经络肌表，内而五脏六朦，凡疮肿气血瘀阻之处，局部疼痛难忍者，你都要想到乳香配没药，活血行气，生肌止痛。但大家用时，一方面要注意剂量，因为此物苦浊难喝，容易引起呕吐恶心，所以内服者应该稍稍与之。特别胃气薄弱者要慎用。中医认为有病则病受，体内如果没有瘀滞堵塞，就要少用。孕妇要保元护胎，更不可轻用这些行气破血之品，以防伤损胎元。既然孕妇不可用，那跟孕妇相反的月经闭塞，你想让她通下来的，恰恰可以大用，特别是痛经、闭经、产后瘀阻腹痛，你用乳香、没药，可以帮助行气化滞，活血排脓，使腹中瘀血、恶露这些浊阴能够出下窍。凡用药，有一利必有一弊。我们对于体虚不耐攻伐者，应该慎用，但对于体内有阴实挡道，影响气血对流者，这时经脉盘根错节，非重用斧斤不能开通，你就要用乳香、没药、三棱、莪术这些攻逐瘀滞之品，方能收效于临床

治疗前 男，69岁，3个月前疫情期间发作带状疱疹，经治疗后皮肤表面除留有色素沉着外，无他。但神经痛持续存在，80mg/天 羟考酮，口服。效果依然不佳，睡眠差，有抑郁倾向。 治疗中 CT引导下，行背根神经节射频治疗，42度，6min。 治疗后 治疗后1天 皮肤同术前。 患者疼痛基本消失，停止口服止痛药物