田启龙医生的科普号

结节硬化症（TSC）发病机制目前研究表明mTOR通路的过度激活是TSC致病的重要因素。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）属于PI3K-相关蛋白激酶家族，但不具有酯激酶活性，而是具有丝氨酸／苏氨酸(Ser／Thr)蛋白激酶活性，能使底物的Ser／Thr发生磷酸化，由2549个氨基酸组成，分子量为289000，以mTOR复合物l(mTORCl，mTOR complex 1)与mTOR复合物2(mTORC2，mTOR complex 2)的催化亚基形式存在。mTORCl的主要功能是调节蛋白质合成和细胞周期进程，mTORC2则在肌动蛋白细胞骨架组织和细胞存活方面发挥重要作用，这两种复合物参与细胞基因转录、蛋白质翻译起始、核糖体生物合成、细胞凋亡等过程。TSCl基因和TSC2基因(分别编码错构瘤蛋白和马铃薯球蛋白)属于mTOR 的上游负性调节因子，其基因突变导致TSCl／TSC2蛋白二聚体功能丧失，使得哺乳动物雷帕霉素靶蛋白通路活性增强，细胞生长和增殖失控就，进而导致肿瘤性的发生。mTOR功能受其FRB结构域影响，FRB(FKBPl2／rapamycinbinding)区域作为FKBP-rapamycin复合物结合区，在雷帕霉素特异性抑制mTOR的过程中起着连接作用，雷帕霉素与其细胞内12KDa的受体FK506结合蛋白12(FKBPl2，FK506 binding protein 12)结合，形成FKBP—rapamycin 复合物，再与mTOR的FRB相结合，从而抑制mTOR的激酶活性。故雷帕霉素及其衍生物如依维莫司成为SEGA以及TSC的治疗研究的热点。

2012 年美国国立结节性硬化症协会诊断标准委员会新修订了TSC 的诊断标准，提出确诊及疑似诊断的标准。新修正的TSC诊断标准分为：1）基因诊断标准：无论是否具有临床表现，基因检测证实存在TSCl或TSC2的致病性突变，即可明确诊断本病。对于10％～25％的TSC患者TSCl或TSC2突变检测可能为阴性，故基因突变检测阴性不足以排除TSC诊断，应该参考临床诊断标准；2）临床诊断：确诊TSC 需要满足2 项主要特征；或1项主要特征加2 项次要特征；或基因诊断（基因检测到TSC1 或TSC2 致病性突变，即使无临床特征，也可确诊为TSC）。疑似诊断TSC 需要满足1 项主要特征或2 项次要特征。11 项主要特征为：①色素脱失斑（≥ 3 处，直径≥ 5 mm）；②面部血管纤维瘤（≥ 3 个）或头部纤维斑块；③指（趾）甲纤维瘤（≥ 2 个）；④鲨鱼皮样斑；⑤多发性视网膜错构瘤；⑥脑皮层发育不良（皮质结节和白质放射状移行线）；⑦室管膜下结节；⑧室管膜下巨细胞星形细胞瘤；⑨心脏横纹肌瘤；⑩淋巴管平滑肌瘤病（如果与肾血管平滑肌脂肪瘤同时存在，则合并为1 项主要特征）； 11 肾血管平滑肌脂肪瘤（≥ 2 个）。6 项次要特征为：①“ 斑斓”皮损；②牙釉质点状凹陷（﹥3 处）；③口内纤维瘤（≥ 2 个）；④视网膜色素脱失斑；⑤多发性骨囊肿；⑥非肾性错构瘤。基因诊断标准：无论是否具有临床表现，基因检测证实存在TSCl或TSC2的致病性突变，即可明确诊断本病。临床诊断标准：满足2项主要特征；或1项主要特征加2项次要特征；疑似诊断TSC需要满足1项主要特征或2项次要特征主要特征：皮肤①色素脱失斑（≥3处，直径≥5 mm）系统全面的皮肤检查②面部血管纤维瘤（≥3个）或头部纤维斑块③指（趾）甲纤维瘤（≥2个）④鲨鱼皮样斑⑤“ 斑斓”皮损眼①多发性视网膜错构瘤视力、视野、眼底镜、CT及MRI等影像检查②视网膜色素脱失斑脑①脑皮层发育不良（皮质结节和白质放射状移行线）脑电图EEG②室管膜下结节头颅CT及MRI③室管膜下巨细胞星形细胞瘤智力发育及精神评分量表心脏①心脏横纹肌瘤心电图、心脏超声、超声心动图淋巴管①淋巴管平滑肌瘤病（如果与肾血管平滑肌脂肪瘤同时存在，则合并为1项主要特征）腹部MRI肾脏肾血管平滑肌脂肪瘤（≥2个）肾功能检查及腹部MRI非肾性错构瘤次要特征：牙齿牙釉质点状凹陷（﹥3处）仔细查体必要时请相关科室会诊口腔口内纤维瘤（≥2个）骨⑤多发性骨囊肿；

患者基本信息：戴XX，3岁，男性， 主诉：被发现意识不清4小时余； 现病史：患者父母回忆，19:00左右出去接人，把娃独自在家中看电视，约10多分钟后回来时发现患儿在楼下躺着，意识不清，小便失禁，周围有呕吐物，为胃内容物，无血丝。送至我院急诊，全身检查后，头颅CT提示：右侧额顶颞部硬膜下血肿伴挫裂伤出血，右侧侧脑室受压中线移位，环池显示不清，蛛网膜下腔出血。收入我科时已是晚上23:30左右。 入科查体：患者精神状态逐渐改善，自动睁眼，简单对答，简单从嘱，偶有恶心呕吐，偶有哭闹，头部可见皮肤擦伤，双耳及双侧鼻孔无脑脊液漏，四肢活动可。影像学检查：1）外伤后1h，头颅CT检查2）外伤后1天3）外伤后3天如何选择治疗方案：（首先看头外伤后手术指证）1、急性硬膜下血肿（1）急性硬膜下血肿>30 ml、颞部血肿>20 ml、血肿厚度>10 mm，或中线移位>5mm的患者，需立刻采用手术清除血肿;(2)急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10 mm，中线移位<5>9分急性硬膜下血肿患者，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；(3)对于具有颅内压监测技术的医院，GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的患者都应行颅内压监测。2、急性脑内血肿和脑挫裂伤(1)对于急性脑实质损伤、脑内血肿、脑挫裂伤的患者，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗;(2)额颞顶叶挫裂伤体积>20 ml，中线移位>5 mm，伴基底池受压，应该立刻行外科手术治疗;(3)急性脑实质损伤 患者，通过脱水等药物治疗后颅内压25≥mmHg，脑灌注压≤65 mmHg，应该行外科手术治疗;(4)急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)患者无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示 明显占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。颅脑外伤后开颅血肿清除术是神经外科比较成熟治疗方案，手术难度也不算大，但是否手术以及手术时机的选择应该是值得关注的重点。理论结合患者的实际情况进行治疗方案的探讨手术理由：1、头颅CT示：右侧额顶颞部硬膜下血肿占位效应明显，中线移位超过1cm； 2、4层楼高处坠落（约10m）伤，受伤时间短，才4h，没到病情稳定期，虽然目前患者神志清楚，存在再出血、出血量增加、脑水肿进一步导致颅内压增高、脑疝等风险；出现脑疝再手术，预后可能比目前要差一些； 3、单纯从手术难度来说，不算是高难度手术； 保守理由： 1、患者神志尚可，常见的颅内高压症状并不明显； 2、患儿受伤时间短，病情尚未稳定，术中有可能遗漏一些潜在出血点，术后再出血，如迟发型血肿； 3、患儿年龄较小，从社会学角度，手术对娃影响还是较大的。 治疗选择：向患者家属交代病情后，家属经商议后要求保守治疗。 保守治疗方案：1、生命体征监护，严密观察意识、瞳孔及各种生命体征的变化；2完善术前准备，禁食水，完善血常规、肝肾功、电解质、凝血功能等化验，头颅及胸部CT（入院后第一时间复查是很有必要的）等、心电图、心脏超声等常规检查，剃头、术前签字等准备工作；3、积极与家属进行有关病情、转归、治疗方案及陪护所需注意事项的沟通，教于陪护家属简单实用的判断患者神志变化、意识水平变化，如何观察瞳孔，以及监护仪数据解读的方法；4、对症保守治疗：止血、止吐、轻度脱水、补液、营养、预防癫痫等；5、治疗的重点：治疗原发病及继发性病变，预防并发症的发生。 入院治疗3天过程中患者生命体征平稳，精神状态良好，大小便正常，饮食正常，出院。 小儿颅脑外伤的特点：1、坠落伤和交通事故是儿童颅脑创伤最主要的致伤原因。年龄越小，坠落伤引起的儿童颅脑创伤比例越大，随着年龄的增长，与车辆相关的意外伤逐渐取代坠落伤成为致伤的主要原因。2、儿童颅骨具有柔韧且薄、可塑性强、骨缝未闭合易分离等特点，儿童颅底骨质结构相对平坦，脑组织在颅腔内的活动幅度较小，对冲性脑挫裂伤及脑实质内血肿的发生率较成人低，且年龄越小该特点越明显。3、儿童颅脑创伤后比成人更少发生脑水肿，且脑水肿消退速度更快；4、儿童神经系统发育处于发育期存在外伤后遗留后遗症以及外伤后可塑性强等看似相左的特点；5、儿童表达能力有限，应当结合病史警惕隐匿性出血。住院后需关注点浅析：1、观察患儿意识水平，清醒、嗜睡、昏迷等；要动态观察，外伤的病情变化很快；2、监测生命体征，尤其是呼吸、氧饱和度、心率、血压等；对于判断病情很重要；3、是否合并复合伤如躯体骨折、肋骨骨折、肺部挫裂伤等，尤其是高处坠落伤及车祸伤的；4、仔细询问病史受伤机制，何时、何地、怎么受的伤；科学的判断是综合患者家属描述、影像学检查结果、临床症状、体征得出可靠的判断；5、影像学检查，检查时间跟外伤时间的间隔，是否及时全面；详细解读影像学资料，骨折、出血、挫裂伤，位置、大小、占位效应等； 6、有无特异性的表现，如有无开放性损伤、有无熊猫眼、有无脑脊液鼻漏或者耳漏，有无恶心呕吐后的误吸等；结合以上几点对病情做出诊断，开放性还是闭合性的，轻度、中度、重度，有无合并其它脏器损伤等；做出对症治疗措施，治疗包括：原发病、继发性损伤及并发症的治疗；住院后手术还是保守需要参考哪些因素：1、受伤机制，不同受伤方式，其治疗过程中的转归是不一样的（如跌倒损伤主要是头部损伤，高处坠落伤有无合并骨折、内脏损伤等，车祸伤头部是否合并弥漫性轴索损伤等）2、临床表现：症状（如头痛头晕、恶心呕吐等颅内高压表现，有无意识水平进行性下降等，必要时可颅内压监测）、体征以及常用神经外科评分如GCS等；外伤患者的病情变化迅速，伤后24h最为关键，一定要密切观察患者病情变化；3、影像学检查结果：头颅CT是最常见的检查手段，不定期复查是有必要的，伤后、伤后24h内复查、病情变化时，必要时可行头颅核磁检查；4、积极手术准备：对于处于手术跟保守模糊界限区域的患者，通过综合评估，有手术可能的应该第一时间完善术前检查，以免耽误治疗；积极跟家属沟通，即使意识水平良好，也有突发情况，让家属做好手术的思想准备。根据治疗经验结合本病例特点，建议父母看护小孩时应当注意： 1、不要把孩子独自放在家里，尤其是门窗、水电等一定要防护好。有个小孩6岁左右，从窗户上看到爸爸回来，一个不小心从5层楼高的窗户上坠落，幸好2层楼下有电线挡了一下，头外伤并不严重。 2、家庭有小孩，建议在客厅，卧室等尽可能垫上毯子，曾有1例1岁左右男娃，从30-40cm沙发跌落，呼之不应，家属用力摇晃孩子（警惕婴儿摇晃综合征），到医院后已双侧瞳孔散大，急性硬膜外血肿，脑疝，血肿腔穿刺后行开颅血肿清除术。 3、小孩子发生外伤后尽可能到医院就诊，不要心存侥幸心理，根据医生意见可定期复查CT，必要时核磁。

简介：髓母细胞瘤(medulloblastoma，MB)是儿童时期中枢神经系统最常见的胚胎性恶性肿瘤，WHO IV级，多见于5-10岁的儿童，占所有儿童颅内肿瘤的15-25%，好发于颅后窝中线部位，常侵犯小脑半球、第四脑室及脑干，主要症状包括头痛、呕吐、饮水呛咳、共济失调等。MB恶性程度高，具有极强的侵袭性和转移性，易经脑脊液播散，累及侧脑室，亦常累及脊髓尤其是马尾神经，极少数因血行播散发生远隔转移而累及肺部、骨骼等。目前标准治疗策略是手术联合全脑全脊髓放疗和放疗后辅助化疗。根据患儿年龄、手术切除程度、有无转移、病理类型将髓母细胞瘤分为标危组和高危组。分型及预后：1、根据病理结果分为5种亚型：经典型、促纤维增生型、伴大量结节形成型、间变型和大细胞型。2、根据分子诊断学分为四种亚型WNT、SHH、Group3、Group4WNT组：最少见，11%，中位年龄10-12岁，4岁以下罕见，病理多为经典型，偶见大细胞/间变型，常有编码b-catenin的CTNNB1基因的突变，生存率最高，总生存率90%以上；SHH组：28%，发病率呈双向型，4岁以下和16岁以上多见，促结缔组织增生型MB几乎均属于SHH组，但SHH也可见于经典型和大细胞/间变型MB，预后仅次于WNT。但伴TP53预后差。Group 3：约占28%，预后最差，常有远处转移，病理类型多为经典型和大细胞/间变型，MYC扩增常见；Group 4：最多见，34%,高峰年龄10岁，3岁以下罕见，但容易转移，尤其是伴随染色体17获得或染色体11丢失的患者预后非常好。经手术、放疗和化疗等规范的综合治疗，目前标危型MB 5年无复发生存率为70-80%，而高危型MB５年无复发生存率可达60%。治疗经验分享：经手术、放疗及化疗等规范的综合治疗，目前标危型MB5年无复发生存率为70%-80%，高危型MB5年无复发生存率约60%。自2016年以来目前接触到MB患者共14例，，通过不定期随访，目前存活12例，影像学检查无复发及转移表现；2例已经过世，这两例患者特点均是复发。复发的MB死亡率接近100%，最终影响MB预后的因素有很多，比如家庭经济条件，MB的性质，是否按照手术+放疗+化疗继续治疗标准治疗方案治疗等。下边分享1例中西医结合治疗复发髓母细胞瘤病例，欢迎大家积极讨论（不忘初心砥砺前行）在分享病例前，首先感谢家属对我的信任。病情简介：陈XX，女，7岁，恶心呕吐15天，头痛6天入院病史：既往体健；入院前15天无明显诱因出现恶心呕吐，为胃内容物，当地医院按照消化道疾病给予治疗，6天前出现头痛，头颅CT示：四脑室占位性病变，斑块点状高密度影，梗阻性脑积水。查体：神志清，精神可，无明显颅神经受损症状，四肢肌力正常。治疗经过：2017年11月行四脑室占位性病变切除术，病例结果提示：四脑室髓母细胞瘤；2017年12月-2018年02月我院放疗科放疗后查全脑全脊髓核磁肿瘤完全消失；2018年02月-2018年08月3周1次EP方案化疗，共7次后复查全脑全脊髓核磁示：四脑室边缘及延髓左侧异常强化影，考虑肿瘤播散，全脊髓检查未见异常；2018年8月份-2018年11月家属未在接受放化疗，中药调理治疗，再复查头颅MRI示四脑室边缘及延髓左侧异常强化影消失。目前患儿正常生活、上学、玩耍，仍在随访中。该例患者特点：1、治疗过程符合髓母细胞瘤的治疗规范:手术+放疗+化疗；2、治疗过程中，复查MRI出现全脑全脊髓无任何肿瘤迹象，后不到半年出现了复发及转移的影像学表现；3、经过中西医综合治疗，肿瘤复发及转移影像学表现消失，目前患儿一切良好；4、复发是所有MB患儿家属最难接受的结果，复发了是积极寻找治疗方案，还是放弃，对于很多人来说很难抉择，再次感谢家属对我的信任。

昏迷（Coma）指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。具体来说患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。①浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征稳定。②中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。通俗一点讲：深昏迷是生命体征不平稳，怎么刺激都没反应；中昏迷是生命体征相对平稳，强烈刺激有些反应，浅昏迷是生命体征基本平稳，稍微刺激就有反应，但是没意识。植物状态（vegetativestate，VS）又称无反应觉醒综合征，是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态，即机体能生存和发展，但无意识和思维，且缺乏对自身和周围环境的感知能力。简单点说就是无法对周围环境或自身刺激做出能够被检测或察觉的具有目的性反应的状态。这类患者具有稳定的生命体征，能够自动睁眼（无目的性的），存在明确的睡眠觉醒周期，能够做出一些简单的条件反射如疼痛时发声、对疼痛做出痛苦的面部表情，甚至会哭等。诊断植物状态28天以上者即称为持续性植物状态(persistentvegetativestate,PVS)。医学上植物状态诊断标准一、诊断标准1994年美国"多学科VS专题研究组"提出植物状态诊断标准：①患者对自身和周围环境失去认知，不能与他人互相交流沟通；②对视觉、听觉、触觉或有害刺激无持续性、重复性、目的性或随意性的行为反应；③不能理解表达语言；④存在睡眠-觉醒周期；⑤在医疗与护理下完全保留丘脑与脑干的自主功能；⑥大小便失禁、潴留；⑦不同程度地保留脑干反射及脊髓反射，如瞳孔对光反射、头眼反射、前庭眼反射和咳嗽反射等。1996年我国中华医学会急诊医学分会制定植物状态诊断标准：①认识功能丧失，无意识活动，不能执行命令；②保持自主呼吸和血压；③睡眠-觉醒周期；④不能理解和表达语言；⑤能自动睁眼或刺激下睁眼；⑥可有无目的的眼球跟踪运动；⑦下丘脑及脑干功能基本保存。微意识状态(minimallyconsciousstate，MCS)也称最小意识：患者对自身和外部环境有能够被觉察到的明确的感知能力。包括：①服从简单指令如眨眼、点头、摇头等；②通过动作或语言表达是或否（简单交流）；③表达可以理解的语言；④对相关刺激表现出有目的性的动作或情感行为，比如：对语言或视觉刺激表现笑或哭，对提问有发声或姿势反应，通过注视追踪物体运动，触摸或抓住物体。1）MCS-：临床上出现视物追踪、痛觉定位、有方向性的自主运动，但无法遵嘱活动；2）MCS+：出现了眼动、睁闭眼或肢体的稳定遵嘱活动，但仍无法完成与外界功能性交流，或不能有目的的使用物品。

随着急诊与重症医学的发展，急重症患者的死亡率明显下降，但慢性意识障碍的比例越来越高。什么意识？意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力，包括意识水平和意识内容。什么意识障碍？意识障碍指的是由脑外伤、脑卒中、缺血缺氧性脑病等各类脑损伤所导致脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害进而引起意识水平降低或意识内容改变。什么是慢性意识障碍慢性意识障碍是指意识丧失超过28天的病理状态，分为昏迷、植物状态、微意识状态。慢性意识障碍的特点有哪些？发病率高、期望值高、病情危重且复杂、病程长、负担重、预后差异大、病情评估和治疗存在争议。如何评估不同病理状态与预后的关系？哪些治疗措施可辅助促醒？如何制定个体化的治疗方案？带着这些疑问来倾听空军军医大学唐都医院神经外科田启龙医师有关慢性意识障碍患者的治疗体会系列！

有关慢性意识障碍的中文版权威的专家共识包括以下两篇。《指南共识｜慢性意识障碍康复中国专家共识2023》慢性意识障碍(prolongeddisordersofconscious-ness,pDoC)是指由脑外伤、脑卒中、缺血缺氧性脑病等各类脑损伤所导致意识丧失超过28天的病理状态，可分为植物状态(vegetativestate,VS)/无反应觉醒综合征(unresponsivewakefulnesssyndrome,UWS)、最低意识状态(minimallyconsciousstate,MCS)。《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》意识障碍((DisordersofConsciousness，DoC)是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态(Vegetativestate，VS)和微意识状态(Minmallyconsciousstate，MCS)。慢性意识障碍(prolongedDoC，pDoC)是指意识丧失超过28天的意识障碍。这两个定义中最大的区别的在于《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》将昏迷状态纳入了亚型中，不同亚型其预后差别是非常大的。如何判断区分昏迷、植物状态和微意识状态十分重要。

室管膜下巨细胞星型细胞瘤临床治疗SEGA治疗：主要包括手术切除和mTOR抑制剂治疗。对于神经影像学监测记录到SEGA生长或出现临床症状的患者首选手术治疗，手术治疗的主要目的是：1、解除脑室系统梗阻因素，缓解脑积水及颅高压症状；2、取部分组织送病理检查，明确诊断，指导后续治疗；3、切除癫痫病灶，治疗癫痫发作。急性梗阻性脑积水患者合并癫痫发作死亡率非常高，更多人建议对SEGA患者应进行早期手术干预，以降低脑积水的发生风险。影响手术效果的因素主要包括四个方面：1）目前认为肿瘤的完整切除能够达到临床治愈的目的，肿瘤的全切是手术治疗追求的目标，但是肿瘤的位置、数量、体积、术者的技术水平等是影响肿瘤能否完整切除的重要因素；2）肿瘤性质是否发生恶变是影响肿瘤复发的重要因素，SEGA通畅是WHO I级生长缓慢，极少发生恶性改变；3）SEN，研究表明SEGA是有少部分SEN发展而来的，SEN的残留是SEGA复发的危险因素；4）年龄，研究表明SEGA主要发生于20岁之前，对于年龄小于20岁的患者，定期复查是十分必要的，由于SEGA生长缓慢，一般推荐2年复查一次。但是手术治疗并不解决癫痫、智商和行为障碍、肾脏、肺脏肿瘤等问题[32]。药物治疗:TSC患者由于TSC 1／2基因突变影响TSC蛋白对mTOR的负调控作用，导致mTOR信号通路异常活化造成细胞生长调控异常，形成肿瘤。从发病机制来看，TSC蛋白失活导致的mTOR蛋白过度活化是发病的关键环节。mTOR抑制剂能够靶向抑制mTOR蛋白活性，纠正其过度活化，对肿瘤生长起到抑制作用，有助于从发病机制上对TSC给予整体治疗，控制疾病进展。雷帕霉素及其衍生物如依维莫司成为TSC及SEGA治疗方案的研究热点，雷帕霉素能特异性地阻滞mTOR通路，其进入细胞后便和胞内受体FKBPl2形成复合物，进而与mTOR的FRB结构域结合，从而特异性地抑制mTOR活性。2006年Franz等首次报道应用雷帕霉素成功治疗TS相关的中枢神经系统肿瘤，5例患者中有4例为SEGAs．1例为纤维状细胞性星形细胞瘤．均口服标准剂量的雷帕霉素(血清浓度达到5-15 ng／mL)，时间2．5—20个月不等，结果显示所有的损害都出现了好转．肿瘤体积得到不同程度的缩小；I例患者中止治疗后导致窒管膜下星形细胞瘤的恶化．恢复治疗后病情得到好转。但是由于雷帕霉素生物利用度低（15%）、水溶性差等缺点。20 世纪90 年代后期又继续研发了一些高效特异性的雷帕霉素衍生物，依维莫司（everolimus）。依维莫司(everolimus)是雷帕霉素的衍生物，通过在雷帕霉素的40位引人1个羟乙基，具有比雷帕霉素更好的血脑屏障穿透性、水溶性、生物利用度及更短的半衰期。2010 年10 月被FDA批准用于伴有结节性硬化症（TS）的室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）患者。依维莫司治疗伴有SEGAs的TSC II期临床试验表明，通过让28例患者服用依维莫司(3 mg/m2/d)1年，2l例(75％)SEGAs体积减少30％以上，9例(32％)肿瘤体积减少50％以上。最为著名的是2013年发布结果的EXIST一1项目，该项目为双盲、随机的3期临床试验，共招募117例患者，随机分配78例为依维莫司组依维莫司组为78例TSC合并SEGA患者，剂量为每日4．5 mg／m2，安慰剂组39例；最后依维莫司组中31例肿瘤体积缩小大于50％，而安慰剂组为0例，更为重要的是，依维莫司组中所有患者均保持病情稳定，没有因为肿瘤增大、脑积水加重而行手术；而在安慰剂组中，有6例因为肿瘤增大而退出临床实验，提示依维莫司可以很好地控制肿瘤的增长。依维莫司除了免疫抑制作用外，它能持续抑制mTOR 靶点，达到抑制肿瘤生长与增殖、抑制肿瘤营养代谢和抑制肿瘤新生血管形成等三重抗肿瘤作用。依维莫司作为新兴口服mTOR抑制剂不仅能够抑制SEGA的生长，更能够抑制病情的进展。最注明的研究是Kotulska等治疗一对同卵双生患者，均为TSC合并的SEGA，具有相同位点的TSC2基因的错义突变，经过治疗2年后(1例口服依维莫司，另1例口服安慰剂)，口服依维莫司的患者未发生TSC相关性其他疾病，SEGA体积明显缩小；而口服安慰剂的患者虽然肿瘤体积未增大，但是发生了面部的皮疹、肾脏肿瘤。依维莫司能够抑制肿瘤的生长，SEGA治疗周期很长。适应证为：年龄>3岁、需要临床干预但不适宜手术治疗的TSC合并SEGA患者(如有麻醉或手术禁忌证；肿瘤完全切除的可能性较小；少见的双侧肿瘤，术后并发症风险增加)。药物治疗的目标是使肿瘤缩小或保持稳定，依维莫司治疗剂量需根据患者体表面积做相应调节，维持药物谷浓度在5—15 ng／ml之间；依维莫司在与抗癫痫药物合用时需注意药物相互作用对血药浓度的影响。需要注意，依维莫司须长期服用，停药后，肿瘤可能会再次生长。