杨三虎医生的科普号

中华人民共和国国务院令第767号《人体器官捐献和移植条例》已经2023年10月20日国务院第17次常务会议通过，现予公布，自2024年5月1日起施行。总理李强2023年12月4日人体器官捐献和移植条例第一章　总则第一条　为了规范人体器官捐献和移植，保证医疗质量，保障人体健康，维护公民的合法权益，弘扬社会主义核心价值观，制定本条例。第二条　在中华人民共和国境内从事人体器官捐献和移植，适用本条例；从事人体细胞和角膜、骨髓等人体组织捐献和移植，不适用本条例。本条例所称人体器官捐献，是指自愿、无偿提供具有特定生理功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏、胰腺或者小肠等人体器官的全部或者部分用于移植的活动。本条例所称人体器官移植，是指将捐献的人体器官植入接受人身体以代替其病损器官的活动。第三条　人体器官捐献和移植工作坚持人民至上、生命至上。国家建立人体器官捐献和移植工作体系，推动人体器官捐献，规范人体器官获取和分配，提升人体器官移植服务能力，加强监督管理。第四条　县级以上人民政府卫生健康部门负责人体器官捐献和移植的监督管理工作。县级以上人民政府发展改革、公安、民政、财政、市场监督管理、医疗保障等部门在各自职责范围内负责与人体器官捐献和移植有关的工作。第五条　红十字会依法参与、推动人体器官捐献工作，开展人体器官捐献的宣传动员、意愿登记、捐献见证、缅怀纪念、人道关怀等工作，加强人体器官捐献组织网络、协调员队伍的建设和管理。第六条　任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。第七条　任何组织或者个人对违反本条例规定的行为，有权向卫生健康部门和其他有关部门举报；对卫生健康部门和其他有关部门未依法履行监督管理职责的行为，有权向本级人民政府、上级人民政府有关部门举报。接到举报的人民政府、卫生健康部门和其他有关部门对举报应当及时核实、处理，对实名举报的，应当将处理结果向举报人通报。第二章　人体器官的捐献第八条　人体器官捐献应当遵循自愿、无偿的原则。公民享有捐献或者不捐献其人体器官的权利；任何组织或者个人不得强迫、欺骗或者利诱他人捐献人体器官。第九条　具有完全民事行为能力的公民有权依法自主决定捐献其人体器官。公民表示捐献其人体器官的意愿，应当采用书面形式，也可以订立遗嘱。公民对已经表示捐献其人体器官的意愿，有权予以撤销。公民生前表示不同意捐献其遗体器官的，任何组织或者个人不得捐献、获取该公民的遗体器官；公民生前未表示不同意捐献其遗体器官的，该公民死亡后，其配偶、成年子女、父母可以共同决定捐献，决定捐献应当采用书面形式。第十条　任何组织或者个人不得获取未满18周岁公民的活体器官用于移植。第十一条　活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲。第十二条　国家加强人体器官捐献宣传教育和知识普及，促进形成有利于人体器官捐献的社会风尚。新闻媒体应当开展人体器官捐献公益宣传。第十三条　国家鼓励遗体器官捐献。公民可以通过中国红十字会总会建立的登记服务系统表示捐献其遗体器官的意愿。第十四条　红十字会向遗体器官捐献人亲属颁发捐献证书，动员社会各方力量设置遗体器官捐献人缅怀纪念设施。设置遗体器官捐献人缅怀纪念设施应当因地制宜、注重实效。中国红十字会总会、国务院卫生健康部门应当定期组织开展遗体器官捐献人缅怀纪念活动。第三章　人体器官的获取和移植第十五条　医疗机构从事遗体器官获取，应当具备下列条件：（一）有专门负责遗体器官获取的部门以及与从事遗体器官获取相适应的管理人员、执业医师和其他医务人员；（二）有满足遗体器官获取所需要的设备、设施和技术能力；（三）有符合本条例第十八条第一款规定的人体器官移植伦理委员会；（四）有完善的遗体器官获取质量管理和控制等制度。从事遗体器官获取的医疗机构同时从事人体器官移植的，负责遗体器官获取的部门应当独立于负责人体器官移植的科室。第十六条　省、自治区、直辖市人民政府卫生健康部门根据本行政区域遗体器官捐献情况，制定遗体器官获取服务规划，并结合医疗机构的条件和服务能力，确定本行政区域从事遗体器官获取的医疗机构，划定其提供遗体器官获取服务的区域。从事遗体器官获取的医疗机构应当在所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生健康部门划定的区域内提供遗体器官获取服务。医疗机构发现符合捐献条件且有捐献意愿的潜在遗体器官捐献人的，应当向负责提供其所在区域遗体器官获取服务的医疗机构报告，接到报告的医疗机构应当向所在地省、自治区、直辖市红十字会通报。任何组织或者个人不得以获取遗体器官为目的跨区域转运潜在遗体器官捐献人，不得向本条第三款规定之外的组织或者个人转介潜在遗体器官捐献人的相关信息。第十七条　获取遗体器官前，负责遗体器官获取的部门应当向其所在医疗机构的人体器官移植伦理委员会提出获取遗体器官审查申请。第十八条　人体器官移植伦理委员会由医学、法学、伦理学等方面专家组成，委员会中从事人体器官移植的医学专家不超过委员人数的四分之一。人体器官移植伦理委员会的组成和工作规则，由国务院卫生健康部门制定。人体器官移植伦理委员会收到获取遗体器官审查申请后，应当及时对下列事项进行审查：（一）遗体器官捐献意愿是否真实；（二）有无买卖或者变相买卖遗体器官的情形。经三分之二以上委员同意，人体器官移植伦理委员会方可出具同意获取遗体器官的书面意见。人体器官移植伦理委员会同意获取的，医疗机构方可获取遗体器官。第十九条　获取遗体器官，应当在依法判定遗体器官捐献人死亡后进行。从事人体器官获取、移植的医务人员不得参与遗体器官捐献人的死亡判定。获取遗体器官，应当经人体器官捐献协调员见证。获取遗体器官前，从事遗体器官获取的医疗机构应当通知所在地省、自治区、直辖市红十字会。接到通知的红十字会应当及时指派2名以上人体器官捐献协调员对遗体器官获取进行见证。从事遗体器官获取的医疗机构及其医务人员应当维护遗体器官捐献人的尊严；获取器官后，应当对遗体进行符合伦理原则的医学处理，除用于移植的器官以外，应当恢复遗体外观。第二十条　遗体器官的分配，应当符合医疗需要，遵循公平、公正和公开的原则。具体办法由国务院卫生健康部门制定。患者申请人体器官移植手术，其配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲曾经捐献遗体器官的，在同等条件下优先排序。第二十一条　遗体器官应当通过国务院卫生健康部门建立的分配系统统一分配。从事遗体器官获取、移植的医疗机构应当在分配系统中如实录入遗体器官捐献人、申请人体器官移植手术患者的相关医学数据并及时更新，不得伪造、篡改数据。医疗机构及其医务人员应当执行分配系统分配结果。禁止医疗机构及其医务人员使用未经分配系统分配的遗体器官或者来源不明的人体器官实施人体器官移植。国务院卫生健康部门应当定期公布遗体器官捐献和分配情况。第二十二条　国务院卫生健康部门会同国务院公安、交通运输、铁路、民用航空等部门和中国红十字会总会建立遗体器官运送绿色通道工作机制，确保高效、畅通运送遗体器官。第二十三条　医疗机构从事人体器官移植，应当向国务院卫生健康部门提出申请。国务院卫生健康部门应当自受理申请之日起5个工作日内组织专家评审，于专家评审完成后15个工作日内作出决定并书面告知申请人。国务院卫生健康部门审查同意的，通知申请人所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生健康部门办理人体器官移植诊疗科目登记，在申请人的执业许可证上注明获准从事的人体器官移植诊疗科目。具体办法由国务院卫生健康部门制定。医疗机构从事人体器官移植，应当具备下列条件：（一）有与从事人体器官移植相适应的管理人员、执业医师和其他医务人员；（二）有满足人体器官移植所需要的设备、设施和技术能力；（三）有符合本条例第十八条第一款规定的人体器官移植伦理委员会；（四）有完善的人体器官移植质量管理和控制等制度。第二十四条　国务院卫生健康部门审查医疗机构的申请，除依据本条例第二十三条第二款规定的条件外，还应当考虑申请人所在省、自治区、直辖市人体器官移植的医疗需求、现有服务能力和人体器官捐献情况。省、自治区、直辖市人民政府卫生健康部门应当及时公布已经办理人体器官移植诊疗科目登记的医疗机构名单。第二十五条　已经办理人体器官移植诊疗科目登记的医疗机构不再具备本条例第二十三条第二款规定条件的，应当停止从事人体器官移植，并向原登记部门报告。原登记部门应当自收到报告之日起2个工作日内注销该医疗机构的人体器官移植诊疗科目登记，向国务院卫生健康部门报告，并予以公布。第二十六条　省级以上人民政府卫生健康部门应当建立人体器官移植质量管理和控制制度，定期对医疗机构的人体器官移植技术临床应用能力进行评估，并及时公布评估结果；对评估不合格的，国务院卫生健康部门通知原登记部门注销其人体器官移植诊疗科目登记。具体办法由国务院卫生健康部门制定。第二十七条　实施人体器官移植手术的执业医师应当具备下列条件，经省、自治区、直辖市人民政府卫生健康部门认定，并在执业证书上注明：（一）有与实施人体器官移植手术相适应的专业技术职务任职资格；（二）有与实施人体器官移植手术相适应的临床工作经验；（三）经培训并考核合格。第二十八条　移植活体器官的，由从事人体器官移植的医疗机构获取活体器官。获取活体器官前，负责人体器官移植的科室应当向其所在医疗机构的人体器官移植伦理委员会提出获取活体器官审查申请。人体器官移植伦理委员会收到获取活体器官审查申请后，应当及时对下列事项进行审查：（一）活体器官捐献意愿是否真实；（二）有无买卖或者变相买卖活体器官的情形；（三）活体器官捐献人与接受人是否存在本条例第十一条规定的关系；（四）活体器官的配型和接受人的适应证是否符合伦理原则和人体器官移植技术临床应用管理规范。经三分之二以上委员同意，人体器官移植伦理委员会方可出具同意获取活体器官的书面意见。人体器官移植伦理委员会同意获取的，医疗机构方可获取活体器官。第二十九条　从事人体器官移植的医疗机构及其医务人员获取活体器官前，应当履行下列义务：（一）向活体器官捐献人说明器官获取手术的风险、术后注意事项、可能发生的并发症及其预防措施等，并与活体器官捐献人签署知情同意书；（二）查验活体器官捐献人同意捐献其器官的书面意愿、活体器官捐献人与接受人存在本条例第十一条规定关系的证明材料；（三）确认除获取器官产生的直接后果外不会损害活体器官捐献人其他正常的生理功能。从事人体器官移植的医疗机构应当保存活体器官捐献人的医学资料，并进行随访。第三十条　医疗机构及其医务人员从事人体器官获取、移植，应当遵守伦理原则和相关技术临床应用管理规范。第三十一条　医疗机构及其医务人员获取、移植人体器官，应当对人体器官捐献人和获取的人体器官进行医学检查，对接受人接受人体器官移植的风险进行评估，并采取措施降低风险。第三十二条　从事人体器官移植的医疗机构实施人体器官移植手术，除向接受人收取下列费用外，不得收取或者变相收取所移植人体器官的费用：（一）获取活体器官、切除病损器官、植入人体器官所发生的手术费、检查费、检验费等医疗服务费以及药费、医用耗材费；（二）向从事遗体器官获取的医疗机构支付的遗体器官获取成本费用。遗体器官获取成本费用，包括为获取遗体器官而发生的评估、维护、获取、保存、修复和运送等成本。遗体器官获取成本费用的收费原则由国务院卫生健康部门会同国务院发展改革、财政、医疗保障等部门制定，具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府卫生健康部门会同同级发展改革、财政、医疗保障等部门制定。从事遗体器官获取的医疗机构应当对遗体器官获取成本费用进行单独核算。第三十三条　人体器官捐献协调员、医疗机构及其工作人员应当对人体器官捐献人、接受人和申请人体器官移植手术患者的个人信息依法予以保护。第三十四条　国家建立人体器官获取、移植病例登记报告制度。从事人体器官获取、移植的医疗机构应当将实施人体器官获取、移植的情况向所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生健康部门报告。第四章　法律责任第三十五条　国家健全行政执法与刑事司法衔接机制，依法查处人体器官捐献和移植中的违法犯罪行为。第三十六条　违反本条例规定，有下列情形之一，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）组织他人出卖人体器官；（二）未经本人同意获取其活体器官，或者获取未满18周岁公民的活体器官，或者强迫、欺骗他人捐献活体器官；（三）违背本人生前意愿获取其遗体器官，或者本人生前未表示同意捐献其遗体器官，违反国家规定，违背其配偶、成年子女、父母意愿获取其遗体器官。医务人员有前款所列情形被依法追究刑事责任的，由原执业注册部门吊销其执业证书，终身禁止其从事医疗卫生服务。第三十七条　违反本条例规定，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关活动的，由县级以上地方人民政府卫生健康部门没收违法所得，并处交易额10倍以上20倍以下的罚款；医疗机构参与上述活动的，还应当由原登记部门吊销该医疗机构的人体器官移植诊疗科目，禁止其10年内从事人体器官获取或者申请从事人体器官移植，并对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分，情节严重的，由原执业登记部门吊销该医疗机构的执业许可证或者由原备案部门责令其停止执业活动；医务人员参与上述活动的，还应当由原执业注册部门吊销其执业证书，终身禁止其从事医疗卫生服务；构成犯罪的，依法追究刑事责任。公职人员参与买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关活动的，依法给予撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十八条　医疗机构未办理人体器官移植诊疗科目登记，擅自从事人体器官移植的，由县级以上地方人民政府卫生健康部门没收违法所得，并处违法所得10倍以上20倍以下的罚款，禁止其5年内从事人体器官获取或者申请从事人体器官移植，并对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分，对有关医务人员责令暂停1年执业活动；情节严重的，还应当由原执业登记部门吊销该医疗机构的执业许可证或者由原备案部门责令其停止执业活动，并由原执业注册部门吊销有关医务人员的执业证书。医疗机构不再具备本条例第二十三条第二款规定的条件，仍从事人体器官移植的，由原登记部门没收违法所得，并处违法所得5倍以上10倍以下的罚款，吊销该医疗机构的人体器官移植诊疗科目，禁止其3年内从事人体器官获取或者申请从事人体器官移植，并对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；情节严重的，还应当由原执业登记部门吊销该医疗机构的执业许可证，并对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动。第三十九条　医疗机构安排不符合本条例第二十七条规定的人员实施人体器官移植手术的，由县级以上地方人民政府卫生健康部门没收违法所得，并处10万元以上50万元以下的罚款，由原登记部门吊销该医疗机构的人体器官移植诊疗科目，禁止其3年内从事人体器官获取或者申请从事人体器官移植，并对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；情节严重的，还应当由原执业登记部门吊销该医疗机构的执业许可证；对有关人员，依照有关医师管理的法律的规定予以处罚。第四十条　医疗机构违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生健康部门没收违法所得，并处10万元以上50万元以下的罚款，对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动，并可以由原登记部门吊销该医疗机构的人体器官移植诊疗科目，禁止其3年内从事人体器官获取或者申请从事人体器官移植；情节严重的，还应当由原执业登记部门吊销该医疗机构的执业许可证或者由原备案部门责令其停止执业活动，并可以由原执业注册部门吊销有关医务人员的执业证书：（一）不具备本条例第十五条第一款规定的条件从事遗体器官获取；（二）未按照所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生健康部门划定的区域提供遗体器官获取服务；（三）从事人体器官获取、移植的医务人员参与遗体器官捐献人的死亡判定；（四）未通过分配系统分配遗体器官，或者不执行分配系统分配结果；（五）使用未经分配系统分配的遗体器官或者来源不明的人体器官实施人体器官移植；（六）获取活体器官前未依照本条例第二十九条第一款的规定履行说明、查验、确认义务；（七）以伪造、篡改数据等方式干扰遗体器官分配。第四十一条　违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生健康部门没收违法所得，并处10万元以上50万元以下的罚款，对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；医疗机构有下列情形之一的，还应当由原登记部门吊销该医疗机构的人体器官移植诊疗科目，禁止其3年内从事人体器官获取或者申请从事人体器官移植，情节严重的，由原执业登记部门吊销该医疗机构的执业许可证或者由原备案部门责令其停止执业活动；医务人员有下列情形之一的，还应当责令其暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，由原执业注册部门吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）以获取遗体器官为目的跨区域转运潜在遗体器官捐献人；（二）违反本条例第十六条第四款规定，转介潜在遗体器官捐献人的相关信息；（三）在人体器官捐献和移植中提供虚假材料。第四十二条　医疗机构未经人体器官移植伦理委员会审查同意获取人体器官的，由县级以上地方人民政府卫生健康部门处20万元以上50万元以下的罚款，由原登记部门吊销该医疗机构的人体器官移植诊疗科目，禁止其3年内从事人体器官获取或者申请从事人体器官移植，并对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；情节严重的，还应当由原执业登记部门吊销该医疗机构的执业许可证，并由原执业注册部门吊销有关医务人员的执业证书。人体器官移植伦理委员会审查获取人体器官申请时违反伦理原则或者出具虚假审查意见的，对有关责任人员依法给予处分，由县级以上地方人民政府卫生健康部门终身禁止其从事医学伦理审查活动。第四十三条　医疗机构违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生健康部门处5万元以上20万元以下的罚款，对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；情节严重的，还应当由原登记部门吊销该医疗机构的人体器官移植诊疗科目，禁止其1年内从事人体器官获取或者申请从事人体器官移植，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动：（一）负责遗体器官获取的部门未独立于负责人体器官移植的科室；（二）未经人体器官捐献协调员见证实施遗体器官获取；（三）获取器官后，未依照本条例第十九条第三款的规定对遗体进行符合伦理原则的医学处理，恢复遗体外观；（四）未依照本条例第三十四条的规定报告人体器官获取、移植实施情况。第四十四条　医疗机构及其医务人员违反本条例规定，有下列情形之一的，依照有关医疗纠纷预防和处理、医疗事故处理的行政法规的规定予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未对人体器官捐献人或者获取的人体器官进行医学检查；（二）未对接受人接受人体器官移植的风险进行评估并采取相应措施；（三）未遵守相关技术临床应用管理规范。第四十五条　人体器官捐献协调员、医疗机构及其工作人员违反本条例规定，泄露人体器官捐献人、接受人或者申请人体器官移植手术患者个人信息的，依照法律、行政法规关于个人信息保护的规定予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十六条　违反本条例第三十二条第一款规定收取费用的，依照有关价格、医疗保障基金管理的法律、行政法规的规定予以处罚。第四十七条　人体器官捐献协调员违反本条例规定，有下列情形之一的，依法给予处分，由省、自治区、直辖市红十字会注销其人体器官捐献协调员工作证件，终身不得担任人体器官捐献协调员：（一）接到指派后未对遗体器官获取进行见证；（二）出具虚假见证意见。第四十八条　公职人员在人体器官捐献和移植工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十九条　违反本条例规定，给他人造成损害的，依法承担民事责任。第五章　附则第五十条　本条例自2024年5月1日起施行。《人体器官移植条例》同时废止。

（1）近期（T<2年）的恶性肿瘤病史；（2）难以纠正的心、肝、肾等脏器功能不全；（3）难以纠正的出血倾向；（4）急性事件（急性败血症、心肌梗死及肝脏衰竭等）；（5）高危的慢性感染，和/或有耐药性；活动性结核；（6）显著的胸壁或脊柱畸形患者；（7）依从性差，不能配合治疗或定期随访；未治疗或疗效不佳的精神疾病或心理状态无法配合；无家庭支持或社会保障；（8）II-III类肥胖（BMI>35）；营养状态和功能状况差，康复潜力差；（9）近6个月内持续的严重不良嗜好（酒精、烟草或毒麻药品依赖等）；

（1）FVC在6个月内下降超过10%；（2）DLCO在6个月内下降超过15%；（3）6分钟步行试验中，指脉氧监测氧饱和度下降至88%以下，或步行距离<250m，或在随访6个月内行走距离下降超过50m；（4）右心导管或超声心动图检查发现肺动脉高压；（5）因呼吸困难、气胸或急性加重而住院治疗；

慢性、终末期肺疾病，或其他医疗手段医治无效者均为肺移植术的适应证。潜在的肺移植受者应当给予专业的保健咨询。根据国际心肺移植协会的最新统计，目前肺移植的主要适应证包括慢性阻塞性肺疾病(34%)、特发性肺间质纤维化(23%)、囊性纤维化(17%)、a₁-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿(6%)、肺动脉高压(3.1%)、支气管扩张(2.8%)、肺结节病(2.5%)等。肺移植的最根本目标是延长生存期限。一些研究表明，肺移植可以达到这一目标，尤其是严重的囊性肺纤维化、特发性肺纤维化和原发性肺动脉高压患者。而关于肺气肿患者的报道比较矛盾，两份研究结果表明，包括艾森门格综合征受者在内的肺移植术并未延长患者的生存时限。同时研究还表明，不同时间对存活率进行评价可以得到不同的结果，随着时间推移，存活率将升高。如何评价存活率是否得到提高是一个值得探讨的问题。肺移植术对大多数患者而言都是相对的姑息治疗，但可以改善生活质量。当评价肺移植效果时，患者的生活质量也是其中重要的一项。但是由于供体器官的短缺，目前很难做到仅为了改善患者的生活质量而行肺移植术。

最新全球癌症数据显示，食管癌新增病例数约60.4万，发病率位列第七；同时约有54.4万人死于食管癌，总死亡率排第六。在食管癌高发病率的中国，大约90%的食管癌是食管鳞癌。尽管手术治疗始终是可切除食管癌治疗的主导治疗，但在局部晚期可切除食管癌中，近些年来已有诸多研究证明，相比单纯行手术切除或术后辅助治疗，术前新辅助治疗可以提高患者生存获益。新辅助治疗在局部晚期可切除食管癌的治疗中已经成为一种标准治疗手段。目前局部晚期食管癌的治疗，中西方以新辅助放化疗为主，日本以新辅助化疗为主。近年来随着免疫治疗的兴起，新辅助免疫治疗研究在局部晚期食管癌中开展获得不错效果。关于食管癌术前新辅助靶向治疗，目前相关研究开展较少，本文结合文献及相关临床研究简要归纳总结食管癌新辅助靶向治疗进展。靶向治疗作为一种新型的方法，已被证实在食管癌的治疗中发挥着重要作用，食管癌常见治疗靶点包括：表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)、人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2)和血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF) 等。1、EGFR在食管癌分子靶向治疗的发展中，EGFR是一个至关重要的候选分子。近年来，许多相关药物被开发出来抑制EGFR信号转导，从而有效治疗食管癌。例如西妥昔单抗（cetuximab）、尼妥珠单抗(nimotuzumab)和帕尼单抗（panitumumab）等，识别EGFR的胞外区，阻断EGFR与受体的结合，从而发挥抑癌作用。西妥昔单抗许多研究表明，西妥昔单抗在治疗食管癌方面是有效的，在其他治疗(如放疗、化疗和手术)的基础上加用西妥昔单抗作为辅助治疗，可以显著减轻局部食管鳞癌的发展。此外，西妥昔单抗可改善可切除食管鳞癌患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)，而不会增加毒性或术后发病率。有文献报道，对于EGFR高表达的食管鳞癌患者，西妥昔单抗不仅可以提高生存率，还可以降低肿瘤的复发和转移潜力。Brenner等的IB/II期研究显示，西妥昔单抗加入放化疗作为新辅助治疗方案提高了局部晚期食管鳞癌的远期疗效，pCR率达到了41%，5年OS率为38%，中位OS期为23.4个月，不良反应发生率也没有明显增加。SAKK75/08III期研究结果显示，食管癌的pCR率可高达68%，西妥昔单抗联合新辅助放化疗R0切除至局部进展的时间显著延长(P＝0.017)，而且尽管统计学差异并不显著，其可能在提升中位OS期(5.1年和3年，P＝0.055)以及中位PFS期(2.9年和2年，P＝0.13)上具有一定临床价值。尼妥珠单抗与西妥昔单抗相比，尼妥珠单抗毒性小，皮疹发生率低。与常规化疗相比，尼妥珠单抗治疗食管鳞癌疗效更好。研究发现，尼莫妥珠单抗联合放化疗可改善食管鳞癌的治疗效果和预后，且无毒副作用。此外，尼妥珠单抗联合化疗治疗局部晚期或转移性食管鳞癌具有良好的临床疗效，且无毒副作用，耐受性好。吉非替尼Petty等人使用FISH证实吉非替尼对化疗后病情恶化且PFS改善的食管癌患者是有益的；此外，在少数患者中可以观察到快速而持久的反应。Xu等人对41例接受顺铂或5-氟尿嘧啶联合吉非替尼治疗的晚期食管鳞癌患者进行随访，发现吉非替尼联合放化疗确实改善了晚期食管鳞癌患者的生存和生活质量。此外，吉非替尼联合治疗的毒性反应仅包括1～3级非血清学毒性。帕尼单抗Lockhart等进行的单臂研究将将帕尼单抗加入新辅助放化疗中，pCR率为33.3%，中位OS期为19.4个月，3年OS率为38.6%，但4级不良反应发生率高达48.5%。此研究提示：将帕尼单抗加入食管癌新辅助放化疗方案中，不但没有提高疗效而且显著增加不良反应发生率。2、HER2HER2是以分子为基础治疗食管癌的重要靶点。抗HER2靶向药物治疗目前已作为HER2阳性晚期食管及胃腺癌治疗的一线选择。对HER2阳性的可手术食管及食管胃结合部腺癌，结合抗HER2靶向药物的新辅助治疗也已成为治疗选择之一。目前，曲妥珠单抗（trastuzumab）和拉帕替尼（lapatinib）是针对HER2的两种主要治疗药物。曲妥珠单抗Doi研究了曲妥珠单抗治疗晚期胃癌或胃食道癌的安全性和耐受性，发现曲妥珠单抗可以改善和控制大多数患者的病情发展。即使在HER2低表达的肿瘤中，曲妥珠单抗也显示出抗肿瘤活性。最新发布的ACSO指南推荐：对于既往未经治疗的、不可切除或转移性的HER2阳性胃或胃食管交界处腺癌患者，推荐曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗以及氟嘧啶和奥沙利铂为基础的化疗。尽管曲妥珠单抗是HER2阳性食管腺癌的标准一线治疗药物，但并不是每个患者都效果良好。据报道，其应答率从30%到60%不等。拉帕替尼Guo等研究报道拉帕替尼和紫杉醇的联合使用在抑制细胞增殖方面具有高度的协同作用，并显著减少了食管鳞癌细胞的侵袭和转移。拉帕替尼和紫杉醇通过抑制EGFR和HER2磷酸化，使MAPK和AKT信号通路失活，显著增加食管癌细胞的凋亡，提示拉帕替尼与紫杉醇联合应用比单独使用紫杉醇具有更强的抗肿瘤作用。在一项随机的III期临床试验中，晚期食管腺癌患者接受了拉帕替尼和CapeOx的联合治疗；结果显示，联合治疗组和安慰剂组的中位OS分别为12.2个月和10.5个月，而联合治疗组和安慰剂组的无进展生存期分别为6.0个月和5.4个月。此外，联合治疗组有效率为53%，明显高于对照组的39%，提示加用拉帕替尼治疗食管腺癌有明显疗效。帕妥珠单抗与曲妥珠单抗联合Stroes等的双靶联合放化疗作为新辅助治疗方案的II期研究，共入组40例HER2阳性的食管胃结合部腺癌患者，帕妥珠单抗与曲妥珠单抗联合放化疗，化疗方案为紫杉醇+卡铂，放疗剂量为41.4Gy分23次，pCR率为34%，3年PFS率及OS率分别57%和71%，相较于仅接受新辅助放化疗的患者，OS率有显著提升(P＝0.039)。通常情况下，抗HER2靶向治疗更多单纯与新辅助化疗结合，目前已有的研究显示，对HER2过表达患者，无论曲妥珠单抗单用还是与帕妥珠单抗联合应用，均较单纯新辅助化疗有优势，但有报道显示双靶较单靶可以获得更高的客观缓解率(ORR)及更长的PFS期和OS期。3、VEGFVEGF的表达与食管癌的进展和预后密切相关；因此，VEGF/VEGFR信号通路是治疗食管癌的有效靶点。抗血管生成药物加上化疗或放化疗作为食管癌的新辅助治疗已有相关研究。贝伐单抗贝伐单抗通过阻止VEGF-A与VEGFR2结合，抑制肿瘤生长。在一项II-III期临床试验中，食管腺癌患者接受贝伐单抗和化疗的联合治疗，而对照组患者仅接受化疗。与对照组相比，实验组的3年OS率较低(48.1%比50.3%)，且更容易出现伤口愈合并发症。在接受食管胃切除术的患者中，化疗加贝伐单抗治疗组的术后吻合口瘘发生率较高。由于贝伐单抗对伤口愈合有不良影响，手术中不应将其用于食管胃腺癌的常规治疗。Ku等II期临床研究将贝伐珠单抗加入新辅助放化疗中，33例入组食管癌患者中位随访68个月，手术患者的pCR率为19%，中位PFS期为15.1个月，中位OS期为30.5个月，2年和5年OS率分别为64%和41%，不良反应和术后并发症也没有显著增加。尽管上述小样本研究结果令人鼓舞，但III期随机分组研究结果却并不理想。Cunningham等入组1063例食管胃结合部腺癌，表柔比星、顺铂及卡培他滨加或不加贝伐珠单抗进行围术期化疗，尽管两组间不良事件的发生率及严重程度相似，但贝伐珠单抗加化疗组与单纯化疗组的PFS期(P＝0.56)以及3年OS率(P＝0.36)差异也不明显。雷莫芦单抗雷莫芦单抗是一种新型的人免疫球蛋白G(IgG)1单克隆抗体，能特异性抑制VEGFR2，阻断其与配体的相互作用，进而抑制血管生成，诱导肿瘤细胞凋亡。雷莫芦单抗联合奥沙利铂(FOLFOX)治疗晚期食管癌或胃/胃食管交界部腺癌的II期临床研究显示，在FOLFOX中加用雷莫芦单抗并不能显著改善中位PFS。然而，三个月的PFS不同，疾病控制率(diseasecontrolrate，DCR)显著提高。采用RAINBOW试验评价紫杉醇联合雷莫芦单抗对接受化疗的晚期食管癌或胃腺癌患者的疗效和安全性。结果显示联合治疗组的OS明显长于安慰剂加紫杉醇组(分别为9.6个月和7.4个月)。在晚期一线的III期临床试验中，雷莫芦单抗用于晚期胃腺癌/GEJ腺癌患者，这些患者在用含铂或氟嘧啶的药物化疗后服用雷莫芦单抗。结果显示，接受雷莫芦单抗治疗的患者的OS为5.2个月，而安慰剂组为3.8个月。因此，雷莫芦单抗对进展期胃/GEJ腺癌患者一线化疗后的生存是有益的。安罗替尼安罗替尼是一种小分子抑制剂，可以作用于多个靶点。安罗替尼可以选择性地抑制VEGFR，有助于抑制肿瘤的生长和转移。晚期食管鳞癌的II期临床试验表明，安罗替尼显著改善了食管鳞癌的PFS和DCR。基于这项研究，安罗替尼单一疗法被纳入2019年版中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊疗指南，作为食管鳞癌的二线治疗。4、其他途径的靶向治疗肝细胞生长因子受体(c-Met)是肝细胞生长因子(hepatocytegrowthfactor，HGF)的受体。MET主要在上皮细胞表达，而HGF由周围间充质细胞产生和分泌。c-Met在食管腺癌中高表达，与食管腺癌治疗预后不良有关。目前，许多靶向c-Met/HGF通路的药物也在开发和发挥作用。雷帕霉素靶蛋白(Mammaliantargetofrapamycin，mTOR)是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，负责调节蛋白质合成、核糖体蛋白翻译和帽依赖翻译。mTOR信号的失调在肿瘤的发生、血管生成、细胞生长和转移中起着至关重要的作用。p-mTOR水平升高与食管鳞癌预后不良有关，可作为食管鳞癌的潜在治疗靶点成纤维细胞生长因子受体-2(Fibroblastgrowthfactorreceptor-2，FGFR2)是RTK家族的成员，调节细胞增殖和血管生成，在4-10%的食管癌和胃癌中表达增多。磷脂酰肌醇3-激酶(Phosphatidylinositol3-kinase，PI3K)是一种脂质激酶，可以调节肿瘤细胞的生长、增殖和迁移。根据TCGA数据库对食管鳞癌患者的分析，PI3K在食管鳞癌中有异常表达，并可能影响食管鳞癌患者的生存。这两种蛋白有望成为食管鳞癌的潜在治疗靶点。总结与展望新辅助靶向治疗在食管癌的治疗中仍处于研究探索期，目前临床上还没有高级别的应用证据及共识。相关问题例如靶向治疗的副作用管理、联合治疗方案的优化、信号通路之间的影响、新型靶向药物的研发等都需要科研及临床进一步验证优化。尽管困难重重，但我们坚信，随着新的治疗靶点的发现，新的靶向药物的研发，食管癌的靶向治疗领域将越来越有前景，最终惠及食管癌患者。参考文献1、ManishA.Shah,etal.ImmunotherapyandTargetedTherapyforAdvancedGastroesophagealCancer:ASCOGuideline.JournalofClinicalOncology.PublishedonlineJanuary05,2023.2、HuangZe-Hao,MaXiao-Wen,ZhangJing,etal.Cetuximabforesophagealcancer:anupdatedmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.BMCCancer,2018,18:1170.3、vonHolzenUrs,SchmidtSven,HayozStefanie,etal.SurgicalOutcomesAfterNeoadjuvantChemoradiationFollowedbyCurativeSurgeryinPatientsWithEsophagealCancer:AnIntergroupPhaseIIITrialoftheSwissGroupforClinicalCancerResearch(SAKK75/08).AnnSurg,2022,275:1130-1136.4、Patternsofcareforrelapsedoesophagealcancerafterinitialcurativetrimodalitytherapy:Long-termfollow-upoftheSAKK75/08trial.5、HanXinghua,LuNannan,PanYueyin,etal.NimotuzumabCombinedwithChemotherapyisaPromisingTreatmentforLocallyAdvancedandMetastaticEsophagealCancer.MedSciMonit,2017,23:412-418.6、XuYingjun,XieZhihui,ShiYan,etal.Gefitinibsingledrugintreatmentofadvancedesophagealcancer.JCancerResTher,2016,12:C295-C297.7、DoiToshihiko,ShitaraKohei,NaitoYoichi,etal.Safety,pharmacokinetics,andantitumouractivityoftrastuzumabderuxtecan(DS-8201),aHER2-targetingantibody-drugconjugate,inpatientswithadvancedbreastandgastricorgastro-oesophagealtumours:aphase1dose-escalationstudy.LancetOncol,2017,18:1512-1522.8、JanjigianYelenaY,KawazoeAkihito,YañezPatricio,etal.TheKEYNOTE-811trialofdualPD-1andHER2blockadeinHER2-positivegastriccancer.Nature,2021,600:727-730.9、HechtJRandolph,BangYung-Jue,QinShukuiK,etal.LapatinibinCombinationWithCapecitabinePlusOxaliplatininHumanEpidermalGrowthFactorReceptor2-PositiveAdvancedorMetastaticGastric,Esophageal,orGastroesophagealAdenocarcinoma:TRIO-013/LOGiC--ARandomizedPhaseIIITrial.JClinOncol,2016,34:443-51.10、CunninghamDavid,StenningSallyP,SmythElizabethC,etal.Peri-operativechemotherapywithorwithoutbevacizumabinoperableoesophagogastricadenocarcinoma(UKMedicalResearchCouncilST03):primaryanalysisresultsofamulticentre,open-label,randomisedphase2-3trial.LancetOncol,2017,18:357-370.11、YoonHH,BendellJC,BraitehFS,etal.RamucirumabcombinedwithFOLFOXasfront-linetherapyforadvancedesophageal,gastroesophagealjunction,orgastricadenocarcinoma:arandomized,double-blind,multicenterPhaseIItrial.AnnOncol,2019,30:2016.

《胸壁肿瘤切除与胸壁重建专家共识（2021版）》于TranslationalLungCancerResearch（《肺癌转化研究》，简称TLCR）正式发布。共识集合了全球85位专家，针对罕见肿瘤手术可行性、切缘选择、再次手术的切除范围和时间标准、胸壁肉瘤分期、胸壁缺损重建、植入物选择、侵犯胸壁的NSCLC等争议问题达成了一致意见。现AME科研时间将之翻译为中文，并进行全文刊登，以飨读者。摘要胸壁肿瘤是临床工作中一种相对少见的疾病。目前大多数已发表关于胸壁肿瘤的研究均为单中心回顾性研究，涉及的患者样本量很少。由于目前尚缺乏关于胸壁肿瘤的高级别临床证据，一些问题的解决方案仍有待商榷。2019年1月，73位胸外科、整形外科、肿瘤科以及理工科的专家共同发布了《中国胸壁肿瘤切除与胸壁重建专家共识（2018版）》。该共识发布以后，众多专家对本版共识中的一些学术问题提出了新的观点，指出有必要进一步讨论其中的争论点。因此，我们整理了上述争议点，并再次对全球85位专家进行问卷调查，就以下几个主要方面达成共识：（1）胸壁韧带样纤维瘤病应行扩大手术切除。在多学科团队排除远处转移后，孤立性胸壁浆细胞瘤可通过广泛切除和辅助放疗进行治疗；（2）除非肿瘤涉及重要器官或结构（包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱），否则应尝试肿瘤切除边缘距离大于2cm以达到R0切除；（3）胸壁肿瘤首次行非计划性切除的患者，应在前次手术后1~3个月内尽快进行补救性扩大切除；（4）目前的骨肿瘤和软组织肉瘤的TNM分期标准（美国癌症联合委员会）不适用于胸壁肉瘤；（5）成人和青少年胸壁缺损最大直径超过5cm时，需使用硬质植入物进行胸壁重建；（6）对于侵犯胸壁的非小细胞肺癌，T3-4N0-1M0期患者推荐扩大切除联合新辅助和/或辅助治疗。由于缺乏明确的指南，这些关于胸壁肿瘤争议问题的共识可能会在未来几年内作为临床实践的重要指导。引言胸壁肿瘤指累及胸壁的良、恶性肿瘤，包括起源于肌肉、脂肪血管、神经鞘、软骨或骨骼的原发性肿瘤，转移性肿瘤，以及起源于邻近器官（如肺、纵隔、胸膜或乳房）的侵袭性肿瘤[1]。原发性胸壁肿瘤发生率低，仅占所有胸壁肿瘤的5%。根据世界卫生组织（WHO）第4版分类显示，大多数原发性胸壁肿瘤是肉瘤，占所有肉瘤的15%~20%[2]。由于胸壁肉瘤发病率低，缺乏高级别的临床证据，目前尚无针对胸壁肉瘤的TNM分期。目前根据术后病理诊断仅可参考第8版骨肿瘤（躯干、四肢、颅骨和颌面部）和软组织肉瘤（躯干和四肢）的TNM分期标准[3]。 此外，胸壁肉瘤的分期和治疗原则可参考美国国家综合癌症网络（NCCN）骨肿瘤和软组织肉瘤临床实践指南[4-5]。组织病理学多样的肉瘤往往需要特定的治疗方法，这取决于起源部位、组织学等级和病理学分类。然而，目前上述指南中的大多数研究主要集中在四肢的骨肿瘤和软组织肉瘤上，并不包括胸壁肉瘤。由于已发表的关于胸壁肿瘤的研究几乎都是小样本单中心的回顾性研究，这些研究无法成为高级别的胸壁肿瘤临床证据，一些有争议的手术方式和多模式治疗问题尚未达成一致意见。2019年1月，73位中国胸外科、整形外科、肿瘤科、以及理工科的专家共同发布了《胸壁肿瘤切除与胸壁重建中国专家共识（2018版）》[6]。该共识为胸壁肿瘤的诊治提供了重要的临床参考，但不少专家也对一些学术问题提出了新的观点，指出有必要对争议点进一步讨论。为此，我们就上述争议点对85位全球专家进行了问卷调查，形成新版专家共识。材料和方法2021年5月19日，全球62位专家汇集到西安（中国陕西省）讨论胸壁肿瘤的争议点，其他23位专家则通过电子邮件回复了他们对争议问题的看法。我们将所有争议问题以问卷的形式分发给参与者，包括罕见肿瘤手术可行性、切缘选择、再次手术的切除范围和时间标准、胸壁肉瘤分期、胸壁缺损重建、植入物选择、侵犯胸壁的非小细胞肺癌（NSCLC）（T3-4期）等。我们对问卷中的所有结果进行汇总，并计算每个问题答案的认可率，最终整理为6条共识结论。结论按照以下标准给予不同级别的推荐：1类（专家一致认可率80%以上）、2类（专家一致认可率60%~80%）、3类（专家一致认可率40%~60%）。根据上述结论，形成了新版胸壁肿瘤专家共识。结果和讨论共识1：胸壁韧带样纤维瘤病应行扩大切除术（1类推荐）。在多学科团队排除远处转移后，胸壁孤立性浆细胞瘤可采用广泛切除和辅助放疗（3类推荐）。1832年JohnMacfarlane首次报道了韧带样纤维瘤病（desmoidtumor，DT）[7]，韧带样纤维瘤病可发生在腹部、胸壁、肩胛带、骨盆带和下肢远端。由于该病很少发生转移，其一直被认定为良性肿瘤。但是即使在采取扩大切除后，韧带样纤维瘤病也容易复发或侵袭性生长。韧带样纤维瘤病的病理特征与恶性肿瘤明显不同，但是由于其具有局部侵袭和频繁复发的倾向，因此其被认为等同于低级别肉瘤[8]。因此，韧带样纤维瘤病的切除范围一直是争论的焦点。韧带样纤维瘤病在临床中是一种相对少见的疾病，7%~10%发生在胸壁[7]。因为很多专家对其治疗方案和临床观点持不同立场，所以该疾病尚未建立标准的治疗方法[2-6]。部分研究将胸壁韧带样纤维瘤病排除在恶性病灶之外，患者并未接受扩大切除及辅助治疗[8-9]。但很多研究者认为胸壁韧带样纤维瘤病属于低级别肉瘤，对这些患者进行扩大切除和胸壁重建[7,10-12]。对于这些对立的学术观点，有一些解释：在很多研究中胸壁韧带样纤维瘤病的手术切缘状态、切除厚度与其复发无关[13-15]。然而，由于大多数都是单中心、回顾性研究，证据水平较低，目前还未就其手术边缘状态达成结论[16]。本次调查中，80.5%的外科医生认为胸壁韧带样纤维瘤病应视为恶性肿瘤进行扩大切除。在不损害重要器官功能的情况下，应尽可能获得R0手术切缘，而R1手术切缘只有在存在严重并发症的风险时才能被接受。孤立性浆细胞瘤（Solitaryplasmacytoma，SP）是多发性骨髓瘤的亚型之一，包括骨内型和骨外型。SP是非常罕见的，其特征是肿瘤性单克隆浆细胞的局部积累，而不存在系统性骨髓瘤病的证据。SP约占所有浆细胞瘤的5%，主要发生在脊柱、骨盆和肩胛骨，很少发生在胸骨、肋骨和锁骨[17-19]。根据目前NCCN多发性骨髓指南，推荐40~60Gy的放射治疗作为初始标准治疗[20]。只有局部骨骼不稳或出现严重的神经压迫症状时才允许手术。然而，一些孤立性胸壁浆细胞瘤患者在之前的临床中接受过扩大切除手术和胸壁重建，但是多篇文章都以个案报道的形式进行发表[21,22]。Sabaratnam等[23]报道了17例胸壁孤立性浆细胞瘤的手术治疗，其中7例患者在手术后2年内进展为多发性骨髓瘤。其59%的5年生存率与之前研究报告的相似[24,25]。此外，中国陕西省唐都医院报道了6例孤立性胸骨浆细胞瘤患者接受了扩大切除手术和辅助化疗，中位无复发生存期为36个月[26]。在这些患者中，3人发展为多发性骨髓瘤，1人死亡。大多数接受扩大切除的报告病例是小样本量的回顾性研究。尽管完全切除了局部病变，但SP术后的无疾病生存率并未提高，长期生存率取决于后续是否会进展为多发性骨髓瘤。由于缺乏高级别的临床证据，胸壁浆细胞瘤手术作用仍存在争议。本次调查中，54.8%的外科医生同意胸壁SP行扩大切除，32.1%的外科医生认为放疗是胸壁SP的首选治疗方法。13.1%的外科医生不确定这个问题的结论。如果要对SP开展手术，手术前需要多学科团队进行充分的评估，包括胸外科、肿瘤内科、血液科、放射科等。术前必须进行正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）和骨髓穿刺，以排除疾病的远处转移。鉴于浆细胞瘤是全身性疾病，目前临床指南和研究中均推荐术后的辅助放疗[27]。由于临床证据不足，辅助化疗是一个有争议的问题，仅在放疗后PET-CT观察到持续疾病的情况下推荐使用[27]。共识2：对于胸壁肿瘤，应努力实现切缘距离超过2cm的扩大切除（1类推荐）。鉴于胸壁肿瘤邻近器官重建手术难度大，包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱，如果胸壁肿瘤累及这些重要器官，并不一定要保证足够的切缘距离（2类推荐）。然而，应尽可能多地切除胸壁肿瘤附近的组织（例如临近的一层筋膜）。对于胸骨柄肿瘤，如果肿瘤未侵犯胸锁关节囊，则可将胸锁关节囊作为安全的手术切缘（2类推荐）。R0切除一直是大多数肿瘤的手术标准，然而R0切缘与胸壁肉瘤预后的关系尚存在争议。在以往的多项回顾性研究中[28-31]，胸壁肉瘤的扩大切除与肿瘤复发和患者生存没有相关性。然而，有其他研究报道显示，采取扩大切除术的患者复发率更低，生存期更长[9,32-34]。扩大切除能否为患者带来更好的生存获益仍然存在争议，因为这通常意味着手术难度增加、术后并发症和临床成本增加。由于上述研究为单中心、回顾性、小样本研究，临床证据级别较低，最终结论有待进一步验证。在本次调查中，71.4%的外科医生认为扩大切除是胸壁肿瘤患者复发和生存的关键预测因素，其中22.6%的外科医生不确定扩大切除是否可以转化为患者更好的生存结果。6%的外科医生认为扩大切除对患者无意义。一些潜在的原因可以总结如下：胸壁肿瘤病理类型的多样性使先前研究存在明显的异质性。此外，以往研究中外科医生的手术水平也存在较大差异，样本量小也是影响研究结果的重要因素。尽管大多数外科医生都同意胸壁肿瘤的R0扩大切除，但手术切缘距离仍存在争议。King等[33]将4cm作为胸壁肿瘤的手术安全切缘距离，并强调必须切除临近肿瘤上下边缘的一根肋骨。在他的研究中，4cm切缘组患者的5年复发率（29%）低于2cm切缘组（56%），但差异无统计学意义。在一些研究中，2cm手术切缘的患者也可以获得良好的生存预后[35,36]。Park等认为1.5cm的手术切缘也可以获得良好的预后[32]。在临床实践中，肿瘤直径越大，实现扩大切除的难度就越大，尤其是胸骨肉瘤，广泛切除常需要切除邻近的心包、胸腺、大血管等重要器官。切除术后的缺损越大，重建手术就越困难。因此，在不能进行重建手术的情况下（包括大血管、心脏、气管、脊柱等），手术切缘阳性（R1）是允许的。在上述情况下，可以考虑术后放疗。本次调查中，51.2%的外科医生认为在扩大切除时应保证2~3cm的切缘距离，20.2%的外科医生认为应保证3~4cm的切缘距离，而13.1%的外科医生认为应保证4~5cm的切缘距离。值得注意的是，69.84%的外科医生认为没有必要在所有肿瘤边缘上达到足够的距离，如果胸壁肿瘤位于重要器官（包括大血管、心脏、气管、关节和脊柱），则R1切缘是可以接受的。对于胸骨柄肿瘤，76.19%的外科医生认为，如果肿瘤不侵犯关节囊，胸锁关节囊可作为安全的切缘标志。对于肿瘤邻近皮肤的切除，尽管影像学和触诊检查未提示皮肤侵犯，但41.3%的胸外科医生仍认为肿瘤表面的皮肤需要在保证切口缝合的基础上进行扩大切除。共识3：第一次行“非计划手术”未扩大切除胸壁肿瘤的患者，有必要在术后1~3个月尽快开展补救性扩大切除术（1类推荐），并至少保证2cm的安全手术切缘距离以消除残余肿瘤（1类推荐）。是否需要辅助放疗或全身化疗可以根据二次手术后的具体情况确定（3类推荐）。外科医生对假定为良性的胸壁肿物进行了手术，而没有在术前行充分的影像学检查或病理活检时，常不能达到足够的肿瘤切缘。这种手术被称为“非计划手术”或“whoops”手术[37-38]。大多数非计划切除手术的发生是由于相关外科医生没有接受系统的肿瘤学专业培训所致，常见于基层医院。如果非计划手术后被确诊为恶性肿瘤，就很难制定合适的后续治疗方案。关于非计划手术是否会导致更差的肿瘤复发率和生存率尚存争议。有数据显示，相较于有计划的手术切除，局部软组织肉瘤患者经非计划手术后在肿瘤无复发生存期上没有显著差异[39-40]。同时，一些研究表明即使接受二次手术扩大切除残余肿瘤，肿瘤局部复发生率仍较高[38,41-43]。然而在对295例非计划手术的软组织肉瘤患者行肿瘤二次扩大切除的临床数据分析中，28%的患者术中肉眼可见残留肿瘤，而46%的患者镜下可见残留肿瘤[4,44]，且二次切除患者的5年和10年无复发生存率明显高于未进行二次扩大切除的患者[4,44]。但发生于胸壁的肉瘤只占这些病例的很小一部分，因此，这些结论的证据水平仍很低。另外，二次切除的最佳时机尚有争议。再次手术时很难确定原发胸壁肿瘤的解剖位置，尤其是皮肤和软组织边缘，这也可能导致外科医生对切除范围的错误估计。在本次调查中，82.2%的外科医生认为非计划切除后应在1~3个月内进行再次切除。73%的外科医生认为二次手术切除时应保证2~4cm的切缘距离，16%的外科医生认为应保证4~5cm的切缘距离。50%的外科医生同意二次术后行化疗或对瘤床进行局部放疗。共识4：当前骨肉瘤和软组织肉瘤（躯干和四肢）的TNM分期标准（AJCC）不适合胸壁肉瘤，需要制定新的胸壁肉瘤分期标准（2类推荐）。根据胸壁肿瘤的位置，可在手术可见区或邻近纵隔区进行淋巴结清扫（3类推荐）。由于胸壁肉瘤的发病率低，缺乏高水平的临床证据，目前尚无胸壁肉瘤的TNM分期标准。目前，包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文氏肉瘤、破骨细胞瘤在内的骨源性胸壁肿瘤可按照第8版骨肿瘤（躯干、四肢、颅骨、颌面部）TNM分期标准进行分期[5]。平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、纤维肉瘤、原始神经外表皮瘤、血管肉瘤等在内的软组织源性胸壁肿瘤可按照第8版软组织肉瘤（躯干和四肢）TNM分期标准进行分期[4]。然而，这两种分期标准之间有存在诸多差异，尤其是在T分期方面。在骨肿瘤的TNM分期标准中，肿瘤分为T1（≤8cm）、T2（>8cm），T3（不连续肿瘤），其肿瘤直径的判定临界点为8cm。在软组织肉瘤的TNM分期标准中，肿瘤分为T1（≤5cm）、T2（5~10cm）、T3（10~15cm）和T4（15cm），肿瘤直径的临界值分别为5cm、10cm和15cm，并考虑了肿瘤位置（深浅对比）和组织学分级。制定这两个分期标准的主要参考文献中，纳入数据以四肢肉瘤（60%）为主，躯干肉瘤（20%）较少，且由于样本量小，并没有胸壁肉瘤分组[45]。值得注意的是，四肢和胸壁的解剖结构差异很大。例如直径为8cm的胸壁骨源性肉瘤常侵犯相邻2~3根肋骨，并有可能累及胸膜、肺、大血管等器官，若依据目前的T1分期可能低估了病情的严重程度。参考其他肿瘤分期方法，仅通过直径来判断胸壁肿瘤的侵袭程度可能是不准确的。此外，由于肉瘤中淋巴结转移的发生率较低，目前指南中没有淋巴结清扫相关建议。然而，邻近前纵隔的胸壁肉瘤周围有许多淋巴结。Riad等报道了3.7%的四肢软组织肉瘤患者有淋巴结转移，但胸壁肉瘤的淋巴结转移情况尚未被研究[4,46]。在本次调查中，76.5%的外科医生认为目前骨肿瘤和软组织肉瘤的TNM分期标准不适合胸壁肉瘤，有必要对胸壁肉瘤制定专门的分期标准。此外，58.7%的外科医生认为应在可见区或邻近纵隔区进行淋巴结清扫。共识5：对于胸壁缺损超过5cm的成人（2类推荐）和青少年（3类推荐），需要使用硬质植入物进行胸壁重建。钛板和骨水泥是最常用的硬质植入物。个性化植入物如3D打印植入物，具有解剖性修复胸壁缺损的优点。传统观念中认为最大直径大于5cm的胸壁缺损应采用硬质植入物进行重建，以防止胸壁浮动、反常呼吸以及呼吸衰竭[47-48]。肩胛骨附近的胸壁缺损最大直径超过10cm则应使用硬质植入物进行重建[47-48]。然而，上述观点主要基于临床医生的手术经验和共识，目前仍缺乏高级别的临床证据证实。此外，需要考虑青少年胸壁肿瘤患者接受扩大切除术后的长期生存状况，且应当重点关注术后脊柱侧弯的发生。一些研究表明，大约20%~30%接受胸壁广泛切除的青少年患者在术后5~10年内会发生脊柱侧弯[49-52]。使用柔性材料，如补片材料可能会增加胸壁的顺应性，从而增加脊柱侧弯的风险。因此，建议采用硬质植入物进行胸壁重建。但使用硬质植入物进行胸壁重建可能会导致术后胸壁生长发育受限，因此，许多医生对使用硬质植入物治疗青少年的胸壁缺损非常谨慎。现已有多种类型的硬质植入物应用于临床，包括Matrix-RIB（强生医疗，美国）、STRATOS（斯特拉斯堡胸椎骨合成系统,德国）、钛网、骨水泥、个性化植入物等[53-57]。植入物的选择主要依据主刀医生的手术经验，目前尚无相关临床研究比较上述植入物之间的修复效果。3D打印（three-dimensionalprinted，3DP）植入物有解剖性修复胸壁缺损的优势，具有更好的临床应用潜力[56-57]。现阶段已有多家医疗中心应用这类植入物进行胸壁重建，这也是近年来胸壁重建领域的重要进展之一[56-61]。已有多种生物材料用于制作3DP植入物，包括钛合金、聚醚醚酮（PEEK）和聚己内酯。钛合金是临床上最常见的植入材料，但钛合金的弹性模量过高可能对骨生长产生应力屏蔽效应。PEEK的弹性模量与皮质骨接近，但其界面的疏水性可能会影响骨和软组织融合。3D打印植入物的应用对外科医生和工程师均有较高技术要求，需要二者在植入物的设计、生产和手术过程中默契配合，以达到理想的重建效果[57]。同时，目前3D打印植入物尚未获得美国食品药品监督管理局（FDA）及中国药品监督管理局的应用批准，相关手术只能在少数医疗中心作为临床研究开展。在本次调查中，71.4%的外科医生在胸壁缺损最大直径超过5cm时使用硬质植入物进行胸壁重建，47.6%的外科医生会使用Matrix-RIB、STRATOS、钛网等植入物，15.4%使用骨水泥等植入物。另外，50.8%的胸外科医生认为有必要使用硬质植入物来修复青少年患者的胸壁缺损。在柔性重建材料的选择上，82.5%的外科医生使用了合成补片和生物补片，包括聚丙烯补片、聚乳酸补片、尼龙补片、聚四氟乙烯（PTFE）补片、硅酮膜补片、硅酮膜补片、牛心包补片、猪肠系膜补片、人工皮肤等。共识6：侵犯胸壁的NSCLC（T3-4N0-1M0期）建议行扩大切除（2类推荐）。无淋巴结转移的NSCLC（T3-4N0M0期）建议应用手术（2类推荐）+辅助化疗（3类推荐）±放疗（3类推荐）的治疗模式。合并肺门淋巴结转移的NSCLC（T3-4N1M0期），建议采用新辅助化疗（2类推荐）±放疗（2类推荐）+手术（2类推荐）的治疗模式。侵犯胸壁的NSCLC是一种少见的临床疾病类型。根据第8版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南的TNM分期标准，侵犯胸壁的非小细胞肺癌可分为T3期或T4期。多项回顾性临床研究表明，侵犯胸壁尤其是无淋巴结转移的NSCLC患者可从手术中获益[62-69]。侵犯胸壁NSCLC患者(T3-4N0M0期)的5年生存率为30%~67%[62-69]。但上述研究多为回顾性、单中心、小样本研究，临床证据级别低。因此，在NCCN和CSCO指南中，手术仅被推荐为侵袭胸壁的NSCLC患者（T3-4N0M0期）的2级证据[70]。R0切除和有无淋巴结转移是NSCLC且侵犯胸壁患者的主要预后因素。在本次调查中，76.2%的外科医生同意对侵犯胸壁且无淋巴结转移的NSCLC患者（T3-4N0M0期）进行扩大切除，50.8%的外科医生同意术后继续给予辅助化疗和（或）放疗。此外，66.6%的外科医生同意对侵犯胸壁并伴有肺门淋巴结转移的NSCLC患者进行扩大切除（T3-4N1M0期），且62.6%的外科医生认为术前应该给予新辅助化疗和（或）放疗。只有17.5%的外科医生考虑对侵犯胸壁并有纵隔淋巴结转移（T3-4N2M0期）的NSCLC患者进行手术。为了达到以R0切除，应尝试肿瘤切缘距离在2cm以上的大范围切除以实现瘤体整体切除。 参考文献（上下滑动查看 ）1.SmithSEandKeshavjeeS,Primarychestwalltumors.ThoracSurgClin2010;20:495-507.2.FletcherCDM,BridgeJA,HogendoornPCW,etal.WHOclassificationoftumorsofsofttissueandbone,4thEdition.Lyon:LARCPress,2013:244-247.3.TanakaKandOzakiT,NewTNMclassification(AJCCeighthedition)ofboneandsofttissuesarcomas:JCOGBoneandSoftTissueTumorStudyGroup.JpnJClinOncol2019;49:103-107.4.NCCN,TheNCCNSoftTissueSarcomaClinicalPracticeGuidelinesinOncology(version2.2020).FortWashington:NCCN,2020.5.NCCN,TheNCCNBoneCancerClinicalPracticeGuidelinesinOncology(version1.2020).FortWashington:NCCN,2020.6.ThoracicSurgeonsBranchofChineseMedicalDoctorAssociation,Chineseexpertconsensusonchestwalltumorresectionandchestwallreconstructionsurgery(2018edition).ChineseJournalofThoracicandCardiovascularSurgery,2018.7.KabiriEH,AzizSA,MasloutAE,etal.Desmoidtumorsofthechestwall.EuropeanJournalofCardioThoracicSurgery,2001;19:580-583.8.Eastley,NC,HennigIM,EslerCP,etal.Nationwidetrendsinthecurrentmanagementofdesmoid(aggressive)fibromatosis.ClinOncol(RCollRadiol)2015;27:362-368.9.KuwaharaH,SaloJ,NevalaR,etal.Single-Institution,MultidisciplinaryExperienceofSoftTissueSarcomasintheChestWall.AnnPlastSurg2019;83:82-88.10.KachrooP,PakPS,SandhaHS,etal.Single-institution,multidisciplinaryexperiencewithsurgicalresectionofprimarychestwallsarcomas.JThoracOncol2012;7:552-558.11.MátraiZ,TóthL,SzentirmayZ,etal.Sporadicdesmoidtumorsofthechest:long-termfollow-upof28multimodallytreatedpatients.EurJCardiothoracSurg2011;40:1170-1176.12.AbbasAE,DeschampsC,CassiviSD,etal.Chest-walldesmoidtumors:resultsofsurgicalintervention.AnnThoracSurg2004;78:1219-23.13.GronchiA,CasaliPG,MarianiL,etal.Qualityofsurgeryandoutcomeinextra-abdominalaggressivefibromatosis:aseriesofpatientssurgicallytreatedatasingleinstitution.JClinOncol2003;21:1390-1397.14.PengPD,HyderO,MavrosMN,etal.Managementandrecurrencepatternsofdesmoidstumors:amulti-institutionalanaly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肺癌在我国居恶性肿瘤发病与死亡之首，严重危害到人民生命健康。近年来仍有约75%的患者在诊断时处于肺癌晚期，错过了最佳根治性手术治疗时机。早期诊断可显著提高肺癌患者预后生存，从肺癌患者术后5年生存率可以看出，Ⅰ期患者术后5年生存率在77%~92%，而ⅢA~ⅣA期患者仅为10%~36%，5年生存率存在显著差异。近日，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组的专家针对国内肺癌早诊领域实际情况，制定了《早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）》，为临床医生在早期肺癌诊断方面提供了详细参考。早期肺癌发生的危险因素？【推荐意见】肺癌发生主要与以下危险因素相关：吸烟、被动吸烟、室内外环境污染、长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或接触放射性物质如铀和镭等职业致癌物质暴露史、既往恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史、慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺结核等慢性肺部疾病及其他危险因素。如何界定肺癌筛查的高危人群？【推荐意见】肺癌筛查的高危人群界定为：年龄40~80岁，并且至少合并以下任意1条危险因素：①累计吸烟指数≥20包年；②环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，镍，石棉，柴油烟雾，煤烟，放射性元素）；③一级亲属肺癌家族史；④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；⑤既往恶性肿瘤史；⑥长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，>2h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。建议对以上肺癌高危人群进行肺癌筛查。肺癌高危人群筛查影像学检查如何推荐？【推荐意见】对于高危人群肺癌筛查推荐胸部低剂量CT（LDCT），不推荐胸部X线用于肺癌筛查。【推荐意见】对于复诊或疑似早期肺癌的肺结节，推荐胸部薄层CT+结节三维重建；可使用定量CT分析与计算机辅助、人工智能辅助评估肺结节诊断。【推荐意见】对于未定性的实性成分≥8mm的实性或亚实性结节，可行肺纵隔平扫+弥散加权成像（DWI）或PET‑CT检查。疑诊早期肺癌患者相关标志物检测？【推荐意见】原发性肺癌血清肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21‑1）、胃泌素释放肽前体（Pro‑GRP）和鳞状上皮细胞癌抗原（SCC），推荐作为肺癌诊断、随访及疗效评估的参考。【推荐意见】支气管肺泡灌洗液肿瘤标志物检测对于诊断早期肺癌的敏感度和特异度偏低，对于早期肺癌患者不作为推荐检查项目。【推荐意见】新型肺癌标志物中，可选择性行肺癌循环肿瘤细胞、血清七种自身抗体、循环肿瘤DNA、DNA甲基化及呼出气肺癌标志性成分等检测。新型肺癌标志物循环肿瘤细胞（circulatingtumorcell，CTC）：CTC是从实体瘤脱落进入体液的肿瘤细胞。有研究发现，肺癌高风险人群在LDCT扫描未发现肺部结节时即可检出CTC，并与若干年后肺腺癌的发生密切相关。广州医科大学的一项研究表明，肺泡灌洗液中检出CTC也可较敏感地提示早期肺癌。因此，CTC辅助诊断早期肺癌，并监测早期肺癌手术切除后复发是潜在工具之一。参考文献：中华医学会呼吸病学分会.早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2023,46(1):1-18.

肺癌一旦确诊，必须要做基因检测。著名肺癌专家、广东省人民医院首席专家吴一龙教授在接受采访时表示，肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，患者总体五年生存率不足15%，一旦确诊，基因检测对于治疗非常重要。而针对靶向药物耐药的问题，吴一龙强调，目前已经有新的克服耐药的方案，相信未来在耐药问题上还将会有更多新的突破。耐药问题已有新方案应对，据悉，根据组织病理学特点不同，可分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。其中非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%-85%，约75%的NSCLC患者在发现时已处于中晚期，5年生存率较低。2004年以前，手术、化疗、放疗等是肺癌的主要治疗方式。然而，肺癌早期具有隐蔽性，约70%的患者确诊时已是局部晚期或发生转移，已失去手术机会，而放化疗会导致大量正常细胞在治疗过程中被杀死，副反应较严重，患者的治疗需求远远没有得到满足。“2005年世界首个肺癌口服靶向药在中国上市，晚期肺癌的治疗在放化疗后终于有了新的选择。而2009年首个肺癌治疗靶点EGFR的发现和相关研究的推动，意味着靶向治疗正式开启了肺癌精准治疗的崭新篇章。”吴一龙教授表示，“靶向药物能特异性地与一些明确的致癌位点相结合，使肿瘤细胞发生特异性死亡，不伤及周围的正常组织细胞，因此全身副反应小，作用精准、效果优越。特别是研究发现，约45.9%的中国非小细胞肺癌患者都有EGFR突变，远高于西方患者。因此，EGFR靶向药的出现满足了很大一部分中国晚期非小细胞肺癌患者的治疗需求，相比传统治疗手段显著延长了这部分患者的生存时间。”尽管一代、二代EGFR靶向药物具有很好的临床疗效，但随着用药时间的延长，约2/3的患者会因T790M突变而发生耐药。“这时患者主要表现为病灶较治疗前增大较多，或者新出现局部或远处转移。这是因为变异的肿瘤细胞会不断与靶向药对抗，导致靶向药效果不明显了。因此，一旦出现耐药需要及时调整治疗方案。”广东省人民医院肿瘤医院院长周清教授谈到，“2017年上市的第三代EGFR肺癌靶向药作为一、二代靶向药的耐药后治疗方案较好地解决了这一问题，显著改善了这部分患者的中位无进展生存期。另外，不仅仅是EGFR靶点，例如针对ALK靶点的二代靶向药也在近年来先后上市，部分解决了一代ALK靶向药的耐药问题。”吴一龙教授补充到，“从去年开始，临床上又出现一种新的克服耐药的方案——‘抗体偶联药物（ADC）’，以及未来还有三到四种非常革命性的创新治疗方案也在研究之中。我们相信未来在耐药问题上还将会有更多新的突破。”确诊后做基因检测很重要“第三代EGFR靶向药近年来也陆续获批了晚期一线治疗的适应症，不仅显著延长患者中位无进展生存期，延缓耐药的发生，还能显著延长患者的总生存期，给患者带来了更好的生存获益以及更好的安全性，”周清教授指出。“晚期治疗的目的是为了提高生活质量，延长生命；而早期做完手术以后，患者最关心的问题是怎样才能不复发，或者推迟复发。得益于靶向治疗相关研究的进展，相对传统的术后辅助化疗，EGFR突变的早期患者术后也能通过辅助靶向治疗进一步降低复发率，且毒副作用轻微，安全性和耐受性更好。”针对读者询问为何确诊肺癌后要做基因检测的问题，吴一龙教授强调，无论具体分期，在使用有明确靶点的抗肿瘤靶向药物前，均需进行基因检测。第一，患者确诊的时候必须要做，要确定分型；第二，发生耐药的时候肯定要做，要找到耐药的缘由；第三，建议早期患者治疗后定期检测，检查是否有基因重现，进一步确定是否需要进行相关的干预。填补临床治疗空白肺癌治疗迎来全新突破相对于EGFR、KRAS、ALK等常见的靶点，罕见靶点的发生率较低且缺乏对应药物，这部分患者一直面临着被忽视、难治愈的困境。周清教授表示，近年来针对少见和罕见的驱动基因靶向药物发展十分迅速，例如2021年国内首个针对RET靶点及MET外显子14跳跃突变的靶向药先后获批上市，让这部分患者终于摆脱了“无药可用”的困境。“值得一提的是，2021年首个中国自主研发的MET抑制剂获批，意味着针对MET罕见突变，中国独立实现了药物首创和‘从零到一’的突破，以及本土研发和国际接轨，具有里程碑的意义。”尽管不少肺癌患者的治疗需求已通过靶向治疗得到满足，但在亚裔患者中，相当一部分的NSCLC患者驱动基因为阴性，SCLC在相关驱动基因的研究上也面临困局。因此，当前靶向治疗并不能满足这部分患者的治疗需求。吴一龙教授指出，近年来，随着免疫抑制剂及抗血管生成药物的广泛应用，给这部分患者带来了更多治疗手段。目前肺癌的免疫治疗多指‘免疫检查点抑制剂’，如PD-1/PD-L1抑制剂。2018-2019年，国内PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂相继获批上市，开启了肺癌免疫治疗的新时代。“相比传统的治疗方案，免疫治疗的疗效持久，时间跨度也较大，具有良好的拖尾效应，且不良反应整体发生率低于化疗，绝大部分免疫相关不良反应也都是可逆的。而晚期鳞癌及无驱动基因的非鳞非小细胞肺癌、III期不可切除非小细胞肺癌、广泛期小细胞肺癌等更多不同类型的患者也因为免疫治疗的出现有了新的治疗选择。”吴一龙教授补充道。

WHO更新分类，引发热议 2021年4月发布的第五版胸部肿瘤WHO分类中的肺肿瘤分类目录，把原位腺癌和不典型腺瘤样增生从腺癌目录中移出，另归类到前驱腺体病变，而微小浸润腺癌依然归类为腺癌。 自此，激烈的讨论由此引发。 争议的核心问题是：一方认为，既然原位腺癌与癌前病变并列，不再属于恶性肿瘤，而是肿瘤的良性阶段，那么理所当然它并不需要手术切除，再进行有创治疗就属于过度治疗了。另一方当然是反对这个观点了。 讨论这个问题前，我们先进行简单的科普： * 肿瘤引起的肺部磨玻璃结节，按病理性质分为不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微小浸润腺癌（MIA）、浸润腺癌（IA）四种。其中不典型腺瘤样增生属于癌前病变，被认为是肿瘤的良性阶段，建议定期随访观察；微小浸润腺癌(MIA)、浸润腺癌(IA)被认为是肿瘤的恶性阶段，建议手术切除。 原位腺癌仍然是局限在上皮内的癌细胞，但对于周边组织、间质、血管、胸膜都没有侵犯，与良性阶段的不典型增生有相同的特点，可以被认为是肿瘤的良性阶段。因此，原位腺癌切除后治愈率可以达到100%。 那么，是否原位腺癌就不需要手术切除了呢，是否就不属于恶性肿瘤了呢？ 切与不切，医患一起来分析 切与不切，专业医生的观点不一，身处其中的患者更是困惑不解。事实上，积极治疗与过度治疗，本身就是一对存在辨证关系的矛盾体。我们不妨看看下面的分析： 1、无论是影像学还是术中病理学，都无法精准实现原位腺癌的诊断，只有通过手术切除之后的石蜡病理才能明确诊断。千万不要单纯认为原位腺癌就不需手术切除了。 2、只有完整切除的肿瘤才能诊断为原位腺癌。活检的肿瘤样本因为无法排除未被活检的其他部位没有间质、血管或者胸膜侵犯，而无法明确诊断为原位腺癌。目前也不建议术前对肺部磨玻璃结节进行诊断性穿刺活检，因为存在一定的假阴性、气胸、血胸、针道播散等风险。 3、大多数原位腺癌属于惰性生长：往往3～5年增长1～2毫米，有些更慢，但也有少数快速生长、密度增高、转移风险增高。即便原位腺癌处于良性阶段，我们仍然无法得出它永远不会发展变化的结论，无法杜绝它向微小浸润腺癌转化的可能，也无法遏制它向恶性阶段发展的趋势。 4、对于肺部磨玻璃结节判断为原位腺癌的患者，定期随访观察看动态变化，是目前临床上可行的方案。 5、即便在原位腺癌出现结节增大、密度增高的时候再进行手术，从大概率事件而言，仍然是相对安全的，但并不代表小概率的极端案例不会发生。 6、对于肺部磨玻璃结节的随访观察，目前CT是唯一方案。通过CT随访，定期观察看动态变化，出现增大及密度增高则考虑手术，是目前临床上常用的肺部磨玻璃结节随访方案。 7、国外研究表明，辐射诱发的肺癌和其他癌症在10年内的发生率分别为3/10000和5/10000，因此对于肺部磨玻璃结节原位腺癌惰性生长的患者，一般建议拉长随访间隔，避免辐射效应。 8、如果出现浸润腺癌明显征象时才建议手术，并不符合肺癌早诊早治的原则，也不要强调原位腺癌患者必须立即手术。早诊早治与过度治疗是一对辨证的矛盾体，二者之间所谓度的衡量，也是对患者切身利益的思考。 9、患者应理性对待原位腺癌，不要“心太大”，也不要“心太小”，既不能置之不理，也不能如坐针毡。既怕手术伤害又怕CT辐射，属于典型的“前怕狼后怕虎”的焦虑心态，切记两害相权取其轻。 10、随访需要定期，选择需要果断，相信大概率事件，理解小概率问题，从容不迫地面对手术与随访的争议。 结论： 肺部磨玻璃结节如果倾向原位腺癌的诊断，那么手术与随访的争议就会随之而来。这是一个客观与主观相结合的哲学问题，并非简单的开刀与随访的选择。引用国外学者的观点：“现实是，我们都像盲人一样，试图刻画一个无法完整观察的实体，我们必须小心，不要过分强调某一特定的观点，也不要过分从特定的观察中得出结论。” 这就好像“盲人摸象”故事的重现。虽争议不断，众说纷纭，但我们都距离真相更近了一步！

微创食管切除(MIO/MIE)在1995年出现之后不断被修正。尽管这一技术减少了术中出血并缩短了住院时间，在对肿瘤处理方面与开胸相似，其至今尚无标准的术式及吻合方法。因此，仍需对手术入路不断优化，并寻找理想的吻合技术。近日，唐都医院胸外科黄立军教授采用单孔胸腔镜技术完成了Ivor-Lewis食管癌根治术。 手术分两步进行，首先在腹腔镜下游离胃，并在腹腔外直视下完成管状胃的制作，使用3-0 Prolene线包埋管状胃残端，而后将管状胃还纳入腹腔并关闭腹壁切口。第二步胸部操作在单孔胸腔镜下完成，患者呈左侧卧位并前斜30度便于暴露后纵膈，手术切口选取腋中线第5肋间，长约5 cm。胸腔内操作包括游离食管并清扫左右喉返旁、纵膈内2/4/7/8/9组淋巴结。将食管游离至近胸膜顶水平，采用3-0 Prolene线作荷包缝合，置入25 mm端端吻合抵钉座后收紧缝线，在结扎线下方切断远端食管。而后将管状胃提拉入胸腔，于管状胃顶端开口置入吻合器，完成食管残端-管状胃胸内吻合。手术全程用时约5小时，出血约60 ml。 术后第6天患者开始经口进食，顺利康复。术后病检显示食管鳞状细胞癌，食管残端切缘阴性，清扫淋巴结19枚。该手术方法安全可行，对合适的患者，或可作为中下段食管癌治疗的备选术式，可以在临床中进一步探索推广。